A vese többparaméteres funkcionális MRI-je: jelenlegi állapot és jövőbeli trendek mély tanulási megközelítésekkel

Kulcsszavak has, MR-diffúzió/perfúzió,MR-funkcionális képalkotás, élettani vizsgálatok,vese, vese képalkotás

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund Bis heute stellt die Erfassung der Nierenfunktion eine Herausforderung für die moderne Medizin dar. Oftmals bleiben funktionelle Einschränkungen der Niere unentdeckt und die Ursachen ungeklärt, da weder die Labor diagnostik noch zur Verfügung stehende Bildgebungsmethoden ausreichend Information über den Funktionsstatus der Nieren liefern. In den letzten Jahren haben Entwicklungen auf dem Gebiet der multiparametrischen funktionellen Magnetresonanztomografie (fMRT) mit Anwendung an abdominellen Organen neue Möglichkeiten zur kombinierten Erfassung anatomischer Strukturen und funktionffneller net informationen. Dieser multiparametrische Ansatz erlaubt die Messung verschiedener Parameter wie der Perfusion, Diffusion, Oxyge nierung und Charakterisierung von Gewebeparametern in ei nem Untersuchungsvorgang, wodurch umfassendere Ein blicke in die patophysiologischen Prozesen undpederraverskchiedener Prozesen ermöglicht werden. Allerdings ist die Anwendung an der Niere noch auf die Forschung beschränkt und der Schritt in die rutindiagnostik ausstehend. Eine der größten Herausforderungen stellt das Fehlen standardsierter Protokolle für die Akquisition und die Datenverarbeitung sowie effizienter Methoden zur Datenanalyse dar. Dieses Review bietet eine Übersicht über die weitverbreitetsten fMRT-Techniken mit Anwendung an der Niere und zeigt neue Ansätze zur Datenverarbeitung und Analyze mittels Deep Learning auf.

KATTINTSON IDE, HOGY A VESEMŰKÖDÉSÉRT KAPCSOLATOS CISTANCHE BESZERZÉSE

Methode Für diesen Artikel wurde eine szelektív irodalom cherche unter Verwendung deratenbank PubMed im Mai 2021 durchgeführt und durch eigene Erfahrungen auf diesem Gebiet ergänzt. Ergebnisse Die multiparametrische funktionelle MRT ist eine vielversprechende Technik zur Erfassung der Nierenfunktion in einem umfassenderen Ansatz durch kombinierte Untersu chung verschiedener Funktionsparameter wie der Perfusion, Diffusion und Oxygeniersuch in eisneblaterufung. Neue Entwicklungen auf dem Gebiet des Deep Learning könn ten wesentlich bei der Bewältigung der Datenmengen und der Entwicklung effizienterer Methoden zur Datenverarbei tung und Analyze beitragen. Diese Fortschritte lassen hoffen, dass multiparametrische fMRT-Protokolle bald ausreichend optimiert sind, um über die Forschung hinaus auch im klini schen Alltag in der Diagnostik, dem Monitoring und der Be handlung von Nierenerkrankungen eingesetzt.

Kernaussagen:

▪ Die multiparametrische fMRT umfasst strahlenfreie, nicht invasive und kontrastmittelfreie Techniken. ▪ Durch die kombinierte Aufnahme verschiedener funk tioneller und struktureller Gewebeparameter können tiefere Einblicke in pathophysiologische Prozesse von Nieren erkrankungen gewonnen werden.

▪ Für eine breitere Akzeptanz von MR-Biomarkern in der Zukunft sind die Etablierung von Standards in der Daten akquisition, -verarbeitung und Analyze sowie prospektive Studien notwendig.

▪ Deep-Learning-Ansätze könnten einen entscheidenden Beitrag sowohl in der Datenakquisition als auch in der Verarbeitung und Interpretation großer Datenmengen leisten.

