A mélyreható immunológiai kockázatértékelés javítása a genetikai kompatibilitás és a klinikai eredmények optimalizálása érdekében a szülői donor veseátültetésben részesülő gyermekek és serdülők esetében: Az INCEPTION-tanulmány protokollja

Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Wai H. Lim1,2*, Brigitte Adams3, Stephen Alexander4,5, Antonia HM Bouts6, Frans Claas7, Michael Collins8,9, Elisabeth Cornelissen10, Heather Dunckley11, Huib de Jong12, Lloyd D'Orsogna13,14,16, 17, Sebastiaan Heidt7, Jean Herman18, Rhonda Holdsworth19, Joshua Kausman 20,21,22, Rabia Khalid23,24,

Jon Jin Kim 25,26,27, Siah Kim4, Noël Knops18,28, Vasilis Kosmoliaptsis 29,30,31, Cynthia Kramer7, Dirk Kuypers 32,33, Nicholas Larkins 2,24,34, Suetonia C. Palmerdgea35, Chanelry, P. Pregnie7 Sharma24,38, Meena Shingde39, Anne Taverniti24, Armando Teixeira-Pinto23, Peter Trnka16,17, Francis Willis2,34,40,

Daniel Wong2,41 és Germaine Wong23,24,38

Cistanche gyógynövények gyógyszerporjavíthatvese teljesítmény funkció

Absztrakt

Háttér:Szülői donor veseátültetéseez a leggyakoribb kezelési lehetőség gyermekek és serdülők számáravesekudarc. A megfigyeléses vizsgálatokból származó adatok jobb rövid- és középtávú allograft kimenetelről számoltak be az apai recipienseknél, mint az anyai donoroknál. Az INCEPTION tanulmány célja, hogy azonosítsa az anyai és apai donor veséi közötti immunológiai kompatibilitás lehetséges eltéréseit, és megbizonyosodjon arról, hogy ez hogyan befolyásolja a vese allograft kimenetelét veseelégtelenségben szenvedő gyermekek és serdülők esetében.

Módszerek: Ez a longitudinális megfigyeléses vizsgálat toborozni fogveseátültetésben részesülők18 évesnél fiatalabbak, akik szülői donort kaptakvesetranszplantáció 4 országban (Ausztrália, Új-Zéland, Egyesült Királyság és Hollandia) 1990 és 2020 között. A recipiensek és a megfelelő szülői donorok nagy felbontású humán leukocita antigén (HLA) tipizálását is elvégzik, hogy mélyrehatóan értékeljék immunológiai kompatibilitás. Az elsődleges eredmény a de novo donor-specifikus anti-HLA antitest (DSA), biopsziával igazolt akut kilökődés vagy allograft elvesztése a transzplantációt követő 60 hónapig. A másodlagos kimenetelek a de novo DSA, a biopsziával igazolt akut kilökődés, az akut vagy krónikus antitest-mediált kilökődés vagy a krónikus allograft károsodási index (CADI) pontszám > 1 a transzplantáció utáni allograft biopszián, allograft funkció, proteinuria és allograft elvesztése. A főkomponens-analízis és a Cox-féle arányos veszélyek regressziós modellezése segítségével meghatározzuk az immunológiai és klinikai paraméterek meghatározott halmazai közötti összefüggéseket, amelyek azonosíthatják az elsődleges és másodlagos kimenetelre vonatkozó kockázati rétegződést a szülői donor vesét transzplantációra elfogadó fiatalok körében. Ez a vizsgálati terv lehetővé teszi számunkra, hogy konkrétan megvizsgáljuk az anyai donor elfogadásának relatív fontosságát az apai donorhoz képest, azon családok számára, akik a legjobb adományozási lehetőséget választják.

Megbeszélés: Az INCEPTION tanulmány eredményei feltárják az anyai és apai donor potenciálisan eltérő immunológiai kockázataitvesetranszplantációra gyermekek és serdülők körében. Tanulmányunk bizonyítékalapot szolgáltat majd a szülői donor kiválasztásához a legjobb, hosszú távú előrejelzés elérése érdekébenvesea transzplantáció és az általános egészségügyi eredmények a gyermekek és serdülők esetében, akik egy elismert sebezhető populáció.

Kísérletregisztrálás: Az INCEPTION vizsgálatot az Australian New Zealand Clinical Trials Registry nyilvántartásba vették, a vizsgálat regisztrációs számával ACTRN12620000911998 (2020. szeptember 14.).

Kulcsszavak: veseátültetés, gyermekek, serdülők, szülői donor, immunológiai profil, humán leukocita antigén, antitest, kilökődés, allograft elvesztése

Háttér

VeseA transzplantáció a választott kezelés a veseelégtelenségben szenvedők számára, amely jelentős túlélési előnyt jelent a hosszú távú dialízissel kezeltekhez képest [1]. Az élődonoros vesetranszplantációt részesítik előnyben, mivel a betegek és az allograftok túlélési aránya lényegesen hosszabb az elhunyt donorok transzplantációjához képest [2–4]. Ezenkívül az élődonáció megkönnyíti a megelőző transzplantációt, elkerülve a dialíziskezelés egészségre, pszichoszociális és oktatási eredményeire gyakorolt ​​káros hatását a növekedés és fejlődés kritikus időszakában [3].

