A NIRS által mért agy és vese oxigénellátása a Ductus Arteriosus szabadalmaztatásához kapcsolódóan koraszülötteknél: Prospektív megfigyelési vizsgálat
Feb 23, 2022
HáttérA ductus arteriosus (PDA) prevalenciája a négynapos koraszülöttek körében körülbelül 10 százalék a terhesség 30–37. hetében született csecsemők között, 80 százalék a 25–28. terhességi héten születettek között, és 90 százalék a terhességi hetekben születettek között. a terhesség 24. hetében születettek [1]. A PDA jelenléte a ductal steal jelenséget, más néven hemodinamikailag szignifikáns PDA-t (hsPDA) eredményezheti, ami pulmonális hiperperfúzióhoz és szisztémás hipoperfúzióhoz vezethet. Te ductal steal jelenség csökkenti az agyi ésvese- regionális vérkeringést és növeli a pulmonalis és intraventricularis vérzés (IVH), a necrotizáló enterocolitis (NEC), akut kockázatátvese sérülés,bronchopulmonalis dysplasia (BPD) és halál [2–6].
Az echokardiográfiát, egy noninvazív és viszonylag egyszerű módszert a ductus arteriosus (DA) átjárhatóságának diagnosztizálására az ágy mellett, széles körben alkalmazzák az újszülött populációban. Képes kezelni az anatómiai DA jellemzőket (duktális mérete és a bal pitvar/aorta gyökér aránya (LA/Ao)) és a hemodinamikai hatásokat (shunt iránya és mérete) a véráram Doppler segítségével. Az echokardiográfia azonban tapasztalatot és speciális képzést igényel, és gyakran a gyermekkardiológusok nem tudják időben elvégezni.
A PDA hemodinamikai jelentőségét, egy nagyon fontos tényezőt, a terhességi és kronológiai kor, valamint egyéb lehetséges tényezők figyelembevételével kell értelmezni; a hsPDA azonosításának legmegfelelőbb módszeréről, sőt definíciójáról azonban még mindig folynak viták [7]. Ennél is fontosabb, hogy jelenleg nem ismert, hogy a hsPDA hogyan befolyásolja a regionális véráramlást a koraszülöttek legsérülékenyebb szerveiben, nevezetesen az agyban,vese, és a belek, és a meglévő klinikai kutatások ellentmondásosak.
A közeli infravörös spektroszkópia (NIRS) egy nem invazív klinikai eszköz, amely folyamatos és valós idejű információt nyújt a regionális szöveti oxigéntelítettségről (rSpO2), valamint közvetetten a regionális szervi perfúzióról. A biológiai szövetek (csont, bőr és lágyszövetek) relatív átlátszóságán és azon a képességen alapszik, hogy meg tudják különböztetni az oxigénezett hemoglobint a dezoxigénezett hemoglobintól, mivel ezeknek eltérő abszorpciós spektrumaik vannak. Az oxigénezett és a teljes hemoglobin aránya az rSpO2-t jelenti [8]. Számos klinikai vizsgálatot végeztek a koraszülöttek normál NIRS-értékeinek meghatározására, valamint a NIRS-nek a regionális agyi és agyi állapotok értékelésére való alkalmazásának felmérésére.veseoxigénellátás különböző kóros állapotokban, beleértve a PDA-t is [9, 10]. Az agyi és perifériás NIRS-monitorozás koraszülötteknél történő növekvő klinikai alkalmazása ellenére, rutinszerű használata és jelentősége a PDA szignifikancia meghatározásában még mindig vitatott [11–13].
A tanulmány célja az volt, hogy értékelje a DA átjárhatóságát és szignifikanciáját 72 óránál idősebb koraszülötteknél végzett kéthelyes NIRS mérések segítségével, az echokardiográfia kiegészítő eszközeként. Feltételeztük, hogy a hsPDA jelentős agyi ésvese-hipoperfúzió, amelyet NIRS mérések igazolnak.
Kulcsszavak:Patent ductus arteriosus, koraszülött, agyi oxigenizáció, vese oxigénellátása, közeli infravörös spektroszkópia, vese, vese.