ABSZTRAKT

Háttér Mind a mai napig a vesefunkció felmérése kihívást jelent a modern orvostudomány számára. A vesefunkció csökkenésével járó vesebetegségek sok esetben felderítetlenek és megoldatlanok maradnak, mivel sem a laboratóriumi vizsgálatok, sem a képalkotó diagnosztika nem ad megfelelő információt a veseállapotról. Az elmúlt években a funkcionális mágneses rezonancia képalkotás területén a hasi szerveken történő alkalmazással kapcsolatos fejlesztések új lehetőségeket nyitottak az anatómiai képalkotás és a többparaméteres funkcionális információk kombinálásában. A többparaméteres megközelítés lehetővé teszi a perfúzió, diffúzió, oxigenizáció és szöveti jellemzés mérését egy vizsgálat során, így átfogóbb betekintést nyújt a betegségek patofiziológiai folyamataiba, valamint a terápiás beavatkozások hatásaiba. A multiparaméteres fMRI vesékben történő alkalmazása azonban még mindig főként a kutatási területekre korlátozódik, és a klinikai rutinba való átvitel még mindig kiemelkedő. Az egyik legnagyobb kihívás az adatgyűjtésre és utófeldolgozásra vonatkozó szabványosított protokoll hiánya, beleértve az adatelemzés hatékony stratégiáit. Ez a cikk áttekintést ad a leggyakoribb fMRI technikákról, amelyek a vesére alkalmazhatók, valamint a mély tanulással végzett adatelemzés új megközelítéseit.

Mód

Ez a cikk egy szelektív irodalmi áttekintést tartalmaz a PubMed irodalmi adatbázis segítségével 2021 májusában, kiegészítve saját tapasztalatainkkal ezen a területen. Eredmények és következtetés A funkcionális többparaméteres MRI ígéretes módszer a vesefunkció átfogóbb megközelítésben történő értékelésére, több paraméter, például perfúzió, diffúzió és BOLD képalkotás kombinálásával. Az új megközelítések a mély tanulási technikák alkalmazásával jelentősen hozzájárulhatnak az adatmennyiség kezelésével járó kihívások leküzdéséhez, valamint hatékonyabb adatutófeldolgozási és -elemzési protokollok kidolgozásához. Így remélhető, hogy a többparaméteres fMRI protokollok kellően optimalizálhatók a rutin vesevizsgálathoz, valamint a klinikusok segítségére a jövőben a vesebetegségek diagnosztizálásában, monitorozásában és kezelésében.

Főbb pontok:

▪ A többparaméteres fMRI sugárzás, kontrasztanyag és invazív módszerek alkalmazása nélkül végzett technika.

▪ A multiparametriás fMRI a funkcionális és szerkezeti paraméterek kombinálásával átfogóbb betekintést nyújt a vesebetegségek patofiziológiai folyamataiba.

▪ Az fMRI biomarkerek szélesebb körű elfogadásához szükség van a gyűjtési, utófeldolgozási és elemzési protokollok szabványosítására, valamint prospektív tanulmányokra.

▪ A mélytanulási technikák jelentősen hozzájárulhatnak az adatgyűjtés optimalizálásához és a nagyobb mennyiségű adat utófeldolgozásához és értelmezéséhez.

Idézet formátuma ▪ Zhang C, Schwartz M, Küstner T et al. A vese multiparametrikus funkcionális MRI: jelenlegi állapot és jövőbeli trendek mély tanulási megközelítésekkel. Fortschr Röntgenstr 2022; DOI 10.1055/a-1775-8633

I. Bevezetés

A világon mindenhol szenvednek az emberekkrónikus vesebetegségeknagyszámú be nem jelentett incidenssel [1]. A vesefunkció értékelése továbbra is óriási kihívást jelent a modern orvostudomány számára, és a nefrológusok ismételten szembesülnek olyan összetett vesepatológiákkal és patofiziológiákkal, amelyekre a klinikai rutinban alkalmazott diagnosztikai módszerek, mint például a laboratóriumi vizsgálatok, az ultrahang és a veseszcintigráfia néha nem elegendőek. érzékenység vagy specifitás a megoldásra [2–4]. Hogyan javíthatjuk a diagnosztikai módszereket a képalkotó technikák és az adatelemzés legújabb fejlesztéseinek felhasználásával, hogy segítsünk a klinikusoknak a vesebetegségek korai felismerésében, monitorozásában és kezelésében?

