A krónikus vesebetegség mérése és a perifériás artériás megbetegedések kockázata: az egyes résztvevők adatainak együttműködésen alapuló metaanalízise

Absztrakt

Háttér- Néhány bizonyíték erre utalkrónikusvesebetegségaz alsó végtagi perifériás artériák betegségének kockázati tényezője. Célunk volt számszerűsíteni a krónikus vesebetegség két mérőszámának (becsült glomeruláris filtrációs ráta [eGFR] és albuminuria) független és együttes összefüggéseit a perifériás artériás betegségek előfordulásával.

Mód—Ebben a nemzetközi kohorszok együttműködésen alapuló metaanalízisébenKrónikusVeseBetegségPrognózis Konzorcium (1972 és 2014 között végzett kiindulási mérések) az eGFR és az albuminuria kiindulási mérésével, legalább 1000 résztvevővel (ez a kritérium nem vonatkozik a kizárólag krónikus vesebetegségben szenvedő betegeket bevonó kohorszokra), és legalább 50 perifériás artériás betegség eseményt elemeztünk. felnőtt résztvevők, akiknél nem perifériás artériás betegség kezdetben, az egyéni betegek szintjén Cox-arányos kockázati modellekkel, amelyek számszerűsítik a kreatinin alapú eGFR, a vizelet albumin-kreatinin arány (ACR) és a mérőpálca-proteinuria összefüggéseit a perifériás artériás betegségek előfordulásával (beleértve kórházi kezelés perifériás artéria betegség diagnózisával, intermittáló claudicatio, láb revaszkularizációja és láb amputációja). A diszkrimináció javulását c-statisztikán keresztül értékeltük.

Megállapítások— 21 kohorszból {{0}} személyt elemeztünk, akiknek a kórelőzményében nem szerepelt perifériás artériás betegség. 18 261 perifériás artériás megbetegedést regisztráltak a követés során a kohorszokon keresztül (a követési medián 7,4 év [IQR 5,7–8,9], 2,0–15,8 év közötti tartomány a kohorszokon keresztül) ). Mindkétkrónikusvesebetegséga mérések független összefüggést mutattak a perifériás artériás betegségek előfordulásával. Az 1,73 m2-enkénti 95 ml/perc eGFR-hez képest a korrigált kockázati arányok (HRs) az incidens vizsgálatra jellemző perifériás artériabetegségre 1,22 (95 százalékos CI 1,14–1,30) 45 ml-es eGFR mellett. /perc/1,73 m2 és 2,06 (1,70-2,48) 15 ml/perc/1,73 m2 eGFR mellett. Az 5 mg/g-os ACR-hez képest a korrigált HR az incidens vizsgálatra jellemző perifériás artéria-betegség esetén 1,50 (1,41–1,59) volt 30 mg/g ACR mellett 2,28 (2,12). –2,44) 300 mg/g ACR mellett. A korrigált HR 300 mg/g ACR-nél 5 mg/g-mal szemben 3,68 (95 százalékos CI 3,00–4,52) volt lábamputáció esetén. Az eGFR és az albuminuria multiplikatív módon járult hozzá (pl. korrigált HR 5,76 [4,90–6,77] az incidens perifériás artériabetegség és 10,61 [5,70–19,77] amputáció esetén eGFR-ben<30 ml/min="" per="" 1·73="" m2="" plus="" acr="" ≥300="" mg/g="" or="" dipstick="" proteinuria="" 2+="" or="" higher="" vs="" egfr="" ≥90="" ml/min="" per="" 1·73="" m2="" plus="" acr=""><10 mg/g="" or="" dipstick="" proteinuria="" negative).="" both="" egfr="" and="" acr="" significantly="" improved="" peripheral="" artery="" disease="" risk="" discrimination="" beyond="" traditional="" predictors,="" with="" a="" substantial="" improvement="" in="" the="" prediction="" of="" amputation="" with="" acr="" (difference="" in="" c-statistic="" 0·058,="" 95%="" ci="" 0·045–0·070).="" patterns="" were="" consistent="" across="" clinical="">

Értelmezés– Még az enyhétől a közepesigkrónikusvesebetegségnövelte a perifériás artériás megbetegedések kockázatát, szoros összefüggést mutatva az albuminuria és az amputáció között. Klinikai figyelmet kell fordítani a perifériás artériás betegség tüneteinek és jeleinek kialakulására a krónikus vesebetegség bármely szakaszában szenvedő betegeknél.

Finanszírozás– American Heart Association, US NationalVeseAlapítvány, és a NIDDK

Cistanche, mint mindannyian tudjuk, egy kínai gyógynövény, amely élénkíti a vesét és erősíti a jangot.Cistanchenyugtató és melegítő gyógynövény, férfiaknak pedig jó vese élénkítő és afrodiziákum!

Cistancheegy olyan összetevő, amely hatékonyan javítja a szexuális funkciót, ami nagy előnyt jelent a férfi nemi szervek számára, valamint tonik az agy és a vese számára. A modern farmakológiai kutatások után kiderült, hogy a fő hatóanyag aCistanchetöbbszörösére növelheti az emberi vesesejtek sebességét. A "Chinese Patent Medicine" 2020. évi 08. számában található egérteszt szerint megerősítették, hogyCistancheantagonizálhatja a heresorvadást és a hím hormonok csökkenését egerekben. A negatív hatások szignifikánsan lerövidítették az erekció latenciáját és a spermiumszám szignifikáns növekedését, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese funkciót is befolyásolták. Hosszú távú fogyasztásaCistanchemegszilárdíthatja a gyökeret és táplálhatja a jangot, táplálhatja a jint és feltöltheti a jangot.

Amellett, hogy táplálja avese, CistancheA gyógyszerrel és az élelmiszerrel azonos eredetű deserticola javíthatja a nők rendszertelen menstruációját, a végtagzsibbadást és a derékfájást is.vesehiány. A gyenge és beteg idősek a fizikai ellenállást is javíthatják a Cistanche deserticola kiegészítésével, erősítik az agyat és javítják az intelligenciát. A qi-hiány okozta székrekedésben szenvedőknél a hatás szintén nagyon jelentős.

Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

A Cistanche tubulosa megelőzi a vesebetegséget, kattintson ide a mintaért

Az alsó végtagi perifériás artériás betegség (PAD) 8-10 millió felnőttet érint az Egyesült Államokban1 és több mint 200 millió felnőttet világszerte.2 Prevalenciája 24 százalékkal nőtt világszerte az elmúlt évtizedben.2 A PAD növeli a kedvezőtlen klinikai következmények kockázatát3 ,4 és károsítja az alsó végtagok működését.5 A PAD különösen fontos a hemodializáltak számára, és valóban előfordulási aránya (~400/1,000 betegév) sokkal magasabb, mint a szívkoszorúér-betegség és a stroke esetében. (~100-150/1,000 betegév) ebben a klinikai populációban.6 Számos korábbi tanulmány vizsgálta az enyhe és közepes stádiumok közötti összefüggést.krónikus vesebetegség(CKD).vesea CKD, a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) vagy az albuminuria meghatározására és stádiumára vonatkozó intézkedések, 9–12, de nem mindkettő. Ez a fajta korlátozott bizonyíték hozzájárulhatott ahhoz, hogy az American Heart Association (AHA) és az American College of Cardiology (ACC) 2016-os PAD-iránymutatásaiban a CKD nem szerepel a PAD kockázati tényezői között.15 Ezért arra törekedtünk, hogy számszerűsíteni az eGFR és az albuminuria független és együttes összefüggéseit a PAD jövőbeni kockázatával a CKD-prognózis konzorcium (CKD-PC) 21 kohortján belül 817 084 felnőtt adatainak felhasználásával.16 Ezek a gazdag adatok lehetővé tették számunkra, hogy értékeljük a PAD előrejelzési javulását is ezekkel a CKD-mérőkkel. és fedezze fel a PAD különböző típusait, például a láb amputációját és a revascularisatiót.

Mód

Tanulmányválasztás

A CKD-PC részleteit máshol ismertetjük.16, 17 Röviden, a CKD-PC egy nemzetközi konzorcium, amelynek célja, hogy bizonyítékokat szolgáltasson a CKD megelőzésének és kezelésének javítására, és jelenleg több mint 70 leendő kohorszból áll, köztük 40 országból/régióból származó résztvevőkkel. az eGFR-re, az albuminuriára és a klinikai eredményekre vonatkozó adatokkal. Ez a jelenlegi tanulmány 9 általános populációs kohorsz, 8 olyan alany kohorszának adatait használta fel, akiknél magas a szív- és érrendszeri betegségek (például diabetes mellitus) kockázata, és 4 olyan kohorsz, amelyek kizárólag CKD-s betegeket vontak be. Ezek a prospektív tanulmányok tartalmaztak adatokat a PAD incidensről, míg a CKD-PC többi kohorszában nem. Ezt a tanulmányt a Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta az azonosítatlan adatok felhasználására, és eltekintett a tájékozott hozzájárulás szükségességétől.

Az eGFR és az albuminuria kiindulási mérésével rendelkező kohorszok, legalább 1000 résztvevő (nem vonatkozik azokra a kohorszokra, amelyek előnyben részesítettek CKD-vel rendelkező egyéneket), és legalább 50 PAD esemény alkalmas volt a felvételre. Az egyéni résztvevők adatainak átadása vagy a kimenetek szabványosított elemzése a metaanalízishez 2015 júliusa és 2017 januárja között zajlott, az 1972–2014 közötti kiindulási mérésekkel.

Változók az alaphelyzetben

A GFR-t elsősorban a CKD-EPI kreatinin-alapú egyenlettel becsülték meg,18 mivel a szérum kreatinin a legszélesebb körben használt szűrési marker a klinikai gyakorlatban.19 Másodlagos elemzésként azonban az eGFR-t a CKD-EPI cisztatin-c egyenlet alapján vizsgáltuk. hat tanulmányban releváns adatokkal, mivel ez erősebb összefüggést mutatott a klinikai kimenetelekkel, mint a kreatinin alapú eGFR.20 Az albuminuria esetében a CKD-irányelvek21 szerint a vizelet albumin-kreatinin arányát (ACR) részesítettük előnyben, de a félig -a proteinuria mérőpálca-teszttel történő kvantitatív értékelését is elfogadták.16

Az AHA/ACC összevont kohorszegyenletekben22 a következő tényezőket határoztuk meg hagyományos ateroszklerózis kockázati tényezőként: életkor, nem, rassz (feketék vs. nem feketék), dohányzási állapot (jelenlegi vs. volt/soha), szisztolés vérnyomás, vérnyomáscsökkentő gyógyszer. használat és cukorbetegség (a definíció szerint éhomi glükóz 7.0 mmol/L vagy egyenlő, nem éhgyomri vércukorszint 11,1 mmol/L vagy annál nagyobb, hemoglobin A1c 6,5 százalék vagy nagyobb, használat az antidiabetikus gyógyszerek, vagy saját bevallású cukorbetegség) és a teljes és nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin szintje. Egy másik szív- és érrendszeri betegség (CVD) anamnézisében (koszorúér-betegség, stroke és szívelégtelenség) nem volt kizárási kritérium, és vizsgálatunkban kovariánsként kezeltük. Ezt a megközelítést választottuk, mivel a kockázati tényezők profilja nem feltétlenül azonos a PAD és más szív- és érrendszeri betegségek között. Például a dohányzás és a cukorbetegség különösen erős előrejelzője a PAD-nak.1 A PAD értékelésének és monitorozásának néhány egyedi szempontja is van (pl. boka-kar index és lábvizsgálat).2,23 Valójában egy korábbi kockázat-előrejelző eszköz a A Framingham Heart Study-ból származó intermittáló claudicatio új fejlemény a szívkoszorúér-betegség kórtörténetét tartalmazza előrejelzőként.24

PAD eredmények

Tekintettel az incidens PAD,11, 12,24–26 meghatározására vonatkozó heterogén szakirodalomra, a PAD alábbi definícióit vizsgáltuk: 1. Vizsgálat-specifikus PAD (minden vizsgálatban átfogóan definiálva az ICD-kódok vagy a PAD-diagnózis önjelentése, láb revaszkularizációja alapján) , láb amputációja, intermittáló claudicatio vagy ismételt boka-karindex, ha elérhető); 2. PAD-hoz kapcsolódó kórházi kezelések (ICD-9 kódok: 440.2 [a végtagok natív artériáinak érelmeszesedése] és 440.4 [a végtagok artériájának krónikus teljes elzáródása] vagy ennek megfelelői az ICD-ben-10); 3. Láb revaszkularizáció (ICD-9 kódok: 38.18 [endarterectomia, alsó végtagi artériák], 39.25 [aorta-iliac-femoralis bypass], 39.29 [egyéb perifériás vaszkuláris shunt vagy bypass], 39.50 [egyéb ér nem angioplasztikája] ] vagy önbevallás); és 4. Láb amputáció (ICD kódok 84.1x [alsó végtag amputációja]). Az 1. függelék (melléklet 3–5. o.) részletezi az egyes kohorszok definícióitól való eltéréseket.

statisztikai elemzések

Az elemzéseket 18 éves vagy annál idősebb alanyokra korlátozták, akiknek a kórelőzményében PAD nem szerepelt. Kizártuk azokat az alanyokat, akiknél az eGFR, az albuminuria vagy a hagyományos kockázati tényezők hiányzó értékei voltak a kiinduláskor.18 Beépítettünk azonban néhány olyan vizsgálatot, amelyekből szisztematikusan hiányoztak egyes hagyományos kockázati tényezőkre vonatkozó adatok (egyes kohorszokban egy vagy néhány hiányzó változóra vonatkozó részletek mellékletben található 6–7. oldal). Minden becslést először az egyes kohorszokon belül kaptunk, majd egy fix hatású modellel metaanalízist végeztünk, az egyes kohorszokban lévő események számát súlyozással, hogy következetes súlyokat kapjunk a kockázati kapcsolat elemzése és a kockázat előrejelzése között.18,27 Meta- az elemzéseket 3 kohorsznál nagyobb vagy azzal egyenlő becslésekkel végzett elemzésekhez végeztük.

