Gyógyszerkezelés csökkent veseműködésű betegeknél

további információ:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR et al

Kattintson ide a Cistanche hatások vesebetegség esetén

Vesekárosodáscsökkentheti a gyógyszer kiválasztását és növelheti a gyógyszermellékhatások kockázatát. Ez a cikk azokat a tényezőket tárgyalja, amelyeket figyelembe kell venni, amikor csökkentett betegek számára írnak fel gyógyszertveseműködésvagy akut vesekárosodás.
A vesék alapvető szerepet játszanak az egyén egészségében, funkciói a vérnyomás szabályozásától és az elektrolitok kiegyensúlyozásától a D-vitamin aktiválásáig és a vizelettermelésig terjednek.

Számos tényező csökkentheti a beteg állapotátveseműködés, beleértve az olyan egészségügyi állapotokat, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a krónikus vesegyulladás, valamint az előrehaladott életkor. Az általánosan felírt és vény nélkül kapható (OTC) gyógyszerek, például az NSAID-ok, ACE-gátlók, protonpumpa-gátlók (PPI-k), vízhajtók és antibiotikumok szintén csökkenthetikveseműködés.

Csökkentveseműködésa vesén keresztül kiválasztódó gyógyszerek lassabb eliminációját eredményezi, ami megnövekedett vérszintet okoz, és növeli a gyógyszermellékhatások (amelyek észrevehetők vagy nem), akut vesekárosodás vagy kórházi felvételek kockázatát.

Nefrotoxikus gyógyszerek

A nefrotoxikus gyógyszerek olyan szerek, amelyek károsak a vesére, és potenciálisan pre-, intra- vagy posztvesekárosodást okozhatnak.1,2 A vese előtti károsodás a vese vagy a glomerulus károsodása, amelyet általában akkor okoznak, amikor a vese vérellátása megszűnik. korlátozott, intrarenális károsodás a vesén belüli folyamat által okozott károsodás, a posztvesekárosodás pedig a húgyúti elzáródás által okozott vesekárosodás.1,2 Néhány példa a nefrotoxikus gyógyszerekre és szerekre a táblázatban található. 1.

Az olyan gyógyszerek, mint az NSAID-ok, prevesekárosodást okozhatnak, ezért kerülendők a csökkent betegeknélveseműködésmivel még a rövid tanfolyamok is potenciálisan akut vesekárosodást (AKI) okozhatnakvese-perfúzió alatt.2 Az olyan gyógyszerek, mint az aminoglikozidok vagy a ciklosporin, vesetubulusokra gyakorolt ​​toxikus hatásai az intravesekárosodás példái, csakúgy, mint a túlérzékenységi reakciók.2 Az antikolinerg gyógyszerek, például az amitriptilin, a húgyhólyagban visszatartott vizelet miatt posztvesekárosodást okozhatnak. .2 Általánosan elfogadott, hogy a nefrotoxikus gyógyszereket kerülni kell a károsodott betegeknélvese-funkciómint annak következményeivese-toxicitása végzetesnek bizonyulhat.3

A gyógyszer felhalmozódása

Károsodottvese-funkció negatívan befolyásolhatja a gyógyszer kiválasztását, valamint a gyógyszer felszívódását, eloszlását és kiürülését.4 Ha csökkenveseműködésgyanúja merül fel, a kiindulási vesefunkciót fel kell mérni minden olyan terápia felírása előtt, amely dózismódosítást igényel, mivel a gyógyszeradagolási hibák gyakoriak a károsodott betegeknél.veseműködés.3,4 A csökkentett betegekkel kapcsolatos kihívásokveseműködéspotenciálisan elkerülhető alternatív gyógyászat alkalmazásával vagy az adagolás szintjének megfelelő beállításávalveseműködés.3,4

Számos megközelítés alkalmazható a vese által kiürített gyógyszerek dózisának módosítására, beleértve az adag csökkentését vagy a gyógyszeradagolási intervallumok meghosszabbítását.3,4 Például a pregabalin termékjellemzői összefoglalójában (SmPC), amely megtalálható a Az elektronikus gyógyszergyűjtemény (www.medicines.org., az Egyesült Királyság) kijelenti, hogy "mivel a pregabalin-clearance egyenesen arányos a kreatinin-clearance-el, a károsodott vesefunkciójú betegek adagjának csökkentését a kreatinin-clearance szerint kell egyénileg meghatározni". felírók számára biztosított.

Alternatív megoldásként az adag csökkentése helyett a csökkentett betegeknélveseműködés,más terápia is előírható. Például linagliptin felírása, amelynek adagolását nem befolyásoljavesekárosodás, más glitinek helyett, amelyek dózismódosítási ajánlásokat tartalmaznak az alacsonyveseműködés.

Cistanche jóveseműködés

Olyan gyógyszerek, amelyek elvesztik hatékonyságukat a csökkent veseműködésben

Egyes gyógyszerek hatékonysága csökkent, amikorveseműködéscsökken, beleértve a gyakran felírt gyógyszereket, például a tiazid diuretikumokat. Például az indapamid alkalmazási előírása azt jelzi, hogy a súlyos betegségben szenvedő betegeknélvesekárosodás(kreatinin-clearance [CrCl] 30 ml/perc alatt), a kezelés ellenjavallt. A tiazidok és a rokon diuretikumok csak akkor hatásosak teljes mértékbenvese-a funkció viszonylag normális vagy csekély mértékben károsodott. A nitrofurantoin hatástalan a CrCl-nél<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Hogyan kell kiszámítani a vesefunkciót?

A gyógyszeradagolásnál a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) leggyakrabban használt és leggyakrabban számított becslései a Cockcroft-Gault egyenletből származnak.{1}} Érdemes megjegyezni, hogy a GFR becsléseit jelentősen befolyásolhatja a beteg testtömege. Számos más egyenlet is létezik, mint például az étrend módosításaVeseBetegség (MDRD) a becsült GFR (eGFR) kiszámításához, amely nem igényel súlymérést. Az MDRD hasznos a GFR becslésében stabil krónikus vesebetegségben (CKD), de nem validálható akut vesekárosodás (AKI), idősebb vagy fiatalabb életkor, szélsőséges testsúly vagy gyógyszeradagolás esetén. A CKD öt szakaszra oszlik, a 3. stádium felosztásával, és a GFR és az albumin: kreatinin arány (ACR) alapján osztályozzák.7-8 Ez az eszköz a betegség progressziójának azonosítására és kezelésére használható.

Számos retrospektív tanulmány eredménye azt sugallja, hogy az MDRD-egyenlet (eGFR) alkalmazása a Cockcroft Gault-módszer helyett gyakran magasabb dózisok felírásához vezet.{0}}Ez a legjellemzőbb az időseknél és azoknál, akiknél szélsőséges az testtömeg (testépítők, izomsorvadási zavarokkal küzdők, gyenge idősek). A magas kockázatú és szűk terápiás ablakkal rendelkező gyógyszerek vagy magas kockázatú egyének esetében a legkonzervatívabb adatot kell használni.11-12 Nincs univerzális módszer a gyógyszeradagolásra minden betegpopulációban.

A BNF idézivese-funkciójavaslatok, mint az eGFR, és a legtöbb fiatalabb korú, átlagos testalkatú és magasságú beteg számára ez elegendő. Mindazonáltal, a BNF a CrCl, azaz a Cockcroft-Gault egyenlet használatát javasolja, amikor az időseknek, valamint az alacsony tartományú/magas kockázatú gyógyszereket írnak fel.

A Cockcroft-Gault képlet az 1. ábrán látható; ez az előnyben részesített módszer a becsléshezvese-funkciójú betegek gyógyszeradagjának kiszámításakorvesekárosodásakik idősek vagy szélsőséges izomtömegűek. A dabigatrán példaként való felhasználásával a 2. ábra bemutatja, hogy a gyógyszeradagolási ajánlások miben térnek el attól függően, hogy eGFR-t vagy becsült CrCl-t használnak. Óvatosság szükséges, ha időskorú vagy szélsőséges testsúlyú egyéneknek ír fel gyógyszert. A 2. ábra példáját használva a vérzés kockázata nagyobb lesz, ha a megfelelő adagolás alapjánvese-funkció nem használatos.

