"Biztosíthatom, nincs semmi baj a veséddel"

ali.ma@wecistanche.com

Absztrakt

A normál kiindulási vizsgálat azt eredményezi, hogy a gyakori tünetekkel járó pácienst gyakran funkcionális rendellenességnek tulajdonítják, a kifejezéshez kapcsolódó összes pejoratív konnotációval együtt. Amikor lehetőség nyílik arra, hogy felkeressünk egy pácienst egy második véleményért, fontos, hogy nyitott szemmel járjunk, ahelyett, hogy feltételeznénk a korábbi értékelések helyességét. Ez az attitűd segít a végleges diagnózis felállításában, és döntő fontosságú abban is, hogy reményt adjon a páciensnek. A páciens tüneteinek jelentésével kapcsolatos aggodalmak megértése kritikus fontosságú az egyensúly megtalálásához a feltételezett ok azonosítására irányuló előrehaladott kivizsgálás és a tüneti kontroll folytatásáról szóló döntés között.

KULCSSZAVAK: beteg, háziorvos,vese, történelem

Kattintson ide a vesebetegség mellékhatásainak megtekintéséhez

Esetbemutató

Egy 21-éves orvostanhallgató nő akut bal ágyékfájdalmakkal, polyuriával és 37,8 fokos hőmérséklettel jelentkezett. A vizeletvizsgálat mikroszkópos haematuria, proteinuria és pyuria mutatott ki. Feltételezett pyelonephritis esetén intravénás antibiotikumot adtak, azonban a későbbi vizelettenyészet negatív eredményt mutatott. A tünetek 5 nap után rendeződtek. Az előző 2 év során végzett korábbi vizeletvizsgálat időszakosan mikroszkopikus haematuria, proteinuria és pyuria észlelt, amelyeket húgyúti fertőzésként kezeltek.

A következő 6 év során több mint 30 kórházi felvétel történt heveny lüktető bal ágyéki fájdalommal, kiszáradással, polyuriával, hányással és alacsony lázzal. Fájdalomcsillapítást, intravénás folyadékot és antibiotikumot adtak mindaddig, amíg a vizeletkultúra negatív lett. Ezen akut epizódok során a tünetek 72 órán belül rendeződtek. A vizeletvizsgálat általában mikroszkopikus haematuriat mutatott, de nitriteket soha. A vizelettenyészetben egyszer nőtt az Enterococcus faecalis, de az összes többi vizelettenyészet negatív volt. A C-reaktív fehérje és a fehérvérsejtszám normális maradt. A hosszú távú profilaktikus antibiotikumokat azért írtak fel, mert aggodalomra ad okot, hogy a tüneteket a visszatérő pyelonephritis okozta, de ez nem változott. Az akut epizódok között a beteg állandó fájdalomtól, fáradtságtól és poliuriától szenvedett, 24 óra alatt akár öt liter vizeletet is, beleértve a nocturiát is.

Kiterjedt képalkotó vizsgálatokkal alaposan megvizsgálták, és fertőző betegségek, immunológia és második vélemény alapján is megvizsgáltákvese-orvosok. Pozitív tuberkulózis (TB) ELISpot volt Szerző: Egy Cambridgeshire-i (Egyesült Királyság) általános orvos azonosította, és látens tuberkulózissal kezelték. Nincs bizonyíték rávese-TB-t találtak.

Nem találtak okot az ismétlődő epizódokra, és többször is azt mondták neki: „Bizonyíthatom, nincs semmi bajavese.'

Amíg orvostanhallgatóként a klinikai kötődésen volt, ismét egy heveny epizódja volt a bal ágyéki fájdalomnak.Veseaz ultrahang „duzzadt” baloldalt mutatott kivese. Mágneses rezonancia angiográfia (MRA) következett. Az artériás vizsgálatok normálisak voltak, azonban a vénás képeken a bal oldali összenyomódás láthatóvese-véna az aorta és a felső mesenterialis artéria (SMA) között, amely összhangban van a diótörő szindróma diagnózisával (1. ábra).