A Cox-féle arányos kockázati modellek segítségével először számszerűsítettük az eGFR és az albuminuria összefüggéseit a PAD kimenetelével az általános populációban és a magas kockázatú kohorszokban, miután egymáshoz és a hagyományos kockázati tényezőkhöz igazítottuk. Az eGFR-t és az ACR-t 30, 45, 60, 75 és 90 ml/perc/1,73 m2, illetve 10, 30 és 300 mg/g csomópontokkal rendelkező lineáris spline-ekkel modellezték. Az eGFR 95 ml/perc/1,73 m2 és az ACR 5 mg/g volt referenciaként.18 Az ACR-t log-transzformáltuk, csakúgy, mint az összes folyamatos hagyományos kockázati tényezőt.22,28 Zellner látszólag független regresszióját29 használtuk annak értékelésére, hogy az eGFR összefüggései és az ACR különböző definícióival a PAD szignifikánsan különbözött vagy sem. A PAD-kockázatot az eGFR és az albuminuria keresztkategóriái alapján is számszerűsítettük az új nemzetközi CKD-stádium-meghatározási rendszer összefüggésében.21 A CKD-mérések keresztkategóriáinak elemzéséhez, mint korábban,28,30 kombináltuk az ACR-t.<10, 10–29,="" 30–299,="" and="" ≥300="" mg/g="" and="" dipstick="" proteinuria,="" negative="" (reference),="" ±="" (trace),="" 1+,="" and="" ≥2+,="" respectively.="" the="" same="" categories="" of="" dipstick="" proteinuria="" were="" used="" when="" the="" general="" population="" and="" high-risk="" cohorts="" with="" data="" on="" dipstick="" were="" explored="" in="" other="">

Ezt követően alcsoport-elemzéseket végeztünk életkor, nem, rassz és cukorbetegség, magas vérnyomás (amely 140 Hgmm vagy annál nagyobb szisztolés vérnyomás, 90 Hgmm-nél nagyobb vagy egyenlő diasztolés vérnyomás, vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása) alapján történt. , sztatinok és CVD-k használata. A kölcsönhatást meta-regresszióval tesztelték az egyes vizsgálatokban előforduló események számával súlyozott spline kifejezések átlagos együtthatóira (eGFR esetében csak a spine kifejezések<90 ml/min/1.73m2="" were="" taken="" into="" account).="" we="" also="" separately="" analyzed="" the="" subpopulation="" with="" ckd="" including="" participants="" with="" low="" egfr=""><60 ml/min/1.73m2="" or="" high="" albuminuria="" (acr="" ≥30="" mg/g="" or="" dipstick="" proteinuria="" ≥1+)17="" from="" the="" general="" population="" and="" high-risk="" cohorts="" and="" all="" participants="" in="" the="" four="" ckd="" cohorts.="" for="" the="" analysis="" of="" the="" ckd="" population,="" egfr="" 50="" ml/min/1.73m2="" and="" acr="" 100="" mg/g="" were="" set="" as="" a="" reference,="" and="" dipstick="" proteinuria="" was="" categorized="" into="" negative/trace="" (reference),="" 1+,="" 2+,="" and="" ≥3+,="" as="" done="">

Ezt követően megbecsültük a különbséget a Harrell-féle c-statisztikában32, amely a cenzúrát figyelembe vevő kockázati diszkrimináció paramétere, a veseméréseket (eGFR, albuminuria vagy mindkettő) tartalmazó vagy kizáró előrejelzési modellek között. A több spline tagot tartalmazó vese mérések módszertani előnyének mérséklése érdekében ezekben a predikciós elemzésekben az eGFR-t két lineáris taggal modellezték, 60 ml/perc/1,73 m2 csomóponttal, ahogyan korábban is történt.18

All models showed good calibration according to the visual evaluation of predicted vs. observed risk in the vast majority of cohorts.33 The assessment of heterogeneity was based on the I2 statistic and the χ2 test. Random-effects meta-regression analysis was performed to explore sources of heterogeneity when heterogeneity was high (I2 statistic >75 százalék 34). Minden elemzést Stata/MP 13-mal (www.stata.com) és P-értékkel végeztünk<0.05 was="" considered="" statistically="">

A finanszírozási forrás szerepe

A finanszírozóknak nem volt szerepük a tanulmány tervezésében, adatgyűjtésében, elemzésében, adatértelmezésében vagy a jelentés megírásában. A KM teljes hozzáféréssel rendelkezett az összes elemzéshez, és az együttműködőkkel folytatott megbeszélések alapján minden szerző végső felelőssége volt a közzétételre vonatkozó döntésért.

Eredmények

Tanulmányi jellemzők

Összesen 817 084 PAD-kórtörténettől mentes személyt követtek nyomon, átlagos életkoruk 54 (SD 12) év volt, átlagosan 7,4 évig (1. táblázat). Összességében 33 százalékuk volt cukorbeteg, és 9 százalékuknak volt szív- és érrendszeri betegsége. Az eGFR prevalenciája<60 ml/min/1.73m2="" and="" high="" albuminuria="" were="" 17%="" and="" 5%="" in="" general="" population="" cohorts,="" 14%="" and="" 20%="" in="" high-risk="" cohorts,="" and="" 84%="" and="" 66%="" in="" ckd="" cohorts,="" respectively.="" during="" follow-up,="" 18,261="" incident="" cases="" of="" pad="" based="" on="" study-specific="" definitions="" were="" reported="" across="" all="" cohorts,="" 8,014="" cases="" of="" pad-related="" hospitalizations="" from="" 8="" cohorts,="" 2,549="" cases="" of="" leg="" revascularization="" from="" 10="" cohorts,="" and="" 1,754="" cases="" of="" leg="" amputation="" from="" 7="">

Az eGFR és az albuminuria független társulásai az incidens PAD kimenetelével

A beeső PAD korrigált kockázata nagyrészt állandó volt eGFR 60 ml/perc/1,73 m2 felett, és folyamatosan nőtt eGFR 60 ml/perc/1,73 m2 alá, hasonló kockázati gradienssel a PAD négy definíciójában (1A–1D ábra). Az eGFR 95 ml/perc/1,73 m2-hez képest az eseményvizsgálatra jellemző PAD kockázati aránya (HR) 1,22 (95 százalékos CI, 1,14–1,30) volt eGFR 45-nél.