Mekkora probléma a külső ajánlások felírása csökkent veseműködés esetén?

A gyógyszer által kiváltott nefrotoxicitás komoly és elterjedt probléma a klinikai gyakorlatban. A kábítószerek az AKI esetek 60 százalékának az okai.13 Kábítószer okoztavese-zavarok gyakrabban fordulnak elő csökkentveseműködésmint például a 65 év feletti betegek.13,14 Egy 594, 65 év feletti, eGFR-ben szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálatban<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">veseműködés.14 ​​Összességében 70 olyan gyógyszert találtak, amelyeket felül kell vizsgálni, módosítani kellett az adagjukat vagy le kell állítani. A legtöbb hibát okozó gyógyszercsoportok a lipidcsökkentők (30 százalék) és az ACE-gátlók/angiotenzin-receptor-blokkolók (26 százalék), majd a tiazidok (17 százalék) és a csontritkulás elleni szerek (14 százalék) voltak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a klinikusok valószínűleg nincsenek tisztában a szedés fontosságávalvese-funkciót figyelembe kell venni a gyógyszeres terápia felírásakor.

Egy újabb, Wood és munkatársai által végzett keresztmetszeti vizsgálat. célja annak feltárása, hogy milyen mértékben írnak fel külső ajánlásokat 65 év feletti, csökkentett betegek számáraveseműködésalapellátásban.15 Erre a betegcsoportra vonatkozóan 80 háziorvosi praxis adatait rögzítették, és minden kategóriában két kerülendő gyógyszertípust azonosítottak (metformin, alendronsav); dóziscsökkentésre volt szükség (gabapentin/pregabalin, szimvasztatin); hatástalan lenne, ha a beteg csökkent volnaveseműködés(tiazidok, nitrofurantoin); vagy gyakori mellékhatásokkal jártak a csökkent veseműködésben (NSAID-ok, ACE-gátlók/angiotenzin-receptor-blokkolók). Ez a vizsgálat kimutatta, hogy a csökkent veseműködést nem vették figyelembe a gyógyszer felírásakor, és az ajánlott felírási útmutatást (pl. BNF) a 65 év feletti betegek 4–40 százaléka, a 85 év felettiek pedig 24–80 százaléka nem tartotta be, annak ellenére, hogy e betegek többségénél nemrégiben végeztek vesefunkciós vizsgálatokat. Végső soron ez negatív hatással lehetett a betegek biztonságára, ami megnövekedett érzékenységet eredményezhetett ezekre a gyógyszerekre, megemelkedett a gyógyszer vérszintje, vagy akár hatástalanná is tehette a kezelést. Ezekben az esetekben a klinikusok vagy csökkenthették volna a gyógyszert használó BNF- vagy SmPC-ajánlások adagját, vagy alternatív terápiát írhattak volna elő, hogy csökkentsék a nemkívánatos események valószínűségét, amelyek károsíthatják a beteget.15

Gyógyszerek és akut vesekárosodás

Az AKI-t úgy definiálják, mint a hirtelen visszaeséstvese-funkció, ami a szérum kreatinin és más salakanyagok koncentrációjának növekedéséhez vezet.16 Az NHS-nek 620 millió GBP-ra becsült költsége AKI az összes kórházi felvétel 13–18 százalékánál fordul elő.17 A 2. táblázat felsorolja azokat a kockázati tényezőket, amelyek hajlamosítja az egyént az AKI-re.17 Egyes gyógyszerek, például az NSAID-ok és az ACE-gátlók AKI-t okozhatnak, és károsodhatnak, havese-működése károsodott. A vesén keresztül kiürülő gyógyszerek magas plazmaszintre halmozódhatnak fel, ami potenciálisan toxicitáshoz vezethet, vagy tovább súlyosbíthatja a vesére gyakorolt ​​negatív hatásokat.18,19 A legsebezhetőbbek, különösen a törékeny idősek esetében az AKI megelőzésére irányuló intézkedéseket a táblázat tartalmazza. 3; ezek hasznosak lehetnek a bentlakásos és idősotthonokban élők számára.

Milyen gyógyszereket kell módosítani csökkent veseműködés esetén?

