Az AAV-kkal végzett in vivo génterápia jelenlegi klinikai alkalmazásai 4. rész

Szuprachoroidális injekció

A szuprachoroidális injekció az okuláris AAV bejuttatásának viszonylag új módja, amely jelenleg preklinikai érdeklődést vált ki. A transzscleralsuprachoroidális vírusszállítás célja a hatékony külső retinális transzdukció elérése vitreoretinális műtét nélkül.

Az érhártya nagyon fontos része az emberi szemnek. A retinán kívül helyezkedik el, és a szem egyik legelterjedtebb véredénye és szövete. Az érhártya létfontosságú szerepet játszik a szem normál működésében, és a legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az érhártya szorosan összefügg a memóriánkkal is.

Először is, az érhártya a szem egyik fő szerve, amely vért szállít, és nagy mennyiségű oxigént és tápanyagot tud biztosítani a retinának. Ez nagyon fontos a normál látásműködéshez és a szem egészségéhez, valamint segít fenntartani az agy és az idegrendszer normál működését.

Másodszor, a modern orvosi kutatások azt találták, hogy néhány fontos anyag az érhártyában, mint például a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF), rendkívül fontos az idegsejtek növekedéséhez és túléléséhez. Ezek az anyagok elősegíthetik az anyagcserét, elősegíthetik az idegsejtek közötti kapcsolatot, valamint javíthatják a memóriát és a kognitív képességeket.

Emellett egyes tanulmányok azt is megállapították, hogy az érhártya agyműködésre gyakorolt ​​hatása nem korlátozódik fiziológiai szempontokra, hanem összefügghet érzelmi és pszichológiai állapotokkal is. A pszichológiai stressz és a szorongás károsíthatja az érhártyát, ami olyan problémákhoz vezethet, mint például a memóriavesztés. A pozitív hozzáállás és az optimista hangulat segít megőrizni az érhártya egészségét, és elősegíti a memória és a kognitív képességek javulását.

Ezért az érhártya egészségének védelme és megőrzése elengedhetetlen mind testünk, mind agyunk számára. A helyes életmód megtartása, mint például a kiegyensúlyozott táplálkozás, a megfelelő alvás és a mértékletes testmozgás, segíthet megőrizni szemünk és testünk egészségét. Ugyanakkor a pozitív hozzáállás fenntartása, valamint a túlzott feszültség és szorongás elkerülése szintén fontos eszköz az érhártya védelmére és a kognitív képességek fejlesztésére.

Röviden, az érhártya szorosan összefügg egészségünkkel és kognitív képességeinkkel. Nemcsak a normál látásfunkcióban és a szem egészségében játszik fontos szerepet, hanem létfontosságú szerepet játszik a memóriában és a kognitív képességekben is. Mindig figyelnünk kell érhártyánk egészségének védelmére és megőrzésére, hogy javítsuk fizikai és agyi funkcióinkat. Ez azt mutatja, hogy javítanunk kell a memóriánkat. A Cistanche jelentősen javíthatja a memóriát, mivel a Cistanche egy hagyományos kínai orvoslás, számos egyedi hatással, amelyek közül az egyik a memória javítása. A Cistanche hatékonyságát a benne található különféle hatóanyagok jelentik, beleértve a csersavat, poliszacharidokat, flavonoid glikozidokat stb., amelyek számos módon elősegíthetik az agy egészségét.

Kattintson a Ismerje meg a rövid távú memória javításának módját

A szuprachoroidális tér egy potenciális tér a szem érhártyája és scleralis fala között, amely sebészeti kanüllel113 vagy transzszklerális mikrotűkkel érhető el.

114 115 A patkányokon, sertéseken és az NHP-n kapott adatok azt sugallják, hogy az RPE és a PR-k transzdukciója valószínűsíthető szuprachoroidális AAV génszállításon keresztül, bár az eredmények nem konzisztensek a vizsgálatok során.

116–118 Egy közelmúltbeli jelentés kimutatta, hogy a szuprachoroidális AAV szállítás átmeneti expressziót eredményezett, amely elsősorban az RPE-re és a gyulladásos sejtek helyi infiltrációjára korlátozódott.

