Hogyan válasszuk ki a megfelelő kezelést a membrános nephropathia számáraⅠ

A membrán nephropathia egy autoimmun betegség, amely a glomerulusokat érinti, és a nephrosis szindróma egyik leggyakoribb oka. Kezelés nélkül a betegek 35%-ánál végstádiumú vesebetegség alakul ki. Az olyan autoantitestek, mint a foszfolipáz A2 receptor 1, az anti-thrombopoietin és a neuroepidermális növekedési faktor-szerű protein 1 felfedezése segít megérteni a betegség patogenezisét, és alapot ad a betegség diagnosztizálásához és kezeléséhez. A nefrotikus szindróma szövődményeitől függően az ebben a betegségben szenvedő betegek szupportív ellátásban részesülnek diuretikumokkal, ACE-gátlókkal vagy angiotenzin-receptor-blokkolóval, lipidcsökkentő szerekkel és véralvadásgátlókkal. A vesebetegség végstádiumú progressziójának kockázatának felmérése után a betegek immunszuppresszív terápiát kapnak különböző szerekkel, például ciklofoszfamiddal, szteroidokkal, kalcineurin inhibitorokkal vagy rituximabbal. Mivel az immunszuppresszív gyógyszerek életveszélyes mellékhatásokat okozhatnak, és a betegek akár 30%-a nem reagál a kezelésre, jelenleg olyan új kezeléseket próbálnak ki gyógyszerekkel, mint az adrenokortikotrop hormon, belimumab, plazmasejtes antitestek vagy komplement alapú gyógyszerek. Különös figyelmet kell azonban fordítani a másodlagos formákban vagy speciális klinikai helyzetekben, például gyermekeknél, terhes nőknél és vesetranszplantált betegeknél előforduló hártyás betegségek kezelési lehetőségeire.

Kattintson a Cistanche-ra a vesebetegségért

1. Bemutatkozás

Membranous nephropathy (MN) is an autoimmune disease affecting the glomerulus and is one of the most common causes of nephrotic syndrome (NS) in adults. Its prevalence has changed over time, resulting in it becoming the most dominant pathological finding in China between 2015 and 2019, accounting for 15% of renal biopsies performed in Singapore between 2008 and 2018, and in the past decade, downward trends were observed in the United States, United Kingdom, and Italy. Clinically, MN ranges from asymptomatic proteinuria (occurring in approximately one-third of patients) to complete NS (presenting in the remaining two-thirds of patients). The latter is a disorder characterized by proteinuria >3,5 g 24 óránként, hipoalbuminémia, ödéma, hiperkoleszterinémia és lipuria; kevésbé gyakori megnyilvánulása a magas vérnyomás és a thromboemboliás események. A diagnóziskor fellépő vesekárosodás nem gyakori egyéb feltételek nélkül. Immunszuppresszív terápia hiányában a prognózis változó lehet. Öt évvel a diagnózis után a betegek legfeljebb 30%-a érhet el teljes remissziót, amelyet 24 óra alatt 200 mg-nál kevesebb proteinuriával határoznak meg, míg a betegek legfeljebb 40%-a mutathat részleges választ, azaz 2000 mg-nál kevesebb proteinuriát 24 órán belül. 10 év elteltével a betegek 35%-ánál alakult ki veseelégtelenség; azonban azoknak a betegeknek csak 2%-a ért el végstádiumú vesebetegséget (ESKD), akiknél nem alakult ki NS ebben az időszakban.