Mód
BetegekEgy prospektív megfigyelőközpont-alapú vizsgálatot végeztek egy felsőfokú NICU-ban. A vizsgálatot a regionális etikai bizottság hagyta jóvá, és a clini caltrials.com (reg. No. NCT04295395) webhelyen regisztrálták. A beiratkozás előtt tájékozott szülői beleegyezést szereztek. Nagyon alacsony születési súly (VLBW) (<1500g) infants="" with="" gestational="" ages="" (gas)="" less="" than="" 32weeks="" and="" older="" than="" 72h="" who="" underwent="" echocardiographic="" screening="" for="" pda="" were="" included="" in="" the="" study.="" te="" exclusion="" criteria="" were="" major="" congenital="" anomalies,="" the="" need="" for="" cardiovascular="" support="" with="" vasopressor="" medication="" and="" culture-proven="">
Dizájnt tanulni Study participants were classifed into 3 groups: infants with no PDA (1), infants with haemodynamically insignifcant PDA (2) and infants with hsPDA (3). According to the clinical protocol used in our NICU, haemody namic signifcance was determined by echocardiographic ductal left-to-right shunt, volume overload according to a LA/Ao ratio≥1.4 and DA size >2 mm. Az echocardiográfiát a 3. életnap után végeztük, hogy elkerüljük az esetleges kétirányú tolatást az átmeneti időszakban. A fent említett hemodinamikai szignifikanciakritériumok nélküli, nyitott DA-ban szenvedő betegeket a PDA csoportba soroltuk. Az összes echokardiográfiás vizsgálatot gyermekkardiológus végezte. A DA-t magas parasternális nézetből értékeltük színes Doppler értékelés segítségével. A Te DA átmérőt a legkeskenyebb ponton mértük. A Te LA/Ao arányt a parasternális hossztengely nézetben mértük az M-móddal. A ductális záródást a színes Doppler szkennelés során nem mutatták ki ductális véráramlással. Ha az echokardiográfia zárt DA-t vagy ductus átjárhatóságot mutatott, a méréseket 24 óráig érvényesnek tekintettük. A rezisztív indexet (RI) az elülső agyi artériában (ACA) pulzáló hullámú Doppler segítségével értékeltük a NIRS monitorozás napján. Adatgyűjtés: Perinatális és demográfiai adatokat gyűjtöttünk, és a koponya alapvonali ultrahang adatait a beiratkozás után kaptuk. A NIRS-t (NONIN SenSmart, X-100, USA) használtuk a két helyszínen végzett regionális szöveti oxigenizáció mérésére. Az újszülött/gyermek érzékelőket (SenSmart 8004CB-NA, nem tapadó EQUANOXTM technológiával) a homlokra a középvonalhoz képest oldalirányban, a szemöldök felett és a hajvonal alatti részre helyezték fel a bal vagy a jobb hátsó agyhártyára a csípőtaraj felett és a csípőtaraj alatt. costal margin mérésére agyi ésvese-rSpO2, illetve burkolatot használva az érzékelő rögzítésére. A NIRS készüléket 12 órán át a helyén hagytuk a folyamatos adatgyűjtéshez. A felvételeket 3 óránként rövid időre megszakították, hogy az érzékelőt mediálisan vagy oldalirányba helyezzék át, hogy elkerüljék a bőr zúzódását vagy leépülését. Az adatrögzítés során a minimális kezelést igénylő ápolási irányelveket követték [14]. Az összes 12 órás összegyűjtött adatot minden csoportban elemezték, kivéve a hsPDA csoportot, ahol 1 órás elemzést használtunk (a kezelés azonnali megkezdéséhez). Ezzel egyidejűleg az SpO2-t is megmértük a frakcionált szöveti oxigénkivonás (FTOE) kiszámításához, amely a szöveti oxigénszállítás és a szöveti oxigénfogyasztás közötti egyensúlyt tükrözi, közvetetten a szöveti perfúziót [15]. Minden csoportnak ugyanaz volt a telítési célja, 89-95 százalék, a lehető legalacsonyabb FiO2 mellett, alsó és felső riasztási határértéke pedig 88, illetve 96 százalék volt. Agyi-vese-Az oxigenizációs arányt (CROR) regionálisból számítottukvese-és az agyszövet oxigenizációs szintje. Minden vizsgált csecsemő esetében adatokat gyűjtöttek a GA-ról, a születési súlyról, a nemről, a szülés típusáról, a szülés előtti szteroidokról, az 1 és 5 perces Apgar-pontszámokról, a felületaktív anyag adagolásáról, a vér pH-járól, a laktátról, a vérlemezkeszámról, a hemoglobinról, a hematokritról, a beiratkozáskor szükséges FiO2-ról, légzéstámogatás (noninvazív (nazális folyamatos pozitív légúti nyomás (NCPAP)) vagy invazív (mechanikus lélegeztetés)) és vizeletürítés szükségessége.