A vesebetegségben gyakran felírt gyógyszerek listája és azok javasolt kezelése a 4.18, 20, 21 táblázatban látható. Ez a lista nem kimerítő, de képet ad arról, hogy milyen döntéseket kell hozni, és milyen szempontokat kell figyelembe venni a gyógyszeres terápiával kapcsolatban. További óvintézkedéseket kell tenni, ha kontrasztanyagra van szükség a képalkotáshoz. Az Európai Urogenitális Radiológiai Társaság iránymutatást adott ki ezzel kapcsolatban, amely szerint bizonyos betegeknél a metformin adását a kontrasztanyag alkalmazása előtt 48 órával fel kell függeszteni, és 48 órával azután újra kell kezdeni.22

Hogyan lehet emlékeztetni a felírókat a gyógyszeradagolás módosítására és a vesebetegségek elkerülésére?

A gyógyszert felíróknak meg kell szokniuk a gondolkodástveseműködés,különösen minden 65 éves vagy annál idősebb beteg esetében új kezelések megkezdésekor vagy gyógyszeres kezelés felülvizsgálatakor. Létfontosságú a naprakész CrCl rögzítése. A háziorvosi klinikai információs rendszerben (CIS) számos olyan eszköz használható, amelyek segíthetik a klinikusokat a csökkentett gyógyszerfelírási döntések meghozatalában.veseműködés.A beépítettvese-Az EMIS és a TPP SystmOne számológépei feltöltik és használják az ideális testsúlyt. Van egy web/alkalmazás alapú számológép is, amely MDCalc.23 néven használható

A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél klinikai kódot kell hozzáadni a nyilvántartásukhoz, ami megkönnyíti azonosításukat egy egyszerű jelentéssel, és biztosítja számukra a rendszeres monitorozást a minőségi és kimeneti keretrendszer (QOF) részeként. A visszahívások hozzáadhatók a betegnyilvántartásokhoz, ahol folyamatos monitorozás szükséges. A csapattag ezután felelősséget vállalhat azért, hogy ezekkel a betegekkel kapcsolatba kerüljön, és vérvizsgálatokat végezzenek a biztonságos és hatékony felírás fenntartása érdekében.

Emlékeztető beállítható a betegnyilvántartásba. Ez megjelenik a kezdőképernyőn, amikor hozzáfér a betegrekordhoz. Ha kiemelt fontosságú emlékeztetővé változtatja, akkor láthatóvá válik a háziorvosi rendelőn kívüli szolgáltatások, például a munkaidőn kívüli rendelők számára. Az emlékeztetők használatának hátránya lehet az adatok felhalmozódása a kezdőképernyőn, ami létfontosságú információk figyelmen kívül hagyásához vezethet. Javasoljuk, hogy csak releváns és alkalmazható adatokat adjon hozzá a kezdőképernyőhöz, és távolítsa el azokat, amelyekre már nincs szükség. Hasonló lehetőség a betegtervek használata a SystmOne-on belül. Ezek sárga előugró ablakok, amelyek a képernyő jobb alsó sarkában jelennek meg; ezek azonban csak akkor jelennek meg, ha az adott felhasználó be van kapcsolva a beállításaiban.

A döntéstámogató eszközök használatának megvan a maga helye az általános gyakorlatban. Ilyen jelenleg elérhető szoftverek például a ScriptSwitch és az OptimiseRx. Ezek a CIS-be vannak integrálva, és hasznosak a felírók tájékoztatására számos előre programozható figyelmeztetésről, beleértve a gyógyszerkészítményből történő felírást és a károsodott betegek gyógyszeres felírásakor megjelenő figyelmeztetéseket.vese-funkciókatahol dózismódosításra van szükség, vagy ha a gyógyszerek ellenjavallt és abba kell hagyni. Ezek az eszközök azonban a pontos és naprakész kódoláson alapulnak. Egy másik szoftver a STOPP/START, amely integrálható a SystmOne-ba, és segíthet a gyógyszerek felülvizsgálatában. Példa a riasztásra az a beteg, aki hosszú távú digoxint kap napi 125 µg-nál nagyobb dózisban, és az eGFR kevesebb, mint 30 ml/perc/1,73 m2. Ez a protokoll a Frailty Organization Grouphoz való csatlakozással érhető el.24