Az elmúlt évtizedekben az MRI-vel végzett hasi képalkotás jól bevált módszerré vált különféle patológiák kimutatására. Mindazonáltal a klinikai rutinban használt MR képalkotó technikák csak egy részét képviselik az MRI diagnosztikai potenciáljának. A funkcionális MR képalkotás (fMRI) egy feltörekvő terület, amely nagy lehetőségeket rejt magában a diagnosztikai képalkotás új szintre emelésében. Kontrasztanyagok alkalmazása nélkül a multiparaméteres fMRI non-invazív módszereket biztosít a szervek perfúziójának, diffúziójának, oxigénellátásának mérésére és a szöveti összetétel változásainak jellemzésére. A vesefunkció felmérése jelentős alkalmazási területté válhat, mivel a véráramlás, a perfúzió és az oxigénellátás komplex kölcsönhatása a különböző vesebetegségek vesefiziológiájában és patofiziológiájában még mindig számos tanulmány tárgya. Ezen túlmenően, az orvosi képalkotás mélyreható tanulásának területén a közelmúltban elért eredmények jelentősen hozzájárulhatnak az adatok utófeldolgozásával való megbirkózáshoz, valamint a funkcionális információk klinikai rutinba történő integrálásához a hatékonyabb és megvalósíthatóbb diagnosztika érdekében.

Ez a cikk felvázolja a legszélesebb körben használt fMRI technikákat, és áttekintést ad a klinikai alkalmazások jelenlegi állásáról, a legújabb tanulmányokról és az adatok utófeldolgozásának új fejleményeiről, tekintettel a kialakulóban lévő mély tanulási technikákra.

II. Funkcionális MRI paraméterek

Már több évtizedes, MRI-vel végzett funkcionális képalkotási kutatásokra tekinthetünk vissza. Az MRI szkennerek orvosi diagnosztikában való bevezetése óta az MRI messze túlmutat a vizuális képalkotáson [5]. Számos fMRI technikát fejlesztettek ki és bizonyos mértékig alkalmaztak a klinikai rutinban. Sok ígéretes technika azonban a kutatásra korlátozódott, amely a vesék funkcionális képalkotására is vonatkozik [6].

A vese-fMRI szélesebb körű alkalmazásának és klinikai felhasználásának egyik fő akadálya az fMRI-technikák zavaros sokfélesége, valamint a felvételi, utófeldolgozási és elemzési megközelítések változatossága [7]. A világ minden táján végzett egyedi tanulmányok fejleményeinek és eredményeinek összevonása, valamint a klinikai kutatások egységesítése érdekében megalakult az Európai Unió COST (European Cooperation in Science and Technology) akciója által finanszírozott multinacionális csoport PARENCHIMA néven [8, 9]. A hálózat ajánlásai alapján ez a cikk az fMRI fő technikáira összpontosít, beleértve a perfúziót, a diffúziót és a BOLD (véroxigénszint-függő) képalkotást, amelyet további MRI technikák egészítenek ki, mint például a T1 / T2 térképezés és a dinamikus kontrasztjavított (DCE). ) MRI, amely szintén hozzájárulhat a vese szerkezetében és működésében bekövetkező kóros változások átfogóbb megértéséhez.

Perfúzió mérése ASL-lel

A veseperfúzió várhatóan a veseműködés egyik fő eleme, és a veseperfúzió változásai jelentősen befolyásolhatják az akut vesekárosodás és a krónikus vesebetegségek progresszióját. A vese véráramlásának különböző mérési módszerei mellett a veseperfúzió felmérése sokkal bonyolultabb és nem invazív módon kivitelezhető. Az arteriális spin-címkézés (ASL) a perfúzió non-invazív képalkotására és mennyiségi meghatározására szolgáló technika kontrasztanyag beadása nélkül, a vér vízmolekuláit endogén nyomjelzőként használva. Ezért a vért a képalkotó síkra való belépés előtt mágnesesen elő kell készíteni és "címkézni", ami rádiófrekvenciás impulzusok végrehajtásával történik a víz protonjainak hosszirányú mágnesezettségének megváltoztatása érdekében. Két kép, egy címkézett vér nélküli "kontroll" kép és egy címkézett vért tartalmazó "címke" vagy "címke" kép létrehozása után a relatív perfúziót kivonással lehet kiszámítani. Az eredmény egy perfúzióval súlyozott képet ábrázol, ahol a jel intenzitása arányos a perfúzióval. A kinetikai modellek segítségével kvantitatív perfúziós térképek számíthatók, és a perfúzió mL/100 g/perc mértékegységben mérhető [10].