A 2021-es Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) iránymutatások a rituximab (RTX) vagy a calcineurin-gátló (CNI) használatát javasolják kezdeti kezelésként a betegség progressziójának közepes kockázatával rendelkező betegeknél, míg az első vonalbeli ciklofoszfamid (CYC) a magas kockázatú betegek számára ajánlott. betegek. Ezzel szemben a progresszió kisebb kockázatával rendelkező betegeknek nincs szükségük immunszuppresszív kezelésre, és csak szuppresszív kezelésben kell részesülniük. A betegek 30%-a azonban nem reagál a szokásos kezelésekre. Egyes betegek gyógyszer-intoleranciát vagy súlyos mellékhatásokat, különösen fertőzéseket tapasztalnak. Ezenkívül gyakoriak a visszaesések. A hosszú távú hatékonyság javítása érdekében specifikusabb és jobban tolerálható immunmoduláló gyógyszereket kell találni. Az új terápiák, amelyek közvetlenül a B-sejteket, a plazmasejteket és az antitest-termelést célozzák, ígéretes eredményeket mutattak, különösen azoknál a betegeknél, akik rosszul tolerálják a hagyományos kezeléseket, vagy nem reagálnak rájuk. Ez a cikk részletezi a membranosus glomerulonephritis kezelési lehetőségeit, a szupportív kezeléstől a diuretikumok és proteinuria-csökkentő gyógyszerek alkalmazásáig, a nephrosis szindróma kezeléséig, a hagyományos immunszuppresszív terápiáig és az új immunszuppresszív módszerekig. Szó lesz még a másodlagos membrános glomerulonephritis kezeléséről, valamint a speciális körülmények, például terhesség és vesetranszplantáció kezeléséről.

2. Membrán nephropathia: patofiziológia és autoantitestek

Az MN egy immunkomplex betegség. A patogenezis a keringő antitestek podocita antigénekhez való kötődésével kezdődik. Másodlagos okok esetén azonban a kiváltó ok az immunkomplexek lerakódása lehet a subepiteliális térben.

A betegség patogenezisére vonatkozó első tanulmányok 1980-ra nyúlnak vissza, és a Heymann nephritis egérmodelljeinek vizsgálatai voltak; a betegségért felelős antigént, a megalint azonban nem találták meg emberben. Csak 2002-ben bukkantak az első humán adatokra egy újszülöttkori MN-es esetet követően, amelyben egy előző terhesség alatt beoltott anya semleges endopeptidáz (NEP) elleni antitesteket vitt át. Újszülött. 2009-ben a foszfolipáz A2 receptor 1-et (PLA2R1) megcélzó antigének felfedezése mérföldkővé vált a felnőtt MN 70%-ának patogenezisének megértésében. 2014-ben egy második antigént, a trombospondint fedeztek fel. A közelmúltban felfedezett antigének közé tartozik az 1. és 2. exostosis (az ANA-val, dsDNS-sel és az anti-Ro/LA-val rokon, az V. kategóriás lupus nephritis 50%-ában jelen van) és az idegszövetet kódoló fehérjék EGF-szerű ismétlődésekkel, EGF-szerű ismétlődésekkel. , NELL)-1. Ezenkívül gyulladásos neuropátiában és MN-ben szenvedő betegeknél találtak kontaktinok elleni autoantitesteket; Bár kimutatásuk nem diagnosztikus a betegségre, szintjük korrelál a klinikai lefolyással. Gyermekpopulációban a szemaforin 3B-t a közelmúltban új antigénként is felfedezték; prevalenciája felnőtt MN betegeknél 1-3%, de gyermekkorban gyakoribb, az MN betegek 1%-át teszi ki. a teljes összeg 15%-a; sőt pozitív családi anamnézis esetén gyakoribb a kimutatása. Membrános lupus nephritisben a neurális sejt adhéziós molekula 1 (NCAM1) és a transzformáló növekedési faktor béta receptor 3 (TGFBR3) új antigénnek bizonyult, míg a protocadherin A FAT1 fehérje a hematopoietikus őssejt-transzplantáció (HSCT)-MN-hez kapcsolódik. Ha az utolsó három rezisztencia ok gyaníthatóan LES-hez vagy HSCT-hez kapcsolódik, immunhisztokémiát/immunfluoreszcenciát lehet végezni további prognosztikai tippek megszerzése érdekében. Végül, az elmúlt két évben tömegspektrometriával azonosították a protocadherin 7-et (PCDH7), amely prosztatarákhoz kapcsolódik, de kedvező prognózisú, a HTRA1 szerinproteázt (a PMN-ek 4%-a) és a netrin G1-et (NTNG1) azonosították. új célantigénként azonosították, és diagnosztikai és klinikai szerepe még meghatározásra vár.

