Cardiorenal Nexus: Áttekintés a kombinált krónikus szív- és veseelégtelenségre összpontosítva, valamint a közelmúltban végzett klinikai vizsgálatokból származó betekintések

KÓRÉLETTAN

A kardiorenális szindrómák egymással összefüggő patofiziológiai pálya mentén alakulnak ki.Ábra).1–3A 2-es típusú szindrómában a hosszú távú jelenléteszívműködési zavarés akapcsolódó krónikus adaptációknak nekcsökkent perctérfogatésáramlási sebességés felneveltékvénás nyomáskrónikus vese hypoperfúzióhoz vezethet. Válaszul a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) és a szimpatikus idegrendszer krónikus kompenzációs aktiválása következik be. Az angiotenzin elősegíti az érszűkületet és a vértérfogat növekedését az aldoszteron által kiváltott nátrium- és vízvisszatartás következtében. A túlzott aldoszteron serkentheti a maladaptív intersticiális fibrózist, és hozzájárulhat a CVD és a CKD kialakulásához és progressziójához.35A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek akut dekompenzációja utáni visszapattanásbeli különbségek valószínűleg a vese parenchyma állapotából és a maradék ép vagy hiperszűrő nefronok általános működéséből adódnak – eltérés van a jelenlegi GFR mérés vagy becslés és az elérhető effektív GFR között. vesefunkciós tartaléknak is nevezik), amelyet betegeknél rutinszerűen nem mérnek.36A megőrzött ejekciós frakcióval rendelkező szívelégtelenségben szenvedő egyének krónikus cardiorenalis szindrómái szisztémás gyulladást, megnövekedett centrális vénás nyomást, valamint endoteliális, diasztolés és jobb kamrai diszfunkciót okoznak.37

KATTINTSON IDE, HOGY TERMÉSZETES CISTANCHE KIVONATOT SZEREZZE MEG CKD-HOZMELLÉKHATÁSOK NÉLKÜL

A vese véráramlásának csökkenése, ha kellően súlyos, csökkenő GFR-t eredményez. A vesefunkció romlása a szívműködés romlásához vezet a progresszív szív nátrium- és víztúlterhelése, kalcium- és kálium-rendellenességek, valamint a CKD-vel összefüggő vérszegénység miatt. A krónikusság kialakulása olyan környezetben fordulhat elő, amelybenakut vese sérülésAz akut szívelégtelenség által kiváltott gyulladásos útvonal aktiválása révén felgyorsítja a kardiovaszkuláris patofiziológiát. Egy krónikus szívelégtelenségben (n=68) szenvedő betegek vese ultrahangos vizsgálatában a medián feletti vese Doppler pulzáló indexű egyéneknél a CKD stádiuma 6 hónap elteltével romlott, összehasonlítva az alacsonyabb pulzáló indexűekkel.38 Pulzáló index – a downstream veseartéria rezisztenciájának és merevségének mutatója – független előrejelzője volt az eGFR változásának.38 Az eredmények arra utalnak, hogy a vese pulzusnyomása krónikus szívelégtelenségben emelkedik a fokozott artériás merevség miatt, ami a vese vaszkuláris rezisztenciájának növekedését és csökkenését eredményezi. a vese véráramlásában és a GFR-ben.38

A 4-es típusú szindrómában a CKD-vel összefüggő vérszegénység, elektrolit-egyensúlyzavarok, az urémiás toxinok növekedése, a krónikus gyulladás és az oxidatív stressz szív- és érrendszeri diszfunkcióhoz vezet.1–3.hanyatló veseműködés, a foszfát-visszatartás nő, és a foszfát homeosztázis megszakad az FGF23 (fibroblaszt növekedési faktor 23) és a mellékpajzsmirigyhormon emelkedett szintje ellenére.39 Az FGF23 szint emelkedése és a hiperfoszfatémia olyan utakat indít el, amelyekelősegíti a magas vérnyomást, bal kamrai hipertrófia és vaszkuláris meszesedés, amelyek hozzájárulnak a CVD progressziójához.39 A CKD progressziója gyakran a mögöttes cukorbetegség és/vagy magas vérnyomás következménye. A krónikus veseműködési zavar az eritropoetin jelátvitel és a vörösvértestek forgalmának megzavarásával függ össze, ami vérszegénységhez vezet, amely a krónikus veseelégtelenség és a szívelégtelenség fontos komorbiditása.40 A cachexia gyakori a krónikus kardiorenális szindrómában szenvedő egyéneknél, és fokozhatja a patofiziológiai kölcsönhatást a szív- és érrendszeri betegségek között.szív és vesékimmun-, neuroendokrin és proinflammatorikus útvonalakon keresztül.41