Statisztikai analízis:A gyakoriság és az átlag (szórás) mennyiségi, illetve minőségi adatok leírására szolgál. Te chi-négyzet tesztet használtunk a csoportok kvantitatív paramétereinek összehasonlítására. Az alanycsoportok közötti átlagos eltérések értékelésére egyutas ANOVA-t használtunk. A páronkénti összehasonlításhoz post hoc analízist használtunk Bonferroni-korrekcióval többszörös összehasonlításhoz. A 0,05-nél kisebb kétirányú p-értéket szignifikánsnak tekintettük. A statisztikai elemzés a Statistical Analysis System (SAS) csomag 9.2-es verziójával történt.
EredményekÖsszesen 147 beteg felelt meg a felvételi kritériumoknak, és 24 beteget zártak ki a beleegyezés visszavonása (n=10), veleszületett fejlődési rendellenességek (n=5) és szepszis/hemodinamikai instabilitás (n=9) miatt. ) (1. ábra). Hatvannégy újszülöttnek nem volt PDA-ja, 41, illetve 18 beteget soroltunk be a PDA és a hsPDA csoportba. A betegek általános jellemzőit az 1. táblázat mutatja be. Nem volt szignifikáns különbség a nemben, az Apgar-pontszámban, a thrombocytaszámban vagy a vizeletmennyiségben a csoportok között. A GA és a születési súly a legalacsonyabb volt, míg a felületaktív anyagok alkalmazása mellett
Az arányok és az oxigénigény a HsPDA csoportban volt a legmagasabb, és szignifikánsan eltért. A DA nélküli betegeknél magasabb voltvese-rSpO2 és alacsonyabbvese-FTOE értékek, mint a PDA és a hsPDA csoportok. Az agyi rSpO2 szignifikánsan alacsonyabb volt a hsPDA csoportban, mint a többi csoportban (2. táblázat). Az agyi FTOE-ben nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. A duktális átmérő és az LA/Ao arány szignifikánsan korreláltvese-FTOE ésvese-rSpO2, de nem agyi NIRS mérésekkel. A hemodinamikai szignifikancia echokardiográfiás paraméterei és a NIRS mérések Spearman-féle korrelációs együtthatóit a 3. táblázat mutatja be.
Megbeszélés Vizsgálatunk azt mutatja, hogy VLBW koraszülötteknél (<32weeks of="" gestation)="" older="" than="" 72h="" of="" life="" cerebral="" oxygen="" saturation="" is="" signifcantly="" lower="" in="" infants="" with="" echocardiographic="" signs="" of="" highly="" signifcant="" pda="" compared="" to="" patients="" with="" no="" pda="" and="" closed="" da.="" we="" also="" demonstrated="" that="">vese-A regionális oxigenizáció magasabb a PDA-val nem rendelkező vagy zárt DA-ban szenvedő betegeknél, mint a PDA-val és hsPDA-val rendelkező csecsemőkben. Ezzel szemben a hemodinamikailag jelentéktelen PDA-ban szenvedő csecsemők agyi oxigenizációja nem különbözik a zárt DA-val rendelkező újszülöttekétől. A regionális oxigénellátás a szövet által felhasznált oxigén mennyiségét tükrözi. Vizsgálatunk szignifikánsan alacsonyabb agyi rSpO2-t talált a hsPDA csoportban. Ez a megállapítás ellentétes számos tanulmány eredményeivel, amelyek nem találtak különbséget az agyi regionális oxigénellátásban a csoportokban [11, 13, 16, 17]. Ennek a felfedezésnek az egyik magyarázata lehet
