Hogyan állítsunk fel hemofiltrációs dialízis receptet? Az élmények összefoglalója itt!

A hemodializált betegek hosszú távú prognózisa mindig is fontos kérdés volt az orvosok és a betegek számára. Bár a hemodializált betegek túlélési aránya növekszik, az 5-éves túlélési arány még mindig csak 41,8 százalék , és még mindig bőven van mit javítani. Közülük a szív- és érrendszeri megbetegedések a vezető halálokok a dializált betegek körében, több mint 50 százalékkal, ezt követi a fertőzések aránya 11 százalékkal.

Kattintson ide, hogy megtekinthesse a vesebetegség előnyeit és mellékhatásait

A hemodializált betegek hosszú távú prognózisának javítására tett különféle próbálkozások közül a nagy volumenű hemodiafiltráció és a nagy fluxusú dialízis fokozatosan kiváló lehetőségekké vált, de ezek a lehetőségek mindig is fehér holdfényt jelentettek sok dializált beteg szívében – az irigység miatt. Az előnyök által előidézett javulás, de aggódik a szövődmények okozta rossz tolerancia miatt is. Ésszerű felírás mellett a hemodiafiltráció (HDF) továbbra is kiváló szerepet tölthet be.

Mi az a hemodiafiltráció?

Általánosságban elmondható, hogy a HDF előnye az egyszerű hemodialízissel (HD) szemben a közepes és nagy molekuláris toxinok eltávolításában rejlik. A középmolekuláris toxinok esetében sok potenciálisan felgyorsíthatja az ateroszklerotikus szívbetegség progresszióját

Konkrétan a HD főként a diffúziós móddal fejezi be a dialízis folyamatát, míg a HDF ezen az alapon konvektív hatást fejt ki, ami az alapja a közepes és nagy molekuláris toxinok jobb eltávolításának.

Ennek az előnynek köszönhetően az online HDF-betegek száma a világon vagy az ázsiai-csendes-óceáni térségben gyorsan növekszik, a növekedési ráta 2009-től 2017-ig elérte a 19 százalékot, illetve a 26 százalékot, és a HDF-betegek aránya hazánkban. az országos hemodializált betegek körében is elérte a 10 százalékot [1]. A sanghaji hemodializált betegek 2007 és 2014 közötti felmérésének adatait példának vesszük, a HDF-betegek aránya 7 százalékról 52 százalékra nőtt, többségüket hetente egyszer kezelték.

Tényleg ennyire jó az egyre szélesebb körben elfogadott HDF?

Milyen előnyei vannak a nagy volumenű hemofiltrációs dialízisnek?

Az Európai Vértisztítási Bevált Gyakorlati Irányelvek (EBPG) már 2007-ben azt javasolták, hogy az online HDF teljes mértékben ki tudja használni a nagy fluxusú dialízis membránok permeabilitását, és a konvekciós áramlást a lehető legnagyobb mértékben növelni kell annak előfeltétele mellett. biztonság[3]. Az elmúlt években azonban számos, a HD-re és a HDF-re vonatkozó randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) következtetései mindig bírálták egymást.

Ez nem jelenti azt, hogy a HDF-nek ne lennének előnyei a HD-vel szemben: a CONTRAST-vizsgálat nemcsak azt figyelte meg, hogy az online HDF-csoport 2 mikroglobulinszintje szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az alacsony fluxusú HD-csoportban, hanem jelentősen csökkentette a halálozás kockázatát is. az áramlási sebesség meghaladta a 21,95 litert, és a halálozási arány javítható. 38 százalék [4]; a török ​​kísérlet azt találta, hogy a minden okból bekövetkezett és a szív- és érrendszeri halálozás csökkenthető, ha a konvektív áramlás meghaladja a 17,4 litert[5]; Az ESHOL vizsgálat megállapította, hogy a HDF-csoportban a betegek túlélési aránya magasabb volt, mint a HD-csoportban, és az összes okból bekövetkezett halálozás csökkent, ha a konvektív áramlás 21,7 liter volt. , a kardiovaszkuláris és fertőzésekkel összefüggő mortalitás 30 százalékkal, 35 százalékkal, illetve 55 százalékkal, a dialízissel összefüggő hipotenzió előfordulása pedig 28 százalékkal csökkenthető [6].

Ezért a nagy konvektív áramlású HDF hatékonysága valóban jobb. A három fő RCT adatainak átfogó elemzése után azt találták, hogy ha a konvektív áramlás meghaladja a 23 litert, mind az összes okból bekövetkező mortalitás, mind a szív- és érrendszeri betegségekhez kapcsolódó mortalitás nagymértékben csökken[7] ]. Bár a HDF előnyei annyira nyilvánvalóak, még mindig sok olyan beteg van, akit a különböző szövődmények vagy intolerancia elriaszt a HDF kezelés kezdetén. Hogyan lehet sikeresen befejezni az egyes HDF kezeléseket?

Melyek a HDF gyakori befolyásoló tényezői?