ml/perc/1,73 m2, 1,68 (1,52–1.86) ​​30 ml/perc/1,73 m2 eGFR mellett és 2,06 (1,70–2,48) 15 ml/perc/1,73 m2 eGFR mellett (1A. ábra). A kockázati gradiens kissé meredekebb volt a cisztatin alapú eGFR esetében, mint az alábbi szérum kreatinin alapján<90 ml/min/1.73m2="" (appendix="" p="" 11),="" although="" we="" were="" able="" to="" only="" meta-analyze="" study-specific="" pad="" due="" to="" limited="" availability="" of="" cystatin="">

Az ACR és a PAD kimenetelek összefüggései általában lineárisak voltak a log-log skálán (1E–1H ábra), még a jelenlegi klinikai eltérési küszöb alatti tartományban is jelentősen megnövekedett kockázattal.<30 mg/g).="" compared="" to="" acr="" 5="" mg/g,="" the="" hr="" of="" incident="" study-specific="" pad="" was="" 1.10="" (95%="" ci,="" 1.06–1.14)="" at="" acr="" 10="" mg/g,="" 1.50="" (1.41–1.59)="" at="" acr="" 30="" mg/g,="" and="" 2.28="" (2.12–2.44)="" at="" acr="" 300="" mg/g="" (figure="" 1e).="" the="" risk="" relationship="" appeared="" largely="" similar="" for="" study-specific="" pad,="" pad-related="" hospitalizations="" (figure="" 1f),="" and="" leg="" revascularization="" (figure="" 1g)="" but="" was="" steepest="" for="" leg="" amputation="" (figure="" 1h).="" for="" example,="" the="" adjusted="" hr="" at="" acr="" 300="" mg/g="" vs.="" 5="" mg/g="" was="" 3.68="" (95%="" ci="" 3.00–4.52)="" for="" a="" leg="" amputation="" and="" ~2.5="" for="" the="" other="" three="" outcomes.="" moreover,="" the="" adjusted="" hr="" of="" leg="" amputation="" for="" log-acr="" as="" a="" linear="" term="" was="" significantly="" greater="" than="" that="" of="" study-specific="" pad="" (p=""><0.001 by="" the="" seemingly="" unrelated="">

Although qualitatively consistent associations were seen in most cohorts, we observed high heterogeneity (I2 statistic >75 százalék ) HR 45 eGFR mellett 95 ml/perc/1,73 m2 vizsgálat specifikus PAD és PAD-hoz kapcsolódó kórházi kezelés esetén (melléklet p 12). A meta-regressziós elemzésekben azonban úgy tűnt, hogy a kovariánsok egyike sem magyarázza meg a HR-ek különbségét a tanulmányok között (melléklet p 27). A HR az ACR 30 vs. 5 mg/g mellett nem mutatott nagy heterogenitást egyik PAD kimenetelben sem (melléklet p 13). Az alcsoportokat illetően, bár statisztikailag szignifikáns kölcsönhatásokat figyeltek meg a PAD-definíciók és az alcsoportok egyes kombinációiban (melléklet 14–20. oldal), a CKD-mérések általában a PAD incidens kockázatának növekedésével jártak minden vizsgált alcsoportban. Hasonló mintázatok voltak megfigyelhetők a CKD populáció elemzésekor (melléklet p 21).

Az eGFR és az albuminuria közös társulása az incidens PAD kimenetelével

Megerősítettük az eGFR és az albuminuria multiplikatív hozzájárulását a megnövekedett PAD kockázathoz azáltal, hogy modelleztük a keresztkategóriákat az általános/magas kockázatú kohorszokban, beleértve a pálcika-proteinuriás csoportokat is (2. ábra). A PAD definíciójától függetlenül a legnagyobb kockázatot a súlyosan csökkent eGFR kategóriájában figyelték meg<30 ml/min/1.73m2="" plus="" severely="" elevated="" acr="" ≥300="" mg/g,="" with="" hrs="" of~6="" to="" 11="" compared="" to="" the="" reference="" category="" ofegfr="" ≥90="" ml/min/="" 1.73m2="" plus="" acr=""><10 mg/g="" or="" negative="" dipstick="" proteinuria.="" the="" categories="" with="" mild="" to="" moderate="" abnormality="" of="" both="" egfr="" (30–59="" ml/min/1.73m2)="" and="" acr="" (30–299="" mg/g)="" showed="" 2.1–4.4="" times="" higher="" risk="" of="" pad="" outcomes.="" lower="" egfr="" and="" higher="" acr="" were="" associated="" with="" increased="" risk="" of="" pad="" even="" when="" the="" other="" ckd="" measure="" was="" normal="" (e.g.,="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73m2="" showed="" an="" hr="" of="" 1.2–2.4="" even="" when="" acr=""><10 mg/g;="" and="" acr="" 30–299="" mg/g="" showed="" an="" hr="" of="" 1.8–2.2="" even="" when="" egfr="" ≥90="" ml/min/1.73m2).="" generally,="" similar="" patterns="" were="" found="" when="" we="" analyzed="" the="" ckd="" population="" (appendix="" p="">

A PAD kockázat-előrejelzésének javítása veseméréssel

A hagyományos kockázati tényezőkön alapuló C-statisztikák 0,750 és 0,772 között mozogtak a négy PAD-eredményben az általános és a magas kockázatú kohorszban az ACR adatokkal (3. ábra) . A CKD intézkedések kiegészítése a hagyományos kockázati tényezőkön túl jelentősen javította a PAD kockázati diszkriminációját. Az összes PAD kimenetel esetében a kockázat javulása nyilvánvalóbb volt ACR-rel, mint eGFR-rel (pl. Δc-statisztika: 0.018 [95 százalékos CI, 0).{17 }}15–0.020] vs. 0,010 [0,008–0,011] vizsgálatspecifikus PAD esetén). A javulás különösen nyilvánvaló volt a láb amputációja esetén, amikor ACR-t adtak hozzá, a Δc-statisztika 0,058 (95 százalékos CI 0,045–0,070). Néhány fokozatos javulást tapasztaltunk a c-statisztikában, amikor az eGFR-t és az ACR-t egyidejűleg adták hozzá. Az ACR esetében az eGFR-hez képest nagyobb kockázati javulást tapasztaltunk akkor is, amikor a cisztatin C-t vették szűrési markernek, nem pedig a szérum kreatinint (melléklet p 23).

A vesemértékek és a hagyományos rizikófaktorok PAD-kockázathoz való hozzájárulásának összehasonlításához mindegyiket hozzáadtuk a demográfiai előrejelzőkhöz (életkor, nem és rassz) (4. ábra). A hagyományos rizikófaktorok, a cukorbetegség és az egyéb szív- és érrendszeri betegségek anamnézisei voltak a legerősebb előrejelzők. Megjegyzendő, hogy az ACR következetesen jobban javította a kockázat előrejelzését, mint ez a két erős előrejelző, függetlenül a PAD kimenetelétől. Az eGFR hozzájárulása a PAD kockázatának előrejelzéséhez hasonló volt, vagy valamivel nagyobb, mint a hagyományos rizikófaktorok, kivéve a cukorbetegséget és a CVD-t. A PAD kockázati diszkriminációjának javulását egy nívópálca is megerősítette, de nem annyira, mint az ACR adatok (melléklet 24–25. oldal). Amikor a CKD-populációt vizsgáltuk, az eGFR, az ACR és a hagyományos rizikófaktorok PAD-kockázat-előrejelzéséhez való hozzájárulásának mintázata nagymértékben hasonló volt (melléklet p 26), az ACR volt az egyik legerősebb előrejelző.

Vita

Az egyéni szintű adatok nemzetközi együttműködésen alapuló metaanalízise ~0,8 millió, a kiinduláskor PAD-mentes egyénben azt mutatja, hogy mind az eGFR, mind az ACR egymástól függetlenül összefüggésbe hozható a PAD jövőbeni kockázatával. Még az enyhe vagy közepesen súlyos CKD is 1,5-4-szer nagyobb PAD kockázatot jelent a hagyományos kockázati tényezőkön felül. Az ACR esetében még a jelenleg normálisnak vagy enyhén emelkedettnek tartott tartományon belül is kockázati gradienst figyeltünk meg (pl.<30 mg/g).21="" the="" associations="" were="" largely="" consistent="" across="" different="" cohorts="" as="" well="" as="" key="" demographic="" and="" clinical="" subgroups="" such="" as="" those="" with="" vs.="" without="" diabetes="" or="" hypertension.="" reflecting="" their="" strong="" associations,="" both="" kidney="" measures="" improved="" the="" prediction="" ofpad="" risk="" beyond="" traditional="" risk="" factors,="" with="" more="" evident="" improvements="" with="" acr="" than="" with="" egfr.="" it="" is="" noteworthy="" that="" the="" contribution="" of="" these="" kidney="" measures="" (particularly="" acr)="" to="" pad="" risk="" prediction="" was="" greater="" than="" or="" similar="" to="" any="" modifiable="" traditional="" risk="" factors="" including="" diabetes="" and="" history="" of="" cvds.="" of="" interest,="" acr="" substantially="" improved="" the="" prediction="" of="" leg="">

Bár a legtöbb korábbi tanulmány nem elemezte longitudinálisan a CKD-PAD asszociációt sem az eGFR-rel, sem az albuminuriával,7–12 Bello és mtsai.13 és Garimella és munkatársai14 két korábbi vizsgálat is ezt tette. Korábban azonban olyan egyéneket foglaltak magukba, akiknek a kórelőzményében PAD szerepel a kiinduláskor, és a PAD tág definícióját használták, beleértve az alsó végtagokon túlmutató atherosclerotikus eseményeket is, mint például az aorta aneurizma és a veseartéria szűkület.13 Az utóbbiaknál az ABI kevesebb, mint vagy egyenlő érték alá csökkent. 0.9 eredményváltozóként.14 Ezért vizsgálatunk kiterjedt a klinikai alsó végtagi PAD-ra, beleértve a láb amputációját is. Tanulmányunk további egyedi szempontjai közé tartozik az egyéni szintű adatok metaanalízise (többnyire nem publikált adatok), a nemzetközi kohorszok közös vizsgálata, kiterjedt alcsoport-elemzések és a c-statisztika kifinomult értékelése.

Eredményeink összességében azt sugallják, hogy a CKD jelentős patofiziológiai hozzájárulása a PAD kialakulásához a hagyományos kockázati tényezőkön túlmenően, bár a jelenlegi vizsgálat célja nem a mechanizmusok tisztázása. Mindazonáltal érdemes hangsúlyozni, hogy mindkét CKD-mérés hozzájárult a PAD kockázatához még a cukorbetegségben vagy magas vérnyomásban nem szenvedők körében is, ami arra utal, hogy az eGFR és az albuminuria nem pusztán ezeknek a hagyományos atherosclerotikus kockázati tényezőknek a végszervkárosodás markerei. Valójában számos valószínű mechanizmus köti a CKD-t a PAD-hez, többek között, de nem kizárólagosan, a renin-angiotenzin rendszer aktiválása, oxidatív stressz, gyulladás, hiperkoagulabilitás, abnormális kalcium-foszfát metabolizmus, a lipoprotein(a) emelkedése, és az urémiás toxinok felhalmozódása.35 Ezenkívül az albuminuria összefüggésben áll az endothel diszfunkcióval és/vagy a mikrovaszkuláris károsodással.36 Ez a szempont magyarázhatja az albuminuria különösen erős hozzájárulását a láb amputációjának kockázatához. A kritikus végtag-ischaemia, mint a PAD súlyos formája kialakulása feltételezések szerint a károsodott mikrokeringésnek tulajdonítható, ami károsodott kollaterális képződést és sebgyógyulást eredményez.37,38

Figyelemre méltó, hogy a magasabb ACR-érték a jelenleg normálisnak vagy enyhén emelkedettnek tartott tartományon belül is incidens PAD-hez társult (pl.<30 mg/g).21="" this="" pattern="" was="" seen="" also="" for="" other="" cardiovascular="" outcomes="" (e.g.,="" cardiovascular="" mortality,="" coronary="" heart="" disease,="" and="" heart="" failure),18,28="" making="" some="" experts="" propose="" a="" lower="" threshold="" of="" "elevated"="" albuminuria.39="" decisions="" on="" thresholds="" for="" albuminuria="" should="" involve="" comprehensive="" consideration="" about="" the="" distribution="" of="" a="" relevant="" biomarker="" in="" the="" target="" population,="" the="" need="" of="" age-="" or="" sex-specific="" thresholds,="" contribution="" to="" clinical="" outcomes,="" and="" cost-effectiveness="" of="" clinical="" management="" triggered="" by="" identifying="" "abnormal"="" values="" of="" that="" biomarker.28,40–42="" in="" terms="" of="" distribution,="" 19.1%="" of="" participants="" in="" our="" general="" population="" cohorts="" had="" acr=""><10 mg/g.="" nonetheless,="" it="" seems="" worth="" paying="" attention="" to="" any="" future="" evidence="" informing="" this="" important="" issue,="" particularly="" the="" cost-effectiveness="" of="" any="" interventions="" targeting="" mildly="" elevated="" acr="" below="" 30="">

A CKD és a PAD közötti erős kapcsolat talán nem meglepő, mivel a CKD-t néha egyenértékű atheroscleroticus betegségnek tekintik a prognózis szempontjából,43 de vizsgálatunknak klinikai vonatkozásai vannak, mivel a PAD diagnózisának és kezelésének egyedi vonatkozásai vannak. Bár az AHA/ACC 2016. évi PAD-irányelve nem határozza meg a CKD-t a PAD kockázati tényezőjeként,15 eredményeink azt mutatják, hogy az enyhe vagy közepes stádiumú CKD-ben szenvedő egyének klinikai figyelmet igényelhetnek a PAD lábjelei és tünetei tekintetében. Jelenleg az éves lábápolás javasolt cukorbetegek számára,23 de ennek az ajánlásnak a betartása csak ~30 százalék.44 Így az első lépés az alacsony adherencia javítása érdekében a cukorbetegek és a krónikus vesebetegségben szenvedők (különösen albuminuria esetén) ésszerű cél lehet a rendszeres lábápolás erőteljes ösztönzésére. Gyakorlati szempontból fontos, hogy a vesefunkció és az albuminuria felmérése már javasolt cukorbetegeknél, valamint magas vérnyomásban szenvedőknél.21,23,45 Ezért ezekben a klinikai populációkban a CKD-méréseket célszerű figyelembe venni. könnyen elérhető a PAD kockázatának osztályozására. Ezen túlmenően néhány csoport javasolt előrejelzési modelleket a PAD kockázatára az általános populációra vonatkozóan, 24, 33, de ezek egyike sem veszi figyelembe a CKD-méréseket. Ebben az összefüggésben fontos, hogy a CKD mérések javították a PAD előrejelzését még a vizsgálatunkban nem cukorbeteg vagy magas vérnyomású egyének körében is.

Bár ez az eddigi legátfogóbb tanulmány a CKD és az incidens PAD várható összefüggésére vonatkozóan, az eredményeket megfelelő óvatossággal kell értelmezni. Mint említettük, a PAD-eredmények meghatározásai kohorszokonként eltérőek voltak. Ezen túlmenően, egyes definíciók (pl. a PAD klinikai diagnózisa és kórházi kezelés, amely több tanulmányban a vizsgálat-specifikus PAD részeként szerepel) hajlamos lehet a megállapítási torzításra, különösen az előrehaladott CKD esetében. Mindazonáltal fontos, hogy az eredmények konzisztensek legyenek a különböző PAD kimeneteleknél, beleértve a lábamputáció nehezebb kimenetelét is. Hasonlóképpen, a kreatinin, az albuminuria és a hagyományos rizikófaktorok értékelésére használt módszerek nem feltétlenül voltak konzisztensek a kohorszok között, bár definícióikat a lehető legnagyobb mértékben egységesítettük (melléklet 6–7. oldal). Vizsgálati populációnk túlnyomórészt fehérekből és feketékből állt, ezért megerősítő vizsgálatra van szükség más faji/etnikai csoportok esetében is. Továbbá, mint minden más megfigyeléses vizsgálat, előfordulhatott maradványzavar a fel nem mért lehetséges zavaró tényezők (pl. fizikai aktivitás) miatt.

Összefoglalva, még az enyhe vagy közepesen súlyos CKD is ~1,5-4-szer nagyobb kockázatot jelentett a PAD előfordulásának a hagyományos atheroscleroticus kockázati tényezőkön felül. Az albuminuria-amputáció kapcsolat rendkívül erős volt. Eredményeink arra utalnak, hogy klinikai figyelmet kell fordítani a lábtünetek és a PAD klinikai tüneteinek kialakulására a CKD bármely stádiumában szenvedő betegeknél.

Kunihiro Matsushita, MD, PhD,

Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola, Baltimore, MD

Shoshana H. Ballew, PhD,

Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola, Baltimore, MD

Prof Josef Coresh, MD, PhD,

Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola, Baltimore, MD

Panel: Kutatás kontextusban

Bizonyítékok e tanulmány előtt

Az alsó végtagi perifériás artériás betegség (PAD) fontos szövődmény a hemodializált betegek számára, és valóban jóval magasabb az incidensek aránya, mint a szívkoszorúér-betegség és a stroke esetében ebben a klinikai populációban. A krónikus vesebetegség (CKD) kevésbé súlyos stádiumaira vonatkozóan több korábbi tanulmány is feltárta a PAD kockázatát, de legtöbbjük keresztmetszeti és/vagy a két vese mérés valamelyikét vizsgálta a CKD meghatározására és stádiumára, a becsült glomeruláris filtrációs rátára. (eGFR) vagy albuminuria, de nem mindkettő. Ez a fajta korlátozott bizonyíték hozzájárulhatott ahhoz, hogy az American Heart Association és az American College of Cardiology 2016-os PAD-irányelveiben nem szerepel a CKD a PAD kockázati tényezői között.

A tanulmány hozzáadott értéke

Ez az egyéni szintű adatok metaanalízise, ​​amely 18 261 incidens PAD esetet tartalmazott 0,8 millió résztvevőtől, 21 kohorszból, megvizsgálta az eGFR és az albuminuria perspektivikus és független összefüggéseit a perifériás artériás betegség (PAD) jövőbeni kockázatával. Megfigyeltük, hogy mind a csökkent eGFR, mind az albuminuria független kapcsolatban állt a PAD jövőbeni kockázatával. Még az enyhe vagy közepesen súlyos CKD is 1,5-4-szer nagyobb kockázatot jelentett a PAD kialakulására, mint a hagyományos kockázati tényezők. Ennek megfelelően mindkét vesemérés javította a PAD kockázatának előrejelzését a hagyományos kockázati tényezőkön túl, az albuminuria esetében nyilvánvalóbb javulással, mint az eGFR-rel. Érdekes, hogy az albuminuria különösen erősen összefüggött a lábamputáció kockázatával, és jelentősen javította a kockázat előrejelzését.

Az összes rendelkezésre álló bizonyíték következményei

Eredményeink azt mutatják, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő egyének még enyhe vagy közepes stádiumban is indokolttá tehetik a klinikai figyelmet a PAD lábjelei és tünetei tekintetében. Cukorbetegeknél jelenleg az éves lábápolás javasolt, de ennek az ajánlásnak a betartása alacsony. Így az alacsony tapadás javításának első lépéseként a cukorbetegek és a CKD-ben szenvedők (különösen albuminuria esetén) ésszerű cél lehet a rendszeres lábápolás erőteljes ösztönzésére. Gyakorlati szempontból fontos, hogy a vesefunkció és az albuminuria felmérése már javasolt cukorbetegeknél, valamint magas vérnyomásban szenvedőknél. Így ezekben a klinikai populációkban a CKD-mérőszámoknak könnyen elérhetőnek kell lenniük a PAD kockázatának osztályozása érdekében.

Kiegészítő anyag

Kiegészítő anyagokért tekintse meg a PubMed Central webes verzióját.