A hsPDA csoportba tartozó betegek SpO2-értéke alacsonyabb volt annak ellenére, hogy több kiegészítő oxigént és invazív légzéstámogatást kaptak. Vizsgálatunkban azonban az agyi FTOE nem különbözött szignifikánsan a csoportokban, ami összhangban van a fent említett tanulmányokkal. Elméletileg az alacsonyabb agyi rSpO2 magasabb agyi FTOE-t eredményez, ami a publikált kutatások szerint a károsodott agyi perfúzióra utal [18, 19]. Ezzel szemben az ép agyi autoreguláció stabil véráramlást biztosít a vérnyomás ingadozása ellenére. Korábbi tanulmányok azonban megállapították, hogy a koraszülöttek autoregulációs képessége ismeretlen mértékben csökken [20]. Ezenkívül a nagy PDA koraszülötteknél negatívan befolyásolja az agyi keringést, ami alacsonyabb regionális agyi oxigénellátást eredményezhet [21]. Vizsgálatunkban a hsPDA csoportot a legkisebb és "legbetegebb" csecsemők alkották, akiknek többsége gépi lélegeztetésre szorult. Korábbi kutatások azt mutatják, hogy a légzési distressz szindróma (RDS) hajlamosítja a betegeket az agyi autoreguláció hiányára, ami megmagyarázhatja, hogy betegeinknél nincs összefüggés az agyi rSpO2 és az FTOE között [22]. Azonban Schwarz et al. [23] magasabb agyi FTOE-t talált alacsonyabb rSpO2 nélkül, és Arman et al. [24] és Poon & Tagamolila [25] szignifikánsan alacsonyabb agyi rSpO2-t és magasabb agyi FTOE-t találtak hsPDA-ban szenvedő VLBW koraszülötteknél a PDA orvosi és/vagy sebészeti lezárása előtt.
Vizsgálatunk azt is kimutatta, hogy a PDA-val és a hsPDA-val rendelkező újszülöttek szignifikánsan alacsonyabbakvese-telítettségi szintek és magasabb FTOE, mint a PDA nélküli csecsemőknél. Ezek a megállapítások ellentétesek Chock VY et al., aholvese-66 százalék alatti telítettség a hsPDA-val volt összefüggésben [11]. Úgy gondoljuk, hogy a PDA, függetlenül a DA méretétől és hemodinamikai jelentőségétől, negatív hatással van avese-véröm. Bár a statisztikai szignifikanciát nem érték el, van der Laan is magasabb értékről számolt bevese-telítettség és alacsonyabbvese-Az FTOE PDA nélküli csecsemőknél, mint a PDA-val és hsPDA-val rendelkező csecsemőknél, ez az eredmény párhuzamos a miénkkel [13]. Ennek megállapítására Petrova és munkatársai tanulmánya is utalhat. amely bebizonyította, hogy nemvese-regionális telítettség vagy renális FTOE különbségek a közepes és nagy méretű PDA-k között [16]. A megfigyelések meggyőzőek a duktális acél jelenségről, ami a PDA-tól távolabbi jelentősen csökkent véráramláshoz vezet, beleértve avese.Ezzel szemben a megmaradt agyi autoreguláció valószínűleg megmagyarázza a vese rSpO2 és FTOE nagyobb érzékenységét, mint a hsPDA-s csecsemők agyi mérései [11]. A vese szaturációra és az FTOE-re gyakorolt hatás ellenére a vizeletkibocsátás mindhárom csoportban a normál tartományon belül volt. Nem találtunk összefüggést az ACA RI-je és az agyi rSpO2 között, de Arman et al. azt találta, hogy a Doppler és a NIRS mérések szignifikánsan korrelálnak [24].
Ezeknek az ellentmondásos megállapításoknak több oka is lehet. Egyes tanulmányok csak a ductus méretét értékelték, és nem értékelték a folyásmintázatot és/vagy az esetleges térfogati túlterhelést [16, 17]. Ezen túlmenően a NIRS alkalmazási idejében jelentős eltérések voltak a vizsgálatok között – a legtöbben 1 óráig használtak NIRS-t, és csak Chock és munkatársai, Arman et al. és a Poon & Tagamolila 24 óráig vagy tovább használta a NIRS-t. Ezenkívül néhány tanulmányban a vazopresszor gyógyszert kapó csecsemők gyakrabban szerepeltek a hsPDA-csoportokban, mint a kontrollcsoportokban, ami befolyásolhatja az agy oxigénellátását [17, 26]. Ezen túlmenően a felvétel időzítése különbözött a tanulmányok között, és a legtöbb NIRS monitorozást a születés utáni első 72 órában végezték el, ami átmeneti időszaknak tekinthető [13, 16]. Végül, ahogy az az újszülöttkutatásra jellemző, a legtöbb vizsgálat viszonylag kis mintaszámból állt, ami csökkentheti a szignifikáns különbségek elérését.
