Angiotenzin-konvertáló enzim-gátló/angiotenzinreceptor-blokkoló értékelése a megosztott veseműködésről az elsődleges hipertóniában szenvedő betegeknél

További információért. kapcsolatba lépnitina.xiang@wecistanche.com

Absztrakt

Kétoldalúvesekárosodáshipertóniás betegeknél nem párhuzamos. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátló/angiotenzinreceptor-blokkoló (ACEI/ARB), mint általánosan használt vérnyomáscsökkentő gyógyszer, megvédheti a veseműködést és késleltetheti annak romlását. A legtöbb tanulmány az általános vesefunkcióra összpontosított, de a kutatások amegosztott vesefunkció(SRF) ritkák. Vizsgáltuk az ACEI/ARB hatását az SRF-re primer hypertoniás betegeknél.

A vizsgálatba 2014 januárja és 2016 decembere között osztályunkra felvett, primer hypertoniás betegek (n=429; férfi: 213; nő: 216) kerültek. A split és a teljes vesefunkció glomeruláris filtrációs rátáját (GFR) 99mTc renalis dinamikus képalkotó módszerrel jelölt dietilén-triamin-pentaecetsav segítségével határoztuk meg. Ugyanennél a betegnél a magas GFR-rel rendelkező oldal magasabb GFR-értékű vesének, míg az alacsony GFR-rel rendelkező oldal alacsonyabb GFR-vesének számított. Az osztott funkciós pontszámot (Q-érték) használtuk a kétoldali vesefunkció különbségeinek értékelésére. A betegeket 3 csoportba osztották a Q értékek alapján (1. csoport, Q érték<5%; group="" 2,q="" value="" of="" 5%-10%;="" group="" 3,="" q="" value="">10 százalék). Minden beteg ACEl/ARB alapú vérnyomáscsökkentő kezelésben részesült. A vese dinamikus képalkotását az 1-éves követés során végezték el, hogy megvizsgálják az SBE változásait. Az alapszinthez képest a szérum kreatinin (Scr) jelentős csökkenése volt észlelhető a 2. és 3. csoportban (P<.05). the="" cystatin="" c="" in="" group="" 3="" showed="" a="" significant="" decline=""><.05). compared="" with="" the="" baseline,="" there="" was="" a="" significant="" decline="" in="" the="" q="" value="" in="" group="" 2.="" whereas="" the="" gfr="" of="" lower="" gfrkidney="" showed="" a="" significant="" increase=""><.05). no="" statistical="" differences="" were="" noticed="" in="" the="" q="" value="" and="" split="" gfr="" in="" group="" 1="" and="" group="" 3="" (p="">.05).

Primer hypertoniás betegeknél. Az ACEl/ARB terápia javíthatja az alacsonyabb GFR vesék SRF-jét az SRF közötti bizonyos különbségek jelenlétében. Ennek eredményeként az SRF különbség csökkent. 5-10 százalék közötti Q érték esetén az .ACEV/ARB hatékonyan javíthatja a veseműködést. Jelentős lehet a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek tervezése szempontjából.

Rövidítések: 99mTc-DTPA=dietilén-triamin-pentaecetsav 99mTc,ACE=angiotoninázzal. ACEl =angiotenzin-konvertáló enzim gátlók. ARB= angiotenzin receptor blokkoló.AT-I= angiotenzin-I. AT-ll= anaiotenzin-Il, CysC=cisztatin C, DBP= diasztolés vérnyomás, GFR= glomeruláris filtrációs ráta, RAAS= renin-angiotenzin -aldoszteron svstem. SBP=szisztolés vérnyomás, Scr=szérum kreatinin, SRF=megosztott vesefunkció, UA=húgysav, UREA=karbamid-nitrogén.

Kulcsszavak: ACEl/ARB, primer hipertónia, renalis dinamikus képalkotás, megosztott vesefunkció

Cistanchea hagyományos kínai orvoslás leggyakrabban felírt gyógynövénye a vesebetegségek megelőzésére, enyhítésére, sőt kezelésére is. A Cistanche fő hatóanyagai afeniletanoidglikozidok, echinakozid, akteozid ésflavonoidok. Számos klinikai vizsgálat igazolta, hogy vesebetegségben szenvedő betegek egy hónapig tartó elegendő mennyiségű Cistanche bevétele után a vérnyomás csökken, a vizelet fehérje indexe és a GFR jelentősen javul.