A legtöbb gyermek és serdülővesea transzplantált recipienseknek további transzplantációra van szükségük, és az allograft sikertelensége után gyakran nagyon érzékenyek (többször humán leukocita antigén [HLA] antitestek kifejlődése miatt, amelyek gátolhatják a jövőbeni transzplantációs potenciált), és nagyobb a halálozási kockázatuk [5]. Létfontosságú a lehető legjobb hosszú távú allograft kimenetelhez társított donor vese kiválasztása. A gyermek- és serdülőkorú betegek élő donor veséinek több mint 60 százalékát szülői donorok teszik kivesekudarc az Egyesült Királyságban, Ausztráliában és Új-Zélandon [6, 7]. Nem világos azonban, hogy az anyai és az apai adományozás összefüggésben áll-e az allograft differenciált kimenetelével. Egy közelmúltban végzett populációs kohorsz tanulmány kimutattaveseaz anyai donor veséből történő átültetések akár 60 százalékkal nagyobb kockázatot jelentenek az akut kilökődés és az allograft elvesztése szempontjából, mint az apai donor veséi [8]. Ez a megállapítás ellentmond a korábban vallott paradigmának, miszerint a nem öröklött anyai antigén (NIMA) expozíciója kisebb immunológiai választ válthat ki, mint a nem öröklött apai antigén (NIPA) expozíciója. Korábbi kohorsz tanulmányok és kísérleti modellek azt sugallták, hogy a gyermek terhesség alatti NIMA-nak való kitettsége NIMA-specifikus toleranciához vezethet. Egy tanulmányban a NIMA-t expresszáló testvértranszplantátumok alacsonyabb kilökődési kockázattal és jobb allograft-eredményekkel jártak a NIPA-t expresszáló transzplantátumokhoz képest [9–11]. Tekintettel arra, hogy a szülői donorok jelentik a veseelégtelenségben szenvedő gyermek- és serdülőkorú betegek élődonor veséinek túlnyomó részét, ez a tanulmány segít tájékoztatni arról, hogy a HLA epitóp, aminosav és fizikokémiai tulajdonságok szintjén történő egyezése javíthatja-e a differenciális antigenicitás megértését és megértését. a NIMA és a NIPA immunogenitása a szülői donor vesetranszplantációját követő allograft kimenetelekre. A tanulmány eredményeinek jelentős klinikai következményei lehetnek a megfelelő szülői donor vese kiválasztásában az átültetésre.

A tanulmány átfogó célja a „NIMA paradoxon” jelenlegi tudásbeli hiányosságainak kezelése az anyai és apai donorok közötti immunológiai kompatibilitás lehetséges különbségeinek azonosítása révén.veseés ez a kompatibilitás hogyan befolyásolja az allograft kimenetelét. A tanulmány céljai között szerepel:

(i) Részletes immunológiai vizsgálat a szülői donor gyermek- és serdülőkori recipiensei számáravesede novo donor-specifikus anti-HLA antitest (DSA) kifejlődésének kedvezőtlen allograft kimenetelével és anélkül, bármilyen akut kilökődés vagy allograft elvesztése;

(ii) Határozza meg az összefüggést a különböző immunológiai kockázati profilok és a kedvezőtlen allograft kimenetelek között; és

(iii) Határozza meg, hogy az immunológiai kockázati profilok és a kedvezőtlen allograft kimenetelek közötti összefüggéseket módosítja-e a szülői állapot és más klinikai tényezők.

cisztanche, mint gyógynövényszámáraveseprobléma tünetei

Módszerek/tervezés

Tanulmánytervezés és beállítás

Az INCEPTION vizsgálat egy longitudinális megfigyeléses vizsgálat, amely 18 évnél fiatalabb, vagy annál fiatalabb, szülői donort kapott gyermek- és serdülőkori transzplantációs recipienseket von be.vese1990 januárja és 2020 decembere között (1. ábra). Levelező szülői adományozók is lesznek

a vizsgálatba való bevonásra toboroztak. Felnőttveseszülői donor veséjének átültetése a transzplantáció időpontjában 18 év feletti, vagy elhalt donor recipienseivesetranszplantáció kizárva. Az INCEPTION tanulmány finanszírozását a Nemzeti Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács (NHMRC) Ideas Grant (pályázati azonosító: APP1184595, finanszírozás időtartama 2020- 2023), a Nyugat-Ausztráliai Egészségügyi Minisztérium és a Telethon-Perth Gyermekkórház Kutatási Alapja biztosítja. (a finanszírozás időtartama 2017-2020) és a Starship Foundation Clinical Research Grant (Auckland, Új-Zéland). A jelentéskészítés és a tanulmány lefolytatása be kell tartani az Epidemiológiai megfigyelési vizsgálatok jelentésének megerősítése (STROBE) irányelveit [12].

A Ti-tanulmányt 4 országban végzik el, köztük Ausztráliában (5 transzplantációs központ), Új-Zélandon (1 transzplantációs központ), az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság, 13 transzplantációs központ) és Hollandiában (3 transzplantációs központ). Az INCEPTION vizsgálatot a felvételt megelőzően az Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) nyilvántartásba vették ACTRN12620000911998 regisztrációs számmal (a regisztráció jóváhagyása 2020. szeptember 14-én történt).

A tanulmányok toborzása és adatgyűjtés Ausztráliában és Új-Zélandon az ausztrál és új-zélandi dialízis és transzplantáció (ANZDATA) nyilvántartása azonosítja azokat a szülő donor-recipiens párokat, amelyek megfelelnek a felvételi kritériumoknak, és továbbítják a helyi helyszíni kutatóknak. Csak az anyakönyvben Ausztráliában és Új-Zélandon élőként és lakóhellyel rendelkező donor-recipiens párokat keresik meg részvétel céljából. Minden donor-recipiens pár a részvétel előtt írásos vagy szóbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezését vagy életkorának megfelelő hozzájárulását adja a helyszíni vizsgálatot végzőktől vagy küldöttektől. A Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group Humán Kutatási Etikai Bizottsága (Perth, Nyugat-Ausztrália, Ausztrália) 2018 decemberében jóváhagyta a kutatási kérelmet, amely kölcsönös etikai jóváhagyásokat tartalmazott Ausztráliában és Új-Zélandon részt vevő összes helyszínre. Új-Zéland részvételéhez az Új-Zélandi Egészségügyi és Fogyatékosságügyi Etikai Bizottság (Egészségügyi Minisztérium, Wellington, Új-Zéland) beleegyezését kapta. A szóbeli beleegyezést felhasználjuk a COVID{10}} fertőzés jelenlegi járványa idején, és minden részt vevő webhely HREC-je adott esetben jóváhagyja ezt a módosítást. Az Egyesült Királyságban (az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálatának [NHS] jóváhagyása Angliában és Walesben) és Hollandiában (az Amszterdami Akadémiai Orvosi Központ Orvosi Etikai Felülvizsgálati Bizottságának jóváhagyása) projektspecifikus mentesség a szérum vagy dezoxiribonukleinsav hozzájárulásától savas (DNS) biobank-kezelés és ezzel kapcsolatos kutatások lefolytatásaveseA transzplantációs eredményeket megadták, és a tanulmány elvégzése frissített etikai jóváhagyást kapott.

