Táplálkozási zavarok és anyagcsere-szövődmények a veseátültetett betegeknél: etiológia, értékelési és megelőzési módszerek – áttekintés

Absztrakt:A táplálkozási zavarok a krónikus vesebetegség minden szakaszában előfordulnak, és a vese szűrési sebességének csökkenésével haladnak előre. A veseátültetés (KTx) a legjobb formájavesepótló terápiakülönféle táplálkozási kihívásokat jelent. A transzplantáció előtt a recipiensek gyakran enyhe vagy előrehaladott táplálkozási zavarokkal küzdenek. A működő allograft nemcsak az urémiát, az acidózist és az elektrolitzavarokat enyhíti, hanem másvesefunkciókmint példáuleritropoieóngyártásésD3-vitamin metabolizmus. A KTx-ben részesülők az alultápláltság és az elhízás teljes spektrumát képviselik. A transzplantációt követően a betegek megszabadultak a legtöbb étkezési korlátozástól és étvágyzavartól; visszatérnek a régi táplálkozási szokásokhoz, amelyek súlygyarapodást eredményeznek. Az immunszuppresszív kezelés gyakran dyslipidémiára hajlamosítja őket,glükóz intoleranciaés magas vérnyomás. Ezenkívül a legtöbb recipiens krónikus veseátültetésben szenved a hosszú távú követés során, általában G2–G3T stádiumban. Ezért a KTx betegek tápláltsági állapota gondos monitorozást igényel. A megfelelő táplálkozási és életmódbeli szokások megakadályozzák a táplálkozási zavarokat, és javíthatják a veseátültetés funkcióját. Annak ellenére, hogy számos táplálkozási irányelv és ajánlás a krónikus vesebetegségre irányul, kevés a KTx-es betegeket célozva. Célunk volt, hogy rövid áttekintést adjunk a táplálkozási zavarokról és az ismert táplálkozási ajánlásokrólveseátültetésben részesülőka jelenlegi szakirodalom és táplálkozási trendek alapján.

Kulcsszavak:veseátültetés; táplálkozási zavarok; metabolikus szövődmények; diétás kezelés

KATTINTSON IDE, HA KÉRJEN CISTANCHE-T CKD-ÉRT

1. A táplálkozási zavarok etiológiája krónikus vesebetegségben

A krónikus vesebetegség (CKD) a világ népességének több mint 10%-át érinti, és a halálozás egyik vezető oka [1]. A CKD elkerülhetetlenül összefügg a táplálkozási zavarokkal. Évtizedek óta vizsgálják a táplálkozási állapot és az életminőség, a pszichológiai jólét, a fizikai erőnlét, a megbetegedések vagy akár a halálozás közötti összefüggéseket. A 2020-as Nemzeti Vesealapítvány Vesebetegségek Eredményeinek Minőségi Kezdeményezése (KDOQI) irányelvei a CKD-betegek táplálkozására vonatkozóan hangsúlyozzák a korai felismerés és szűrés fontosságát, és átfogó táplálkozási értékelések rendszeres elvégzését javasolják [2]. A végstádiumú vesebetegség (ESKD) legjobb kezelése a vesetranszplantáció (KTx). A CKD-betegek, köztük a KTx-recipiensek táplálkozási zavarai összetettek és függenek a glomeruláris filtrációs rátától (eGFR), az ESKD okától, a transzplantáció előtti dialízis történetétől és időtartamától, a transzplantáció óta eltelt időtől, a farmakoterápiától, beleértve az immunszuppressziót is. és a KTx után a komorbiditási teher (azaz diabetes mellitus (DM), beleértve a transzplantáció utáni DM-et (PTDM), magas vérnyomás, szív- és érrendszeri (CV) szövődmények, valamint csont- és ásványianyag-rendellenességek), és végül a táplálkozási szokások és életmódbeli döntések [3] .