Cistanche termékekveseműködés

Összegzés

Óvatosságra és körültekintésre van szükség, ha csökkentett betegeknek írják fel a gyógyszertveseműködésvalamint időseknek/extrém testsúllyal rendelkezőknek. A toxicitás kockázatának csökkentése érdekében a becsült CrCl-t kell használni a szint értékeléséhezvese-funkció. Ennek segítenie kell a felírási/adagolási döntéseket, és segítséget kell nyújtania abban az esetben, ha átmeneti (pl. AKI) vagy tartósan csökkentett gyógyszeres kezelésre van szükség.veseműködés.

Feladó: „Kábítószer-kezelés csökkentveseműködés' általADEEM AZHAR et al

---Receptor 2019. február, prescriber.co.uk

Hivatkozások

1. Dashti-Khavidaki S, et al. A szilimarin lehetséges renoprotektív hatásai a nefrotoxikus gyógyszerekkel szemben: az irodalom áttekintése. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Gyógyszerfelírás bevesekárosodásinformáció. Beteg. info. 2016. szeptember Elérhető: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Felírásvesekárosodás. BNF 76. 2018. szeptember–2019. március, 19–21. oldal.
4. Munar M, Singh H. A gyógyszeradagolás módosítása krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Becslésvese-funkciógyógyszeradagolási döntésekhez. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. A kreatinin-clearance előrejelzése a szérum kreatininből. Nephron 1976;16:31–41.

7. Nemzeti Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet. Krónikus vesebetegség felnőtteknél: értékelés és kezelés. CG182. 2014. július (frissítve: 2015. január). Elérhető: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) CKD munkacsoport. KDIGO 2012 klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegség értékeléséhez és kezeléséhez. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.Vesefunkcióbecslések és adagjavaslatok a dabigatránra, gabapentinre és valaciklovirra: egy idősekre összpontosító adatszimulációs vizsgálat. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Elérhető: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. A Cockcroft-Gault egyenlet helyett az MDRD vagy a CKD-EPI egyenlet használatának következményei a becsléshezvese-funkcióés a gyógyszeradag módosítása idős betegeknél. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. A Cockcroft-Gault egyenlet és az étrend módosítása összehasonlító értékeléseVeseBetegség (MDRD) vizsgálati egyenlet a gyógyszeradagoláshoz: az American College of Clinical Pharmacy Nephrology Practice and Research Network véleménye. Farmakoterápia 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, et al. A becsült glomeruláris filtrációs ráta és a becsült kreatinin-clearance összehasonlítása a korrekciót igénylő gyógyszerek adagolása esetén csökkenő idős betegeknélvese-funkció. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Kábítószer okoztavese-rendellenességek. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, et al. Túladagoljuk idős pácienseinket a valóban kiürült gyógyszerekkel az alapellátásban? Int J Pharmacy Pract 2011; 19 (Suppl. 2): 38–64. Elérhető innen: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S és mtsai. Felírási ajánlások alkalmazása csökkent betegeknélveseműködés: keresztmetszeti vizsgálat a háziorvosi gyakorlatban. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Akut vesekárosodás. BMJ legjobb gyakorlat. 2018. június. Elérhető: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Nemzeti Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet. Akut vesekárosodás: megelőzés, felismerés és kezelés. CG169. 2013. augusztus. Elérhető: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Gondolj a vesére. Útmutató a gyógyszerek optimalizálásához akut vesekárosodásban szenvedő betegeknél. 2016. március. Elérhető: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. NHS Choices. Akut vese sérülés. 2016. április. Elérhető: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Electronic Medicines Compendium (eMC). Elérhető: https://www.medicines.org.uk/emc
21. A vesegyógyszer-adatbázis. Elérhető: https://renaldrugdatabase.com/
22. Európai Urogenitális Radiológiai Társaság (ESUR) irányelvei. Elérhető: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Kreatinin-clearance (Cockcroft-Gault egyenlet). Elérhető: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Fejlesztési Akadémia. Csatlakozás a SystmOne Frailty Organization Grouphoz és a STOPP protokoll letöltése. 2015. augusztus. Elérhető: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ egészséges