Kattintson ide, hogy megtudja, mire használják a cistanche-t, és hogyan kezeli a veseműködést

1. Bemutatkozás

Vese sérülésaz elsődleges hipertónia gyakori szövődménye. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS), beleértve a lokális és keringő RAAS-t is, fontos szerepet játszik a vérnyomás szabályozásában és a krónikus vesekárosodás patogenezisében.2] A juxtaglomeruláris sejtek renint választanak ki, majd aktiválják az angiotenzinogént, ami a vesekárosodás kialakulásához vezet. angiotenzin-I(AT-I).3 A pulmonalis vaszkuláris endothel sejtekben az AT-I-t az angiotonináz (ACE) továbbította az angiotenzin-II-re (AT-I). Az AT-I a vértérfogat növekedését eredményezné azáltal, hogy közvetlenül részt vesz az arteriola felépítésében, vagy serkenti az aldoszteron szekréciót a mellékvesekéreg glomeruláris zónájában.[4,5] Alternatív megoldásként nyilvánvalóan növelheti a vérnyomást. a katekol-amin felszabadulásának elősegítésével amellékveseA velővel és a szimpatikus idegvégződéssel.6] Legjobb tudomásunk szerint az AT-I a glomeruláris hypertonia kialakulásával járt, ami hozzájárulhat a hemodinamikai változásokhoz. Ez a folyamat a jelentések szerint összefügg a glomeruláris kapilláris nyomás emelkedésével, a proteinuria progressziójával és a glomerulosclerosissal.8] Ezenkívül a proteinuria progressziója a vesekárosodás további súlyosbodásához vezet. A tubuláris sejtek fehérjeexpozíciója kiváltja a proinflammatorikus citokinek felszabadulását, a sejtek aggregációjával és akár az ezt követő károsodással együtt.[9] Ennek alapján az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok (ACEI) és az angiotenzin II receptor blokkolók (ARB) általánosan elterjedtek. klinikai körülmények között használják a vérnyomás szabályozására és a vesefunkció védelmére.

A fő RAS-inhibitorként az ACEI/ARB hatékonyan csökkentheti a szisztémás magas vérnyomást, a glomeruláris hipertóniát, valamint a proteinuria szintjét.10 Ezenkívül gátolja a sejtproliferációt és a hipertrófiát, valamint citokinek és más kemokinek felszabadulására vezethető vissza. Ezenkívül csökkentheti az extracelluláris mátrix felhalmozódását a glomeruláris sejtekben, és késlelteti a vese ibrosis progresszióját.1 Mindazonáltal az ACEI/ARB hatékonysága a glomerulus efferens arteriolájának kitágításában jobb volt, mint a glomerulus afferens arterioláé. ami azután a glomeruláris filtrációs nyomás és a vesefunkció, valamint a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenését eredményezte.12A korai stádiumban az ACEIARB kiválthatja a szérum kreatinin (Scr) és káliumkoncentrációjának emelkedését.13] A korábbi leírás szerint , egyes hipertóniás betegek egy része páratlan vesekárosodást mutathat.14] Mindazonáltal ritka vizsgálatok a betegek vesemegosztott működésére (SRF) koncentráltak az ACEI/ARB hosszú távú alkalmazása után, valamint a az alacsonyabb GFR és a magasabb GFR vese. Az izotóppal jelölt anyagok kiürülési sebességét tekintik a GFR értékelésének kritérium-szabványának, a 2WQ299mTc(99mTe-DTPA) címkével ellátott dietilén-triamin-pentaecetsavval, amelyet általában klinikai körülmények között használnak. Egy ilyen módszer jó reprodukálhatóság mellett hatékony. Ebben a vizsgálatban 99mTc-DTPA renalis dinamikus képalkotó módszert alkalmaztunk a teljes és osztott GFR meghatározására azzal a céllal, hogy megvizsgáljuk az ACEI/ARB hatását az SRF-re hipertóniás betegekben.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Tantárgyak