Tanulmányi eljárás

Ausztráliában és Új-Zélandon az összes jóváhagyott donor-recipiens pár egyetlen vizsgálati látogatáson vesz részt, ahol 20 ml vért vesznek a szérum/plazma és a dezoxiribonukleinsav (DNS) izolálása céljából. Minden donor-recipiens párból vérmintát vesznek, függetlenül attól, hogy rendelkezésre áll-e előzetesen tárolt szérum/plazma és DNS vizsgálat céljából. Ennek a kiegészítő vérvizsgálatnak az időpontja a recipienseknél, ahol lehetséges, egybeesik a rutin klinikai vérvétellel. A donor és a recipiens beleegyezik abba is, hogy hozzáférést engedélyezzen egészségügyi nyilvántartásaikhoz az ANZDATA nyilvántartásból (vagy más országok egyenértékű egészségügyi nyilvántartásaiból), az Organ Matching (Ausztrália-specifikus) és más országspecifikus Vérszolgálati rendszerekből (számítógépes adatrendszer) amely a szervkiosztással és a donorral kapcsolatos információkat tárolveserészletek, beleértve a donor és a recipiens HLA tipizálására és a transzplantáció előtti és de novo DSA-ra vonatkozó információkat, valamint a megfelelő kórházak helyi egészségügyi nyilvántartásait. Az Egyesült Királyságban és Hollandiában élő donor-recipiens párok esetében az etikai engedély lehetővé teszi a tárolt szérum/plazma és DNS teszteléshez történő felhasználását (ahol szükséges), anélkül, hogy ezektől a pároktól további vérmintát kell kérni.

Részletes donor-recipiens immunológiai kockázati profilok meghatározása

Nagy felbontású HLA gépelés

Az elmúlt évtizedben a HLA-tipizálás a szerológiai tipizálástól a nagy felbontású molekuláris tipizálásig fejlődött, amely kiterjedt a HLA-A, -B, -C, -DRB1/3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1 típusokra. és -DQB1 lókuszok, amelyek átfogóbb és pontosabb értékelést nyújtanak a szöveti kompatibilitásról a transzplantáció során. A 11 HLA-lókusz nagy felbontású molekuláris HLA-tipizálását Next Generation Sequencing (NGS) vagy alternatív nagyfelbontású tipizálási technikával végzik el az egyes országok megfelelő szövettipizálási laboratóriumai. Tekintettel arra, hogy az NGS HLA-tipizálás az összes HLA allélen az élődonor-transzplantáció szokásos gyakorlatának számít számos transzplantációs központban, a donorok/recipiensek újratipizálására csak akkor kerül sor, ha az összes HLA allél nagy felbontású tipizálása nem áll rendelkezésre. .

HLA-eplet eltérések számszerűsítése

Epidemiológiai vizsgálatok következetesen összefüggést mutattak ki az epitóp vagy eplet eltérések növekvő száma és a kedvezőtlen allograft kimenetelek fokozott kockázata között, beleértve a de novo DSA, az antitest által közvetített kilökődés (AMR), a transzplantációs glomerulopathia (TG) és/vagy a korai allograft kialakulását. veszteség [13, 14]. A nagy felbontású molekuláris tipizálás lehetőséget ad a HLA-kompatibilitás átfogóbb és pontosabb értékelésére a transzplantáció során. A sok ezer HLA allélon alapuló kompatibilitás azonban alapvetően lehetetlen, de a HLA allélek variációja a viszonylag kis számú epitóp eltérésével magyarázható, amelyek a polimorf aminosavakból álló HLA fehérje részét képezik. maradványok. Az epletek az egyes HLA-epitópokon belüli aminosavak rövid, nem folytonos szekvenciái, amelyek elméletileg B-sejt által vezérelt immunválaszt válthatnak ki a recipiensben (immunogenitás) [15, 16]. a HLAMatchmaker néven ismert számítógépes program [16, 17] valószínűleg javíthatja a kedvezőtlen allograft kimenetelek előrejelzését [18]. Az eplet eltérések helyének és számának azonosítása és számszerűsítése az I. osztályban (HLA-A, -B, -C) és a II. osztályban (HLA-DRB1/3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1) és -DQB1) lókuszokat úgy határozzuk meg, hogy minden donor és recipiens pár 2-feld molekuláris HLA tipizálását beírjuk a HLAMatchmakerbe, hogy lehetővé váljon az egyes donor/recipiens párok HLA eplet-profiljainak összehasonlítása (HLA-). ABC v2.{29}} és HLA-DRDQDP v2.1; http://www.eplets.net).

Donor-recipiens aminosav-polimorfizmusok és fizikai-kémiai HLA-inkompatibilitás

Az epletek elméletileg meghatározott aminosavak (kombinációk), amelyek változásnak vannak kitéve, ami megnehezíti ennek a megközelítésnek a klinikai integrációját [19–21]. A donor és a recipiens HLA közötti fiziko-kémiai különbségek értékelése, valamint a HLA-molekulák antitesttel hozzáférhető régióiban az interlocus és intralocus aminosav polimorfizmusok összehasonlítása javíthatja a kockázati rétegződést és előre jelezheti a transzplantáció utáni kedvezőtlen kimeneteleket [22–24 ]. Az antigén-antitest kötődés specifitását és stabilitását a szerkezeti kompatibilitás, valamint a két molekula közötti elektrosztatikus és hidrofób kölcsönhatás határozza meg [25]. A donor és a recipiens HLA I. osztályú és II. osztályú eltéréseit a szekvencia szintjén hasonlítjuk össze, hogy a Cambridge HLA immunogenitási algoritmus segítségével meghatározzuk a donor HLA molekulákon található aminosav-polimorfizmusok számát és fizikai-kémiai eltéréseit [22–24]. Ezen aminosav-polimorfizmusok oldószer-hozzáférhetőségét a HLA Epitope Mismatch Algorithm (EMMA; https://hla-emma.com) és a Cambridge-i HLA immunogenitási algoritmus segítségével is értékeljük [24, 26]. A donor és a recipiens HLA molekulák közötti elektrosztatikus eltérést szerkezeti szinten a nemrégiben leírt elektrosztatikus mismatch score (EMS-3D) [27] segítségével értékeljük. A Tese pontszámok további prediktív értéket adhatnak az I. és II. osztályú alloantitest-válaszokhoz, de ezen pontszámok közül egy vagy több klinikai alkalmazhatósága továbbra is tisztázatlan [24, 27].