A jobb oldali szívelégtelenség és a pulmonalis hipertóniából eredő hemodinamikai diszfunkció szintén krónikus cardiorenalis szindrómák kialakulásához vezethet, valamint hozzájárulhat a CKD progressziójához.42,43 Hemodializált, végstádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél a hozzáféréshez szükséges arteriovenosus fistula túlzott mértékű túlzott mértékű károsodást okozhat. pulmonális véráramlás, ami a jobb szív előterhelésének növekedéséhez és pulmonális hipertóniához vezet.43,44

A 2-es típusú cukorbetegség gyakori kiváltó ok a szívelégtelenségben ésCKD. Az endothel diszfunkcióval és az atheroscleroticus érbetegséggel való kapcsolata mellett a 2-es típusú cukorbetegség glomeruláris hiperfiltrációval és térfogat-növekedéssel, valamint tubuloglomeruláris visszacsatolási zavarokkal is összefüggésbe hozható.45 A 2-es típusú cukorbetegség vaszkuláris elmélete a vazoaktív faktorok diszregulációját és a tubuloglomeruláris visszacsatolás inaktivációját írja le 2-es típusú cukorbetegség, amely a vese afferens arteriolájának tágulásához és az efferens arteriolák összehúzódásához vezet, ami glomeruláris hipertóniát és hiperfiltrációt eredményez.

BETEGELLÁTÁS

A szív és a vesék közötti összefüggő patofiziológia a kardiorenális szindrómákban holisztikus, átfogó megközelítést igényel a kezelésben. CVD, CKD, 2-es típusú cukorbetegség és szívelégtelenség esetén a nemkívánatos kimenetelek elsődleges és másodlagos megelőzésére egyaránt szükség van. A CKD és a krónikus szívelégtelenség fokozatosan romlik, és proaktívan kell kezelni. Ezenkívül az akut állapot krónikussá válásának kockázata megköveteli a veszélyeztetett betegek azonnali azonosítását és megelőző intézkedések végrehajtását. Kulcsfontosságú az olyan vezető kockázati tényezők kezelése, mint a magas vérnyomás és a cukorbetegség, valamint az olyan fontos társbetegségek, mint a vérszegénység. A beteg-orvos kommunikáció az ellátás fontos része. Az ellátás tervezése magában foglalja a gyakran magas tünetterheléssel kapcsolatos kezelési döntéseket, amelyek közé tartozik a fáradtság, a krónikus fájdalom és a depresszió.

1. ábra. Folyamatábra, amely a kardiovaszkuláris és a veserendszer kölcsönhatását mutatja krónikus vesebetegségben és kardiovaszkuláris betegségben. A RAAS renin-angiotenzin-aldoszteront jelez

Az optimális kezeléshez először szűrésre és a betegség korai felismerésére van szükség. A szívelégtelenségben szenvedő, valamint a CKD korábbi formáiban szenvedő betegeket, akiknek proteinuriája van, de GFR-je megőrzött, a rutin klinikai ellátás során azonosítani kell. A veszélyeztetett populációk rutintesztekkel (pl. éves UACR-értékeléssel) történő szűrésének aránya azonban alacsony (35–57%) az alapellátásban,42,47, ami rávilágít arra, hogy fokozott figyelmet kell fordítani a szív- és vese kapcsolatra. alapellátási beállítás. Az UACR a 2021-es vesebetegség globális eredményének javítására vonatkozó iránymutatás szerint a 120 Hgmm-es vagy az alatti szisztolés vérnyomás fontos kiváltó tényezője.48 Miután azonosították, a krónikus cardiorenalis szindrómák összetettsége együttműködésen alapuló megközelítést igényel a kezelésben, beleértve egy multidiszciplináris csapat, amely alapellátó orvosból, kardiológusból, nefrológusból és endokrinológusból áll. A dietetikus útmutatása segíthet a betegeknek a szív- és veseegészséges étrend követésében. Biztosítani kell az ellátás folyamatosságát a kórházi és a kórházon kívüli utánkövetés között. Az ellátás átállása és a gyógyszerek betartása jelentős stratégiák a betegségek megelőzésében és a betegség progressziójának mérséklésében.