A 2014 januárja és 2016 decembere között osztályunkra felvett primer hypertoniás betegeket bevontuk ebbe a retrospektív vizsgálatba. A hipertónia diagnózisát a Kínai Orvosi Szövetség által javasolt kritériumok alapján végezték el.15] A magas vérnyomás diagnózisa a következő szabványokon alapult: a szisztolés vérnyomás (SBP) 140 Hgmm-nél nagyobb vagy egyenlő és/vagy diasztolés vér. nyomás (DBP) 90 Hgmm-nél nagyobb vagy egyenlő, különböző 3 napon, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása nélkül. A kizárási kritériumok a következők voltak: másodlagos magas vérnyomásban, diabetes mellitusban, primer vesebetegségben szenvedők,

köszvény, húgyúti fertőzés vagy rosszindulatú daganat; allergiások vagy nem tolerálják az ACEI/ARB-t; súlyos szívelégtelenségben szenvedők, a New York Heart Association Ⅲ-IⅣV osztálya; súlyos agyi vagy májbetegségben szenvedők; vagy veseartéria szűkületben szenvedők az ultrahangos vizsgálat után. A 265 μmol/l-nél magasabb Scr-értékkel rendelkező súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeket nem vonták be ebbe a vizsgálatba. Ez a tanulmány lemondott az etikai jóváhagyásról, mivel retrospektív elemzés volt. Csak a betegek klinikai adatait gyűjtöttük be beavatkozás nélkül a kezelési protokollokba. Nem jelentett fiziológiai kockázatot a betegek számára, és a betegek magánéletét nem hozták nyilvánosságra. Ezért ebben a vizsgálatban nem adtak tájékozott beleegyezést.

2.2. Csoportosítás

Az SRF-különbséget (O-értéket) használtuk ugyanannak a betegnek a vese mindkét oldala közötti különbségek értékelésére. A betegeket 3 csoportba osztották O érték, Q értéke szerint<5%(group 1),="" 5%≤q=""><10%(group 2),="" and="" ≥10%(group="" 3),="" respectively.="" for="" the="" same="" patient,="" the="" side="" with="" high="" gfr="" was="" considered="" a="" higher="" gfr="" kidney,="" whereas="" that="" with="" a="" low="" gfr="" was="" considered="" a="" lower="" gfr="" kidney.="" all="" the="" patients="" received="" renal="" dynamic="" imaging="" again="" during="" the="" 1-year="">

2.3. Mód

A vizsgálatba bevont összes alany ACEI/ARB-alapú vérnyomáscsökkentő terápiát kapott, majd összegyűjtöttük a páciens jellemzőit, beleértve az életkort, nemet, kórtörténetet, vérnyomást és testtömeg-indexet. A felvételt követő 24 órán belül meghatároztuk az éhomi vércukor (FBG), összkoleszterin, triglicerid, nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin, alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin, alanin aminotranszferáz, aszpartát transzamináz, albumin, Scr, karbamid nitrogén (UREA), cisztatin értékeket. C(CysC) és húgysav (UA) 8 órás koplalás után. Az indexeket automatikus biokémiai analizátorral (Hitachi 7600A, Tokió, Japán) és ADVIA 2400 biokémiai analizátorral (Simens, Berlin, Németország) mértük. Az FBG, vérzsír, májfunkció, Scr és UA meghatározására használt kereskedelmi készleteket a LeadMan-től (Peking, Kína) vásároltuk. A CysC-t immunkolloid arany technikával mérték.

A vese dinamikus 99mTc-DTPA-ját a Millennium Hawkeye VG Imaging létesítmény (GE Healthcare, CA) segítségével monitoroztuk. A 99mTc-DTPA-t a jobb oldali medián cubitalis vénába adtuk be bolus mintázatban. A dinamikus képfelvételhez egyfoton emissziós komputertomográfiát használtunk, majd a vese- és hasi aorta területeinek ábrázolását. Ennek alapján kiszámítottuk a teljes és az osztott vese GFR-jét a vese vérperfúziójával és a vese funkcionális görbületével kapcsolatos paraméterekkel együtt. Ezenkívül a vese morfológiáját és működését, valamint a húgyutak elvezetését is monitoroztuk.16 A hasított vese GFR-jét 99mTC-DTPA segítségével követtük, a QR, QL és Q kiszámításához. A Q értéket a következő képlet alapján számítottuk ki a korábban leírtak szerint17: QL=GFRJ/GFRg plusz L; QR=GFRR/GFRR plusz L; Q=|QL-QR|.

