Van-e korlátunk a magányos vesekő retrográd intrarenális műtétére?
Mar 31, 2022
Érintkezés:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati és mtsai
Összefoglalás
Célkitűzés: Az urolithiasis kezelése magányos vesében szenvedő betegeknél kihívást jelent az urológusok számára. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje a retrográd intrarenális műtét (RIRS) biztonságosságát a kövek kezelésében magányos vesében szenvedő betegeknél, és válaszoljon arra a kérdésre, hogy van-e bármilyen határa ennek a műtétnek.
Módszerek: 2016 januárja és 2019 decembere között 52 olyan beteget vettünk fel, akiknek magányos veséjük volt, és RIRS-en estek át. Adatokat gyűjtöttünk a betegek preoperatív jellemzőiről, kőméreteiről és posztoperatív eredményeiről. A kőméretet, a műtét időtartamát, a fluoroszkópia időtartamát, az érzéstelenítés típusát és a műtéti szövődmény mértékét visszamenőlegesen értékelték. Összehasonlították a kevesebb és több mint 60 perc alatt, komplikációkkal és anélkül végzett műtéteket.
Eredmények: Összesen 52 vesekőben és magányos vesében szenvedő beteget értékeltek. Az átlagos kőméret 14 ± 0,4 cm, a műtéti siker aránya pedig 87,3% volt. Vizsgálatunkban 13 betegnek (24,5%) volt 1. fokozatú kisebb szövődménye, és egyikük sem igényelt vérátömlesztést. Az átlagos üzemidő 51,9 ± 17,3 perc volt. A posztoperatív kreatinin érték 6 betegnél nőtt. A szövődményekkel járó csoportban a műtét időtartama szignifikánsan magasabb volt, mint a szövődményekkel nem rendelkező csoportban. Azoknál a betegeknél, akik ≥ 60 percig tartó műtéten estek át, a kőméret, a fluoroszkópia ideje és a szövődmények aránya szignifikánsan magasabb volt, mint azoknál a betegeknél, akik ≤ 60 percig tartó műtéten estek át. Következtetés: Véleményünk az, hogy legyen óvatos a nagy kővel rendelkező magányos vesében szenvedő betegeknél, és azt javasoljuk, hogy ezt az eljárást tapasztalt kezekhez rendelje hozzá, legfeljebb 60 percig egy ülésen.
KULCSSZAVAK:Vesekövek; Ureteroszkópia; Retrográd intrarenális műtét; szövődmény; Magányos vese.
BEVEZETÉS
Az endourológia közelmúltbeli fejlődése miatt nőtt a műtéti kezelés sikerevese Kövekvalamint az esetlegesen kialakuló szövődmények sokfélesége. Minimálisan invazív műtétveseKövekkülönösen fontos a veseelégtelenségben szenvedő vagy magányos betegeknélvese. Az extrakorporális lökéshullám lithotripsy (ESWL) kezelése minimálisan invazív lehetőség, amely gyakran alkalmazható biztonságossága és sikerességi aránya miatt (1). Mivel azonban az ESWL után magányos vesében szenvedő betegeknél kialakuló szövődmények súlyosabbak lehetnek, és sürgős beavatkozást igényelhetnek, az ESWL messze nem az első lehetőség az ilyen betegeknél, előzetes stentelés nélkül (2). Az elmúlt években az orvosi technika megjelenése növelte a húgyúti rendszerhez használt sebészeti műszerek alkalmasságát. Általában a retrográd intrarenális műtétet (RIRS) sikeresen és biztonságosan végezték vesekőben szenvedő betegeknél (3). A RIRS-en átesett betegeknél kisebb és súlyos szövődmények fordulhatnak elő a kezelő műtéti tapasztalata, a betegek egyedi helyzete és a technikai felszereltség miatt. A szövődmények palliatívan kezelhetők, de magányos vesében szenvedő betegeknél súlyosabbnak kell tekinteni őket (4-5), bár számos tanulmány azt sugallta, hogy ez a műtét biztonságosan elvégezhető magányos vesékben (6-7).
