Az aktív D-vitamin és a táplálkozási D-vitamin klinikai állapota a krónikus vesebetegség kezelésében
Oct 10, 2022
A "D-vitamin receptor aktivátor" (VDRA) megjelenése az 1980-as években a választott gyógyszerré vált a krónikus vesebetegség (CKD) kezelésében, amelyet másodlagos hyperparathyreosis okoz, jelentősen javítva a krónikus vesebetegségben szenvedők túlélését. A VDRA-t „aktív D-vitaminnak” is nevezik – kalcitriol, a klinikai gyakorlatban általánosan használt 1,25 (OH) 2D.
Kattintson ide: Cistanche gyógynövény krónikus vesebetegség esetén
Jelenleg azonban sok CKD-betegben hiányzik a 25-hidroxi-D-vitamin [25(OH)D], ami főként a kültéri napfény hosszú ideig tartó hiányának tudható be; a CKD diéta korlátozása csökkenti a D-vitaminban gazdag élelmiszerek felszívódását, ami a szérum kalciumszintjét eredményezi. Csökken a 25(OH)D szint, ami elősegíti a 25(OH)D 1-re történő kompenzációs átalakulását, illetve a 25( OH)2D; proteinuriás betegeknél a 25(OH)D-kötő fehérje elvesztése a vizeletben tovább súlyosbítja a 25(OH)D-hiányt és egyéb tényezőket.
E tekintetben a KDOQI irányelvei azt javasolják [1], hogy a csökkent 25(OH)D által okozott másodlagos hyperparathyreosisban szenvedő, nem dializált CKD-s betegek számára<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">
Azonban még mindig hiányzik egy nagyszabású klinikai vizsgálat, hogy a 25(OH)D-hiány NVD-korrekciója javíthatja-e a CKD-s betegek túlélési arányát, és a D-vitamin-készítmény megválasztása továbbra is vitatott.
A D-vitamin-hiány fiziológiai alapja krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél
A D-vitamin a májban a 25-hidroxiláz hatására 25(OH)D-t termel, majd a 1 -hidroxiláz hatására 1,25(OH)2D-vé alakul a legerősebb biológiai aktivitással. Sok nem vese szövet, például a bőr, a prosztata, az emlő, a vastagbél, a tüdő és az agy is tartalmaz 1-alfa-hidroxilázt, de a vese az a szerv, amelyben az emberi szervezetben a legtöbb 1alfa-hidroxiláz található.
Az effektív nefronok csökkenése és a proximális vese tubuláris epiteliális sejtjeinek foszfortartalmának növekedése CKD-ben az 1 hidroxiláz aktivitás csökkenését okozhatja; eközben a foszfát anyagcsere zavara növeli a fibroblaszt növekedési faktor 23 (FGF23)21 szintjét, gátolva az 1 hidroxiláz aktivitását. Hidroxiláz aktivitás. Ezért a CKD-s betegek hajlamosak az 1,25(OH)D-hiányra.
Az 1,25(OH)2D biológiai aktivitását elsősorban az intracelluláris specifikus D-vitamin receptoron (VDR) keresztül fejti ki, amely képes szabályozni a kalcium- és foszforanyagcserét; a mellékpajzsmirigy-hiperplázia megelőzésével, a parathormon (PTH) szintjének csökkentésével; gátolják a különböző szöveti sejtek szaporodását, megváltoztatják a sejtműködést; Közvetlenül vagy közvetve szabályozó szerepet játszanak az immun- és gyulladásos rendszerben, a renin-angiotenzin rendszerben stb. Jelenleg a VDRA a választott gyógyszer az SHPT és a csont ásványi anyagcserezavarainak kezelésére CKD-s betegeknél.
A táplálkozási D-vitamin-hiány azonban 1,25(OH)D-hiányt is okozhat. Eközben in vitro vizsgálatok azt találták, hogy a 25(OH)D közvetlenül stimulálja a VDR-t és a 1- hidroxilázt a szövetekben, ezáltal gátolja a PTH-termelést. Mucsi et al. megfigyelték, hogy a 25(OH)D negatívan korrelált az iPTH-val (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">
Saab és munkatársai [119 hemodializált beteget tanulmányoztak, akik havonta szájon át 5000001U D-vitamint kaptak, és a 25(OH)D 6 hónap után (16,9±8,5) ng/ml-ről (53,6±16,3) ng/ml-re emelkedett (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">
Táplálkozási D-vitamin és VDRA terápia és klinikai prognózis krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél
Epidemiológiai felmérések kimutatták, hogy a 25(OH)D alacsony szintje rossz klinikai prognózissal jár [7]. Azonban a nagy mintás és jól megtervezett randomizált, kontrollos vizsgálatok hiánya miatt, hogy az NVD klinikai alkalmazása a 25(OH)D szintek korrigálására javíthatja-e a CKD-t. Nincs következetes következtetés a betegek túlélési arányával kapcsolatban*1. Beszámoltak arról, hogy a 25(OH)D alacsony szintje<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">
Számos nagymintás epidemiológiai felmérés kimutatta, hogy a VDRA javíthatja a CKD-s betegek túlélési arányát. Teng és munkatársai[10] véletlenszerűen 51 037 CKD-beteget VDRA-kezelési csoportra és egy kontrollcsoportra osztottak, és megállapították, hogy a VDRA-csoport mortalitási aránya 20 százalékkal alacsonyabb, mint a kontrollcsoporté.
Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >60×10-es csoport. -3 csoportban 3 év utánkövetés után a 4. csoport mortalitási rátája 7 százalékkal volt alacsonyabb, mint az első 3 csoporté, ami azt jelzi, hogy a PTH egységenkénti nagyobb dózisú parikalcitol alkalmazása javíthatja a betegek túlélési aránya [12].
A tanulmány azt is megállapította, hogy az intravénás adagolás biohasznosulása magasabb, mint az orális adagolás, és a hiperkalcémia és hiperfoszfatémia incidenciája viszonylag ritkább intravénás adagolás esetén, ami nagyobb túlélési előnnyel jár [1]. A különböző VDRA-k, például a parikalcitol alkalmazása nagyobb túlélési előnnyel rendelkezik, mint a kalcitriol, ami a kalcitriol hiperkalcémiát kiváltó érzékenységével hozható összefüggésbe [3].
A dorkalcidolnak azonban, amely szerkezetileg hasonló a parikalcitolhoz, felezési ideje és biológiai hasznosulása alacsonyabb, mint az előbbinek [14]. A VDR aktiválás összetettsége miatt a különböző VDRA-k túlélési előnyeinek összehasonlítása hosszú távú megfigyelést igényel.
D-vitamin és másodlagos hyperparathyreosis
A magas PTH csökkent túléléshez vezethet a nem-dialízis-dependens CKD (NDD-CKD) betegeknél. Egy észak-amerikai fenntartó hemodializált betegek körében végzett felmérés kimutatta, hogy a vér PTH-szintje U-alakú összefüggésben van a túlélési aránnyal, és az ideális PTH-szintnek 150-300 pg/ml-nek kell lennie [1].
A japán dialízises betegeken végzett megfigyelések azonban arra utalnak, hogy a PTH<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml. 25(OH)D-s betegeknek<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">
Al-Aly és munkatársai[*] 66 CKD 3. és 4. stádiumú betegnél alkalmaztak NVD-kezelést, akiknél magas az iPTH és a 25(OH)D szintje 30 mg/ml alatt. 6 hónap elteltével a 25(OH)D szint (16,6±0,7) ng/ml-ről (27,2±1,8) ng/ml-re emelkedett (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">
Berl és munkatársai arról is beszámoltak, hogy az NVD nem tudta csökkenteni a PTH szintjét a dializált betegekben, és 12 betegből 9-nél volt csontszöveti degeneráció, míg a kalcitriol kontrollcsoport valóban hatékony volt, és 7 betegből 6 esetben javult a csontszövettan. Ezért annak bizonyítására, hogy az NVD-kezelés javíthatja-e az SHPT-t a CKD különböző stádiumában szenvedő betegeknél, további jól megtervezett klinikai vizsgálatokra van szükség. Jelenleg nincsenek nagymintás, randomizált, ellenőrzött vizsgálatok, amelyek igazolnák az NVD biztonságosságát és hatékonyságát az SHPT kezelésében.
Ezzel szemben számos tanulmány kimutatta, hogy a VDRA-val kezelt CKD-s betegeknél alacsonyabb az SHPT okozta halálozási arány, mint a kezeletlen csoportokban. Moe és munkatársai [' megfigyelték, hogy a parikalcitol szignifikánsan csökkentette a PTH-szintet hemodializált betegekben. Ugyanakkor hatékonyan gátolja a VDR expresszióját a gyomor-bél traktus nyálkahártyájában, csökkenti a kalcium és a foszfor felszívódását, valamint csökkenti a mellékhatások előfordulását.
D-vitamin és alkalikus foszfatáz
Lineáris összefüggésről számoltak be az alkalikus foszfatáz (AP) és a mortalitás között különböző PTH-szinteknél (beleértve a PTH < 150="" pg/ml-t="" is)="" [20].="" jelenleg="" az="" nvd="" ap-ra="" gyakorolt="" hatása="" bizonytalan,="" de="" az="" aktív="" d-vitamin="" hatékonyan="" képes="" csökkenteni="" az="" ap-szintet="">
Egy közelmúltban végzett metaanalízis megkérdőjelezte az aktív D-vitamin analógok PTH-ra gyakorolt hatását, de megerősítette, hogy képes hatékonyan csökkenteni az AP-szintet [2]. Martin és munkatársai211 azt találták, hogy a 12-hetes parikalcittal végzett kezelés 148 U/L-ről 101 U/L-re csökkentette az AP szintet (P<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">
Összegzés: Az aktív D-vitamin jelenleg az SHPT kezelésének alappillére. Az emelkedett PTH csökkenti a túlélést a CKD-ben szenvedő betegeknél, ezért az aktív D-vitamin alkalmazása az alacsony PTH-szint korrigálására különösen fontos. A KDOQI irányelvei NVD-kezelést javasolnak, de jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az NVD képes szabályozni az SHPT vagy AP emelkedett szintjét és javítani a CKD-s betegek túlélését. Ebben a tekintetben nagy mintás, jól megtervezett randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség az NVD hatékonyságának és biztonságosságának bizonyítására. Óvatosság javasolt az NVD-k használatakor, amíg a végleges klinikai vizsgálati bizonyíték meg nem jelenik.
további információ:ali.ma@wecistanche.com