A táplálkozási zavarok számos altípusát leírták a CKD populációban. Annak ellenére, hogy ebben a populációban sok elhízott egyén van, az alultápláltság gyakoribb a fehérje-energia pazarlás (PEW), az alultápláltság-gyulladás-atherosclerosis szindróma (MIA-szindróma), valamint a daphnia és az urémiás soványság formájában [4]; természetesen az elhízott egyének is szenvednek ezektől az állapotoktól. Ezek a patológiák mind a krónikus gyulladás, az urémiás toxémia és a hipermetabolizmus különböző kombinációiból származnak [4]. Az International Society of Renal Nutrition and Metabolism által összeállított szakértői testület a PEW következő kritériumait javasolta: csökkent teljes testtömeg (vagy zsír), csökkent izomtömeg vagy szarkopénia jelenléte, csökkentett energia- vagy fehérjebevitel és alacsony szint. a következő szérummarkerek közül: albumin, koleszterin és transztiretin (korábban albumin néven ismert) [4]. Ennek okai közé tartozikfokozott katabolizmus, válasszon trolitémiát,metabolikus acidózis, inzulinrezisztenciaés egyéb endokrin rendellenességek, például hyperparathyreosis, hyperglukagonémia vagy többféle vitamin hiánya, beleértve a D-vitamint is. A dialízissel kezelt betegek a hemodialízis (HD) és a peritoneális dialízis (PD) során elveszítik a vízben oldódó mikro- és makroelemeket. A MIA-szindróma az alultápláltság és a krónikus gyulladás és az érelmeszesedés együttes fennállását írja le, amelyek mindegyike rossz prognosztikai tényező a CKD számára. A jelentések szerint azoknál a recipienseknél, akiknél a transzplantáció előtt MIA jelei mutatkoznak, nagyobb a kockázata a KTx utáni CV eseményeknek [3]. A CV kockázatának növelése mellett az izomműködést is rontja, ami daphniához vezet – az izomtömeg-veszteségtől független csökkent izomerő állapotához [5].

A CKD progressziója és a kapcsolódó toxémia súlyosbítja az alultápláltságot. A csökkent étvágy gyakori panasza a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek, akik gyakran szenvednek ízérzékelési zavaroktól, késleltetett gyomorürüléstől és székrekedéstől. Az urémia és a vérszegénység növeli a gastropathia, a Helicobacter pylori fertőzés és az urémiás gastritis előfordulását [6]. A bélödéma elősegíti a bakteriális transzlokációt és az endotoxémiát, amelyek súlyossága a CKD progressziójával növekszik, és a dialízis bevezetése után tetőzik. A krónikus gyulladás stimulálása révén az endotoxémia nem hagyományos CV rizikófaktort képez a krónikus vesebetegségben [7]. A metabolikus acidózis, amely gyakrabban fordul elő a CKD progressziójával, hozzájárul az alultápláltsághoz az étvágycsökkenés, az ízérzés torzulása és a MIA súlyosbodása révén. A sav-bázis zavarok kijavítása javíthatja az alultápláltságot [8]. Az alultápláltság az ESKD-betegekre jellemző, akik ezután veseátültetésen esnek át.

A KTx, mint a vesepótló terápia legjobb formája, különböző táplálkozási kihívásokat jelent. A működő allograft nemcsak az urémiát, az acidózist és az elektrolitzavarokat enyhíti, hanem más vesefunkciókat is helyreállít, például az eritropoetintermelést és a D3-vitamin metabolizmust. A tanulmányok azt sugallják, hogy a vesetranszplantáció védelmet nyújt az endotoxémia által kiváltott, bakteriális transzlokációval összefüggő krónikus gyulladással szemben [9]. Fontos azonban megjegyezni, hogy a KTx-eknek csak kis százaléka kerül végrehajtásra megelőzően; a legtöbb címzettet a KTx előtt kezelik karbantartó HD-vel vagy ritkán PD-vel. Ezenkívül a legtöbb recipiens krónikus veseátültetésben szenved hosszú távon a KTx után, általában G2–G3T stádiumban [10]. Ezért a transzplantáció előtt a recipiensek gyakran enyhe vagy előrehaladott táplálkozási zavarokkal jelentkeznek [10]; A potenciális recipiensek ritkán fordulnak elő elhízással, mivel a 35 kg/m2 feletti BMI a legtöbb transzplantációs központban módosítható kizárási kritériumnak számít a KTx esetében [11].