Adatokat gyűjtöttünk a műtéti eredmények értékeléséhez és a RIRS korlátainak meghatározásához ezen betegek biztonságos kezelése érdekében.
cistanche tcm
ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK
Ezt a tanulmányt egyetemünk helyi etikai bizottsága hagyta jóvá. Visszamenőlegesen megvizsgáltunk 52 magányos vesében szenvedő beteget, akiket 2016 januárja és 2019 decembere között RIRS-sel kezeltek vesekövek miatt, köztük olyan betegeket, akik 18 évesnél idősebbek voltak, és nem rendelkeztek további krónikus betegségekkel. Az összes beteg műtét előtti vizelettenyészetét negatívnak bizonyulták. A kőterhet a kő hosszának megszerzésével mérték fel, amelyet az Európai Urológiai Szövetség irányelvei szerint számítottak ki. Az IRS eljárásokat ugyanaz a sebészeti csapat végezte el egy 9,5 F hozzáférési köpeny és ugyanazzal a rugalmas ureteroszkóppal (Karl Storz™ Németország). Kettős J sztentet alkalmaztak azoknál a betegeknél, akik nem tudtak hozzáférési köpenyt behelyezni, és a műtétet 3-4 héttel később elhalasztották. A köveket egy Holmium YAG lézerkészülékkel (Szfinx Xjr™, Németország) törték fel, 6-18 kW erővel. Az érzéstelenítés típusát az aneszteziológussal együtt értékelték, aki magas gerinc- vagy általános érzéstelenítést végzett a beteg állapotának megfelelően. A szérum kreatininszintjét preoperatívan, egy nappal posztoperatívan és egyhetes nyomon követéssel értékeltük. A betegek esetleges műtéti szövődményeit módosított Satava osztályozási rendszerrel (SCS) értékelték. A kőméreteket, a műtét időtartamát, a fluoroszkópia időtartamát, az érzéstelenítés típusát és a műtéti szövődmények mértékét visszamenőlegesen értékeltük. A kevesebb vagy több mint 60 perc alatt elvégzett műveleteket összehasonlították azzal, hogy határidőt szabjanak a szövődmények kockázatára.
Statisztikai elemzés
Az adatok leíró statisztikáiban átlag-, szórás-, medián-, tartomány-, gyakoriság- és arányértékeket használtunk. A változók eloszlását Kolmogorov-Smirnov teszttel mértük. A kvantitatív független adatok elemzéséhez egy független t-mintatesztet és a Mann-Whitney U tesztet használtuk.
A függő kvantitatív adatok elemzéséhez a Wilcoxon-tesztet használtuk. A kvalitatív független adatok elemzésére chi-négyzet tesztet használtunk. Az adatelemzéshez a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag (SPSS) 22.0-s verzióját használtuk.
EREDMÉNYEK
Ötvenkét magányos vesében szenvedő kőbeteget értékeltek a műtét előtt és után (1. táblázat).
A magányos vesék 15 esetben voltak veleszületettek (28,3%), melyeket 21 esetben egy korábbi kontralaterális nephrectomia okozott (39,6%), és 16 esetben egy nem működő kon- trilaterális egység okozta (32,1%). A posztoperatív nyomon követési időszak körülbelül 3 hónap volt.
A műtéti siker aránya 87,3% volt. A 4 mm-nél kisebb maradékköveket klinikailag jelentéktelennek tekintették, és nem kontrasztú számítógépes tomográfiával (CT) értékelték a posztoperatív kettős J sztent extrakció után. A dupla J sztenteket átlagosan 25 ± 7,3 nap elteltével távolították el további beavatkozás nélküli betegeknél. A kő elhelyezkedése 22 (42,3%) betegnél a vese alsó pólusa, 16 (30%) betegnél az alsó pólusú és a medencei vagy a középső pólus, 10 betegnél a vesemedence és 4 betegnél a felső pólusú pólus volt. Átlagos életkor, sex, és veseaz oldaleloszlás és az átlagos kőméret a komplikációkkal rendelkező és komplikációk nélküli betegeknél nem tért el szignifikánsan (p > 0,05) (2. táblázat).
A műtéti idő időtartama a szövődményekkel járó csoportban szignifikánsan magasabb volt, mint a csoportban komplikációk nélkül (p<>
A fluoroszkópiás idő időtartamában nem volt szignifikáns különbség a csoportban komplikációkkal és anélkül. Az anesztézia típusában nem volt szignifikáns különbség (p > 0,05) a csoportban komplikációkkal és komplikációkkal nélkül (2. táblázat).