Az aszpirin szedését a tüneti hatásról szóló jelentések miatt kezdték el, de nem okozott jelentős különbséget.1 Mivel a súlygyarapodásról számoltak be, a 19 kg/m2 testtömeg-indexű beteg 5 kg-ot hízott, ami csak rövid távú előny a tünetek visszatérése előtt. Ez idő alatt súlyos ortosztatikus proteinuriát azonosítottak.2

A Cistanche képes kezelni a vesebetegséget

A diótörő szindróma határozott diagnózisát 6 évvel a bemutatás után erősítették meg, szelektív baloldallalvese-véna venográfia, amely 7 Hgmm-es eltávolítási visszahúzódási gradienst mér (<1 mmhg="" in="" control="" patients;="" pressure="" gradient="" of="" 3="" mmhg="" is="" indicative="" of="">vese-hypertonia).3 A venográfia során készült képek a bal oldali szűkületet mutattákvese-véna, amelyet az SMA és az aorta közötti kompresszió okoz, kontrasztpanzióval, ami a vénás kiáramlás károsodására utal, amelyet a bal bal disztális részének feszítése kísérvese-véna. Megállapították, hogy amikor a kontrasztot a bal vesevénába fecskendezték, az hirtelen fájdalmat okozott a bal ágyékban, ugyanazt, mint a diótörő szindróma súlyosbodása során.

Megfontolták a kezelési lehetőségeket, és a tünetek legyengítő és visszatérő jellege miatt a műtétet bal oldali műtét formájában végezték.vese-autotranszplantáció.VeseAz autotranszplantáció során bal donor nephrectómiát végeztek, majd avesea jobb oldalon. A műtét után minden tünet teljesen megszűnt.

Három hónappal a műtét után a betegnek erős, látási tünetekkel járó fejfájása volt 220/118 Hgmm-es vérnyomással. Transzplantációvese-artéria szűkületet találtak (2. ábra). Ezt stentelték, és rövid időre visszatért a normotenzió. Ez sajnos végül nem járt sikerrel, mivel a további beavatkozások ellenére két súlyos hipertóniához társuló restenosis epizódja volt. Végül az autotranszplantátum nefrektómiáját hajtották végre. A műtét után jól felépült, és nem szállították vissza a kórházba.

Hét év telt el a nefrektómia óta, nem voltak további egészségügyi problémái, jelenleg háziorvosi partner és tréner. Ennek a cikknek is ő a szerzője.

Tükröződések a sztetoszkóp rossz oldaláról A 20-as éveim teljes időtartama alatt páciens voltam, miközben megpróbáltam orvosi minősítést szerezni. Bár ez most egy másik életnek tűnik, ez alakította azt a háziorvost (háziorvost), aki ma vagyok. Gyakran látok olyan betegeket, akiket „bajkeverőnek” neveznek, vagy tüneteiket „működőképesnek” minősítik. Sajnálatos módon gyakran ezeket a címkéket gyorsan alkalmazzák a páciensek diagnózisának felkutatása során, és ítélkező feltételezéseket eredményeznek, néha pedig egyáltalán nem teszik lehetővé a diagnózis felállítását.

Ha nem találunk okot, az nem jelenti azt, hogy nincs azonosítható ok, és „de ez hihetetlenül ritka” nem jelenti azt, hogy lehetetlen. Gondozásom során gyakran használták ezeket a kifejezéseket. Ha Ön előtt van egy beteg, fontolja meg a konzultáció okát és a tünetek életére gyakorolt ​​hatását, figyelmesen hallgassa meg a pácienst. Ne döntsön előre, mielőtt felvette volna a kórelőzményt, ne ugorjon ugyanarra a következtetésre, mint az Ön csapata, ne jelöljön meg valakit, akinek nincs diagnózisa, csak azért, mert a helyes diagnózist még nem találták meg működőképesnek. Hat év telt el az első bemutatás óta, amikor egyértelműen kiderült, hogy a fájdalom a bal ágyékból ered anatómiai helyzetében.veseegy diagnózis felállításához.