2.4. Statisztikai analízis

A statisztikai elemzéshez SPSS 22.{1}} szoftvert használtunk (SPSS Inc, Chicago, IL). A mérési adatokat a normál eloszlásra teszteltük. A normál eloszlású adatokat átlag±szórásként mutattuk be. A csoportok közötti összehasonlításhoz tanulói t-próbát végeztünk. A többcsoportos összehasonlításhoz varianciaanalízist végeztünk. A többcsoportos összehasonlítás után szignifikáns eltérést mutató adatok esetében az LSD módszert alkalmaztuk az összehasonlításhoz. A normál eloszlástól eltérő adatokat a nem paraméteres teszttel teszteltük, és mediánként mutattuk be. P<.05 was="" considered="" to="" be="" statistically="">

3. Eredmények

3.1. A páciens jellemzői

There were no statistical differences in age, sex, body mass index, SBP, DBP, alanine aminotransferase, aspartate transaminase, albumin, total cholesterol, triglyceride, high-density lipoprotein cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, and FBG(P>.05). Besides, there were no statistical differences in the treatment regimen of ACEI/ARB among the 3 groups (P>.05, 1. táblázat).

3.2. Az Scr, UREA, CysC, UA és a vérnyomás összehasonlítása

A kezelés előtt a 3. csoport Scr és CysC értékei szignifikánsan magasabbak voltak, mint az 1. és 2. csoportban (P<.05).in the1-year="" follow-up,="" there="" were="" no="" obvious="" changes="" in="" the="" urea="" compared="" with="" the="" baseline="" line="" in="" 3="" groups(p="">.05). A kezelés után az Scr és CysC szignifikáns csökkenést mutatott a

alapszintek, különösen a 3. csoportban (P<.05). compared="" with="" the="" baseline="" level,="" a="" significant="" decline="" was="" noticed="" in="" the="" sbp="" and="" dbp="" in="" group="" 1,="" group="" 2,="" and="" group="" 3,="" especially="" group="" 3=""><.05, table="">

3.3. Az SRF összehasonlítása

A primer hypertoniás betegeknél a kétoldali vesekárosodás eltérő volt. A kezelés előtt statisztikai különbségek voltak ugyanannál a betegnél a hasított vese GFR-ben (P<.05). after="" treatment,="" no="" statistical="" differences="" were="" noticed="" in="" the="" split="" renal="" gfr="" compared="" to="" baseline="" (p="">.05, 3. táblázat).

3.4. Az osztott vese GFR és a Q érték összehasonlítása az egyes csoportokban

Az alapszinthez képest jelentős csökkenés volt megfigyelhető az SRF különbségben a 2. csoportban 1-éves kezelés után, amit az O érték csökkenése jelent. Szignifikáns emelkedést észleltek az alsó GFR vese GFR-ében (P<.05). in="" groups="" 1="" and="" 3,="" there="" were="" no="" statistical="" differences="" in="" the="" o="" value="" and="" split="" renal="" gfr="" compared="" with="" the="" baseline="" levels(p="">.05, 4. táblázat).