Különböző sémák léteznek a vér áramlás-érzékeny váltakozó inverziós helyreállítás (FAIR) pulzáló ASL-vel és pszeudo-folyamatos ASL-lel való jelölésére, amelyek a legszélesebb körben használtak [11]. Az elmúlt években a gyorsabb kiolvasási stratégiák, mint például a 3-D gradiens és spin echo (GRASE) szekvenciák hozzájárultak a gyorsabb képszerzéshez és az ASL belső alacsony jel-zaj arányának (SNR) javításához. A mozgáskorrekciós eszközök és a háttérben lévő szövetek elnyomása emellett segíthet a képminőség optimalizálásában [12].

A vese ASL hiányossága a validálás problémája, amely a perfúzió mérésére szolgáló aranystandard technika hiánya miatt jelentkezik. Az ASL-t a para-amino-hippurát clearance-szel, az ultrahangos áramlásmérővel, a mikrogömbökkel és a szcintigráfiával szemben validálták [13]. Számos tanulmány is foglalkozott a vese ASL reprodukálhatóságával, bár különböző technikai megvalósításokkal [13]. Az ASL klinikai alkalmazásai felölelik a vesetranszplantált betegek, élő vesedonorok, akut vesekárosodás és krónikus vesebetegségek diagnosztikáját, amely összefüggést mutat a csökkenő GFR és a csökkent perfúziós jel között [14]. Az ASL-t különböző veseperfúziót befolyásoló gyógyszerek hatása alatt is tesztelték [15].

A vese mikroszerkezetének felmérése DWI-vel

A klinikai rutin során a vese interstitiumában bekövetkezett változások értékelésének egyetlen módja a vesebiopszia. Van azonban egy ígéretes noninvazív alternatíva a mikroszerkezeti változások láthatóvá és mérhetővé tételére diffúziós súlyozott képalkotással (DWI).

A DWI a vízmolekulák Brown-mozgására érzékeny, így következtetéseket vonhatunk le a vese mikroszerkezetére és a vesefibrózis mértékére vonatkozóan. Erős további bipoláris gradienseket alkalmaznak változó gradiens erősséggel és időtartammal, amelyek különböző diffúziós súlyozást alkotnak, amelyet b-értékekben foglalnak össze. A diffúzió kvantitatív paramétereként a látszólagos diffúziós együtthatót (ADC) számítják ki DW-képekből, hogy jelezzék a vízkiszorítás mértékét [16]. A vízmolekulák diffúziója mellett alacsonyabb b-értékeknél megfigyelhető egy pszeudo diffúziónak nevezett hatás, amely az előre kialakított struktúrákban történő vízmozgásból, azaz a perfúzióból ered. Az intra-voxel inkoherens mozgás (IVIM) megközelítéssel a pszeudo diffúzió és a "valódi" diffúzió megkülönböztethető egy bi-exponenciális modell segítségével [17]. A diffúzió térbeli függésének vizsgálatához és a vesevelő jól ismert térbeli anizotrópiájának mértékének számszerűsítéséhez az ADC számításához általában használt három iránynál nagyobb számú nem-kollineáris diffúziós irány nyerhető. Ezt a diffúziós tenzoros képalkotásnak (DTI) nevezett technikát azonban nagy időráfordítás kíséri [17]. A renális DWI-t alkalmazó tanulmányok többsége egyszerűen ADC-t használ, annak ellenére, hogy az IVIM-ből és a DTI-ből származó kiegészítő információk előnye [18].

A renális ASL-hez hasonlóan a renális DWI-vel végzett validációs vizsgálatokban sem létezik szabványosított adatgyűjtési és elemzési protokoll. A biológiai validáláshoz ismét nem áll rendelkezésre aranystandard. A renális DWI-t számos reprodukálhatósági vizsgálatban technikailag validálták, és különféle klinikai vizsgálatokban alkalmazták, beleértve az akut graft diszfunkciót, az akut pyelonephritist, a policisztás betegséget és a krónikus vesebetegséget [19].