Az első radiológiai rendellenesség (a „duzzadt”veseultrahangon) megnyílt a megfelelő diagnosztikai út. Ez a radiológus szerény és őszinte volt, üdítő változás, egyszerűen azt mondta: „Nem tudom, mi a baj, de a bal oldaladvesenem normális. Senki sem akarja, hogy azt mondják neki, hogy megvanvese-betegség, de ha már 6 éve fájdalmai vannak anélkül, hogy diagnosztizáltak, és több alkalommal is felvettek, ami most az egész jövőjét fenyegeti, akkor nincs reménye. A diagnózis a gyógyulás, a gyógyulás és a remény kulcsa. Ez volt az átalakuló pillanat a diagnosztikai útban.

Saját erőfeszítéseimnek köszönhetően jutottam el a diagnózisomhoz,vese-véna kompressziós szindróma (más néven diótörő szindróma); Aztán bizonyítanom kellett.

6 éven át a fájdalmamat hiteltelenítették, a napirendemet megkérdőjelezték, az őszinteségemben sokan nem bíztak.vese-csapat, ennek ellenére továbbra is visszatérő pyelonephritisben szenvedőként kezeltek. Szerencsére volt egyvese-orvos és radiológus, akik úgy gondolták, hogy a tüneteim valódiak, és nagyon szerettek volna megtalálni az okot. A csapaton belül azonban nézeteltérés volt, ami meghiúsította a fejlődést. Engem felcímkéztek; Én voltam „működőképes”, figyelemfelkeltő orvos, idegesítő „szakértő beteg”. Ez valódi és valódi probléma volt. Arra a következtetésre jutottam, hogy a diagnózis diótörő-szindróma volt, jóval azelőtt, hogy sokan hallottak volna róla, többet tudtam erről az állapotról, mint bármelyikük. A tanácsadók nem nézik jó szemmel, ha orvostanhallgatók tanítják őket.

Miközben egy MRA azonosítottavese-véna kompresszió, venográfia nem történt. Ez csalódást okozott; míg nem veszélytelen, és megnövekedett nyomásgradiens a bal közöttvese-a véna és az inferior vena cava az arany standard diagnosztikai teszt, amelyet minden sebészeti beavatkozás előtt el kell végezni.4,5

A Cistanche vesebetegség kezelésére szolgál

Ez volt az egyik legrosszabb pillanatom, amikor elutasítottak egy olyan végleges diagnosztikai eljárást, amely megnyitotta az ajtót a gyógyító kezelés előtt.Vesevéna kompressziót észlelnek egyes tünetmentes egyéneknél, és ez sokakat a tágabb körön belülre vezetettvese-csapat, hogy hiteltelenítse a diótörő diagnózist. Ami azonban figyelemre méltó, hogy akik megcímkéztek, nagyon keveset tudtak rólam, többnyire nem találkoztak és nem is vizsgáltak meg. Tanácsadók voltak, távol a betegtől, egyszerűen csak számokat kezeltek. Ennek az esetnek a kritikus tanulsága, hogy találkozzunk a pácienssel és hallgassuk meg az előzményeket, ne csak a történetet halljuk; hallgat.

Fordulópont volt, amikor ortosztatikus proteinuriát találtak, abnormális számok mára alátámasztották a tüneteket és a radiológiát. Végül a venográfia megerősítette a diagnózist, de ismét egy akadály jelent meg: "A műtét kinyit egy doboz férget." Valóban megtörténhetett volna, de vajon nem a beteg döntése, hogy megalapozott döntést hoz-e, vagy fájdalmas életre szántam? Az énvese-az orvos félt megszegni a „ne árts” aranyszabályt, félt a műtéti szövődményektől. Ezzel szemben azzal érveltem, hogy a semmittevés sokkal károsabb, mint az eljárás; műtéti beutaló következett.

Személyesen kikértem a kezelési véleményeket Franciaországban és az USA-ban is, mindkettő alátámasztotta műtéti vágyamat. Amikor világossá vált, gondolkodtamvese-vénátültetés Franciaországban, utaltak rám avese-transzplantációs sebész belülvese-központ alatt voltam, valamint egy második vélemény egy másik londoni veseosztálytól. Ez most 8 évvel az első bemutató után történt.

