ANCA-asszociált nephritis fejezet a DIGO glomeruláris betegségre vonatkozó irányelveiben
Jul 13, 2023
2021-ben a KDIGO kiadta az első irányelveket a glomeruláris betegségekről, amelyek 12 glomeruláris betegségre vonatkoznak, mint például az immunglobulin A (IgA) nephropathia, a vasculitis és a minimális változást okozó betegség. Az irányelv megjelenése óta azonban közel 2 év telt el, ezalatt számos újdonság történt a glomeruláris betegségek területén, de ezek az előrelépések nem kerültek be az irányelvbe.
Kattintson ide a vesebetegségben szenvedő herba cistanche-hoz
2023 júniusában a meglévő bizonyítékok értékelése és a klinikai gyakorlat kombinálása után a KDOQI szakértői releváns megjegyzéseket és javaslatokat tettek a KDIGO glomeruláris betegségekre vonatkozó irányelveiben szereplő minden egyes betegségre vonatkozóan. Ezek az áttekintések nemcsak a KDIGO útmutatóban található útmutatásokat fedik le, hanem új tartalmat is hozzáadnak. Ezen túlmenően az áttekintés a jelenlegi klinikai gyakorlatban felmerülő problémákat is rendszerezi, és megfelelő megoldásokat javasol.
Ez a cikk az antineutrofil citoplazmatikus antitesttel (ANCA) kapcsolatos nephritisről szóló releváns véleményeket szűri ki az olvasók számára.
1. Bemutatkozás
Az ANCA-asszociált nephritis egy klinikai fenotípus, amely magában foglalja a granulomatosus polyangiitist (GPA), a mikroszkopikus polyangiitist (MPA) és az eosinophil granulomatous polyangiitist (EGPA). Gyakran gyorsan progresszív glomerulonephritisként (RPGN) jelentkeznek, autoimmun nekrotikus és félhold elváltozások szövettani jellemzőivel. Az ANCA-val összefüggő nephritis kezelési lehetőségeit a vese- és extrarenális vasculitis befolyásolja. Érdemes megjegyezni, hogy az EGPA-ban szenvedő betegek nem tartoznak a KDIGO-irányelvek közé, így a KDIGO-irányelvek és a jelen cikk ajánlásai csak a GPA-ban és MPA-ban szenvedő betegekre vonatkoznak. Ezeket az ajánlásokat öt területre lehet csoportosítani: diagnózis, kockázat-előrejelzés, kezdeti kezelés, fenntartó kezelés és speciális körülmények.
2. Diagnózis
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
①Ha a beteg klinikai megnyilvánulásai összhangban vannak a kisérgyulladással, és az ANCA kisérgyulladás indikátorai, például a mieloperoxidáz (MPO) vagy a proteáz 3 (PR3) pozitívak, nem szabad megvárni a vesebiopszia/vesebiopsziás jelentést, és a betegnek azonnal el kell kezdenie az immunszuppresszív kezelést, különösen a gyorsan romló betegségben szenvedő betegeknél.
Szakértői tanács:
Ez egy új ajánlás a 2021-es KDIGO-irányelvekből, hangsúlyozva az ANCA-asszociált nephritis kezelésének sürgősségét. Mivel az ANCA-asszociált nephritis gyakran RPGN-ként nyilvánul meg, napokon vagy heteken belül végstádiumú vesebetegséggé fejlődik, és dialízist igényel. Ha az immunszuppresszív terápia időben elkezdhető, a gyulladás gyorsan kontrollálható, a veseműködés megőrizhető, sőt a beteg veseműködése is helyreállítható. Az adatok azt mutatják, hogy az ANCA-val összefüggő nephritisben szenvedő betegeknél, akik fenntartó dialízist kapnak, a betegek több mint 50 százaléka helyreállíthatja vesefunkcióját. Jelenleg a PR3 és MPO vizsgálatok kevésbé hozzáférhetőek és kevésbé szabványosítottak. Ha a fenti vizsgálatok késnek, a diagnózis megerősítésére a lehető leghamarabb vesebiopszia javasolt.
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
②Ha a betegnek ANCA-val összefüggő vasculitise van, akkor azt egy szaktudással és tapasztalattal rendelkező egészségügyi központban kell kezelni.