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás: A CKD-PC Adatkoordinációs Központot részben az US National Kidney Foundation és a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (R01DK100446-01) programtámogatás finanszírozza. Ezt a konkrét vizsgálatot az American Heart Association (#14CRP20380886) támogatása támogatta. Számos forrás támogatta a felvételt és az adatgyűjtést, beleértve a laboratóriumi méréseket és a CKD-PC együttműködő csoportjaiban végzett nyomon követést. E finanszírozási források közé tartoznak a kormányzati szervek, például a nemzeti egészségügyi intézetek és az orvosi kutatási tanácsok, valamint a 9–10. mellékletben felsorolt ​​alapítványok és iparági szponzorok. A finanszírozóknak nem volt szerepük a tanulmány tervezésében és lebonyolításában; az adatok gyűjtése, kezelése, elemzése és értelmezése; a kézirat elkészítése, áttekintése vagy jóváhagyása; és határozatot a kézirat közzétételre való benyújtásáról.

Közreműködők:

KM, JC, RTG, CPK, VS és MW alkotta meg a tanulmány koncepcióját és kialakítását. A KM, az SHB, a JC és az alább felsorolt ​​CKD-PC nyomozók/munkatársak megszerezték az adatokat. A KM és az Adatkoordinációs Központ alább felsorolt ​​tagjai elemezték az adatokat. Az adatok értelmezésében minden szerző részt vett. KM, SHB, JC és FK készítette a kéziratot, és minden szerző kritikai revíziót készített a kéziratról a fontos szellemi tartalom érdekében. Minden együttműködő megosztotta az adatokat, és lehetőséget kapott arra, hogy véleményt nyilvánítson a kézirattal kapcsolatban. A JC a CKD-PC-hez kapott támogatást, valamint az egyéni kohorsz és együttműködő támogatást a melléklet 9–10.

CKD-PC nyomozók/együttműködők (a vizsgálat rövidítései/rövidítései a p 8. mellékletben találhatók): ELŐRE: John Chalmers, Mark Woodward, Hisatomi Arima, Vlado Perkovic; ARIC: Josef Coresh, Kunihiro Matsushita, Morgan Grams, Yingying Sang; BIS: Elke Schaeffner, Natalie Ebert, Peter Martus; CanPREDDICT: Adeera Levin, Ognjenka Djurdjev, Mila Tang; OTTHON ÁPOLÁS: Gunnar Heine, Sarah Seiler, Adam Zawada, Insa Emrich; CHS: Michael Shlipak, Mark Sarnak, Ronit Katz, Jade Hiramoto; ESZTER: Hermann Brenner, Ben Schöttker, Dietrich Rothenbacher, Kai-Uwe Saum; GCKD: Anna Köttgen, Florian Kronenberg, Markus Schneider, Kai-Uwe Eckardt; Geisinger: Jamie Green, H Lester Kirchner, Alex R Chang; GLOMMS-II: Corri Black, Angharad Marks, Gordon Prescott, Laura Clark, Nick Fluck; Gubbio: Massimo Cirillo; KHS: Sun Ha Jee, Heejin Kimm, Yejin Mok; Maccabi: Gabriel Chodick, Varda Shalev; MASTERPLAN: Jack FM Wetzels, Peter J Blankestijn, Arjan D van Zuilen, M Bots; MESA: Carmen Peralta, Jade Hiromoto, Ronit Katz, Mark Sarnak; Mt Sinai BioMe: Erwin Bottinger, Girish N Nadkarni, Stephen B Ellis, Rajiv Nadukuru; NZDCS: Timothy Kenealy, C Raina Elley, John F. Collins, Paul L Drury; PREVEND: Ron T Gansevoort, Stephan JL Bakker, Hiddo J Lambers Heerspink; Rancho Bernardo: Simerjot K Jassal, Jaclyn Bergstrom, Joachim H Ix, Elizabeth Barrett-Connor; RCAV: Kovesdy Csaba, Kamyar Kalantar-Zadeh; SIKOLAT: Juan J Carrero, Alessandro Gasparini, Abdul Rashid Qureshi, Peter Barany Study; SMART: Frank Visseren, Ale Algra, Yolanda van der Graaf; SRR-CKD: Marie Evans, Mårten Segelmark, Maria Stendahl, Staffan Schön; Sunnybrook: Navdeep Tangri, Maneesh Sud, David Naimark; ULSAM: Johan Ärnlöv, Lars Lannfelt, Anders Larsson;

CKD-PC Irányító Bizottság: Josef Coresh (elnök), Ron T Gansevoort, Morgan E. Grams, Stein Hallan, Csaba P Kovesdy, Andrew S Levey, Kunihiro Matsushita, Varda Shalev, Mark Woodward

CKD-PC Adatkoordinációs Központ: Shoshana H Ballew (projektigazgató-asszisztens), Jingsha Chen (programozó), Josef Coresh (vezető kutató), Morgan E Grams (a Nephrology Initiatives igazgatója), Lucia Kwak (programozó), Kunihiro Matsushita (rendező) , Yingying Sang (vezető programozó), Mark Woodward (vezető statisztikus)

Érdeklődési nyilatkozatok: Minden társszerző kitöltötte az ICMJE űrlapot. Dr. Matsushita beszámol az American Heart Association támogatásairól, az Egyesült Államok Nemzeti Vesealapítványától, az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének támogatásairól a tanulmány lefolytatása során; támogatások és személyi díjak a Kyowa Hakko Kirintől, támogatások és személyi díjak a Fukuda Denshitől, a benyújtott munkán kívül. Dr. Ärnlöv személyi díjakat jelent be az AstraZenecától, a benyújtott munkákon kívül. Dr. Coresh a NIH (Nemzeti Egészségügyi Intézet) és az NKF (Nemzeti Vesealapítvány) támogatásairól számol be a vizsgálat lefolytatása során; az NIH (Országos Egészségügyi Intézet) támogatásai, az NKF (Országos Vesealapítvány) támogatásai, a benyújtott munkákon kívül; Ezenkívül Dr. Coresh rendelkezik egy PCT/US2015/044567 ideiglenes szabadalommal [Coresh, Inker és Levey], amelyet 2014. 8. 15-én nyújtottak be – A glomeruláris filtrációs sebesség pontos becslése több biomarker alapján. Dr. Woodward beszámol az Amgen személyi díjairól, a benyújtott munkán kívül. Dr. Shlipak a TAI Diagnosticstól, a Cricket Health, Inc. személyi díjairól számol be a benyújtott munkán kívül.