Ezzel szemben, amikor ugyanazt az új eszközt használták az AAV8 szubretinális bejuttatására (hozzáférés a szuprachoroidális térből, majd a Bruch-membrán transzverzálisa kiterjeszthető mikrokanüllel), fokális transzgénexpressziót figyeltek meg RPE-ben és PR-ben, és minimális intraokuláris gyulladást figyeltek meg.

117 Ezeket az eszközöket a sejtalapú terápiák preklinikai és klinikai vizsgálataiban119 értékelték, és most fontolgatják az AAV bejuttatását. További munkára van szükség a módszer finomítása és a kapcsolódó helyi és szisztémás immunválaszok vizsgálata érdekében, mielőtt ezt a megközelítést a klinikai színtérre helyeznék.

OTT

Az IVI messze a legkevésbé invazív bejuttatási mód az IRD kezelésében, és megvédheti az eredendően vékony és degenerált retinát a vitrectomia és a műtéti szubretinális leválás által esetlegesen okozott további mechanikai sérülésektől.

Ehhez azonban olyan AAV-kapszidra van szükség, amely képes "áthatolni" a retinán az üvegtestből. Az IVI egyik előnye, hogy az eljárás klinikai körülmények között is elvégezhető, ezáltal nagyobb betegpopulációk számára is elérhetővé válik a génterápia.

A jelenleg rendelkezésre álló kapszidokat használó korlátozott klinikai adatok88, 89 és NHP-vizsgálatok120 azonban azt mutatják, hogy az IVI AAV-k számos gáton küzdenek, amelyek csökkenthetik a génexpressziót és megakadályozhatják a terápiás előnyöket a betegek többségénél (azaz az üvegtest hígítása/semlegesítése, a belső határmembrán).

A klinikai vizsgálatokban jelenleg használt AAV-k a retina ganglionsejtek (RGC) transzdukcióját közvetítik a makula "gyűrűjében", a Müller-gliában és a nagy vérerekkel, néhány fovealis kúpokkal és a ciliáris test nem neuronális sejtjeivel szomszédos ritka PR-ben.

121–124 Mint ilyen, nem meglepő, hogy a biológiai aktivitás kimutatására eddig csak IVI-alapú klinikai vizsgálatok célozták meg a belső retinában lévő RGC-ket, hogy közvetlen előnyökkel járjanak ezeknek a sejteknek (ND4-Leber örökletes optikai neuropátia[LHON] )125,126 vagy használja őket depóként egy antiVEGF-reagens (nedves AMD) kiválasztására.

Nincs klinikai bizonyíték arra vonatkozóan, hogy egy IVI-vel szállított AAV-vektor elegendő mértékben képes transzdukálni a külső retina sejteket (PRs/RPE) ahhoz, hogy terápiás választ közvetítsen.

Az intravitreálisan bejuttatott AAV{0}}RS1 nem tudta helyreállítani a retina szerkezetét/funkcióját XLRS-betegeknél (ClinicalTrials.gov: NCT02317887).89 Az RS1 fehérje szekréciós természete ellenére az Rs1h knockout egereken végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy az AAV által közvetített kezelés tartós terápiát ér el. Az RS1 a PR-kon belül készül.

127 Az AAV8 nem transzdukálja hatékonyan a PR-t az ép retina IVI-jét követően.117 A kapszidválasztást ebben a kísérletben az XLRS egérmodellben megfigyelt transzdukció, és talán az a várakozás, hogy az XLRS-betegretinák schisis üregei megkönnyítik a transzdukciót.128 Összességében a hatékonyság hiánya ebben a kísérletben legalábbis részben az RS1 nem hatékony célzása miatt volt a PR-k felé. Az immunválasz is fontos szerepet játszott.

Az üvegtest nem olyan kiváltságos immunrendszerű, mint a szubretinális tér.129 Ha összehasonlítjuk az AAV biológiai megoszlását IVI-t követő SRI-vel, az IVI viszonylag nagyobb szisztémás expozíciót eredményez.130,131 Az SRI-hez hasonlóan az IVI AAV által okozott gyulladás dózisfüggőnek tűnik. Az AAV IVI-je 8-Az RS1-et összefüggésbe hozták a szemgyulladással, valamint az AAV elleni szisztémás antitestekkel, amelyek dózisfüggő módon növekedtek.