Szakértői tanács:
A szakértelem és a tapasztalat kritikus fontosságú az ANCA-val összefüggő vasculitis kezelésében. A betegség ritkasága miatt azonban sok kórház nem rendelkezik tökéletes diagnosztikai és kezelési felszereléssel. A diagnózis szempontjából az egészségügyi intézményeknek rendelkezniük kell a CT, MRI, vesebiopszia és tüdőbiopszia lehetőségeivel. A kezelés szempontjából az egészségügyi intézményeknek rendelkezniük kell dialízissel, plazmacserével (egyes betegeknél szükséges), glükokortikoidokkal, ciklofoszfamiddal és rituximab-antigénnel. Ennek elmulasztása késleltetheti a vasculitis diagnózisát és kezelését. Ráadásul az Egyesült Államokban csak néhány olyan kezelőközpont van, amely a vasculitis kezelésére szakosodott, ezért a szakértők azt javasolják, hogy a betegek beutalásának megkönnyítése érdekében a vasculitis kezelési útvonalát kell kidolgozni.
3. Kockázat előrejelzése
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
① Az ANCA tartósan pozitív, emelkedett szintje és a Fuyang csak a betegség kiújulásának kockázatát tudja előre jelezni, és nem használható a kezelési döntések irányítására.
Szakértői tanács:
Egyetértek ezzel a ponttal. Az ANCA biomarkerek és a klinikai prognózis közötti kapcsolat nagyon bonyolult, és nem az ANCA biomarkerek az egyetlen megbízható előrejelzője a betegség kiújulásának. A döntéshozatali kezelésnek a beteg klinikai állapotára és más releváns diagnózisokra kell vonatkoznia a betegség aktivitásának meghatározásához. Egy egyközpontú tanulmány megállapította, hogy az ANCA emelkedett szintje a vesebetegség visszaesésével járt együtt; egy japán tanulmány megállapította, hogy az MPO Fuyang összefüggésbe hozható a visszaeséssel, de a tartósan pozitív ANCA nem volt összefüggésben a visszaeséssel. Általánosságban elmondható, hogy az ANCA önmagában történő monitorozásának korlátozott irányadó jelentősége van az ANCA vasculitis/asszociált nephritis esetében, és más biomarkerek és klinikai tünetek átfogó monitorozása előre jelezheti a betegség kiújulását.
4. Kezdeti kezelés
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
①Glükokortikoidokat ciklofoszfamiddal/rituximabbal kombinálva alkalmazzák az újonnan fellépő ANCA vasculitis/asszociált nephritis kezdeti kezeléseként.
Szakértői tanács:
Ez az egyik legfigyelemreméltóbb átdolgozás. Jelenleg a glükokortikoidok és a ciklofoszfamid kombinációja rendelkezik a legtöbb bizonyítékkal. Ez a kezelési mód magas válaszarányokkal jár, de a hosszú távú expozíció növeli a nemkívánatos események kockázatát, beleértve a meddőséget, fertőzést és rosszindulatú daganatokat. Ezenkívül nem volt szignifikáns különbség az orális és az intravénás ciklofoszfamid hatékonyságában. Ezenkívül a rituximab alkalmasabb a visszatérő vagy PR3 ANCA-pozitív betegek számára, a ciklofoszfamid pedig a súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Az American College of Rheumatology ANCA iránymutatások bizottsága azonban úgy véli, hogy a rituximab hatékonyabb az ANCA-val összefüggő vasculitis kezelésében, mint a ciklofoszfamid.
A közelmúltban a C5a receptor inhibitort, az Avacopant a vasculitis remissziójának kiváltására szolgáló kiegészítőként engedélyezték. Javasoljuk, hogy az Avacopant a ciklofoszfamiddal/rituximabbal kombinált kortikoszteroidok kezeléséhez adják. Mivel a közelmúltban közzétett ADVOCATE tanulmány azt mutatja, hogy az Avacopan csökkentheti a glükokortikoidok adagját és csökkentheti a kapcsolódó nemkívánatos események kockázatát anélkül, hogy csökkentené a hatékonyságot.
Emellett a szakember további kezelési lehetőségeket is részletesen kiegészít.
For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5,7 mg/dl, a plazmaferézis mellett ciklofoszfamiddal kombinált kortikoszteroidokat is kezelni kell. Ebben a populációban az első vonalbeli fenntartó terápia a rituximab, a második vonalbeli pedig az azatioprin.
Azoknál a betegeknél, akiknél a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökken, és a kreatininszint > 4.0 mg/dl, a glükokortikoidok ciklofoszfamiddal kombinált alkalmazása az első választás, és a rituximab ciklofoszfamiddal kombinált alkalmazása is megfontolható.
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
② Azoknál a betegeknél, akik abbahagyják a dialízist és nem jelentkeznek extrarenális klinikai tünetek, az immunszuppresszív kezelést 3 hónap elteltével le kell állítani.