A T-sejt segítség DSA fejlesztésben betöltött szerepének számszerűsítése

Egészen a közelmúltig nem volt számszerűsíthető a T-sejtek hozzájárulása a DSA fejlődéséhez. A T-sejtek segítsége nélkülözhetetlen az immunglobulin (Ig)-G DSA kifejlesztésében, elősegítve az antigénspecifikus naiv B-sejtek differenciálódását és proliferációját memória B-sejtekké és plazmasejtekké. A donor HLA-molekulákból származó peptideket a recipiens B-sejtek HLA II-es osztályú molekulái prezentálják a rokon helper T-sejteknek, amelyek ezután jeleket és citokineket szolgáltatnak ezeknek a B-sejteknek, hogy afnitás érésen, osztályváltáson és plazmasejtekké való differenciálódáson menjenek keresztül [28]. A NetMHCIIpan szoftvert (www.cbs.dtu. dk/services/NetMHCII-2.3 és www.cbs.dtu.dk/servi ces/NetMHCIIpan-3.2) [29] használjuk majd határozzák meg a peptidek pán-specifikus kötődését az ismert szekvenciájú MHC II. osztályú allélokhoz, előre meghatározott afnitásküszöbök és peptid-rangsorok, valamint a kutatócsoport által fejlesztés alatt álló egyéb megközelítések segítségével [22, 23, 30]. Ezen túlmenően felhasználjuk a megjósolt közvetetten felismerhető HLA-epitópok (PIRCHE) számítási algoritmust is, amely a közvetetten felismerhető HLA-eredetű donor peptidek előrejelzésére szolgál, amelyek indukálhatják a T-sejt allofelismerését és donor-specifikus anti-termelődéshez vezethetnek. -HLA IgG antitestek (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics) a T-sejt segítség „mennyiségének” számszerűsítésére [31]. A PIRCHE nagy száma, amely valószínűleg nagyobb számú "elméleti" T-sejt-epitópot képvisel, amelyeket a recipiens HLA II. osztályú molekulák képesek bemutatni, összefüggésbe hozható a klinikai alloreaktivitással, de a PIRCHE klinikai jelentőségével a hosszú távú allograft kimenetelekben. még meghatározásra vár.

Eredményintézkedések

Az elsődleges eredmény a de novo DSA (amit 500 feletti átlagos fuoreszcencia intenzitásként [MFI] definiálva) vagy bármely biopsziával igazolt akut kilökődés vagy allograft elvesztése (amely a dialízishez való visszatérés vagy működő allografttal végzett halál) a szülői beavatkozás után. donorvesetranszplantáció a transzplantációt követő 60- hónapig. A másodlagos kimenetelek az elsődleges összetett kimenetel egyedi összetevői (de novo DSA kialakulása, bármilyen biopsziával igazolt akut kilökődés, allograft elvesztése a transzplantációt követő 60- hónapban, de meghosszabbított követés 120- hónapig -transzplantáció), akut vagy krónikus AMR (beleértve a TG jelenlétét) vagy a krónikus allograft károsodási index (CADI) pontszám > 1 az allograft biopszián a transzplantáció után, allograft funkció (kreatinin eredetű becsült glomeruláris fltrációs ráta [eGFR] a Chronic segítségévelVeseBetegség-epidemiológiai együttműködés [CKD-EPI] egyenlet 16 évesnél idősebb vagy annál idősebb recipienseknél [32] vagy ágy melletti Schwartz-egyenlet 16 évnél fiatalabb betegeknél [33–35]), és vizelet proteinuria.

De novo DSA

Valamennyi recipiens transzplantáció utáni szérumát a transzplantáció előtt, ha klinikailag indokolt, vagy rutinszerűen a transzplantációt követő előre meghatározott időpontokban (egyes központokban) megvizsgálják az anyai vagy apai donor HLA elleni de novo DSA-ra a HLA-A-n keresztül, - B, -C, -DRB1, -DRB3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1 és -DQB1 allélok. Röviden, egyetlen antigéngyöngy (SAB) keverék egy alikvot részét inkubáljuk kis mennyiségű (körülbelül 50 ul) páciens szérumával, amely tartalmazza az anti-HLA antitestet a gyártó utasításai szerint. Az elemzést Luminex (vagy azzal egyenértékű) platformon végzik el, és a reaktivitást a gyártó szoftverével határozzák meg, és az átlagos fluoreszcencia intenzitásban (MFI) fejezik ki minden egyes nem illeszkedő HLA esetében. A különböző küszöbértékű MFI-vel (500-nál nagyobb vagy egyenlő MFI-ről) rendelkező HLA allélekkel szembeni antitestek "pozitív eredménynek" minősülnek, mivel mi és mások következetes kapcsolatot mutattunk ki a transzplantáció előtti DSA és az MFI Greater jelenléte között. 500 vagy egyenlő, és a kilökődés kockázata megnövekszik veseátültetés után [36, 37]. Az 500-nál nagyobb vagy azzal egyenlő MFI-küszöbértéket a Luminex platform határozza meg. A transzplantáció előtti és a de novo DSA megfigyelésének és tesztelésének időpontjait az egyes részt vevő helyszínek szabványos szabályzata szerint kell meghatározni; jellemzően a transzplantáció előtt, évente a transzplantáció után és/vagy ha klinikailag indokolt (allograft diszfunkció vagy akut kilökődés epizódjai során).

Az akut kilökődés és a CADI értékelése

A biopsziával igazolt akut és krónikus kilökődés epizódjait (protokoll vagy klinikai indikációs biopsziák alapján diagnosztizálják) a transzplantációt követően értékelik és jelentik a validált Banf-osztályozás szerint [38]. Ezzel összhangban minden kilökődési epizód akut, krónikus vagy akut és krónikus kategóriába kerül besorolásra; és tovább rétegezve celluláris, vaszkuláris, antitest-mediált vagy vegyes mintázatú kilökődésekre. A vegyes mintázatúak kilökődésének legsúlyosabb típusa a domináns lézió (azaz vaszkuláris vagy antitest-mediált > sejtes kilökődés). A TG (Banf cg 1-3) a Banf-osztályozás szerint lesz kódolva, és a krónikus AMR morfológiai megnyilvánulásának tekintendő [39].