89 A mitokondriális ND4 mutációi által okozott LHON kezelésére AAV2-alapú vektorok IVI-jét alkalmazó két klinikai vizsgálat (ClinicalTrials.gov: NCT02161380 és NCT02064569) magas antitest-titert és elülső uveitist kapott néhány beteg, akik közül néhányan hasonló kezelésben részesültek.6,2 Az AAV2 nagy dózisú IVI hatására egy oldható VEGF-neutralizáló fehérje (AAV2-sFLT01) (2 1010 vg) a nedves AMD (ClinicalTrials.gov:NCT01024998) hatására láz és intraokuláris gyulladás alakult ki. Hasonló gyulladásos válaszokat figyeltek meg NHP biztonsági tanulmányok.

A 134Adverum Biotechnologies rendelkezik egy anti-VEGF termékkel, az AAV.7m8capsiddal, amely az aflibercept génjét hordozza a klinikai vizsgálatok során, amelyet az IVI szállít. Az első kohorsz (6 1011 vg) biztató hatékonyságot mutatott 6/6 betegnél, akiknek nem volt szükségük aflibercept utókezelésre, a BCVA fenntartására, a retina belső vastagságának fenntartására vagy csökkentésére, valamint a 15 hónapig tartó tartósságra.

Ez a csoport azonban ismétlődő uveitist tapasztalt, amely további szteroidkezelést (helyi cseppek) igényelt135, ami a CMC felülvizsgálatáig klinikai felfüggesztést eredményezett.

136 A vizsgálat folytatásakor a következő kohorszokat alacsonyabb dózisú vektorral (2 1011 vg) kezelték, és a profilaxis szteroidos kezelési rendjét megváltoztatták, beleértve a két azonos dózisszintű kohorsz közötti orális és helyi szteroid kezelési rendet.

Úgy tűnt, hogy az alacsonyabb dózis kevesebb kezelés utáni gyulladással járt együtt, de 15-ből 5 betegnél kevésbé volt hatásos, akiknek mentőinjekcióra volt szükségük.

Érdekes az a megfigyelés, hogy a vektorok által kiváltott uveitis reagál a helyi szteroid cseppekre, és valójában az empirikus difluprednáttal kezelt csoport jobban teljesített a kezelés utáni gyulladásos folyamatok csökkenése mellett, mint az azonos dózisszintű, empirikus orális prednizonnal kezelt kohorsz.

A legújabb klinikai adatok azt sugallják, hogy a humorális immunitás szerepet játszhat az IVI által szállított AAV transzdukciójának korlátozásában, bár ez az SRI esetében nem mondható el.

A nedves AMD kezelésére szolgáló IVI AAV{0}}sFLT01 (ClinicalTrials.gov: NCT01024998) eredményei erős negatív korrelációt tártak fel az AAV2 elleni neutralizáló antitestek (NAbs) és az sFLT01 szintje között.

88 Ez volt az első klinikai vizsgálat, amely rávilágított a szérum NAb-k potenciális szerepére az AAV által közvetített transzgén expresszió korlátozásában a szemben. Egy külön tanulmányban az AAV által közvetített transzgén expressziója fordított korrelációt mutatott a NAb-k jelenlétével mind a szérumban, mind az üvegtesti makákóban, az utóbbi pedig erősebb korrelációt mutat.

120 Amint az anti-VEGF AAV terápiák a progresszív diabéteszes retinopátia (PDR) és a diabéteszes makulaödéma (DME) klinikai vizsgálatai felé fordulnak, mindkét rendellenességet a retina vérgát zavarai és az aggodalmak, hogy a NAb-k korlátozni fogják a terápiát, fokozódik, mivel a legtöbb a populáció szeropozitív AAV-ra.

Ezen okok miatt folynak erőfeszítések olyan AAV-kapszidok kifejlesztésére, amelyek "megmenekülnek" a semlegesítés elől, ezáltal növelve azoknak a betegeknek a számát, akik alkalmasak lennének az IVIdelivered génterápiákra.

112 Hogy a külső retina megfelelő transzdukciója a PR-mediált betegség hatékony kezeléséhez elérhető-e az IVI AAV-val semlegesítés vagy gyulladás hiányában, az továbbra is látható, és valószínűleg az új AAVkapszidok és/vagy immunszuppresszív kezelési rendek kidolgozásától függ.