A második véleményevese-Az orvos önzetlen adományozást javasolt, mivel a nefrektómia meggyógyítja az állapotot. Kezelő csapatom egyszerre "drámainak" és kockázatosnak tartotta ezt a megoldást, miközben nem éreztem semmi altruizmust abban, hogy egy őszintén ravasz ajándékot adjak.vese. Az is aggaszt, hogy ha a proteinuria a normálistól származikvese, a nephrectomia kockázatát jelenthetivese-kudarc a későbbi években.

A transzplantációs sebész meghallgatott, megértette a problémát, és felajánlotta, hogy folytatja a műtétet. Az ő javaslata az voltvese-autotranszplantáció, egy ellentmondásos nézet avese-központ

Az Egyesült Királyságban korábban nem végeztek autotranszplantációt erre az állapotra, és ez egy jelentős műtét volt. Lehet, hogy egy állapot vagy kezelés ritka, de ez nem jelenti azt, hogy lehetetlen, nem lehet vagy nem szabad megtenni.

Attól a pillanattól kezdve, hogy felébredtem a műtét után, a diótörő tünetei teljesen megszűntek. Megkönnyebbülésem tapintható volt; a jövőm egy évtizedes bizonytalanság után újra sínen volt.

Ez az utazás megváltoztatott orvosként és emberi lényt is. Minden fontosabb döntést ugyanazzal a módszerrel mérlegelek, mint amikor a műtétet fontolgattam. Mi volt a lehető legrosszabb eredmény? Az én elvesztéseveseha folytatom, vagy a fájdalom végtelen körforgásában maradok, ha nem. E két lehetőség közül a legjobbat választottam; Nem bántam meg az autotranszplantáció melletti döntést. Hasznos az utólagos gondolkodás, most is ugyanebben a helyzetben lennék, ha az elején a nefrektómia mellett döntöttem volna, de a történetnek számos rosszabb kimenetele is lehetett volna.

Az olyan esetekben, mint az enyém, a kihívás az ok feltárására irányuló folyamatos vizsgálat és a tüneti kezelés folytatásáról szóló döntés közötti egyensúly megteremtése. Az egyik hatalmas frusztrációm az volt, hogy a tüneteimet nem sikerült kontrollálni. Napi diklofenak egy betegnél lehetségesvese-A betegség abszurdnak tűnt, a fájdalom elfedése azért, hogy a klinikus jobban érezze magát, nem szolgálja a beteg javát.

Amikor olyan betegekkel konzultálunk, akiknél megmagyarázhatatlan tünetek jelentkeznek, legyen szó szívdobogásról, hasi fájdalomról vagy fejfájásról, természetesen kezdetben minden piros zászlót kizárni kell. Ezután zárja ki a patológia bármely mögöttes súlyos okát, mielőtt a tünetek hatására összpontosítana. Sok beteg csak megnyugtatásra vágyik, hogy tünetei nem súlyosak, ha maga a tünet nem annyira zavaró, míg mások számára maga a tünet korlátozza az aktivitást, elszívja az energiát, tönkreteszi a kapcsolatokat és tönkreteszi az életüket – gyakran krónikus fájdalommal. Klinikusként számomra az anamnézis legfontosabb része az, hogy a tünet milyen hatással van a beteg életére; a piros zászlók kizárása után ennek a hatásnak kell vezérelnie a kivizsgálás és a tüneti kontroll közötti döntést. Ha a beteg elakad egy vizsgálati ciklusban, ahol nincs előrehaladás, egy második vélemény, friss szemmel a páciensre nézve, eredményesnek bizonyulhat, és néha a vizsgálat szüneteltetése lehetővé teheti más tünetek és jelek rendeződését vagy új jelek megjelenését. felületre, az időt diagnosztikai eszközként használva.