4. Megbeszélés

A korai stádiumú hipertónia több szervi károsodást is kiválthat, amelyek között a veseműködési zavar késői és gyors progressziója jellemző. Végül veseelégtelenséghez és akár halálhoz is vezethet, amelyre nagyobb figyelmet fordítanak. Egy korábbi tanulmány szerint a primer hypertonia okozta veseműködési zavarok előfordulása csak a kardiális szövődményeknél maradt el, amelyek között nagyszámú eset halt meg veseelégtelenségben.[18) A magas vérnyomásból eredő vesepatológiás elváltozásokat főként a veseelégtelenség jellemezte. a vese arteriolák, amelyek ezt követően a glomerulus ischaemiás elváltozásait, valamint veseműködési zavarokat és veseelégtelenséget eredményeztek.1 Hipertóniás betegeknél előfordulhat, hogy a 2 vesében a vérperfúzió csökkenése nem szimmetrikus, ami a páratlan vesefunkció károsodását válthatja ki. 20 Legjobb tudomásunk szerint ritka vizsgálatok a hipertónia okozta hasított veseműködési zavar értékelésére összpontosítottak.2 Egy korábbi tanulmányban Schutten és munkatársai 146 primer hipertóniás esetet vontak be, majd mindkét oldal rennin- és aldoszteronszintjét meghatározták a vese véráramlás. A vizsgálat kimutatta, hogy az elsődleges hipertóniás betegek bal vesében az átlagos véráramlás szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a jobb vesében. Ezenkívül negatív korreláció volt a vese véráramlása és az aldoszteron-renin arány között. Ez arra utalt, hogy a két vese vesekárosodásában eltérések lehetnek a hipertóniás betegek között.22 Egy állatkísérlet kimutatta, hogy a szimpatikus idegek eloszlása ​​mindkét vesében eltérő volt. A hipoxia szimpatikus aktivációhoz vezethet, ami további vesefibrózist és csökkent vese véráramlást eredményezhet. Emiatt a kétoldali vese fibrózisának mértéke nem volt párhuzamos.123] Az unilaterális veseartéria szűkületben szenvedő betegeknél a funkcionális vesekárosodás általában nem volt klinikailag kimutatható az ép ellenoldali vese kompenzációs funkciója miatt. A renalis dinamikus képalkotás hozzájárult az SRF értékeléséhez. Ezért széles körben alkalmazzák az egyoldali veseartéria szűkület diagnosztizálására.24 Ebben a vizsgálatban egy ilyen módszert alkalmaztak az SRF meghatározására, amely azt mutatta, hogy primer hypertoniás betegeknél az egyik vese GFR-je szignifikánsan magasabb volt, mint a a másik, és a kétoldali vesék károsodása nem volt párhuzamos. Ez összhangban volt a korábbi tanulmányokkal.

Az ACEI-t, egy elterjedt vérnyomáscsökkentő gyógyszert széles körben alkalmazzák a diabetes mellitus, a szívelégtelenség és a szívkoszorúér-betegség kezelésében. Egy korábbi vizsgálatban a veseműködési zavarral szövődött primer hypertoniában szenvedő betegek GFR-je szignifikánsan emelkedett, különösen az alacsonyabb veseperfúziós nyomású betegeknél, de az autoregulációs funkció továbbra is elérhető volt. Ezt követően az AASK tanulmány a hipertóniás veseműködési zavar kimenetelét vizsgálta; A ramipril jobb volt, mint az amlodipin és metoprolol kombinációja, tekintettel a végstádiumú vesebetegség bonyolult kimenetelére.127] Az AIPRI vizsgálat igazolta, hogy az ACEI csökkentheti a veseelégtelenség kockázatát.28A gyógyszerészeti vélemények szerint az ACEI hathat a RAAS-ra, és gátolhatja a AT-I transzmissziója AT-II-be, ami az AT-II koncentráció csökkenését idézte elő. Emellett gátolhatja a bradikinin lebomlását, amely aztán védő szerepet játszott a veseműködésben. Mint új vérnyomáscsökkentő szer, az ARB-t általánosan elfogadják a betegek az ACEI-hez képest, mivel kevésbé okoz száraz köhögést, szájszárazságot és fejfájást. A 2000-ben végzett IDNT-vizsgálatban az Scr-szaporodás kockázata az Irbesartan-csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a placebo-csoportban.27 Gyógyszerészeti vélemények szerint az ARB kompetitív módon tudott kötődni az 1-es típusú angiotenzin receptorhoz, amiből következtetni lehetett az aktivitásra. az AT-II. Eközben hozzájárulhat a bradikinin szintéziséhez, és védő szerepet tölthet be. Összefoglalva, az ACEJ/ARB blokkolhatja a RAAS-t, majd a veseartéria kitágulásához és a vese véráramlásának növekedéséhez vezethet.28] Ezen túlmenően, az ACEI/ARB csökkentheti a glomeruláris filtrációs nyomást, csökkentheti a fehérje filtrációt a glomeruláris kapillárisokon keresztül. , gátolják az extracelluláris mátrix túlzott felhalmozódását, és lassítják a glomeruláris szklerózis kialakulását. Számos klinikai vizsgálat megerősítette, hogy az ACEI/ARB fontos terápiás potenciált mutatott a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Egy nagy kohorsz-vizsgálat kimutatta, hogy az ACEI/ARB szignifikánsan csökkentette a nem dializált, krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek minden okból kifolyólag bekövetkező mortalitását.30 Maione és munkatársai kimutatták, hogy az ACEI szignifikánsan csökkentette a nem végzetes kardiovaszkuláris események kockázatát. Az ACEI/ARB jelentősen csökkentheti a végstádiumú vesebetegség és a proteinuria előfordulását is.31 A magas vérnyomásra javasolt irányelvekben az ACEI/ARB-t javasolták a klinikai gyakorlatban krónikus vesebetegségekkel kombinált magas vérnyomás esetén. Az ACEI/ARB szabályozhatja a vérnyomást és megvédheti a veséket azáltal, hogy blokkolja a RAAS-t, és a magas vérnyomás esetén a vesekárosodás nem párhuzamos. Így feltételeztük, hogy az ACEI/ARB hatással lehet az SRF-re. Ritka tanulmányok azonban az ACEI/ARB hosszú távú alkalmazásának hatékonyságára összpontosítottak a hasított vesék működésére.