A preoperatív kreatinin érték nem volt szignifikánsan eltérő (p > 0,05) azoknál a betegeknél, akiknek szövődményei voltak vagy anélkül. A szövődményekkel küzdő csoportban a szérum kreatinin posztoperatív növekedése magasabb volt, mint a csoportban komplikációk nélkül rögzített érték (p< 0.05)="" (table="" 2).="" mean="" age="" and="" sex,="" anesthesia="" type="" and="" kidney="" side="" distribution="" of="" the="" patients="" were="" not="" signifificantly="" different="" between="" the="" groups="" in="" terms="" of="" operation="" time="" (p=""><>
A 60 perces csoportokban ≥ működési idővel rendelkező csoportban a kőméret (1. ábra), a fluoroszkópia idejének időtartama és az esetleges szövődmények aránya (2. ábra) szignifikánsan magasabb volt, mint a csoportban, ahol a működési idő ≤ 60 perc volt (p< 0.05)="" (table="">
MEGBESZÉLÉS
Az endoszkópos műszerek rugalmassága és elvékonyodása napról napra nőtt a húgyúti rendszer kényelmesebb diagnosztizálása és kezelése érdekében.
A technológiai innovációk lehetővé tették az ureteroszkóp tervezésének, a sebészeti technikának és a kiegészítő műszerek javításának javítását (8).
Bár kevésbé invazív eljárásokat fejlesztettek ki a vesekövek kezelésére, az első megfontolandó eljárás bizonyos típusú kövek esetében az extrakorporális lökéshullámú litotripszia (ESWL), amelynek alkalmazása magányos vesében szenvedő betegeknél ellentmondásos. Valójában, még ha nem is invazív, az ESWL-t olyan szövődmények kockázata jellemzi, amelyek befolyásolhatják a vesefunkciót, és kockázatosak lehetnek magányos vesében szenvedő betegeknél, mivel az ellenoldali vese nem rendelkezik funkcionális kompenzációval. A maradék kőfragmensek (steinstrasse), húgyúti fertőzés és szepszis, tünetmentes vese hematóma, vese nephron veszteségek által okozott húgycsőelzáródás összesen 6-10% között változhat, és fontosabb kockázatot jelenthet a magányos vesében szenvedő betegeknél (9).
Míg a perkután nephrolithotomia (PCNL) az első műtéti lehetőség, amely figyelembe vehető a 2 cm-nél nagyobb veseköveknél, a RIRS előnyösebb a magányos vesekőben szenvedő betegeknél, hogy megakadályozzák a szervvesztést és a szövődmények nagyobb kockázatát. A legújabb tanulmányokban a RIRS-hez hasonló szövődményeket írnak le a miniatürizált PCNL-hez, amely a szabványos PCNL (10) helyett használható.
A RIRS egyre gyakoribb és szélesebb körben preferált eljárás az 1-3 cm-es vesekövek magas sikerességi aránya és alacsony szövődmények aránya miatt (11-12). Néhány kisebb szövődmény azonban, mint például a hematuria, a hidronefrrózis, a kőfragmensek által okozott húgycsőelzáródás és az uréter kettős J sztent diszlokációja, nem feltétlenül jelentősek egy olyan betegnél, akinek két funkcionális veséje van, de fontosabb lehet a sürgős beavatkozást igénylő magányos vesében szenvedő betegeknél.
A RIRS során a nagynyomású öntözés alkalmazásával kapcsolatos veseműködési zavar és szubkapsuláris hematóma kockázatával kapcsolatos aggodalmak merültek fel (13).
Állatkísérletek kimutatták, hogy a nagynyomású öntözés (> 150 Hgmm) az ureterorenoszkópia során, vese hozzáférési köpeny nélkül parenchimális károsodáshoz és a vese fokális sérüléséhez vezethet (14). Ezért ezt a kockázatot figyelembe kell venni, különösen magányos vesében szenvedő betegeknél, és vesehozzáférési köpenyt kell alkalmazni (15). Még akkor is, ha a műtétek sikerességi aránya nem változik, a húgycsőhüvely használata ajánlott, ha lehetséges, mert az internális nyomást alacsonyan tartja az eljárás során, és csökkenti a műtét utáni fertőzés kockázatát (16). 9,5 F-os vese-hozzáférési köpenyt használtunk minden olyan betegnél, aki nem volt előstentés. Kimutatták, hogy a DJ-sztent műtét előtti behelyezése nem befolyásolja a szövődményeket vagy a sikert (17, 18).
A RIRS elvégzésének óvatosabbnak kell lennie magányos vesekőben szenvedő betegeknél. A hozzáférési köpenyek alkalmazása és a lézer használata nem károsíthatja a vesét vagy az uretert, és az eljárás végén ellenőrizni kell DJ stent helyes elhelyezését (3, 7).