A PLA2R a mannóz receptor család transzmembrán receptora, és szerepe az emberi sejtekben nem tisztázott. Az anti-PLA2R antitestek prevalenciája az elsődleges MN-ben 7-80%, és diagnosztikus, prognosztikai és prediktív értékkel bír. Ezen antitestek pozitív diagnosztikai szenzitivitása 78%, specificitása 99% volt; emellett, amikor a szérumban lévő PLA2R-t vesebiopsziás festéssel egészítették ki, a specificitás elérte a 100%-ot. Ezek a leletek lehetővé teszik az MN diagnosztizálását összetett biopsziás esetekben is, például egyetlen vese esetén vagy fokozott vérzésveszélyes betegeknél. Az anti-PLA2R antitestek előre jelezhetik a proteinuria eltűnését több hónappal a kezelés után, és fordítva, a betegség kiújulását. Végül, minél magasabb az antitesttiter, annál rosszabb a prognózis és annál lassabb a kezelésre adott válasz. Hink et al. egy 65 PLA2Rab biopsziával megerősített MN-ben szenvedő beteg bevonásával végzett egykarú prospektív kohorsz vizsgálat kimutatta, hogy az ilyen antitestek rendszeres monitorozása lehetővé teszi a PLA2R antitestszinteken alapuló, testreszabott kezelési rendek kialakítását. Orális ciklofoszfamid (1,5 mg/ttkg/nap) plusz intravénás metilprednizolon (1000 mg az 1. és 3. napon 3 egymást követő napon), majd orális prednizon (0,5 mg/ttkg/nap) összesen 8 héten keresztül; ha az ezt követő antitest-vizsgálati eredmények negatívak, a CYC-t leállítják, és a szteroidokat csökkentik; vagy ha az antitestek eltűnését nem figyelik meg, a kezelést 8 hétig ismételjük, legfeljebb két CYC kezeléssel, maximum 24 hétig. Ha a remissziót 24 hét után nem sikerült elérni, a betegeket MMF+szteroid terápiára titrálták, és a CYC-t abbahagyták. Megjegyzendő, hogy az ezzel a szerológiailag vezérelt sémával kezelt betegek alacsonyabb kumulatív dózisú CYC-t kaptak, mint az antitestekre nem figyelt betegek (11,8 g vs. 18,9 g).

A trombospondin{0}}domént tartalmazó 7a (THSD7A) egy transzmembrán fehérje, amely podocitákban oszlik el. Az anti-thrombopoietin antitestek prevalenciája az összes NM eset 5%-a, és a PLA2R antitestek nélküli esetek 10%-a. Egyes tanulmányok rosszindulatú daganatokkal való összefüggésről számoltak be; ezért ezeknél a betegeknél intenzívebb malignus szűrésre van szükség. Ezenkívül leírták ezen antitestek jelenlétét a tumorsejtekben, és ami még fontosabb, az antitest-titerek csökkenését és a proteinuriát a kemoterápia után. A PLA2R antitestekhez hasonlóan az anti-thrombopoietin antitest titerek is több hónapos klinikai remissziót és klinikai visszaesést jeleznek előre. A KDIGO 2021 szerint azonban jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő adat az MN diagnózisához önmagában az anti-THSD7A antitest kimutatásával.

Az EGF-szerű ismétlődéseket tartalmazó idegszövetet kódoló fehérje (NELL)-1 egy glikoprotein, amely gyengén expresszálódik a felnőtt szövetekben, de fontos szerepet játszik a csontosodásban a növekedés során gyermekeknél. Lényeges, hogy ez a második leggyakoribb autoantigén, amelyet nemrég fedeztek fel. Hozzájárul az MN 5-10%-os előfordulásához, beleértve az elsődleges és másodlagos betegségeket is. Ez utóbbiak közül a NELL-1 MN-t rosszindulatú daganatokkal, gyógyszerekkel, autoimmun betegségekkel, transzplantációval, hepatitisszel és szarkoidózissal hozták összefüggésbe. Megjegyzendő, hogy egy tanulmány 33%-os malignitást jelentett; ezért a NELL-1 kimutatása indokolja a másodlagos okok részletesebb vizsgálatát.