Egyetlen személyt sem hibáztatok, és az ügyemet sem tekintem kudarcnak. A diagnózis és a kezelés felgyorsításának jelentős lehetőségeit nem azért hagyták figyelmen kívül, mert figyelmen kívül hagyták őket, hanem úgy tűnt, féltek attól, hogy a további vizsgálatok és a műtéti kezelés károkat okoz. Végül a csapat azt feltételezte, hogy ezek a tünetek funkcionálisak, és nem értékelték vagy empátiázták a rám gyakorolt ​​jelentős hatást. Lehetséges, hogy ezt sikerült legyőzni, ha avese-A csapat korábban kutatta a diótörő szindrómát, mivel a tudás birtokában azonosították az elszalasztott lehetőségeket, és folytatni tudták a kezelést. Sőt, úgy tűnt, hogy hiányzik az empátia, hogy mennyire bomlasztó és pusztítóvá vált ez a betegség. Minden egyes felvételi egy másik csapat alatt zajlott, a folytonosság hiánya miatt senki sem rakta össze a történetet, és mivel a felvételek olyan gyakoriak voltak, normalizálódtak. Az új normál nem volt rendben!

Utólag visszagondolva, hasznos lett volna egy másik kórház jóval korábbi véleménye, és felgyorsíthatta volna a diagnózis felállítását. Soha ne féljen orvosként azt mondani, hogy nem tudja, mi a baj, és kérjen segítséget másoktól; az alázat és az őszinteség időnként fontosabb, mint a tudás. A legsegítőkészebb orvos ebben a történetben az volt, aki azt mondta, nem tudja, mi a baj, csak azt, hogy a balvesenem volt igaza. Visszagondolva az esetre, a visszatérő pyelonephritis diagnózisát már korán meg kellett volna kérdőjelezni, amikor egy kivételével minden vizelettenyészet tiszta volt. Ez kiemeli annak kockázatát, amikor a kezdeti diagnózis helytelen, de követi a beteget, és nehéz törölni.

Cistanche termékek vese számára

Három emlékezetes páciensem volt, akikkel a sajátomhoz hasonló küzdelmek tanúja voltam. Nem találtak diagnózist, és funkcionálisnak, idegesítőnek vagy elmebetegnek minősítették őket. Kétségbe estek, és elvesztették minden reményüket. Közülük kettő könnyes fiatal nő volt, akiket oly gyakran funkcionálisnak titulálnak. Mindkettőjükben kismedencei fájdalom jelentkezett, és normál kivizsgáláson estek át. Az egyiknél endometriózist, a másiknál ​​petefészekrákot diagnosztizáltak. Egy idős férfinál, akinél visszatérő csuklás jelentkezett, áttétet diagnosztizáltakvese-rák. Mindegyiknél a kritikus lépés az előzmények újrafelvétele, a vizsgálat megismétlése és a vonatkozó vizsgálatok elvégzése volt. Néha a probléma olyan régóta fennáll, hogy a beteg nem tudja, hol kezdje. A kérdés, amit mindig felteszek: "Mikor érezted magad utoljára teljesen jól?"

Most abban a helyzetben vagyok, hogy orvostanhallgatókat és háziorvos-gyakornokokat tanítok, arra biztatom őket, hogy vegyék fel újra a kórelőzményt, kérdőjelezzék meg a diagnózist és az esetleges korábbi feltételezéseket. Kezdje elölről, és legfőképpen hallgassa meg a pácienst. Ez időbe telik; Ritkán van időnk, de gyakran, ha megtesszük, sokkal több időt takarítunk meg cserébe, és életeket menthetünk meg.

Háziorvosként abban a kiváltságomban van részem, hogy az egyén egészéről gondoskodhatok, végigkísérve a beteg útját. Időnként a másodlagos klinikusok beszorulhatnak a diagnosztikai dobozba, és így válaszolnak: „Nem az én osztályom.” A pácienst ezután különböző osztályokon vagy visszavezetik a háziorvoshoz, és működőképesnek minősítik. Ez a következő attitűdben foglalható össze: „Nem találom, mi a baj, tehát nem lehet semmi baj”.

Az alapellátásban, bár beutalhatjuk a pácienst, végül bumeránggal küldik vissza hozzánk, ha nem találnak okot a tüneteire. Minden betegnek, aki belép az ajtón, megmagyarázhatatlan tünetei vannak az anamnézisünk felvételéig, míg a másodlagos ellátásban gyakran a kezdeti differenciáldiagnózist is felállítják. Időnként aggódom, amikor a páciens egy „címkével” jelentkezik, amelyet nehéz törölni; az én esetemben minden egyes felvételt pyelonephritisként jelöltek meg az első előadást követően.