Ahogy a retina génterápia fejlődött, megértettük, hogy az „egy méret” megközelítés nem működik. Csakúgy, mint más génterápiás célpontok esetében (pl. hemofília), most is megtanuljuk, hogy az állatmodelleken végzett elméleti tanulmányok sikeres bizonyításának lefordítása további vizsgálatokat igényel, amelyek célja az emberi szem szerkezetével és fiziológiájával, valamint bizonyos esetekben az akadályok azonosítása és leküzdése. a célbeteg-populáció konkrét betegségállapota.

Szerencsére folyamatosan fejlődő eszközök (pl. AAV kapszidok), szállítási megközelítések és diagnosztikai technológiák állnak rendelkezésünkre, amelyek valószínűleg lehetővé teszik ezt a törekvést.

A relatív immunrendszeri privilégiummal és a szem más szervekhez viszonyított sokkal alacsonyabb dózisaival együtt a szem génterápiás területe valószínűleg számos további siker tanúja lesz.

Hemofília génterápia: túllépés a koncepció bizonyítása mellett

A hemofília génátvitelének sikere bizonyíthatóan megérkezett. A 2. és 3. táblázat szerint 20 klinikai vizsgálat közeledik, beleértve néhány kulcsfontosságú vizsgálatot és az első függőben lévő engedélyezési kérelmet (Harrington et al., 2020, WFH Virtual Summit, konferencia).137–153,154–156. szisztémásan beadott AAV vektorok alkalmazása a VIII-as (FVIII) és IX-es (FIX) alvadási faktorok hepatocita expressziójára.

144 Bár az AAV-ra tett erőfeszítések túlsúlyban vannak, preklinikailag vagy fázisú klinikai vizsgálatként folytatják a lentivírus vektorokat akár szisztémás infúzióra157,158vagy hematopoietikus őssejtek159–161 ex vivo transzdukciójára, akár indukált pluripotens őssejtekre162.

156 Noha az AAV klinikai vizsgálati erőfeszítései ismételten sikeresek voltak a koncepció bizonyítása terén, továbbra is fennállnak a megoldatlan kérdések, amelyek elengedhetetlenek a hemofília génterápia lehetőségeinek megvalósításához.

Erre a pontra a közelmúltban rámutatott, hogy az FDA elutasította a BioMarin Pharmaceutical által az ahemofília A (HA) vektorra benyújtott hemofíliagén terápiás termék első biológiai engedélyezési kérelmét; mivel az eredmény sokakat meglepett, az FDA által kért további adatok célja, hogy foglalkozzanak a kísérletre jellemző, eddig megmagyarázhatatlan megfigyelésekkel (pl. az expresszió tartósságával kapcsolatos kérdések163, 164), amelyek kétségtelenül fontosak a hemofília génterápiás erőfeszítései során.

Tágabb értelemben az inhemofíliával kapcsolatos tanulságok közül sok minden szisztémás AAV génterápiás erőfeszítésre vonatkozik. A HA és a hemofília B (HB) X-hez kötött monogén rendellenességek, amelyek a FVIII vagy a FIX véralvadási funkciójának csökkenéséből vagy hiányából erednek.165,166 Míg a FIX endogén módon szintetizálódik a májsejtekben. A FVIII túlnyomórészt a máj szinuszos endothel sejtjeiben szintetizálódik, így a klinikai vizsgálatok során a FVIII ektopikusan expresszálódik.

167–170 A hemofíliás betegek ismétlődő, spontán vagy trauma által kiváltott vérzést tapasztalnak klasszikus ízületekben, ami rokkant arthropathiához vezet. A vérzési következmények korrelálnak a plazma FVIII/FIX aktivitásával (FVIII:C/FIX:C), így súlyos HA/HB esetén spontán vérzés lép fel (FVIII/FIX:C).<1% of normal), less commonly in moderate HA/HB (FVIII/FIX: C 1%–5% of normal), and typically only following trauma in mild HA/HB (FVIII/FIX: C >5–40%-a a normálnak).

171 Így a szerény mennyiségű FVIII/FIX expresszió jelentős klinikai haszonnal jár. A hemofíliát intravénás enzimpótló terápiával (ERT) kezelik, amelyet profilaktikusan adnak be, hogy megakadályozzák a vérzés iránti igényt.

172 173 Bár hatékony, az ERT körülbelül 40%-os meg nem felelési arányban korlátozza, évente 200 R$-ba kerül, és elősegíti az arthropathiát.172–175

For more information:1950477648nn@gmail.com