Azonban továbbra sem világos, hogy ezek az autoantitestek hogyan keletkeznek. A genetika fontos szerepet játszik, és a HLA-DQA1 lókusz egyetlen nukleotid polimorfizmusával való összefüggést is leírták. A kínai tanulmányok eltérő előfordulási arányt mutattak ki a vidéki és az iparosodott területeken, ami aláhúzza a környezetszennyezés lehetséges szerepét. Az ilyen autoantigének kialakulása a perifériás vagy centrális tolerancia elvesztésének, az antigénexpresszió változásainak vagy a molekuláris mimikri mechanizmusok megváltozásának tulajdonítható. Mindazonáltal ezeknek az antitesteknek a megfelelő antigénekhez való kötődése vagy az immunkomplexek lerakódása komplementfüggő és -független mechanizmusokon keresztül vesekárosodáshoz vezet. Elméletileg a komplementet erősebben aktiváló IgG alosztályok, például az IgG3 jelenléte rosszabb prognózissal járhat, míg a gyenge komplement aktivátornak tekintett IgG4 jelenléte jobb prognosztikai faktor lehet. Hiányoznak azonban a hipotéziseket alátámasztó nyomok.

3. Nyitott kérdés: A PLA2R antitest+ betegeknek még mindig szükségük van biopsziára?

A legújabb KDIGO irányelvek szerint az anti-PLA2R antitest-pozitív NS betegeknek nincs szükségük biopsziára a betegség diagnosztizálásához; bizonyos speciális körülmények között azonban mérlegelhető. Nincs elegendő adat az anti-THS7DA-ról ahhoz, hogy ugyanezt az ajánlást erre az antitestre is kiterjesszék.

A vesebiopszia azonban a diagnózistól eltérő célokra is használható. A Mayo Clinic retrospektív vizsgálata 2015 és 2018 között 97 elsődleges MN-ben szenvedő beteget elemzett, akik pozitívak voltak PLA2R antitestekre, de még mindig biopszián estek át. Közülük 60 betegnél volt 60 ml/percnél nagyobb eGFR. A vesebiopszia még a diabéteszes nephropathiával vagy fokális szegmentális glomerulosclerosissal (FSGS) diagnosztizált két betegnél sem változtatna a kezelésen vagy a kezelésen. Betegkezelés. Másrészt a 60 ml/perc alatti eGFR-értékkel rendelkező betegek csoportjában talált egyéb leletek, mint például az akut intersticiális nephritis és félhold, ténylegesen hatással voltak a kezelésre, ami agresszívebb kezelésre és további vasculitis ellenanyag-tesztekre utal. Ezenkívül az egyidejű diabéteszes nefropátia megmagyarázhatja a proteinuria fennmaradását a követés során, annak ellenére, hogy a PLA2R antitestek eltűntek. Hasonlóképpen, Wiech és munkatársai 263 MN szövettani diagnózisú beteget elemeztek, köztük 194 beteget, akik pozitívak voltak anti-PLA2R antitestekre. Utóbbiak közül 12 (6%) kapott további diagnózist, például diabéteszes nephropathiát (n=5), interstitialis nephritist (n=5) és IgA nephropathiát (n=2). Megjegyzendő, hogy a további diagnosztizált betegek azok voltak, akiknek a legmagasabb kreatinin- és legalacsonyabb eGFR-értékük volt. Érdekes módon az anti-PLA2R antitest-negatív betegek között valamivel magasabb volt az MN-től eltérő diagnózisú betegek aránya.

A KDIGO irányelvei mindenesetre vesebiopsziát javasolnak olyan kóros klinikai lefolyás esetén, mint például a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) gyors csökkenése, kóros szerológia, vagy ha a beteg nem reagál az immunszuppresszív terápiára, és annak ellenére, hogy a PLA2R antitestek eltűnnek. , de az eGFR vagy a tartós NS fokozatosan csökken. A vesebiopszia lehetőségét mindenesetre eseti alapon kell értékelni, figyelembe véve a költségeket és a beteg kockázatát.

Hogyan kezeli a Cistanche a vesebetegséget?

Cistancheegy hagyományos kínai gyógynövény, amelyet évszázadok óta használnak különféle egészségügyi állapotok kezelésére, beleértvevesebetegség. Szárított szárából származikCistanchedeserticola, Kína és Mongólia sivatagában őshonos növény. A cisztanche fő aktív összetevői a következőkfeniletanoidglikozidok, echinakozid, ésakteozid, amelyekről megállapították, hogy jótékony hatással vannak a vese egészségére.