Ebben a vizsgálatban összehasonlítottuk a CysC és Scr koncentrációját a 3 csoportban, és azt találtuk, hogy az Scr és CysC szintje csökkent, különösen a 3. csoportban a kezelés után. Az eredmények azt mutatták, hogy az ACEI/ARB-terápia késlelteti a vesefunkció romlását, vagy akár javíthatja a vesefunkciót, különösen azoknál, akiknél az O érték 210 százalék. A kezelés után azonban egyetlen esetben sem észleltek statisztikai különbséget a split renalis GFR-ben az alapszintekhez képest. Ennek lehetséges oka, hogy az ACEI/ARB terápiás hatása eltérő volt a három csoportban. Tovább csoportosítottuk az O-érték alapján, és elemeztük az ACEI/ARB javító hatását a GFR-re, ha az O-értékek különböző tartományokban voltak. Az eredmények azt mutatták, hogy az 5 százalék és 10 százalék közötti O érték esetén az ACEI/ARB csökkentheti a hasított vese funkcionális különbségeit, valamint javíthatja a GFR-t az alsó vese GFR-ében. Nagyobb, mint az O érték jelenlétében vagy egyenlő 10 vagy<5, these="" effects="" were="" not="" obvious.="" these="" results="" indicated="" that="" when="" the="" srf="" difference="" increased="" gradually,="" acei/arb="" could="" protect="" the="" renal="" function="" effectively.="" however,="" the="" protective="" effect="" of="" acei/arb="" declined="" when="" the="" renal="" function="" difference="" increased="" to="" a="" certain="">

Ennek a tanulmánynak vannak bizonyos korlátai. Csak azokra a hipertóniás betegekre összpontosítottunk, akiknek kreatininszintje volt<265μmol .="" in="" the="" future,="" further="" studies="" are="" required="" to="" investigate="" the="" efficiency="" of="" acei/arb="" treatment="" on="" the="" srf="" in="" patients="" with="" severe="" renal="">

Összefoglalva, a renalis dinamikus képalkotás egy általánosan használt technika a GFR értékelésére és a veseartéria szűkületének kimutatására. Bár az SRF különbség (O érték) értékelésére is használható, az O értéket nem használják széles körben a klinikai gyakorlatban, és az O értékkel kapcsolatos tanulmányok nagyon kevések. Vizsgálatunk kimutatta, hogy az ACEI/ARB hatékonyan javíthatja az alacsonyabb GFR vesék GFR-ét primer hypertoniás betegeknél, ha az O érték egy bizonyos tartományon belül volt. Ezért 5–10 százalékos O-érték esetén az ACEI/ARB jobb választás lenne a vesefunkció javítására. Nagy értékű a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásában