ANCA-asszociált vasculitis diagnosztizálása és kezeléseⅤ

Avacopan

Az Avacopan egy kis molekulájú gyógyszer, amely gátolja a C5a receptort (C5aR1). Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala 2021-ben hagyta jóvá, mint adjuváns terápia a remisszió kiváltására. Az ADVOCATE vizsgálatban a betegek átlagos napi glükokortikoid adagot kaptak az avacopan csoportban 47 mg, a prednizon csoportban pedig 52 mg dózist a randomizálás előtt 2 héttel, a randomizálás időpontjában pedig legfeljebb napi 20 mg prednizont. A kiindulási prednizon terápiát az Avacopan csoportban 4 hét alatt abbahagyták, míg a glükokortikoid terápiát a kontrollcsoportban 20 hét alatt abbahagyták. Az Avacopan (vagy placebo) kezelés az 52. hétig folytatódott. Az elsődleges végpontot a remisszió és a glükokortikoid-kezelés hiányaként határozták meg az első 4 hétben, két időközönként (2G. és 52. hét). 2 hét elteltével nem volt szignifikáns különbség a hatásosságban a két csoport között, 72% és 70% érte el az elsődleges végpontot; az 52. héten a két csoport válaszaránya 66%, illetve 55% volt (p=0,007). Az ADVOCATE vizsgálatban a rituximabot nem adták újra a 26. héten, és ha az egészségügyi hatóságok által az ellátás standardjaként elismert rituximabot újra beadták, az 52. héten elért eredmények megkülönböztethetetlenek lehetnek.

Kattintson a Cistanche-ra a vesebetegségért

Vesebetegségben szenvedő betegeknél a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) átlagosan 7,3 ml/perc/1,73 m²-rel (avacopan csoport) és 4,1 ml/perc/1,73 m²-rel (prednizon csoport) nőtt az 52. héten (p{{9} },029), 50, 20 ml/perc/1,73 m²-nél kisebb vagy azzal egyenlő kiindulási eGFR-rel rendelkező beteg (27 beteget randomizáltak az avacopan csoportba és 23 prednizon csoportba) azt találták, hogy az eGFR átlagos növekedése 16,1 ml/perc /1 ·73m² (avacopan) és 7,7 ml/perc/1,73 m² (prednizon), tovább hangsúlyozva az avacopan potenciálját a vesefunkció helyreállításában.

52 hét elteltével az avacopan csoport betegei 1,7 g glükokortikoidot, a prednizon csoportban pedig 3,8 g összdózist kaptak, ami megfelel az átlagos napi 5 mg-os, illetve 13 mg-os dózisnak. Ezért az avacopan nagyobb valószínűséggel alkalmazható súlyos vesebetegségek kezelésére, és ebben a helyzetben kritikus a glükokortikoid expozíció minimalizálása.

plazmacsere

A plazmacsere szerepe az ANCA-val összefüggő vasculitis kezelésében továbbra is vitatott. A 2007-ben megjelent MEPEX (2007 MEPEX Randomized trial of plasma Exchange or high-dose methylprednisolone as adjunctive therapy for renal vasculitis .pdf) eredményei azt mutatták, hogy az intravénás metilprednizolon impulzusokkal összehasonlítva a plazmapótlás csökkenti a 12 hónapos végstádiumú vesebetegség kockázata. Az első éves mortalitás azonban mindkét csoportban magasabb volt: 27% a plazmaferezis csoportban és 24% az intravénás metilprednizolon csoportban. Ezek a magas mortalitási arányok inkább a fertőző szövődményeknek tudhatók be, mint az aktív betegség vagy az érrendszeri kísérőbetegségek jellemzőinek.

A randomizált (de nem vak) PEXIVAS-vizsgálatban (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) 286 PR3 ANCA-asszociált vasculitisben és 418 MPO ANCA-asszociált vasculitisben szenvedő beteg vett részt, és az elsődleges végpontja végleges volt. Végstádiumú vesebetegség vagy halál. Mindkét kimenetel az ANCA-asszociált vasculitis szövődménye, amely, ha előfordul, általában legalább néhány évig nem fordul elő. Ezzel szemben a plazmacsere pozitív hatásai súlyos tüdő- és vese-szindrómában általában a kezelés megkezdését követő néhány hétben jelentkeznek. Ezért nem valószínű, hogy a PEXIVAS a plazmacsere fontos és tartós előnyeit mutatná, mivel a betegség e megnyilvánulása esetén alkalmazott standard kezelések már jelentős hatékonysággal rendelkeznek. Továbbá az az elképzelés, hogy a plazmacsere, amelyet csak a kezelés kezdetén adnak hozzá a standard ellátáshoz, évekkel később jelentősen megváltoztatná az eredményeket, nem valószínű, hogy a vizsgálatok során bebizonyosodik.

A plazmacsere csoportban a betegek 28%-a, a kontrollcsoportban pedig a betegek 31%-a érte el az elsődleges végpontot, a végstádiumú vesebetegséget vagy halált átlagosan 2,9 éves követési idő alatt (p=0.27). ). Ezek az eredmények nem késztették sok klinikust arra, hogy megváltoztassák a plazmacsere szerepével kapcsolatos nézeteiket, és azok az orvosok, akik a vizsgálat előtt nem támogatták a plazmacserét, bizonyítékként hivatkoztak rá, hogy a kezelés nem éri meg. Azok a klinikusok, akik még mindig hisznek a plazmacsere potenciális értékében, azt állítják, hogy a kísérleteket nem megfelelően tervezték meg arra, hogy a plazmacsere legmegfelelőbb környezetét vizsgálják, ezért továbbra is alkalmazzák a plazmacserét. Ezért a plazmaferézis alkalmazása továbbra is központ alapú döntés. Ha egyáltalán használják, valószínűleg a kritikus állapotú betegek kezelésének korai szakaszában kell alkalmazni, és olyan tapasztalt körülmények között kell alkalmazni, amelyek alkalmasak a fertőzés jelentős kockázatának csökkentésére.

Egy 40 éven át gyűjtött vizsgálati adatokat tartalmazó metaanalízis arról számolt be, hogy a 3,4 mg/dl vagy annál nagyobb szérum kreatinin-koncentrációjú betegeknél kisebb valószínűséggel alakult ki végstádiumú vesebetegség 1 éven belül, ha a plazmacserét hozzáadták a standard ellátáshoz. A plazmacserével összefüggő fertőzéseket is igazolták.

Metotrexát

A metotrexátot a remisszió indukálására használják olyan betegeknél, akiknél más kezelések ellenjavallt, nem hajlandók, rosszul tolerálják vagy nem állnak rendelkezésre. 1992 és 2010 között gyakran alkalmazták lokális granulomatózisban szenvedő betegeknél polyangiitisben (panel), de alkalmazása jelentősen visszaesett, mióta a rituximabot 2011-ben engedélyezték remisszió indukcióra. A metotrexát glükokortikoidokkal kombinálva hatékonyan indukálja a remissziót. de a glükokortikoidokkal végzett klinikai vizsgálatok során soha nem tesztelték az egyedül glükokortikoid kezeléssel szemben. A prednizon-kezelés abbahagyása után a betegség fellángolásának valószínűsége magas. Azonban bizonyos klinikai helyzetekben (pl. a COVID{4}} világjárvány idején) a metotrexát hasznos része lehet a remisszió indukciós kezelésének olyan betegeknél, akiknek nincs súlyos ANCA-val összefüggő vasculitise. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a gyógyszeradagot csökkenteni kell, és nem adható gyógyszeradag olyan betegeknek, akiknek eGFR-értéke legfeljebb 30 ml/perc/1,73 m², mivel ebben a helyzetben megnő a metotrexát toxicitás kockázata. .

Összefoglalva, az elmúlt 20 évben az ANCA-asszociált vasculitis remissziós stratégiáinak tendenciája a ciklofoszfamidtól a rituximabig terjedt a szisztémás betegségben szenvedő betegeknél. A rövidebb glükokortikoid-kúrák és a glükokortikoidok teljes csökkentését és csökkentését célzó kezelési rendek szintén hangsúlyosak, bár a klinikusok még mindig túlzottan támaszkodhatnak ezekre a kezelési rendekre a gyakorlatban. Az Avacopan a remisszió kiváltásának fontos kiegészítője, és jelentősen lerövidítheti a glükokortikoid expozíció időtartamát. Minden remisszió indukáláson áteső betegnek trimetoprim + szulfametoxazol (TMP + SMX) vagy más megfelelő antibiotikum-kezelést kell alkalmaznia a remisszió indukciója során a profilaxis céljából, mivel a TMP + SMX nemcsak a Pneumocystis jiroveci fertőzés megelőzésében hatékony. Hatékony és hatékony a fertőzés előfordulásának csökkentésében is. bakteriális fertőzések ANCA-asszociált vasculitisben szenvedő betegeknél.

A remisszió fenntartása

2021 óta az American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation (ACR/VF) és a European League of Rheumatology Associations (EULAR) által kiadott iránymutatások és ajánlások a rituximab alkalmazását javasolják első vonalbeli szerként a remisszió fenntartása érdekében. A MainRitsan1 vizsgálatban a ciklofoszfamiddal végzett indukciós kezelést követően újonnan diagnosztizált vagy rituximab- vagy azatioprin-kezeléshez visszatérő betegeket randomizáltak. A 28 hónapos követés után a betegek 5%-a (rituximab) és 29%-a (azatioprin) tapasztalt súlyos visszaesést, és a két kezelési séma biztonságossági profilja összehasonlítható volt.

A RITAZAREM-vizsgálat véletlenszerűen két csoportra osztotta azokat a betegeket, akiknél relapszus jelentkezett az indukciós rituximab-terápia után. Az egyik csoport folytatta a rituximab szedését, a másik csoport pedig azatioprinre váltott a remisszió fenntartása érdekében. A legalább 3 hónapos követési időszak alatt a betegség kiújulását a betegek 15%-ánál (fennmaradó) és a betegek 38%-ánál (váltott) jegyezték fel, és kevesebb súlyos mellékhatást figyeltek meg a rituximab-eseményt alkalmazó többi csoportban.

Ha a rituximab a betegnél ellenjavallt, az azatioprin továbbra is a remisszió fenntartásának második vonalbeli megközelítése marad. Az azatioprin központi szerepet játszik az ANCA-val összefüggő vasculitis terhességi kezelésében is, mivel a gyógyszer biztonságosnak tekinthető a terhes nők számára. A RIME-vizsgálat az azatioprin és kortikoszteroidok 48 hónapos kezelését hasonlította össze a 24 hónap utáni abbahagyással. Az általános relapszusok és a súlyos betegségek relapszusai gyakrabban fordultak elő a rövidebb terápiát kapó csoportban, ami kiemeli az elhúzódó azatioprin és glükokortikoidok hatásosságát a remisszió fenntartásában.

A MAINRITSAN2 vizsgálatban a rituximab fix időközönként (6 havonta) történő fenntartását összehasonlították az ANCA-titerek változásán vagy a CD19+ B-limfociták újbóli megjelenésén alapuló, személyre szabott adagolással. Az utánkövetés során az infúziók számát háromra csökkentették a testreszabott kezelési csoportban és ötre a fix intervallumú csoportban. Bár a testre szabott csoportban a betegség kiújulásának aránya magasabb volt, 17%-kal, mint a fix csoport 10%-ával, a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns. Sem az ACR/VF, sem az EULAR ajánlások nem támogatják a személyre szabott rituximab-sémákat, de a klinikai gyakorlat igen eltérő.

Ezenkívül a COVID{0}} világjárvány nagymértékben befolyásolta a rituximab-újrakezelés gyakoriságát is, ami miatt a klinikusok kevésbé szigorúak a B-sejt-fogyás visszaszorításával kapcsolatban. A döntések arról, hogy a B-sejt-depléciós kezelésekkel ismételten kezeljék-e, vagy mikor, jelenleg a beteg által a betegség kialakulásának észlelt kockázati tényezői és a betegség kezdetének az egyénre gyakorolt ​​lehetséges hatása alapján születnek. Az ANCA-val összefüggő vasculitis esetén egyetlen válaszreakciós fenntartó kezelés sem alkalmas minden beteg számára.

Hogyan kezeli a Cistanche a vesebetegséget?