Szakértői tanács:
Egyetért a fentiekkel, és további ajánlásokat tett a dialízises betegek folytatására. Azoknál a betegeknél, akiknek folytatniuk kell a dialízist, és nincs extrarenalis klinikai megnyilvánulásuk, az immunszuppresszív kezelést 6 hónap elteltével le kell állítani.
5. Fenntartó kezelés
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
① A remisszió elérése után a fenntartó terápiát rituximabbal vagy azatioprinnal, alacsony dózisú glükokortikoidokkal kombinálva végezzük.
Szakértői tanács:
A szérum immunglobulinokat 6 havonta ellenőrizni kell, ha a betegek fenntartó kezelésben részesülnek rituximabbal; ha azatioprin fenntartó terápiában részesül, a tiopurin-metiltranszferáz aktivitását rendszeresen ellenőrizni kell, hogy azonosítsák a betegek mieloszuppressziójának kockázatát. Ezenkívül ellenőrizze a bőrrákot, a teljes vérképet és a májfunkciós teszteket.
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
② A ciklofoszfamid-indukciót követően az azatioprint alacsony dózisú glükokortikoidokkal vagy rituximabbal (egyszeri hatóanyagként vagy alacsony dózisú glükokortikoidokkal kombinálva) kell alkalmazni fenntartó terápiaként.
Szakértői tanács:
Feltételezhető, hogy számos tanulmány kimutatta, hogy a rituximab profilaktikus hatékonysága jobb, mint az azatiopriné PR3 ANCA-pozitív relapszusos betegekben.
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
③A rituximab optimális időtartama még nem tisztázott, de eddig a vizsgálatok azt értékelték, hogy a rituximab hatékonyságát a remisszió után 18 hónapig folytatták.
Szakértői tanács:
Jelenleg más irányelvek azt javasolják, hogy a rituximab fenntartó terápia időtartama > 2 év (24 hónap), és a vizsgálatok kimutatták, hogy a kezelés időtartama > 46 hónap csökkentheti a betegeknél a kiújulás kockázatát. Az elhúzódó rituximab-kezelés előnyös lehet azoknál a betegeknél, akiknél nagy a visszaesés kockázata.
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
④ Ha a beteg visszaesik, és veszélyezteti az életét vagy a létfontosságú szerveket, a legjobb a rituximabot használni a kezelésre.
Szakértői tanács:
A rituximab jobb, mint a ciklofoszfamid a visszaeső betegségek kezelésében. Ha azonban a relapszusok közötti intervallum rövid (kevesebb, mint 6 hónap a rituximab-kezelés utáni remisszió után), ciklofoszfamid vagy mikofenolát-mofetil (MMF) alkalmazható.
6. Különleges körülmények
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
① Refrakter ANCA-asszociált vasculitis/nephritis esetén glükokortikoidok adhatók hozzá; ha ciklofoszfamid indukciót alkalmaztak, akkor rituximab adható hozzá, és fordítva. Emellett szóba jöhet a plazmacsere is.
Szakértői tanács:
Refrakter betegek esetében újra kell értékelni a kezdeti diagnózist, a megfelelőséget, és azt, hogy a betegnek van-e más vasculitise, valamint a gyógyszerek és a rosszindulatú daganatok hatását. Ezenkívül az ANCA-t semlegesítő intravénás immunglobulin adjuváns terápiaként alkalmazható refrakter ANCA-asszociált vasculitis/nephritis esetén.
A KDIGO irányelvei a következőket javasolják:
②A beteg veseátültetést csak legalább 6 hónapos teljes remisszió után kaphat. A pozitív ANCA nem ok a veseátültetés elhalasztására.
Szakértői tanács:
A szakértők úgy vélik, hogy az extrarenalis tünetekkel rendelkező betegek is nagyon fontosak. A veseátültetést a beteg extrarenális remisszióját követő 12 hónapig javasolt elhalasztani. Ezen túlmenően, bár a meglévő bizonyítékok azt sugallják, hogy az ANCA-pozitivitás nem oka a veseátültetés késleltetésének, egyes metaanalízisek kimutatták, hogy az ANCA-pozitív betegeknél a transzplantáció idején magasabb a kiújulási arány, mint az ANCA-negatív betegeknél. Ezért az orvosoknak az ilyen emberek kiújulására kell összpontosítaniuk, és időben foglalkozniuk kell vele.
Hogyan kezeli a Cistanche a vesebetegséget?