A CADI pontszám számszerűsíti az allograft krónikus károsodásának mértékét, összesen hat paraméterből számítva a pontszámot: (a) diffúz vagy fokális gyulladás és (b) fibrózis az interstitiumban, (c) mezangiális mátrix növekedés és (d) ) szklerózis a glomerulusokban, (e) az erek intimális proliferációja és (f) tubuláris atrófia; minden egyes paramétert 0 és 3 közé kell értékelni, ahogy azt más tanulmányok is leírták [40]. A Te CADI pontszám egy globálisan szabványosított pontozási rendszer, amely előre meghatározott kritériumokon alapul, és minden patológiai laboratóriumban a standard jelentés részének tekintendő. Korábbi tanulmányok következetesen kimutatták, hogy az emelkedett CADI-pontszám korrelál az akut kilökődéssel, valamint a krónikus kilökődéssel és az allograft elvesztésével a transzplantációt követő 4 évig, ami azt jelzi, hogy a CADI-pontszám fontos prognosztikai jelentőséggel bír [41–45].

A vese allograft biopsziák (protokoll vagy klinikai indikációjú biopsziák) gyakran ezt követően kerülnek elvégzésrevesetranszplantáció, és jellemzően formalinnal fxxolt parafnba ágyazott szövetblokkokká készítik, vagy fagyasztott szövetként tárolják. Reprezentatív képeket vagy teljes tárgylemez-képalkotást (digitális mikroszkóppal vagy helyspecifikus rendszerekkel, például a Sysmex rendszerrel, a hely rendelkezésre állásától függően) a kóros leletek rögzítésére szolgáló szövettani pontozáshoz minden szövettani részlegtől kérni kell, amely legalább egy periódussavból áll. –Schif (PAS) és egy Trichrome-foltos kép (ahol lehetséges). Ha több biopsziás minta állt rendelkezésre a transzplantáció utáni első 12 hónapban, akkor ezek közül csak kettő biopsziából származó szövetek (az egyik 0 és 6 hónap közötti, a másik több mint 6-12 hónap közötti, ha rendelkezésre állnak) kerül felvételre. . Egy kijelölt vak patológus újrapontozza a tárolt digitális képeket (ahol elérhető) a megállapított CADI-paramétereknek és a Banf-kritériumoknak megfelelően a kilökődésre és a krónikusságra vonatkozóan [41, 46].

Klinikai és laboratóriumi paraméterek

Az immunológiai profilalkotási és kimeneti méréseken túlmenően számos donor- és recipiens-jellemzőt kivonnak a regiszterekből, adatbázisokból és a helyi kórházi egészségügyi nyilvántartásokból, ahol megfelelő és elérhető. A kinyerendő adatok magukban foglalják a donor kor, nem, testtömeg-index, donor kapcsolata a recipienshez, társbetegségek és rassz tényezőket; a befogadó tényezői: életkor, nem, testtömeg-index, faj, társadalmi-gazdasági státusz (SES; az irányítószámból származik Ausztráliában vagy alternatív SES-paraméterek más országokban), az immunszuppresszív szerek korábbi nem-adherenciájának epizódjai vagy elmulasztott időpontok (az egészségügyi nyilvántartásokban rögzítettek szerint), komorbid állapotok (beleértve a komplex szindrómát, urológiai, máj- vagy szívbetegségeket) és a dialízis időtartama; és a transzplantációs korszak transzplantációval kapcsolatos tényezői, az ischaemiás idő, a százalékos I. és II. osztályú panel reaktív antitest szenzibilizációs státusza (százalékos PRA), a kalcineurin-inhibitor-szintek típusai és betegen belüli változékonysága; amelyek mindegyike köztudottan összefüggésben áll az érdeklődésre számot tartó klinikai kimenetelekkel. Az anyai antigénekkel szembeni potenciális szenzibilizáció intézkedéseivel kapcsolatos információkat, beleértve az anyai terhesség szövődményeit, beleértve a fertőzéseket, a szoptatást és a korábbi terhességeket, a megfelelő donoroktól kell bekérni (ahol rendelkezésre állnak).

A specifikus kimeneti mérőszámok közé tartozik az akut kilökődés (és a Banf-osztályozás) a transzplantációt követő bármely időpontban (típusok, súlyosság és a kezelésre adott válasz), az allograft funkció (kreatinin és eGFR 3 és 6 hónapos korban, majd évente a transzplantáció után), az allograft elégtelensége ( beleértve az allograft meghibásodásának okait) és a halálozást (beleértve a halálokokat is) az ANZDATA nyilvántartásából vagy más országok vonatkozó forrásaiból fogják kivonni; ésvesebiopsziás jelentések, kilökődéssel összefüggő kezelés és a kezelésre adott válasz, az immunszuppresszió intenzitása (a kalcineurin inhibitor [CNI] terápiás gyógyszerszintjei a transzplantáció után 3, 6, 12, 24, 36, 48 és 60 hónappal), proteinuria ( a vizelet fehérje/kreatinin arányát 3, 6, 12, 24, 36, 48 és 60 hónappal a transzplantáció után, ha rendelkezésre áll), és a minden okból kifolyólagos és ok-specifikus kórházi kezelések számát/időtartamát a helyi kórházból és laboratóriumból nyerik ki. adat. Az adatok egy jelszóval védett (minden helyen egyedi) adatbázisba kerülnek legalább 5- évig a transzplantáció után (vagy az allograft elvesztéséig, legfeljebb 10- évig a transzplantáció után, összekapcsolási adatok segítségével ANZDATA és más országspecifikus nyilvántartások).