Vizsgálatunkban a magányos veséken végzett műtétet tapasztalt sebészek végezték.
Az átlagos kőméret 14 ± 0,4 cm, a műtéti siker 87,3% volt, és 4 betegnek (7,5%) több mint 4 mm maradékköve volt. Az összes eljárás után DJ sztenteket alkalmaztak és ellenőriztek, és a második munkamenetre hagyták.
Idővel osztályozási rendszereket javasoltak a RIRS alatt és után kialakuló komplikációk osztályozására. A szövődményeket a Satava Osztályozási Rendszer (SCS) módosításával értékeltük (19).
Ural és munkatársai közel 32% -os 1. fokozatú intraoperatív szövődményekről számoltak be a RIRS után a módosított SCS szerint. Az 1. fokozatú szövődmények közé tartozott a minimális hematuria, az uréter nyálkahártya felületének károsodása és a kő elérésének nehézségei (20). Kuroda és munkatársai a kisebb szövődmények körülbelül 5% -os arányáról számoltak be egy tanulmányban, amely összehasonlította a magányos vesékben és a normál betegeknél végzett RIRS-t (14). Atis és munkatársai 16,6%-os kisebb szövődményekről számoltak be, amelyek nem jártak jelentős szövődményekkel és nem volt szükség vérátömlesztésre (6).
Vizsgálatunkban 11 betegnek (20,5%) volt 1. fokozatú kisebb szövődménye (többségük enyhe hematuria, amelyet 8 betegnél figyeltek meg), és senkinek sem volt szüksége vérátömlesztésre. A DJ sztent migrációja különösen zavaró a magányos vesében szenvedő betegek posztoperatív nyomon követése során. Bár a DJ sztentekről ismert, hogy műtét utáni irritáló tüneteket okoznak, ezeket RIRS után kell alkalmazni, különösen magányos vesében szenvedő betegeknél (21). Ennek megfelelően az eljárás végén minden betegre DJ sztenteket alkalmaztunk. A RIRS utáni 3-4. fokozatú szövődmények veszélyeztethetik a betegek egészségét. Bár a szakirodalomban ritkák, a műtét utáni nyomon követés hiánya és a betegek eszméletlensége növelheti ezeknek a szövődményeknek a fontosságát (22, 23). Két páciensünknél a kisülés után posztoperatív, magas szérum kreatinin és oliguria-anuria alakult ki. Az első beteg nem kapott elegendő műtét utáni hidratációt, ami csökkent vizeletkibocsátást okozott, amíg az oliguria ki nem alakult. A 4. posztoperatív napon a vizeletürítés és a szérum kreatininszint megfelelő hidratálással normalizálódott.
A másik beteg az 5. posztoperatív napon anuriával jelentkezett. Arról számolt be, hogy a vizelettermelése csökkent, és az elmúlt két napban megszűnt. A megfelelő hidratáció ellenére a vizelettermelés nem nőtt, és a szérum kreatininszintek értéke körülbelül 8,9 mg/dl-re emelkedett.
A pácienst sürgősen megműtötték: DJ stent eltávolítása után az ureteroszkópia kimutatta az ureter mentén tapadó töredékek porát, az uretert megtisztították, és egy új 6 F DJ sztentet helyeztek el. Bár a posztoperatív vizeletmennyiség nőtt, a szérum kreatin értékei nem estek 4,3 mg/dl alá.
A nefrológiai osztálylal folytatott konzultációt követően úgy döntöttek, hogy a krónikus veseelégtelenség diagnózisával dialízisprogramba lépnek be. Bár a RIRS utáni súlyos szövődmények nem gyakoriak a szakirodalomban, a rossz társadalmi-gazdasági állapotok befolyásolhatják a betegek műtét utáni felépülését (3-7).
Beszámoltak arról, hogy a magányos vesében szenvedő betegeknél nagyon alacsony a szövődmények aránya a perkután nephrolithotomiához (PCNL) képest (11, 22). A RIRS-t a PCNL-műtét jobb alternatívájának tekintették a hasonló műtéti sikerek miatt, de kisebb vérveszteséget és kórházi tartózkodást (24).