Történelmileg a szívelégtelenség tüneteit enyhítő terápiát a veseműködés romlására gyakorolt ​​káros hatástól való félelem korlátozta. Az olyan nemkívánatos eseményektől való félelem, mint a hiperkalémia, gátat szabhat az aldoszteron antagonistákkal történő terápia előtt, mivel sok előrehaladott CKD-ben szenvedő betegnél – különösen azoknál, akik angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókat vagy angiotenzinreceptor-blokkoló kezelést kapnak – már most is fokozott a hiperkalémia kockázata.49

Jelenleg a kezelési lehetőségek összessége létezik, a RAAS-gátlóktól kezdve a nátrium-glükóz kotranszporter-2 (SGLT2) gátlókig – mindkettő pozitív eredményt mutat a dedikált szívelégtelenség- és CKD-vizsgálatokban – és a glukagonszerű peptid. -1 receptor antagonisták, amelyek pozitív adatokkal rendelkeznek a 2-es típusú cukorbetegségben.6,50 A glukagonszerű peptid-1 receptor antagonistákkal végzett kardiovaszkuláris kimenetelű vizsgálatok korai hipotéziseket generáló eredményei bizonyos fokú vesevédelmet mutattak ki ezekkel szerek, amellett, hogy csökkentik a szív- és érrendszeri betegségek kimenetelét a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél.51 Folyamatban van egy glukagonszerű peptid-1 receptor antagonista hatásának a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek vese kimenetelére gyakorolt ​​hatásának értékelése (NCT03819153) . A FIDELIO DKD és FIGARO-DKD aldoszteronantagonizmussal kapcsolatos legújabb eredményei azt mutatják, hogy a CKD és a CVD események csökkentek CKD-ben és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél.28,29 Az SGLT2 inhibitor osztály egy új lehetőséget kínál, amely jelentős hatással lehet a cardiorenalis nexusra: Az SGLT2-gátlás csökkentette a CKD progresszióját és a CVD eseményeket DAPA-CKD23-ban szenvedő betegeknél, és csökkentette a szívritmuszavarral összefüggő kedvezőtlen kimeneteleket, beleértve a szívelégtelenség romlását DAPA-HF, 24 EMPEROR-Reduced,25 és EMPEROR-megőrzött,30 esetén, függetlenül a betegség jelenlététől vagy hiányától. 2-es típusú diabétesz.

Az SGLT2-inhibitorok többtényezős szerepet játszanak a kardiorenális szindrómák károsodásának enyhítésében. Amellett, hogy javítják a glikémiás kontrollt, az SGLT2-gátlók növelhetik a vörösvértestek tömegét és a hematokritot a vese eritropoetin termelésén keresztül, és potenciálisan szerepet játszhatnak az oxidatív stressz és a gyulladás csökkentésében azáltal, hogy gátolják a gyulladásos folyamatokat, autofágiát indukálnak és aktiválják a nem klasszikus RAAS útvonalakat.52,53 SGLT2 A canagliflozinnal történő gátlás csökkentette a hyperkalaemia kockázatát a CREDENCE-ben RAAS-gátlókkal (angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókkal vagy angiotenzin-receptor-blokkolóval) kezelt betegeknél, ami hozzájárulhat a kardiorenális előnyökhöz.54 A DAPA CKD másodlagos elemzése azonban nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget hiperkalémia a dapagliflozin és a placebo karok között (függetlenül a mineralokortikoid receptor antagonisták használatától).55 A hyperkalaemia kockázata kisebb nem szteroid, mint szteroid mineralokortikoid receptor antagonisták esetén.56 Különféle mechanizmusok feltételezhetők arra vonatkozóan, hogy az SGLT2-gátlók hogyan befolyásolhatják a RAAS-t,57 többek között a glomeruláris véráramlás hemodinamikai módosulása és a hiperfiltráció szintje ép nephronokban. A hiperfiltráció a profibrotikus utak aktiválását és ezáltal a hiperfiltráció modulációját idézi elő, és a tubuláris aktivitás hatással lehet a nephron hosszú távú működésére.