Mintaméret számítás

A minta méretének kiszámítása a de novo DSA elsődleges összetett kimenetelén, az akut kilökődési epizódokon és az allograft elvesztésein alapul. Az anyai és apai donor allograft eredményeit összehasonlító ANZDATA regiszter vizsgálatunkbanvesetranszplantációk, nagyobb aránybanveseaz anyai donor veséjét kapott transzplantált recipiensek bármilyen kilökődési epizódot tapasztaltak az apai donoroktól származó vesék recipienseihez képest (37, illetve 27 százalék; p < 0,001)="" [4].="" a="" de="" novo="" dsa="" fejlesztésével="" kapcsolatos="" adatok="" nem="" érhetők="" el="" az="" anzdata="" nyilvántartásból.="" feltételezve,="" hogy="" a="" recipiensek="" akár="" 40="" százalékánál="" de="" novo="" dsa,="" akut="" kilökődés="" alakulhat="" ki,="" vagy="" a="" transzplantációt="" követő="" 60="" hónapon="" belül="" elveszíthetik="" allograftjaikat,="" a="" minta="" mérete="" 479="" donor/recipiens="" pár="" (1:1="" arányban="" az="" anyai="" és="" apai="">vese). legalább 4 megfigyelésből 0,5 [az összetett eredménymérőkhöz], és figyelembe véve az adatok akár 10 százalékos esetleges hiányát is) (2. ábra). A retrospektív vizsgálatban várhatóan 520 szülő donor/recipiens párból álló toborzásnak megfelelő mintával és elegendő erővel kell rendelkeznie a vizsgálati kérdés megválaszolásához. A minta méretének kiszámítását a folyamatos, korrelált adatok két átlaga közötti várható időátlagos különbség (TAD) felhasználásával határoztuk meg a PASS Sample Size Software GEE módszerével.

2015 és 2018 között 182, legfeljebb 18 éves gyermek- és serdülőkorú beteg volt.veseveseátültetést kapott Ausztráliában, ahol a szülői donor veseátültetései adták az összes transzplantáció 40 százalékát. Összehasonlítva 30 beteggel Newban

Zéland (67 százalék szülői donorvesetranszplantációk) és 30 beteg Hollandiában (30-40 százalék szülői donor veseátültetés) ugyanabban az időszakban. Az Egyesült Királyságban 760 gyermek- és serdülőkorú beteg kapott veseátültetést 2010 és 2015 között, és körülbelül 340 (45 százalék) szülő donor volt.vesetranszplantációk. A legújabb számadatok azt sugallják, hogy a megcélzott mintanagyság (520 donor/recipiens pár felvétele 1990 és 2020 között) elérhető.

Statisztikai analízis

Az adatokat átlag ± szórás (SD) vagy szám (arány) formájában kell megadni a folytonos és kategorikus változók esetében, az átlagot és az arányt t-próbával és adott esetben a khi-négyzet teszttel összehasonlítva. Különböző számú archetípusú modelleket fogunk kifejleszteni, és a maradék négyzetösszeg alapján kiválasztjuk, hogy melyiket használjuk végső modellként a „könyök” módszerrel [47]. Az archetipikus modellek a transzplantáció előtti immunológiai és klinikai (donor, recipiens és transzplantációs) paraméterek kombinációja alapján rendelnek pontszámokat minden egyes recipienshez, felhasználva a transzplantációtól a de novo DSA összetett elsődleges kimeneteléig eltelt időt, az akut kilökődési epizódokat és az allograftot. veszteség; Minden paraméter egyetlen archetípus klaszterhez lesz hozzárendelve a legmagasabb archetípus pontszám alapján (amely megfelel a "magas immunogén kockázat" profilnak, amely immunológiai kockázati tényezőket tartalmaz). További modellek is készülnek, amelyek figyelembe veszik a transzplantáció előtti és utáni tényezőket (mint például a donor életkora, az adherencia hiánya). Az archetipikus elemzés bemeneteként használt adatmátrix megjelenítésére egy főkomponens-elemzést készítenek. A főkomponens-elemzések két fő eredményt adnak: (i) egy korrelációs kört és (ii) az egyedek vetületét. A korrelációs kör lehetővé teszi a transzplantáció előtti immunológiai és klinikai paraméterek közötti összefüggések grafikus vizsgálatát, valamint a tengelyek grafikus paraméter-hozzájárulását (pozitív vagy negatív hozzájárulás: vektor iránya; hozzájárulás erőssége: vektorhossz vetítéskor a tengelyen). Különálló csoportokat (azaz archetípusokat) fogunk azonosítani, amelyek mindegyike jól körülhatárolt immunológiai és klinikai paraméterekből áll, amelyek javíthatják a „kedvezőtlen immunológiai kimenetelek” kockázati rétegződését azok számára, akik szülői donort fogadnak el.vesetranszplantációra, illetve külön azoknak, akik anyai vagy apai donort kaptakvese. Az ausztrál és új-zélandi kohorsz lesz ezeknek az archetípusoknak a származtatási kohorsza, amelyeket az Egyesült Királyságból és Hollandiából származó kohorszokban érvényesítenek. A következő lépésben egy prediktív modell felépítésére törekszünk (kombinált kohorszok), hogy megvizsgáljuk az archetípus-klaszterek és más előre meghatározott kovariánsok közötti összefüggéseket, valamint az elsődleges eredményt egyváltozós Cox-féle arányos kockázati regressziós modellek segítségével. Többváltozós Cox-modellt hozunk létre a kovariánsok csoportos Lasso és Duplán Robust Becslés (GLiDeR) segítségével. Ez a változó szelekciós módszer a zavaró tényezők azonosítására egy adaptív csoport lasszó megközelítéssel, amely egyidejűleg hajtja végre az együttható szelekciót, a rendszerezést és a becslést a kezelés során. és eredménymodellek. Bootstrap újramintavételezés cserével vagy részmintavételezés csere nélkül a modell stabilitásának vizsgálatára és számszerűsítésére szolgál. Minden másodlagos eredményhez külön modellek készülnek. A modell és a kovariánsok eredményeit felül kell vizsgálni a klinikai relevanciának biztosítása érdekében. A deviancia és a pontszám maradványait ábrázoljuk, hogy kiértékeljük a rosszul megjósolt egyéneket, vagy olyan egyéneket, akik nagy hatással lehetnek a modell paramétereire. Az integrált prognosztikai modell teljesítményét egy nem időspecifikus görbe alatti terület (AUC) kiszámításával értékeljük, a Somer-féle Dxy statisztikából származó konkordancia mértékével. A modellkalibráció értékeléséhez a betegek kockázati rétegezése prediktív indexük alapján történik, amely a többváltozós modell együtthatóinak és egyéni kovariáns értékeinek szorzata lineáris kombinációja. A Kaplan-Meier túlélési görbéket ezután felrajzolják azokra a betegekre, akik prediktív indexeik kvintiliseibe vannak rétegezve. Meghatározzák és megjósolják a validációs kohorsz AUC értékét, és összehasonlítják a megfigyelt mortalitásokat. Az archetípusok és a nemkívánatos kimenetelek közötti összefüggést a leendő kohorszban megvizsgáljuk, és megvizsgáljuk, hogy más újonnan kifejlesztett új immunológiai tesztek hozzáadása hogyan javítja a modellek tesztteljesítményét.

Vita

Az INCEPTION-tanulmány, amelyben 4 ország szülői donor vesetranszplantált recipiensei vettek részt, egy változatos etnikai megoszlású vizsgálati csoportot tükröz, amely lehetővé teszi a megállapítások általánosíthatóságát. A helyi helyszíni vizsgálatot végzők jelenléte, valamint a helyszínspecifikus vizsgálati folyamatok és eljárások megvalósítása biztosítja a céltoborzás elérését. A jegyzőkönyv kéziratának vizsgálói/szerzői (és delegáltjai), valamint az egyes országok fogyasztói és nyilvántartási megbízott képviselői alkotják az irányító és adatfelügyeleti bizottságot, amely kétévente ülésezik, és foglalkozik a lebonyolítással kapcsolatos kérdésekkel. a kutatás, valamint a vizsgálati protokoll és folyamatok betartása. A protokollban vagy adatrögzítésben bármilyen változást a végrehajtás előtt jóvá kell hagynia az irányító és adatfelügyeleti bizottsággal.

Genetikai anyagok és szérum tárolása kapcsolódó jövőbeli kutatási projektekhez

A tanulmány jelenlegi finanszírozási korlátai mellett nem lehetséges minden HLA és nem HLA gén, illetve az anti-HLA és nem HLA antitestek azonosítása. A betegektől (és a megfelelő donoroktól) beszerzett genetikai anyagokat és szérumokat az első vizsgálat befejezése után 15 évig tárolják, amíg a további projektek jövőbeli finanszírozása elérhetővé nem válik. A tanulmány irányító és adatmegfigyelő bizottsága felügyeli a lehetséges kutatási javaslatokat ezeknek a mintáknak a felhasználásával és az azonosítatlan egészségügyi információkkal kapcsolatban a jövőbeli kapcsolódó projektekhez.

Titoktartás, adattárolás és rekordok megőrzése

Minden adatot bizalmasan kezelünk. Az adatokat egy biztonságos szerveren tároljuk, és csak a vizsgálati csoportba tartozó, felhatalmazott nyomozók vagy megbízottjaik férhetnek hozzá az adatokhoz. Az egészséggel kapcsolatos adatokat a projekt és a vonatkozó publikációk befejezését követően legalább 15 évig megőrzik. Az extrahált/izolált és tárolt további DNS-eket és szérumokat egy helyi vagy központi létesítményben tartják, amelyeket a vizsgálat megkezdése előtt előzetesen azonosítanak. Ha a résztvevők a kutatási projekt során visszavonják a hozzájárulásukat, a vizsgálatot végző orvos és az érintett vizsgálati személyzet nem gyűjt további információkat, bár a már összegyűjtött személyes és egyéb releváns információkat megőrzi annak biztosítása érdekében, hogy a kutatási projekt eredményei megfelelően mérhetők legyenek és betartani a törvényt. A vizsgálat céljára beszerzett genetikai anyagokat és szérumokat az első vizsgálat befejezését követő 15 évig helyben vagy központilag tárolják, majd a mintákat megsemmisítik és megfelelően eldobják.

A projekt eredményeinek terjesztése

Ennek a kutatási projektnek az eredményeit várhatóan számos fórumon publikálják és/vagy bemutatják, beleértve a nemzeti és nemzetközi orvosi konferenciákat is. Bármilyen kiadványban és/vagy prezentációban csak összesített információkat adunk meg oly módon, hogy a résztvevők ne legyenek azonosíthatók. Ezeknek az eredményeknek az eredményeit egy hírlevél formájában is terjesztik, amely összefoglalja a legjelentősebb eredményeket a vizsgálatot végzők, helyszíni kutatók és más érintett személyek számára, akik közvetlenül részt vesznek a gondozásban.vesetranszplantációban részesülők. A vizsgálat eredményeinek laikusok nyelvén készült összefoglalóját eljuttatják a résztvevőknek.

Az INCEPTION tanulmány eredményei bizonyítékkal szolgálnak majd az anyai és apai transzplantációhoz kapcsolódó eltérő kimenetelek látszólag ellentmondó paradigmájának alátámasztására vagy cáfolatára, amely tájékoztathatja az egészségügyi szolgáltatókat, a klinikusokat, a betegeket és családjaikat a lehetséges kockázatokról és a várható hosszú távú kockázatokról. - a graft eredménye az anyai donor elfogadása után az apai donorhoz viszonyítvavese. Mivel a gyermekeknek és serdülőknek nagyobb szükségük van a transzplantációs túlélés maximalizálására, az INCEPTION tanulmány kritikus fontosságú a túlélés javítására vonatkozó bizonyítékok alátámasztása szempontjából, különösen az olyan gyermekek és serdülők esetében, akikvesekudarc. Ezenkívül a vesetranszplantáció javult a kognitív működés [48, 49], az egészséggel kapcsolatos életminőség [50], az iskolai végzettség és az életben való részvétel [51]. Ezért az első allograft túlélés maximalizálása előnyökkel jár a társadalmi integráció és a munka termelékenységének növekedése révén társadalmi szinten. Az INCEPTION vizsgálat fontos az a. elfogadása közötti immunológiai különbségek jobb megértéséhezveseaz anyától vagy az apától, ami nem volt lehetséges a legmodernebb technológia közelmúltbeli kifejlesztéséig és rendelkezésre állásáig. A javasolt munkaprogram lehetővé teszi a rendelkezésre álló legjobb szülői donor vesék jobb kiválasztását veseelégtelenségben szenvedő gyermekek és serdülők számára, és ezt követően javul a veszélyeztetett populáció egészségügyi eredményei. Jelentős bizonytalanság van e módszerek némelyikének hasznosságát, klinikai alkalmazását és jelentőségét illetően, és ez a tanulmány szisztematikusan értékeli és validálja a meglévő és új, transzplantáció előtti B- és T-sejt-molekuláris eltérési megközelítések kombinálásának előrejelző erejét a a genetikai kompatibilitás hatása a kedvezőtlen allograft kimenetelek meghatározásában.