Amikor értékeltük betegeinket, megfigyeltük, hogy a kisebb és súlyos műtéti szövődmények jelentősen megnövekedtek a 20 mm-nél nagyobb kövek műtétje után, és amikor a műtéti idő meghaladta a 60 percet. (3. táblázat) Bár amikor értékeltük betegeinket, megfigyeltük, hogy a kisebb és súlyos műtéti szövődmények jelentősen megnövekedtek a 20 mm-nél nagyobb kövek műtétje után, és amikor a műtéti idő meghaladta a 60 percet. (3. táblázat) Bár
A magányos vesében szenvedő betegeket jól tájékoztatni kell, és a műtét előtt és után nyomon kell követni. A beteg értékelésekor figyelmet kell fordítani a kő méretére, és ezáltal a megnövekedett műtéti idő kockázatára. Azoknál az esetekben, amelyekről úgy gondolják, hogy meghaladják az egy órát, javasoljuk, hogy hagyjon DJ-sztentet egy második munkamenetre.
HIVATKOZÁSOK
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA és mtsai. Az extrakorporális lökéshullám litotripszia hosszú távú hatásai a vesefunkcióra: tapasztalataink 156 magányos vesében szenvedő betegnél. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L és mtsai. Lithiasis kezelése a betegben magányos vesével Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O és mtsai. A retrográd rugalmas ureterorenoszkópia komplikációs arányát befolyásoló tényezők: 1571 eljárás elemzése - egyközpontú élmény. Világ J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X és mtsai. A vesekövek retrográd intrarenális műtétének biztonságossága és hatékonysága magányos vesében szenvedő betegeknél: egyközpontos tapasztalat. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T és mtsai. Rugalmas ureteroszkópia és lézeres litotripszi több egyoldalú intrarenális kőhöz Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M és mtsai. Retrográd intrarenális műtét vesekövek kezelésére magányos vesében szenvedő betegeknél. Urológia. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L és mtsai. A retrográd intrarenális műtét életképes kezelési lehetőség a vesekövek számára magányos vesében szenvedő betegeknél? Világ J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K és mtsai. Bizonyítékokon alapuló műszerezés rugalmas ureteroszkópiához: áttekintés J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Az extrakorporális lökéshullám szövődményei lithotripsy: kohorsz tanulmány. Beszkennelt J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S és mtsai. A retrográd intrarenális műtéten és a vesekövek miniatürizált percutane nephrolithotomiáján átesett betegek klinikai és pszichológiai eredményei. Előzetes tanulmány. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J és mtsai. A perkután nephrolithotomia és a retrográd intrarenális műtét összehasonlítása 2-3 cm-es alsó calycealis kalkulák kezelésére magányos vesebetegeknél. Urológia. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG és mtsai. Rugalmas ureteroszkópia és lézeres litotripszi a kövekhez 2 cm->: szisztematikus áttekintés és metaanalízis J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V és mtsai. Az endourológiai eljárások szövődményei és kezelése. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M és mtsai. Az uréteri dilatációval és az ureterorenoszkópiával kapcsolatos morfológiai és fiziológiai változások a húgyutakban: kísérleti vizsgálat. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Az uréteri hozzáférési köpenyek előnyei és kockázatai a retrográd vesehozzáféréshez Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T és mtsai. Retrográd intrarenális műtét vizeletkőbetegségben szenvedő betegeknél magányos vesében szenvedő betegeknél: A hatékonyság és a biztonságosság retrospektív elemzése. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D és mtsai. Biztonságos-e az uréteri hozzáférési köpeny használata egy nem szándékos ureterben? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M és mtsai. Ureterális hozzáférési köpeny használata retrográd intrarenális sebészetben. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T és mtsai. Az intraoperatív ureteroszkópiás szövődmények kategorizálása módosított Satava osztályozási rendszer segítségével World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E és mtsai. A retrográd intrarenális műtét intraoperatív szövődményeinek kategorizálása. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y és mtsai. Az ureterorenoszkópiával (URS) kapcsolatos szövődmények az urolithiasis kezelésével kapcsolatban: az Endourológiai Társaság Klinikai Kutatási Irodája URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G és mtsai. Életveszélyes szövődmények a húgyúti kövek ureteroszkópiája után: felmérés és szisztematikus szakirodalom áttekintés Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O és mtsai. Retrográd intrarenális műtét versus perkután nephrolithotomia jelentős társbetegségekben és magányos vese Urolithiasisban szenvedő betegeknél. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Összehasonlító hatékonyság rugalmas ureteroszkópiás litotripszián és miniatürizált perkután nephrolithotomia esetén közepes méretű alsó pólusú vese kalkulusok kezelésére J Endourol. 2019; 33:914-919.