JÖVŐBELI IRÁNYOK

Az új gyógyszerekben rejlő jótékony lehetőségekkel újból a szív- és vese kapcsolatra fókuszálunk. A cardiorenalis nexus mögöttes patofiziológiája még további tisztázásra szorul. A mögöttes patofiziológia feltárása lehetővé teszi az orvosok számára, hogy korábban válasszák ki a megfelelő kezelést. A cardiorenalis nexus szélesebb körű felismerése hangsúlyozni fogja a CKD értékelésének és kezelésének szükségességét azoknál a betegeknél, akiket elsősorban szív- és érrendszeri problémák miatt kezelnek, és fordítva. A mögöttes cardiorenalis szindrómákra való odafigyelés lehetővé teszi az alapellátásban dolgozó orvosok és endokrinológusok számára, hogy átfogó megközelítést alkalmazzanak magas vérnyomásban, 2-es típusú cukorbetegségben és elhízással küzdő pácienseik ellátásában. A nagy kockázatú betegek korábbi azonosítását és kezelését segítené egy olyan kombinált hőtérkép-rendszer kidolgozása, amely vizuálisan mutatja be a kardiorenális szindróma kockázatát az elektronikus kórlapban a CVD és a CKD súlyossága alapján, és hogyan befolyásolja ezt a kockázatot a 2-es típusú cukorbetegség. A potenciálisan betegségmódosító gyógyszerek hatásmechanizmusának és ezeknek a gyógyszereknek a kombinációs alkalmazásában betöltött szerepének további kutatása javítani fogja a kezelési algoritmusokat. Az egészséggazdaságtan és az eredmények további kutatása javítani fogja az ellátás hosszú távú folytonosságát.

IRODALOM

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalszindróma.J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527–1539. doi:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN és mások. Cardio-renalis szindrómák:beszámoló az akut dialízis minőségi kezdeményezés konszenzus konferenciájáról. Eur szív J. 2010;31:703–711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W és mtsai. Cardiorenalis szindróma:osztályozás, patofiziológia, diagnózis és kezelési stratégiák: aaz American Heart Association tudományos nyilatkozata.Keringés. 2019;139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.{2}}000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. 1-es típusú kardiorenális szindróma:patofiziológiai áthallás, amely a szív és a vese kombinált állapotához vezetdiszfunkció az akut dekompenzált szívelégtelenség hátterében.J AmColl Cardiol. 2012;60:1031–1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA – mérleg anarratív áttekintő cikkek minőségértékelése.Res integrál társ fordulatszám. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H és munkatársai. Kardiorenális védelemaz újabb antidiabetikus szerekkel cukorbetegeknél éskrónikus vesebetegség: az American Heart tudományos nyilatkozataEgyesület.Keringés. 2020;142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.{2}}00000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN és mások. Szívbetegségés stroke statisztikák – 2020-as frissítés: az American Heart jelentéseEgyesület.Keringés. 2020;141:e139–e596. doi:10.1161/CIR.{2}}00000000757 

8. Conrad N, bíró A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV és munkatársai. Időbelia szívelégtelenség incidenciájának trendjei és mintái: populációalapú tanulmány4 millió egyedből.Gerely. 2018;391:572–580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL és társai. Kórházi kezelések felnőttek körébenkrónikus vesebetegséggel az Egyesült Államokban: kohorsz vizsgálat.PLoSMed. 2020;17:e1003470. doi:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Betegségellenőrzési és -megelőzési központok. Krónikus vesebetegségmegfigyelőrendszer – Egyesült Államok. Elérhető:https://nccd.cdc.gov/CKD. Hozzáférés: 2021. április 7.

A Wecistanche támogató szolgáltatása – Kína legnagyobb ciszterna exportőre:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Üzlet:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop