Az infratentoriális lézió lokalizációja előrevetítheti a patens foramenOvale etiológiáját a meghatározatlan eredetű embóliás stroke-ban Ⅱ

Eredmények

A betegek jellemzőinek és a PFO összehasonlítása ainfratentorialis elváltozásésnem infratentoriális léziócsoportok is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14 (37.0% versus 14,9%; P=0,022) magasabb volt az infratentorialis léziós csoportban, mint a nem infratentoriális léziós csoportban.krónikus vesebetegségáltalában magasabb volt a csoportba tartozó betegeknél, mint a nem infratentoriális csoportban (33,3% versus 16,4%; P=0.068). Nem volt különbség a komplex aorta atheroma prevalenciájában a non-infratentorialis és az infratentorialis léziós csoportok között (19,4% versus 29,6%; P=0.362). Egy nem infratentoriális elváltozásban szenvedő betegnél PFO és komplex aorta atheroma is volt, míg az infratentorialis lézióban szenvedő betegeknél egyetlen betegnek sem volt PFO és komplex aorta atheroma is. A PFO prevalenciája (40,7% versus 14,9%, illetve P=0,007), különösen a nagy PFO (30,0% versus 3,0%; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with nagy infarktusok, mint a kis infarktusos csoportban, Nem volt különbség a prevalenciában a két csoport között (27,1% versus 17,4%; P= 0,06).

Cistanche kiegészítő támogatásVesefunkció-kiegészítő

A betegek jellemzőinek és a PFO-nak az egyedi és többszörös elváltozások közötti összehasonlítását a 3. táblázat mutatja.krónikus vesebetegségszignifikánsan magasabb volt a többszörös léziós csoportba tartozó betegeknél, mint az egyszeres léziós csoportban (38,7% versus 12,7%; P=0.005) Továbbá aLAD bővítéswas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 pont általában magasabb volt az infratentorialis elváltozások csoportjában, mint az infratentoriális elváltozások csoportjában ((csoport prevalencia 36,4% versus 10%)probability of a RoPE score >5 pont általában magasabb volt az infratentorialis elváltozások csoportjában, mint az infratentoriális elváltozások csoportjában ((csoport prevalencia, 36,4% versus 10%).

A PFO méretének (nagy vagy kicsi/közepes PFO) összehasonlítása az infarktus helyével, méretével és számával a 2. ábrán látható. Az infratentorialis léziók prevalenciája nagyobb volt a nagy PFO-ban, mint a kis/közepes PFO-ban (80.0% versus 20,0%; P=0.016). Azonban nem volt kapcsolat a PFO mérete és az infarktus mérete vagy száma között. A PFO-val ellentétben a komplex aorta atheroma jelenléte nem függött össze az infarktus méretétől, helyétől vagy számától (1., 2. és 3. táblázat). A többváltozós logisztikus regressziós elemzés (4. táblázat) kimutatta, hogy a PFO prevalenciája az infratentorialis lézió elhelyezkedésének független előrejelzője (OR.2.16; 95% CI, 1.23-3.89; P=0). 008)

Vita

Az esetleges zavaró tényezőkhöz való igazítás után az infratentorialis léziót aPFO jelenléteESUS-ban szenvedő betegeknél. Megmutattuk továbbá, hogy a nagy PFO-t anagyobb az infratentorialis elváltozások kialakulásának valószínűségemint a kis/közepes PFO. A lézió méretét tekintve a bal pitvari függelék áramlási sebessége szignifikánsan alacsonyabb volt a kis elváltozásokkal rendelkező betegeknél, mint a nagy elváltozásokkal rendelkező betegeknél az egyváltozós elemzés alapján, bár a különbség nem szignifikáns lett a többváltozós korrekciót követően. Másrészt a léziók száma nem függött össze a kiindulási jellemzőkkel vagy az echokardiográfiás leletekkel.

Az ESUS etiológiájának azonosítása fontos szerepet játszik a másodlagos megelőzési stratégiák meghatározásában, mivel az ESUS számos lehetséges embóliaforrást azonosít. Közülük a PFO-val összefüggő stroke az egyik legfontosabb ok az ESUS-ban szenvedő betegeknél. Eddig néhány tanulmány az infarktus mintázatai és a PFO-val összefüggő stroke közötti összefüggéseket vizsgálta kriptogén stroke-ban szenvedő betegek körében. Például Thaler és mtsai. feltárta, hogy vannak-e olyan radiológiai változók, amelyek összefüggésbe hozhatók a PFO-val kriptogén stroke-ban szenvedő betegeknél a TOAST besorolás szerint. Leírták, hogy a nagy és felületesen elhelyezkedő agyvérzések, amelyek az agykérget vagy a kisagykérget érintették, valószínűleg PFO-hoz köthetők14. Ezen túlmenően Kim és munkatársai kutatása a PFO-val összefüggő stroke-ot célozta meg kriptogén stroke-ban szenvedő betegek körében, és a léziós mintázatok jellemzőit vizsgálta az MRlt, hogy összehasonlítsa azokat a pitvarral. fibrillációval összefüggő stroke. A kriptogén agyvérzést a TOASl osztályozás alapján határozták meg, vagy a kriptogén embóliás forrásra erősen gyanúsként. Megállapították, hogy a PFO-val összefüggő stroke-ot gyakrabban figyelték meg egyedi kérgi infarktusként (34,2% versus 3,1%; P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

Ezt az eltérést részben a kriptogén stroke-vizsgálat különböző kritériumainak alkalmazása magyarázhatja. Ennek oka az lehet, hogy nem létezik általánosan elfogadott definíciókriptogén stroke, az ESUS egy klinikai konstrukció, amely képes megszüntetni

ezt a problémát a megállapított diagnosztikai kritériumok okozzák, és tanulmányunk azon kevés tanulmányok egyike, amelyek megpróbálják azonosítani a kapcsolatot a neuroimaging és a feltételezett PFO-val összefüggő stroke között Jézus-betegeknél.

Számos olyan mechanizmust javasoltak, amelyek révén a PFO-val kapcsolatos stroke-ok gyakran lokalizálódnak az infratentorialis léziókban. Az infratentoriális elváltozások és a PFO-val összefüggő stroke közötti kapcsolat még mindig nem teljesen ismert, bár számos mechanizmust javasoltak. Egy korábbi vizsgálat) radionuklid venográfiával túlzott áramlást mutatott ki a vertebrobasilaris keringésben a Valsalva manőver után PFO18-ban szenvedő betegeknél. Mivel a paradox embóliákhoz a Valsalva manőverrel való jobbról balra sönt (RLS) is meg kell nyitni, a megnövekedett véráramlás a manőver utáni megfelelő terület magyarázatot adhat a vertebrobasilaris keringésben fellépő ischaemiás elváltozások magas előfordulására PFO-val összefüggő stroke-ban. A vertebrobasilaris keringés kevesebb adrenerg beidegzésben részesül19). Amikor a Valsalvamanuver növeli a szimpatikus tónust, a vertebrobasilaris keringés, amely kevésbé reagál a szimpatikus ingerekre, fokozza a véráramlást. Ez növelheti a vérrögképződés valószínűségét, miután a PFO-n való áthaladás után megnövekszik a véráramlás a vertebrobasilaris keringésbe. Hayashida et al. (99m)Tc-MAA-t használtak a véráramlás PFO-n való áthaladásának nyomon követésére, és azt találták, hogy a hátsó keringés 16,1%-kal meghaladja az elülső keringést a Valsalvamanuver 18 alatt.

Ebben a tanulmányban van néhány korlátozás. Először is, vizsgálatunkat egyközpontos környezetben végeztük, és viszonylag kisebb teljesítményű volt. Másodszor, mivel a vizsgálatból 96 beteget zártak ki a 190 beteg közül, ez potenciálisan szelekciós torzításhoz vezethetett. Ez elsősorban azért volt, mert az idős betegek, akik súlyosneurológiai tünetek, vagy azokat, akik akutan elhunytak index stroke-ban, és akik nem eshettek át TEE-n, kizárhatták volna az elemzésből. Harmadszor, a vénás trombózis diagnosztikai vizsgálatát nem vizsgálták teljes mértékben. Ez azt jelenti, hogy PFO-ban szenvedő pácienseinknek nem volt paradox embóliája. Vizsgálataink szerint azonban azon ESUS-ban szenvedő betegeknél, akiknél TEE-vel PFO-t észleltünk, nem volt egyéb lehetséges stroke-ok. Ezért nem túlzás azt állítani, hogy okaik valószínűleg paradox embóliára vezethetők vissza. Negyedszer, vizsgálatunkban az összes TEE-n átesett beteg nem feltétlenül esett át koponyán keresztüli echokardiográfián (TCD) az RLS értékeléséhez. A TCD széles körben ismert, hogy rendkívül érzékeny és nem invazív az RLS diagnózisára, ezért hasznos szűrőeszközként. Bár a TCD-t nem lehetett minden Jézusban szenvedő betegnél elvégezni a jelen vizsgálatban, a TEE-t nagy pontossággal végezték el, mivel nem alkalmaztak szisztémás szedációt, és a mikrobuborék-tesztet háromszor végezték el a Valsalva-manőver mellett, megfelelő intenzitású manőverrel. Ötödször, bár tanulmányunk azt sugallta, hogy az infratentoriális elváltozások PFO-val kapcsolatos stroke-okkal járnak, a RoPE pontszám nem volt különösebben magas az infratentoriális léziók csoportjában PFO-ban szenvedő betegeknél. Azokban az esetekben azonban, amikor a TEE PFO-t észlelt, a betegek megfelelő vizsgálaton estek át, hogy kizárják a stroke egyéb lehetséges okait, és nem igazoltuk, hogy nyilvánvaló ok. Továbbá a RoPE pontszám egy valószínűségi index; így az alacsony pontszámok nem zárják ki biztosan a PFO-nak tulajdonítható stroke lehetőségét, míg a magasabb pontszámok nem erősítik meg az ok-okozati összefüggést. Az igazoláshoz további vizsgálatokra van szükség több beteg bevonásával.

Következtetés

Az infratentorialis lézió független kapcsolatban áll a PFO-val ESUS-ban szenvedő betegeknél. Eredményeink igazolására további, nagyobb számú beteg bevonásával végzett multicentrikus vizsgálatok indokoltak.

Köszönetnyilvánítás

Egyik sem.

Finanszírozási források

Egyik sem.

Összeférhetetlenség

Dr. Kitagawa beszámol a Daiichi Sankyo támogatásairól és személyi díjairól, a Kyowa Hakko Kirin támogatásairól és személyi díjairól, a Bayer Inc. támogatásairól és személyi díjairól, a Sanofi támogatásairól és személyi díjairól, a Nippon Boehringer Ingelheim támogatásairól és személyi díjairól, valamint a Takeda támogatásairól és személyi díjairól Gyógyszerészeti támogatások és személyi díjak a Sumitomotól. DainipponPharma, valamint az Astellas Pharma személyi díjai a benyújtott munkán kívül.

Hivatkozások

1) Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell M, Sacco RL, Connoly S]. Meghatározatlan forrású embolicstrokes: Az új klinikai konstrukció esete.Lancet Neurol,2014;13:429-4382)Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. PatentForamen Ovale és Stroke-Current Status. . Stroke, 2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste]. Nyílt foramen ovale, pitvari septa kapcsán ismétlődő cerebrovaszkuláris események. aneurizma, vagy mindkettő.N.Engl. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD, Coste J, Mas Jl. Klinikai és képalkotó leletek kriptogén stroke-os betegeknél, szabadalmaztatott foramen ovale-val és anélkül: a PFO-ASA vizsgálat Pitvari Septal Aneurysm.Stroke, 2002;33:2149-21505)Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3rd E. Az akut ischaemiás stroke altípusának osztályozása. Stroke, 1993;23:35-416)Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Seward ].Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Javaslatok a kamra számszerűsítéséhez: Az American Society of Echocardiography irányelvek és szabványok bizottsága és a Chamber Quantification Writing Group jelentése, amelyet az European AssociationofJ.Echocardiograph-val közösen fejlesztettek ki. Am.Soc,Echocardiogr, 2005;181440-14637)Nagueh SF,Smiseth OA, Appleton C, Byrd BFDokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, GillebertCT, Klein AL, Lancellotti P Marino P Oh JK, PopescuBA, Wagoner AD. Ajánlások a bal kamra diasztolés funkciójának echokardiográfiával történő értékeléséhez: Frissítés az American Society of Echocardiography és az European Association kardiovaszkuláris képalkotó szervezettől.J. Am. Soc. Echocardiogr, 2016; 29:277-314