Prof Hisatomi Arima, MD, PhD,

Megelőző Orvostudományi és Közegészségügyi Tanszék, Fukuoka Egyetem Orvostudományi Kar, Fukuoka, Japán

Prof Johan Arnold, MD, PhD,

Családgyógyászati ​​és Alapellátási Osztály, Neurobiológiai, Care Science and Society, Karolinska Institutet, Huddinge, Svédország

Egészségügyi és Társadalomtudományi Iskola, Dalarna Egyetem, Falun, Svédország

Prof Massimo Cirillo, MD,

"Scuola Medica Salernitana" Tanszék, Salerno Egyetem, Olaszország

Natalie Ebert, MD, MPH,

Charité Egyetemi Orvostudományi Intézet, Közegészségügyi Intézet, Berlin, Németország

Jade S. Hiramoto, MD, MAS,

Ér- és Endovaszkuláris Sebészeti Osztály, Kaliforniai Egyetem Sebészeti Osztálya San Francisco, San Francisco, CA, USA

Prof Heejin Kimm, PhD,

Institute for Health Promotion, Epidemiology and Health Promotion, Graduate School of Public Health, Yonsei University, Szöul, Korea

Prof Michael G. Shlipak, MD, MPH,

San Francisco VA Medical Center, San Francisco, USA és University of California, San Francisco, USA

Prof Frank LJ Visseren, MD, PhD,

Érgyógyászati ​​osztály, Utrechti Egyetemi Orvosi Központ, Utrecht, Hollandia

Prof. Ron T. Gansevoort, MD, PhD,

Nefrológiai osztály, Groningeni Egyetemi Orvosi Központ, Groningeni Egyetem, Groningen, Hollandia

Prof. P. Kovesdy Csaba, dr.

Memphis Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN és Tennessee Egyetem Egészségtudományi Központ, Memphis, TN

Varda Shalev professzor, MD,

Maccabi Kutatási és Innovációs Intézet, Maccabi Healthcare Services és Orvostudományi Kar, Tel Aviv Egyetem, Tel Aviv, Izrael

Mark Woodward professzor, PhD és

Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola, Baltimore, MD

George Institute for Global Health, University of Sydney, Sydney, NSW, Ausztrália The George Institute for Global Health, University of Oxford, Oxford, Egyesült Királyság

Florian Kronenberg professzor, MD

Genetikai Epidemiológiai Osztály, Orvosi Genetikai, Molekuláris és Klinikai Farmakológiai Tanszék, Innsbrucki Orvosi Egyetem, Innsbruck, Ausztria

Hivatkozások

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS és mások. Vezetői összefoglaló: Szívbetegségek és stroke statisztikák-2016 Frissítés: Az American Heart Association jelentése. Keringés. 2016; 133:447–54.

2. Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I és mtsai. A perifériás artériás betegségek prevalenciájára és kockázati tényezőire vonatkozó globális becslések összehasonlítása 2000-ben és 2010-ben: szisztematikus áttekintés és elemzés. Gerely. 2013; 382:1329–40.

3. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al. A boka-karindex a Framingham kockázati pontszámmal kombinálva a kardiovaszkuláris események és a mortalitás előrejelzésére: metaanalízis. JAMA. 2008; 300:197–208.

4. Nehler MR, Duval S, Diao L és munkatársai. Perifériás artériás betegségek és kritikus végtag-ischaemia epidemiológiája biztosított nemzeti populációban. J Vasc Surg. 2014; 60:686–95 e2.

5. McDermott MM, Applegate WB, Bonds DE, et al. A boka-karindex értékek, a lábtünetek és a funkcionális teljesítmény a közösségben élő idős férfiak és nők körében az életmódbeli beavatkozások és az idősek függetlensége vizsgálatban. J Am Heart Assoc. 2013; 2:e000257.

6. 2011. évi USRDS éves adatjelentés. A végstádiumú vesebetegségek atlasza az Egyesült Államokban, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; Bethesda, MD: 2011. [Internet]. 2011.

7. Baber U, Mann D, Shimbo D, Woodward M, Olin JW, Muntner P. A csökkent becsült glomeruláris filtrációs ráta és a mikroalbuminuria együttes szerepe a perifériás artériás betegség prevalenciájában. J Cardiol vagyok. 2009; 104:1446–51.

8. Chen J, Mohler ER 3., Xie D, et al. A perifériás artériás betegségek kockázati tényezői krónikus vesebetegségben szenvedő betegek körében. J Cardiol vagyok. 2012; 110:136–41.

9. Selvin E, Kottgen A, Coresh J. A szérum kreatinin és cisztatin C alapján becsült vesefunkció és perifériás artériás betegség NHANES-ben 1999–2002. Eur Heart J. 2009; 30:1918–25.

10. Wattanakit K, Folsom AR, Criqui MH és mtsai. Albuminuria és perifériás artériás betegségek: az atherosclerosis (MESA) többnemzetiségű vizsgálatának eredményei. Érelmeszesedés. 2008; 201:212–6.

11. Wattanakit K, Folsom AR, Selvin E, Coresh J, Hirsch AT, Weatherley BD. A vesefunkció és a perifériás artériás betegségek kockázata: az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) tanulmány eredményei. J Am Soc Nephrol. 2007; 18:629–36. [Kiadási szám: 17215445]

12. Wattanakit K, Folsom AR, Selvin E és mtsai. A perifériás artériás betegségek előfordulásának kockázati tényezői cukorbetegeknél: az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) tanulmány. Érelmeszesedés. 2005; 180:389–97.

13. Bello AK, Hemmelgarn B, Lloyd A és társai. A becsült glomeruláris filtrációs ráta, a proteinuria és a káros kardiovaszkuláris kimenetelek összefüggései. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1418–26.

14. Garimella PS, Ix JH, Katz R és munkatársai. Az albumin-kreatinin arány és a cisztatin C összefüggése a boka-karindex változásával: az atherosclerosis Multi-Ethnic Study (MESA). Am J Kidney Dis. 2015; 65:33–40.

15. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016. évi AHA/ACC irányelv az alsó végtagi perifériás artériás betegségben szenvedő betegek kezeléséről: Vezetői összefoglaló. Keringés. 2016

16. Matsushita K, Ballew SH, Astor BC, et al. Kohorszprofil: A krónikus vesebetegség prognózisának konzorciuma. Int J Epidemiol. 2013; 42:1660–8.

17. Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M és mtsai. A kockázat-előrejelzés összehasonlítása a CKD-EPI egyenlet és az MDRD vizsgálati egyenlet felhasználásával a becsült glomeruláris filtrációs rátához. JAMA. 2012; 307:1941–51.

18. Matsushita K, Coresh J, Sang Y és társai. Becsült glomeruláris filtrációs ráta és albuminuria a kardiovaszkuláris kimenetelek előrejelzéséhez: az egyéni résztvevők adatainak kollaboratív metaanalízise. Lancet Diabetes és endokrinológia. 2015; 3:514–25.

19. Levey AS, Stevens LA. A GFR becslése a CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) kreatinin egyenlet segítségével: pontosabb GFR becslések, alacsonyabb CKD prevalencia becslések és jobb kockázati előrejelzések. Am J Kidney Dis. 2010; 55:622–7.

20. Shlipak MG, Matsushita K, Arnold J és mtsai. A cisztatin C versus kreatinin a vesefunkció alapján történő kockázat meghatározásában. N Engl J Med. 2013; 369:932–43.