A HDF kezelését számos tényező befolyásolja, amelyek országomban az orvosi gyakorlat szempontjából nagyjából négy szempontra oszthatók:

Beteg oldal: érrendszeri állapotok (stabil és könnyen használható érelérés), hemodinamika, hemorheológiai tényezők (hemoglobin, hematokrit stb. nem növelik a vér viszkozitását), kardiovaszkuláris ultrafiltrációs ráta stb.;

Orvosi ellátás oldala: véráramlás beállítása, hemodialízis szűrő teljesítménye, véralvadásgátló séma, kezelési idő stb.;

Berendezés oldala: vér és szűrő kölcsönhatása, dializátum áramlási sebessége, ultraszűrés transzmembrán nyomása és beállítási módja (kézi/automatikus), cserefolyadék minősége, dializátor, dializáló gép stb.;

Szociális oldal: betegbiztosítási költségtérítési kötvény stb.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/perc, és a beteg Nem volt olyan szövődmény, amely növelné a vér viszkozitását, például magas hematokrit, krioglobulinémia és hemofília.

Ezt megelőzően a hemodializáló berendezéseknek és fogyóeszközöknek is meg kell felelniük bizonyos feltételeknek (4. ábra), amelyek közül: a kiváló minőségű pótfolyadék segít csökkenteni a gyulladásos reakciókat és növelni a nagy kapacitású HDF terápiás előnyeit; nagy átfolyású dialízis membrán segített elviselni a magasabb transzmembrán nyomást a szűrési frakció javítása érdekében; az automatizált rendszervezérlés előnyös lesz a stabil, nagy áramlású HDF kezelés eléréséhez.

A gyakorlatban a HDF kezelési módjai a helyettesítési módszer szerint hígítás előtti pótlásra, hígítás utáni pótlásra, vegyes hígításra és közbenső hígításra oszthatók. Jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok a különböző helyettesítési módok teljesítményének összehasonlítására a kezelés előnyei tekintetében, és az általánosan alkalmazott elülső és hátsó pótlások prognózisra gyakorolt ​​hatása még további vizsgálatra szorul.

Ami a HDF-kezelés céláramlási sebességét illeti, külföldi tanulmányok kimutatták, hogy az online HDF-betegek relatív túlélési arányának javulása áramlásfüggő: miután a heti áramlási sebesség eléri az 56,8 litert, a betegek relatív túlélési aránya lineárisan nő az áramlási sebesség, míg ha az áramlási sebesség eléri az 56,8 litert, a relatív túlélési arány lineárisan nő az áramlási sebességgel. A 75 liter elérése után a túlélési előny minimális, ami arra utal, hogy a HDF-nek nincs további előnye a rendkívül nagy áramlási sebesség mellett. Ezért ebben a vizsgálatban a kezelés javasolt céláramlási sebessége 56.8-75.0L/hét[8].

Egyes tanulmányok feltárták a szakaszos feltöltődést (I-HDF), vagyis az ultratiszta dializátumot szakaszosan visszafordítják a vérbe a HDF folyamat során, általában 200 ml dializátum infúziónként, az infúziós intervallum 30 perc, az infúzió sebessége 150 ml. /perc. Ez a folyamat nem jár elõ- vagy utóeltolással, és a konvektív áramlás sokkal alacsonyabb, mint az online HDF-é. Minden kezelési idő 4-5 óra, és az I-HDF teljes konvektív áramlása csak 1.{10}}.8L. Ez a tanulmány kimutatta, hogy az I-HDF bizonyos mértékig javíthatja a betegek hemodinamikáját, növelheti a közepes és nagy molekulájú oldott anyagok clearance-ét, javíthatja a plazma utántöltést, és megtakaríthatja a helyettesítő folyadékot [9]. Ez a fajta feltárás azonban ellentétes a nagy konvektív fluxus jelenlegi általános törekvésével, és előnyeit még meg kell erősíteni.

Ezen túlmenően a hazámban végzett legújabb kutatások a kezelés gyakoriságával kezdődtek, és megállapították, hogy a hetente egyszeri HDF-fel kombinált nagy fluxusú HD (HFHD) jelentősen javíthatja a hemodializált betegek rövid távú életminőségét, javíthatja a tápláltsági állapotot, kórházi ápolási idő és számos kórházi kezelés, és csökkenti az eritropoézist. Csökkentse a halálozási arányt [10].

Összesít

Általánosságban elmondható, hogy a HDF-felírás beállításának kulcspontjai nem más, mint az áramlási sebesség, a véráramlás sebessége, a cseremód, a hemofilter és a cserefolyadék áramlási sebessége. Ezek közül a betegek prognózisát javító optimális konvektív áramlás csak akkor érhető el, ha a konvektív áramlás eléri az egyes kezelésekben kezelt teljes vértérfogat legalább 20 százalékát, és a véráramlásban az ultrafiltrációs ráta felső határa 25 a véráramlás százaléka -30 százaléka [11 -12].

Bár számos tanulmány megerősítette, hogy az online HDF minden okból bekövetkező mortalitása lényegesen alacsonyabb, mint a HDFé, különösen mivel a csere utáni online HDF előnyei nyilvánvalóbbak, az elülső pótlásra vonatkozó kutatási bizonyítékok még mindig viszonylag hiányosak. Ezért a legjobb HDF kezelési mód kiválasztását továbbra is folyamatosan vizsgálni kell a helyettesítési mód, a pótlási folyadék mennyisége, a kezelési idő és a kezelés hatásának értékelése irányában.

további információ:ali.ma@wecistanche.com