Következtetés

A diótörő szindróma továbbra is ellentmondásos; ritka, és erre az állapotra vonatkozóan korlátozott a kutatás és a tapasztalat. Nincs egyetértés a legjobb kezelési megközelítést vagy akár a diagnózis legjobb módszerét illetően. Ha a konzervatív kezelés sikertelen és a legyengítő tünetek továbbra is fennállnak, a műtéti lehetőségek közé tartozik a nyílt vagy laparoszkópos műtét vagy az endovaszkuláris stentelés a betegség enyhítésére.vese-véna kompresszió. Nincs egyetlen diagnosztikai kritérium, bár ultrahanggal vagy keresztmetszeti képalkotásra van szükség a felső mesenterialis artéria szögének mérésére és a kapcsolódó bal oldali megkeresésére.vese-véna kompresszió. A formális venográfia továbbra is a diagnosztikai arany standard.6,7

Utazásom során bizonyos orvosok ítélkezők és meggondolatlanok voltak. A diótörő-szindróma diagnózisát ritkasága és az ismeretek hiánya miatt utasították el. Működőképesnek minősítettek, részben talán azért, mert magam is orvos voltam. Az orvosok követték a hitetlenség csordáját, lejáratták a beteg hitelét, és egyedül kezelték a számokat. Nem hallani és nem hallgatni.

Nyisd ki a füled, nyisd ki az elméd, kezdd elölről, a válasz előtted lesz. – Biztosíthatlak, nincs veled semmi bajvese.' Igen, igazuk volt – de a probléma egy hüvelykkel jobbra volt.

Főbb pontok

>– Mikor érezted magad utoljára jól? Vegyük a történelmet a kezdetektől, előítéletek és előítéletek nélkül.

>Dolgozzon azon, hogy a beteget egész emberként megértse – milyen hatással vannak a tünetek a beteg életére. Ez kulcsfontosságú a további kivizsgálás lehetőségének értékelésekor, szemben a páciens támogatásával, hogy együtt tudjon élni a tüneteivel.

>A ritka nem azt jelenti, hogy lehetetlen.

>Ne ártson, hanem dolgozzon együtt a pácienssel, hogy felmérje, melyik ártalom nagyobb – semmittevés vagy kockázatos eljárás folytatása. Ne feledje, tájékozott beleegyezés esetén a magas kockázatú eljárások teljes mértékben indokoltak.

>Soha ne félj orvosként azt mondani, hogy nem tudod, mi a baj; az alázat és az őszinteség időnként fontosabb, mint a tudás.

Hivatkozások
1 Shin JI, Lee JS. A diótörő-jelenséggel kapcsolatos krónikus fáradtság tünetei kezelhetők-e aszpirinnel? Med Hypotheses 2007;69:704–5.
2 Wendel RG, Crawford ED, Hehman KN. A „diótörő” jelenség: szokatlan oka annakvese-varikózisok hematuriával. J Urol 1980;123:761–3.
3 Beinart C, Sniderman KW, Tamura S, Vaughan Jr ED, Sos TA. Balvese-a véna és a vena cava alsó nyomásának kapcsolata emberben. J Urol 1982;127:1070–1.
4 Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT et al. A bal oldali mezoaortikus kompresszióvese-véna (diótörő szindróma): esetleírások és irodalmi áttekintés. Ann Vasc Surg 2006;20:120–9.
5 Wang L, Yi L, Yang L et al. A diótörő-szindróma diagnosztizálása és műtéti kezelése: egyközpontú tapasztalat. Urology 2009;73:871–6.
6 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Diótörő-szindróma: frissítés a jelenlegi diagnosztikai kritériumokról és kezelési irányelvekről. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:886e894.
7 Macedo GL, Santos MA, Sarris AB, Gomes RZ. A Diótörő-szindróma diagnózisa és kezelése: az elmúlt 10 év áttekintése. J Vasc Bras 2018;17:220–8.