A hsPDA-val vagy PDA-val kapcsolatos egyéb eredmények nem különböztek a korábbi eredményektől. A laktátszint nem különbözött a csoportok között, mivel korábbi tanulmányok szerint ez a PDA gyenge mutatója [27]. A thrombocytaszám nem különbözött csoportjaink között, bár egyes tanulmányok marginális összefüggést jeleztek a PDA és az alacsony vérlemezkeszám között az élet első napjaiban [28]. Ezt az eredményt nem kaptuk meg, valószínűleg azért, mert pácienseink túl voltak az átmeneti időszakon. A korábbi kutatások szerint a hsPDA-ban szenvedő betegek oxigénigénye magasabb volt, és megnövekedett a gépi lélegeztetés gyakorisága [7, 29]. Ez azonban más tényezőknek is betudható, mint például az alacsonyabb születési súly és a GA, mivel egyes tanulmányok nem számolnak be különbségekről a noPDA és a PDA csoportok között [30, 31].
Elismerjük tanulmányunk korlátait. Először is, nem kaptunk fuidterápiás adatokat a felvétel előtt, ami befolyásolhatta volna a minta csoportosítását. Azt is választottuk, hogy egy átmeneti 3-napos időszak után értékeljük a PDA-t, hogy elkerüljük a neonatológusok, nem pedig a gyermekkardiológusok által okozott zavaró torzítást, felmérve a PDA hemodinamikai jelentőségét és lehetséges lezárását. Továbbá a vizsgált csoportok újszülöttjei jelentősen eltértek egymástól, és a hsPDA csoport a legalacsonyabb GA-val és születési súllyal rendelkező csecsemőkből állt. Ez a fordított korreláció a GA-val és a születési súllyal azonban jól ismert, és a viszonylag nagy mintaszám miatt várható is [32, 33]. Másodszor, a betegeket egyetlen intézménybe vonták be, amely a hsPDA agresszív kezelését részesíti előnyben, ahelyett, hogy a lehetséges spontán csatornazáródásra várnának. Végül a hsPDA csoport mérete viszonylag kicsi volt, és alulreprezentált lehetett. Ennek ellenére vizsgálati eredményeink azt mutatják, hogy az agyi ésvese-A regionális NIRS mérések további információkkal szolgálhatnak a h sPDA értékeléséhez és a kezelési döntésekhez. További prospektív multicentrikus tanulmányok tisztázhatják a NIRS szerepét a PDA-kezelésben. Tanulmányunknak is vannak erősségei. Minden csecsemő echokardiográfiás értékelést kapott, amely magában foglalta a ductus méretét, a nyúlmintázatot és az LA/Ao arányt, míg néhány korábbi tanulmányban csak a ductus mérete volt a hemodinamikai szignifikancia egyedüli meghatározója. A toborzott betegek egyike sem kapott olyan vazoaktív gyógyszereket, amelyek károsíthatták volna az agyi és/vagy az agyműködéstvese-autoreguláció. Végül minden adatot prospektíven gyűjtöttek
KövetkeztetésekA mi kohorszunkban statisztikailag szignifikáns különbséget találtunk az agyi oxigenizációban a hsPDA csoport és a PDA és noPDA csoportok között. Továbbá azt javasoljukvese-Az rSpO2-ra és az FTOE-re korábban hatással van a ductus jelenléte, és érzékenyebbek a duktális ellopásra, mint az agyi rSpO2-ra. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a NIRS kiegészítő eszközként használható további információk biztosítására VLBW-ben, < 32-hetes="" ga,="" 72="" óránál="" idősebb="" koraszülötteknél="" a="" kezelés="" megkezdésével="">