Cistancheegy hagyományos kínai gyógynövény, amelyet évszázadok óta használnak különféle egészségügyi állapotok, köztük vesebetegségek kezelésére. Szárított szárából származikCistanchedeserticola, Kína és Mongólia sivatagában őshonos növény. A cisztanche fő aktív összetevői a következőkfeniletanoidglikozidok, echinakozid, ésakteozid, amelyekről megállapították, hogy jótékony hatással vannak a vese egészségére.

A vesebetegség, más néven vesebetegség olyan állapotra utal, amelyben a vesék nem működnek megfelelően. Ez salakanyagok és méreganyagok felhalmozódását eredményezheti a szervezetben, ami különféle tünetekhez és szövődményekhez vezethet. A Cistanche számos mechanizmuson keresztül segíthet a vesebetegség kezelésében.

Először is, a cisztancháról kiderült, hogy vizelethajtó tulajdonságokkal rendelkezik, ami azt jelenti, hogy fokozhatja a vizelettermelést, és elősegítheti a salakanyagok eltávolítását a szervezetből. Ez segíthet a vesék tehermentesítésében és megakadályozhatja a méreganyagok felhalmozódását. A diurézis elősegítésével a cisztanche segíthet csökkenteni a magas vérnyomást, amely a vesebetegség gyakori szövődménye.

Ezenkívül a cisztancháról kimutatták, hogy antioxidáns hatással rendelkezik. Az oxidatív stressz, amelyet a szabad gyökök termelése és a szervezet antioxidáns védelme közötti egyensúlyhiány okoz, kulcsszerepet játszik a vesebetegség progressziójában. Segítenek semlegesíteni a szabad gyököket és csökkentik az oxidatív stresszt, ezáltal védik a veséket a károsodástól. A cisztanchában található fenil-etanol-glikozidok különösen hatékonyak a szabad gyökök megkötésében és a lipidperoxidáció gátlásában.

Ezenkívül a cisztanchának gyulladáscsökkentő hatása is van. A gyulladás egy másik kulcsfontosságú tényező a vesebetegség kialakulásában és progressziójában. A Cistanche gyulladáscsökkentő tulajdonságai segítenek csökkenteni a gyulladást elősegítő citokinek termelődését és gátolják a gyulladás kötelező utak aktiválódását, így enyhítik a vesegyulladást.

Ezenkívül kimutatták, hogy a cisztanche immunmoduláló hatással rendelkezik. Vesebetegség esetén az immunrendszer szabályozási zavara lehet, ami túlzott gyulladáshoz és szövetkárosodáshoz vezethet. A Cistanche segít szabályozni az immunválaszt azáltal, hogy modulálja az immunsejtek, például a T-sejtek és a makrofágok termelését és aktivitását. Ez az immunszabályozás segít csökkenteni a gyulladást és megakadályozni a vesék további károsodását.

Ezenkívül azt találták, hogy a cisztanche javítja a veseműködést azáltal, hogy elősegíti a vesetövek sejtekkel történő regenerálódását. A vese tubuláris epiteliális sejtjei döntő szerepet játszanak a salakanyagok és elektrolitok szűrésében és visszaszívásában. Vesebetegségben ezek a sejtek károsodhatnak, ami károsodhat a veseműködésben. A Cistanche azon képessége, hogy elősegíti e sejtek regenerálódását, segít helyreállítani a megfelelő veseműködést és javítja a vese általános egészségét.

A vesére gyakorolt ​​közvetlen hatások mellett a cisztanche jótékony hatással van a szervezet más szerveire és rendszereire is. Az egészségnek ez a holisztikus megközelítése különösen fontos a vesebetegségben, mivel az állapot gyakran több szervet és rendszert érint. A che-ről kimutatták, hogy védő hatást fejt ki a májra, a szívre és az erekre, amelyeket gyakran érint a vesebetegség. Azáltal, hogy elősegíti e szervek egészségét, a cistanche javítja az általános veseműködést és megelőzi a további szövődményeket.

Összefoglalva, a cistanche egy hagyományos kínai gyógynövény, amelyet évszázadok óta használnak vesebetegségek kezelésére. Aktív komponensei vizelethajtó, antioxidáns, gyulladáscsökkentő, immunmoduláló és regeneráló hatásúak, amelyek elősegítik a veseműködés javítását és védik a vesét a további károsodásoktól. , a cistanche jótékony hatással van más szervekre és rendszerekre, így a vesebetegségek kezelésének holisztikus megközelítése.