BÁTOR

MRI a veseszövet oxigenizációjának tükrözésére A vér oxigenizációs szinttől függő (BOLD) MRI az első módszer a vér oxigenizációs állapotának non-invazív becslésére és a szöveti oxigenizáció értékelésére. Ezt a hemoglobin (HB) mágneses tulajdonságainak oxigéntelítettséggel történő változása teszi lehetővé, ami a szabad indukciós jel T2* csillapítási időállandójának csökkenéséhez vagy növekedéséhez vezet, ami a BOLD képalkotásban mérhető kontrasztot eredményez [20]. Feltételezhető, hogy a szöveti oxigénellátás csökkenése nagy szerepet játszik a krónikus vesebetegség és az akut vesekárosodás progressziójában. Az oxi- és dezoxi-HB perfúzióhoz viszonyított arányára vonatkozó információk segíthetnek átfogóbb betekintést nyerni a patofiziológiai folyamatokba, és meghatározni a vese hypoxia okait és következményeit [21].

Mivel a szöveti oxigenizáció non-invazív mérésére nem áll rendelkezésre arany standard, a BOLD MRI-t csak állatokon végzett mikropunkciós technikákkal szemben validálták [22]. Különböző tanulmányok bizonyították ennek a technikának az embereken való megismételhetőségét, valamint a humán veseszövet oxigénellátásában bekövetkező változások kimutatását krónikus vesebetegségben, veseartéria szűkületben és transzplantált vesében szenvedő betegeknél. Ezen túlmenően, a BOLD-MRI hasznos eszköznek bizonyult a gyógyszerek veseműködésre gyakorolt ​​hatásainak értékelésére és lehetséges nefrotoxicitásának becslésére. [20]

Az ASL-hez és a DWI-hez hasonlóan a BOLD MRI-nél is hiányzik a szabványosítás a képfelvétel és -elemzés terén. Leggyakrabban többszörös gradiens visszhang (GRE) szekvenciákkal hajtják végre 3 T mellett, mint az előnyben részesített térerősséget. Javasoljuk a páciens fiziológiai állapotának standardizálását a hidratáció és a sóbevitel tekintetében, mivel ezek az exogén tényezők bizonyítottan jelentősen befolyásolják a szöveti oxigenizációt [9]. Kutatási környezetben az érdeklődésre számot tartó régiók (ROI) széles körben használt technika a képelemzésben, míg klinikai körülmények között teljes veseelemzést kell végezni, amely magában foglalja a kéreget és a velőt. Az információnyerést növelni lehet a BOLD használatával, kombinálva más fMRI technikákkal, mint például az ASL és a DWI [23].

Szövet jellemzése T1 és T2 térképezéssel

A gyulladás, ödéma, fibrózis vagy nekrózis által okozott szöveti elváltozások a relaxációs idők megváltozásához vezetnek, amelyek T1 vagy T2 térképezéssel leképezhetők és számszerűsíthetők [24]. A T1 leképezéshez a bevett módszer az inverziós helyreállítás (IR) technika. Az IR-előkészítést többször megismételjük, miközben növeljük az inverziós időt, hogy több adatpontot nyerjünk egy egylövéses képalkotó modul segítségével (pl. visszhangsík képalkotás (EPI), steady-state szabad precesszió (SSFP)) hosszú ismétlési idővel (TR). A közelmúltban közzétett technikák, mint például a változó átfordulási szög (VFA) vagy a módosított Look-Locker képalkotás (MOLLI) lehetséges alternatívák. [25]. A medulla és a kéreg közötti szabad víztartalom különbségei miatt a T1 térképezés kifejezett kortikomedulláris differenciációt (CMD) tesz lehetővé [26]. Vesetranszplantáció esetén azonban a corticalis és a velős T1 relaxációs ideje magasabbnak tűnik, mint egészséges alanyokban [24]. Különböző tanulmányok a T1 relaxációs idők és a vesekárosodás mértéke és a GFR összefüggését is kimutatták veseelégtelenségben szenvedő betegeknél [26, 27].

A T2 leképezést általában multi-echo (gyors) spin echo szekvenciákkal végzik, és lehetővé teszi a teljes vese lefedettséget rövid időn belül. A képminőséget befolyásolhatják a véráramlásból, a szöveti diffúzióból, a mágneses tér inhomogenitásaiból és a tökéletlen szeletszelekciós impulzusprofilokból eredő érzékenységi műtermékek [25]. E problémák mérséklésére speciális T2 előkészítő impulzusok (pl. CPMG) használhatók gyors, egyszeri leolvasással kombinálva (hasonlóan az inverziós impulzus alkalmazásához a T1 leképezésben) [28]. A szívképalkotásban a T2 térképezés bevált technika a szívinfarktus vagy gyulladás utáni ödéma kimutatására [29]. Számos állatkísérlet mellett, amelyek a T2 ischaemia-reperfúziós károsodásra való érzékenységét vizsgálták [24], a T2 térképezés a jövőben az autoszomális domináns policisztás vesebetegség (ADPKD) korai stádiumainak kimutatására is alkalmas lehet [30]. Még mindig hiányoznak olyan nagyobb tanulmányok, amelyek értékelnék az emberi vesék T2-térképének értékét.