Ezenkívül ez az erőforrás tovább ösztönzi a kutatási érdeklődést ez és a kapcsolódó területek iránt, ami további fejlesztésekhez vezetvesea transzplantációk és a betegek eredményei ebben és más populációkban. Konkrétan ezek a következők:

1) A donor/recipiens génkompatibilitás új értékelésének prediktív értéke a kedvezőtlen allograft és a beteg kimenetelére vonatkozóan, mint például az akut kilökődés, allograft elvesztése, primer kiújulásveseveseátültetés után fellépő betegségek és egyéb szövődmények.

2) Az immunológiai kockázatértékelés individualizálásának lehetősége a kedvezőtlen allograft kimenetelek csökkentése érdekébenvesetranszplantációban részesülők.

3) Egy fontos erőforrás létrehozása, amely a gyermek- és serdülőkorúak legnagyobb csoportját fogja alkotnivesetranszplantált recipiensek világszerte, nagy felbontású HLA-tipizálás (az NGS-szekvenálás legfejlettebb tipizálási technikájával), valamint teljes allograft- és betegadatok állnak rendelkezésre. Ebben a betegcsoportban az eredmény javulása kritikus fontosságú az előre jelzett élettartamuk, a krónikus betegségek terhe miatt, valamint annak valószínűsége miatt, hogy ezeknek a recipienseknek ismételt transzplantációra lesz szükségük, valamint az egészségügyi erőforrások folyamatos, hosszú távú felhasználására betegségterheik kezelésére.

Rövidítések

AMR: antitest által közvetített kilökődés; AUC: a cruve alatti terület; ANZDATA: Ausztrália és Új-Zéland Dialízis és transzplantáció; ANZCTR: Australian New Zealand Clinical Trials Registry; CADI: Chronic Allograft Damage Index; CKD- EPI: KrónikusVeseBetegség-járványügyi együttműködés; DSA: De novo donor-specifikus anti-HLA antitest; DNS: dezoxiribonukleinsav; EMS-3D: Elektrosztatikus eltérési pontszám; eGFR: Becsült glomeruláris filtrációs sebesség; GLiDeR: Group Lasso and Double Robust Estimation; HLA: Humán leukocita antigén; Ig: immunglobulin; MFI: Átlagos fluoreszcencia intenzitás; NHMRC: Nemzeti Egészségügyi és Orvostudományi Kutatási Tanács; NGS: Következő generációs szekvenálás; NIMA: nem öröklött anyai antigén; NIPA: nem öröklődő apai antigén; PRA: Panel reaktív antitest; PAS: Periodic sav–Schif; PIRCHE: előre jelzett, közvetetten felismerhető HLA-epitópok; SES: Társadalmi-gazdasági helyzet; STROBE: Az epidemiológiai megfigyelési tanulmányok jelentésének megerősítése; TG: Transzplantációs glomerulopathia; Egyesült Királyság: Egyesült Királyság.

Köszönetnyilvánítás

Szeretnénk köszönetet mondani Dr. Sean Kennedynek, Dr. Hugh McCarthynak és Dr. Fiona Mackie-nek a Sydney Gyermekkórházból, Sydney, Új-Dél-Wales, hogy részt vettek ebben a tanulmányban.

A szerzők hozzászólásai

A WL és a GW alkotta meg és tervezte meg a tanulmányt, és ők voltak a felelősek a kezdeti tervezetért. FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT-P segített a tanulmány megtervezésében. BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, AS, MS, AT, AT-P, PT, FW, DW kritikusan értékelte és segített a tervezet elkészítésében. A végső tervezetért a WL és a GW felelt. A szerző(k) elolvasták és jóváhagyták a végleges kéziratot.

Finanszírozás

Az INCEPTION tanulmány finanszírozását a Nemzeti Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács (NHMRC) Ideas Grant (pályázati azonosító: APP1184595, finanszírozás időtartama 2020–2023), a Nyugat-Ausztráliai Egészségügyi Minisztérium és a Telethon-Perth Gyermekkórház Kutatási Alapja (finanszírozás) biztosítja. időtartama 2017–2020) és a Starship Foundation Clinical Research Grant (Auckland, Új-Zéland). Minden finanszírozást erőteljes, teljes külső szakértői értékelési folyamatnak vetettek alá.

Az adatok és anyagok elérhetősége

Az adatmegosztás nem alkalmazható protokollpapírra. A jövőbeni tanulmányok adatai a kéziratban és a további támogató fájlokban (adott esetben) kerülnek bemutatásra, de ezen adatok elérhetősége (nyilvános adattárban) az egyes országspecifikus irányítási folyamatoknak megfelelően történik.

Nyilatkozatok

Etikai jóváhagyás és hozzájárulás a részvételhez

Az etikai jóváhagyást a Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group Humán Kutatási Etikai Bizottsága (PRN: RGS930) adta ki, az összes ausztráliai telephely kölcsönös jóváhagyásával. Ausztráliában minden résztvevőtől írásos vagy szóbeli beleegyezést kell beszerezni, és a szóbeli hozzájárulások folyamatát az etikai bizottság hagyja jóvá a COVID-19 világjárvány idején.

Hozzájárulás a közzétételhez

A hozzájárulást a résztvevők toborzásával kell kikérni.

Versengő érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek egymással versengő érdekeik.

A szerző adatai

1 Vesegyógyászati ​​osztály, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth, Nyugat-Ausztrália 6009, Ausztrália. 2 Orvostudományi Kar, Nyugat-Ausztráliai Egyetem, Perth, Ausztrália. 3 Gyermeknefrológiai osztály, Hôpital Universitaire des Enfants- Reine Fabiola, Brüsszel, Belgium. 4 Nephrology Department, Westmead Children's Hospital, Sydney, Ausztrália. 5 Orvosi és Egészségügyi Kar, Sydneyi Egyetem, Sydney, Ausztrália. 6 Gyermeknefrológiai osztály, Emma Gyermekkórház, Amszterdam Egyetemi Orvosi Központ, Amszterdam, Hollandia. 7 Immunológiai osztály, Leideni Egyetemi Orvosi Központ, Leiden, Hollandia. 8 Vesegyógyászati ​​osztály, Auckland District Health Board, Auckland City Hospital, Auckland,