A Cistanche egy hagyományos kínai gyógynövény, amelyet évszázadok óta használnak különféle egészségügyi állapotok, köztük a vesebetegségek kezelésére. A kínai és mongóliai sivatagokban őshonos Cistanche deserticola szárított szárából származik. A cisztanche fő aktív összetevői a feniletanoid-glikozidok, az echinakozid és az akteozid, amelyekről megállapították, hogy jótékony hatással vannak a vese egészségére.
A vesebetegség, más néven vesebetegség olyan állapotra utal, amelyben a vesék nem működnek megfelelően. Ez salakanyagok és méreganyagok felhalmozódását eredményezheti a szervezetben, ami különféle tünetekhez és szövődményekhez vezethet. A Cistanche számos mechanizmuson keresztül segíthet a vesebetegség kezelésében.
Először is, a cisztancháról kiderült, hogy vizelethajtó tulajdonságokkal rendelkezik, ami azt jelenti, hogy fokozhatja a vizelettermelést, és elősegítheti a salakanyagok eltávolítását a szervezetből. Ez segíthet a vesék tehermentesítésében és megakadályozhatja a méreganyagok felhalmozódását. A diurézis elősegítésével a cistanche segíthet csökkenteni a magas vérnyomást, amely a vesebetegség gyakori szövődménye.
Ezenkívül a cisztancháról kimutatták, hogy antioxidáns hatással rendelkezik. Az oxidatív stressz, amelyet a szabad gyökök termelése és a szervezet antioxidáns védelme közötti egyensúlyhiány okoz, kulcsszerepet játszik a vesebetegség progressziójában. Segítenek semlegesíteni a szabad gyököket és csökkentik az oxidatív stresszt, ezáltal védik a veséket a károsodástól. A cisztanchában található fenil-etanol-glikozidok különösen hatékonyak a szabad gyökök megkötésében és a lipidperoxidáció gátlásában.
Ezenkívül a cisztanchának gyulladáscsökkentő hatása is van. A gyulladás egy másik kulcsfontosságú tényező a vesebetegség kialakulásában és progressziójában. A Cistanche gyulladáscsökkentő tulajdonságai segítenek csökkenteni a gyulladást elősegítő citokinek termelődését, és gátolják a gyulladás kötelező utak aktiválódását, így enyhítik a vesegyulladást.
Ezenkívül kimutatták, hogy a cisztanche immunmoduláló hatással rendelkezik. Vesebetegség esetén az immunrendszer szabályozási zavara lehet, ami túlzott gyulladáshoz és szövetkárosodáshoz vezethet. A Cistanche segít szabályozni az immunválaszt azáltal, hogy modulálja az immunsejtek, például a T-sejtek és a makrofágok termelését és aktivitását. Ez az immunszabályozás segít csökkenteni a gyulladást és megakadályozni a vese további károsodását.
Ezenkívül azt találták, hogy a cisztanche javítja a veseműködést azáltal, hogy elősegíti a vesetövek sejtekkel történő regenerálódását. A vese tubuláris epiteliális sejtjei döntő szerepet játszanak a salakanyagok és elektrolitok szűrésében és visszaszívásában. Vesebetegségben ezek a sejtek károsodhatnak, ami a vesefunkció károsodásához vezethet. A Cistanche azon képessége, hogy elősegíti e sejtek regenerálódását, segít helyreállítani a megfelelő veseműködést és javítja a vese általános egészségét.
A vesére gyakorolt közvetlen hatások mellett a cisztancháról megállapították, hogy jótékony hatással van a szervezet más szerveire és rendszereire is. Az egészségnek ez a holisztikus megközelítése különösen fontos a vesebetegségben, mivel az állapot gyakran több szervet és rendszert érint. A che-ről kimutatták, hogy védő hatást fejt ki a májra, a szívre és az erekre, amelyeket gyakran érint a vesebetegség. Azáltal, hogy elősegíti ezeknek a szerveknek az egészségét, a cistanche javítja a vese általános működését és megelőzi a további szövődményeket.
Összefoglalva, a cistanche egy hagyományos kínai gyógynövény, amelyet évszázadok óta használnak vesebetegségek kezelésére. Aktív komponensei vizelethajtó, antioxidáns, gyulladáscsökkentő, immunmoduláló és regeneráló hatásúak, amelyek hozzájárulnak a veseműködés javításához és a vesék további károsodásához. , a cistanche jótékony hatással van más szervekre és rendszerekre, így a vesebetegségek kezelésének holisztikus megközelítése.
Referenciák:
1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D és társai. A KDOQI US kommentárja a 2021-es KDIGO klinikai gyakorlati irányelveiről a glomeruláris betegségek kezelésére. Am J Kidney Dis. 2023. június 9.: S0272-6386(23)00591-7 .