Dinamikus kontrasztos MRI

A dinamikus kontrasztanyagos (DCE) MRI gadolínium tartalmú kontrasztanyagok beadását jelenti. Bejutnak a vese kapillárisrendszerébe, és glomeruláris filtráción és tubuláris kiválasztódáson mennek keresztül, mielőtt a vizelettel ürülnének ki. A vizsgált szövet kontrasztjavításának elemzésével a DCE lehetőséget kínál a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) leírására a tubuláris áramlás és a tubuláris tranzitidő, valamint az érrendszeri paraméterek, például a permeabilitás, a vese véráramlása és a vértérfogat mérésével [31]. ]. A DCE MRI-t számos vizsgálatban validálták különböző módszerekkel, valamint akut vesekárosodásban, vesetumorban szenvedő és vesetranszplantációban szenvedő betegeknél [32–34], ahol értékesnek találták a veseperfúzió és a szűrés értékelésében. A DCE fő hátránya a gadolínium tartalmú kontrasztanyag alkalmazása, ami fokozott kockázatot jelent az NSF [35] és az agyban a gadolínium-retenció [36] kialakulására, különösen a károsodott veseműködésű betegeknél.

Többparaméteres fMRI protokollok és alkalmazások Az ASL, DWI, BOLD MRI, T1 és T2 leképezés és DCE MRI mellett további technikák is szolgálnak értékes információkkal a vesékben zajló kóros folyamatokról. A COST Action PARENCHIMA állásfoglalása szerint további általánosan elérhető MRI biomarkerek a vesetérfogat, a fáziskontraszt MRI és a mágnesezési transzfer (MT) [37]. A legtöbb, többparaméteres fMRI technikát megvalósító tanulmány az ASL, DWI, BOLD, valamint T1 és T2 leképezés kombinációját tartalmazza. Néha térfogati elemzést és fáziskontrasztos MRI-t adnak hozzá [38]. Néhány a DCE vagy a zsír mennyiségi meghatározását Dixon MRI-vel [39]. Nyilvánvalóan az MRI biomarkerek kiválasztása a klinikai kérdéstől függ. A többparaméteres fMRI lehetőséget kínál arra, hogy olyan MRI biomarkerek közül válasszunk, amelyek a vizsgálat hipotézisére és a vesepatológiára vonatkoznak. Különösen a transzplantált vesék vizsgálata multiparaméteres fMRI protokollokkal nagy érdeklődésre tarthat számot, mivel hiányoznak a vesefunkció értékelésére és a veseelégtelenség korai felismerésére szolgáló érzékeny monitorozási technikák. A perfúzió, diffúzió, oxigénellátás, vesetérfogat és szövetszerkezet változásait értékelő funkcionális paraméterek kombinációja ígéretes megközelítés a vesetranszplantátumok akut kilökődésének biológiai folyamatába és a hosszú távú szövődmények előrejelzésére [40]. A többparaméteres fMRI-t a közelmúltban alkalmazták krónikus vesebetegségben [41, 42], akut vesekárosodásban [38], IgA nephropathiában [43], policisztás vesebetegségben [44] és intersticiális vesefibrózisban [45] szenvedő betegek vizsgálatára. ▶ Az 1. ábra példákat mutat be egy többparaméteres fMRI protokollra a vesevizsgálathoz, amely tartalmazza a T1 leképezést, a BOLD-t, a DWI-t és az ASL-t.

A Wecistanche támogató szolgáltatása – Kína legnagyobb ciszterna exportőre:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Vásároljon további specifikációkért:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

SZEREZZE MEG TERMÉSZETES SZERVES CINCÁK KIVONATOT 25% ECHINACOSIDES ÉS 9% AKTEOZID tartalommal vesefertőzés ellen