A vesebetegség, más néven vesebetegség olyan állapotra utal, amelyben a vesék nem működnek megfelelően. Ez salakanyagok és méreganyagok felhalmozódását eredményezheti a szervezetben, ami különféle tünetekhez és szövődményekhez vezethet. A Cistanche számos mechanizmuson keresztül segíthet a vesebetegség kezelésében.

Először is, a cisztancháról kiderült, hogy vizelethajtó tulajdonságokkal rendelkezik, ami azt jelenti, hogy fokozhatja a vizelettermelést, és elősegítheti a salakanyagok eltávolítását a szervezetből. Ez segíthet a vesék tehermentesítésében és megakadályozhatja a méreganyagok felhalmozódását. A diurézis elősegítésével a cisztanche segíthet csökkenteni a magas vérnyomást, amely a vesebetegség gyakori szövődménye.

Ezenkívül a cisztancháról kimutatták, hogy antioxidáns hatása is van. Az oxidatív stressz, amelyet a szabad gyökök termelése és a szervezet antioxidáns védelme közötti egyensúlyhiány okoz, kulcsszerepet játszik a vesebetegség progressziójában. Segítenek semlegesíteni a szabad gyököket és csökkentik az oxidatív stresszt, ezáltal védik a veséket a károsodástól. A cisztanchában található fenil-etanol-glikozidok különösen hatékonyak a szabad gyökök megkötésében és a lipidperoxidáció gátlásában.

Ezenkívül a cisztanchának gyulladáscsökkentő hatása is van. A gyulladás egy másik kulcsfontosságú tényező a vesebetegség kialakulásában és progressziójában. A Cistanche gyulladáscsökkentő tulajdonságai segítenek csökkenteni a gyulladást elősegítő citokinek termelődését és gátolják a gyulladás kötelező utak aktiválódását, így enyhítik a vesegyulladást.

Ezenkívül kimutatták, hogy a cisztanche immunmoduláló hatással rendelkezik. Vesebetegség esetén az immunrendszer szabályozási zavara lehet, ami túlzott gyulladáshoz és szövetkárosodáshoz vezethet. A Cistanche segít szabályozni az immunválaszt azáltal, hogy modulálja az immunsejtek, például a T-sejtek és a makrofágok termelését és aktivitását. Ez az immunszabályozás segít csökkenteni a gyulladást és megakadályozni a vese további károsodását.

Ezenkívül azt találták, hogy a cisztanche javítja a veseműködést azáltal, hogy elősegíti a vesetövek sejtekkel történő regenerálódását. A vese tubuláris epiteliális sejtjei döntő szerepet játszanak a salakanyagok és elektrolitok szűrésében és visszaszívásában. Vesebetegségben ezek a sejtek károsodhatnak, ami a vesefunkció károsodásához vezethet. A Cistanche azon képessége, hogy elősegíti e sejtek regenerálódását, segít helyreállítani a megfelelő veseműködést és javítja a vese általános egészségét.

A vesére gyakorolt ​​közvetlen hatások mellett a cisztancháról megállapították, hogy jótékony hatással van a szervezet más szerveire és rendszereire is. Az egészségnek ez a holisztikus megközelítése különösen fontos a vesebetegségben, mivel az állapot gyakran több szervet és rendszert érint. A che-ről kimutatták, hogy védő hatást fejt ki a májra, a szívre és az erekre, amelyeket gyakran érint a vesebetegség. Azáltal, hogy elősegíti ezeknek a szerveknek az egészségét, a cistanche javítja a vese általános működését és megelőzi a további szövődményeket.

Összefoglalva, a cistanche egy hagyományos kínai gyógynövény, amelyet évszázadok óta használnak vesebetegségek kezelésére. Aktív komponensei vizelethajtó, antioxidáns, gyulladáscsökkentő, immunmoduláló és regeneráló hatásúak, amelyek elősegítik a veseműködés javítását és védik a vesét a további károsodásoktól. , a cistanche jótékony hatással van más szervekre és rendszerekre, így a vesebetegségek kezelésének holisztikus megközelítése.