2. BMI a KTx címzettekben

A KTx-ben részesülők az alultápláltság és az elhízás teljes spektrumát képviselik. Míg a magasabb BMI ritkán van összefüggésben a nemkívánatos kimenetelekkel HD-betegeknél [12], a KTx-es betegeknél hátrányosnak tűnik [13]. A perioperatív időszakban az elhízás gyenge sebgyógyulással, hosszan tartó kórházi kezeléssel és műtéti szövődményekkel jár, beleértve a lymphoce leseket és a késleltetett graft funkciót [14]. A késői poszttranszplantációs időszakban az elhízott személyek hajlamosabbak a graft működésének károsodására, proteinuriára, PTDM-re és atheroscleroticus sis progressziójára, ami magas vérnyomáshoz és szív-érrendszeri szövődményekhez vezet [13]. A testtömeg legnagyobb növekedése a transzplantációt követő első 12 hónapban következik be [15]. Egy lengyel populáción végzett tanulmány szerint a KTx-recipienseknek csak körülbelül 35%-a mutat normális BMI-t a késői transzplantáció utáni követés során, 38%-uk túlsúlyos, és 26%-uk elhízott. Összességében a BMI az alanyok 65%-ánál nőtt, és 24%-ban csökkent a KTx után. Érdekes módon a KTx előtt normális BMI-vel rendelkező betegek BMI-je nagyobb mértékben emelkedett, mint túlsúlyos társaiké; a BMI növekedése 0,6 ± 3,5 kg/m2 volt az elhízott egyéneknél és 1,9 ± 2,4 kg/m2 a normál BMI-vel rendelkezőknél [15]. Az első 12 hónap súlygyarapodása a HD évjárathoz kapcsolódik; minél hosszabb a HD évjárat, annál nagyobb a súlygyarapodás [16]. Bár az elhízás továbbra is a táplálkozási vizsgálatok középpontjában áll, az alulsúlyt a graft rossz működésével is összefüggésbe hozták [17]. Egy metaanalízis kimutatta, hogy a KTx idején mindkét szélsőséges BMI – az elhízás és az alulsúly – rosszabb túléléssel és graftfunkcióval járt [18].

3. Immunszuppresszió és a táplálkozási állapot

Az immunszuppresszív kezelés önmagában is hátrányosan befolyásolja a tápláltsági állapotot. A standard immunszuppresszív kezelésben szereplő kalcineurin-gátlók (CNI-k: takrolimusz (TAC) és ciklosporin A) és mTOR-gátlók (everolimusz és szirolimusz) kedvezőtlen metabolikus profillal rendelkeznek. Mindegyik dyslipidaemiához, magas vérnyomáshoz és hyperkalaemiához vezet. A CNI-k (főleg a TAC) és az mTOR-gátlók, valamint a glükokortikoszteroidok (GCS-k) PTDM-et okozhatnak. Ezenkívül a folyadékvisszatartás okai lehetnek [19]. A ciklosporin A (CsA) szintén növeli a hyperuricemia kockázatát [20]. Valamennyi immunszuppresszáns, különösen a mikofenolát, szintén elősegíti a gyomorhurut és a bélerózió kialakulását [6]. A Mycopheno late mofetil viszonylag kevés metabolikus mellékhatással rendelkezik; azonban gyakori mellékhatások közé tartozik a gyomor-bélrendszeri szorongás, amely hozzájárul a felszívódási zavarhoz és a dysbiosishoz [21]. A jelentések szerint a mikofenolát-mofetil dóziscsökkentésének (vagy ritkán abbahagyásának) egyik leggyakoribb oka a gyomor-bélrendszeri szorongás [22].

A GCS-k káros hatásai közé tartozik a vázizomzat elvesztése, az étvágy növekedése és a zsigeri elhízás [23]. Az enyhített étrendi korlátozásokkal kombinálva a KTx utáni súlygyarapodást okozzák, ami a testösszetétel elemzése szerint leginkább a zsírszövettömeg növekedésének köszönhető. A GCS-k kedvezőtlen eltolódást okoznak a testösszetételben, fokozott izomsorvadással és zsírosodással. Kimutatták, hogy a szteroidok korai megvonása állítólag a zsírszegény tömegszázalék növekedésével függ össze [24]; azonban növelheti a graft kilökődésének kockázatát.

A gyógyszer-élelmiszer kölcsönhatások kulcsfontosságúak a KTx populációban, hogy fenntartsák a kívánt vérszintet az immunszuppresszív gyógyszerek szintjén, és elkerüljék a kilökődést vagy a gyógyszertoxicitást. A CNI-k a citokróm P450, valamint a CYP3A4 és CYP3A5 enzimeken keresztül metabolizálódnak. A korlátozott termékek közé tartozik a grapefruit és a grapefruitlé, a pomelo és a fűszerek, például a kurkuma és a gyömbér [25,26]. A CNI-vel ismert kölcsönhatású gyógynövénykészítmények közé tartozik a macskaköröm (Uncaria tomentosa), az ördögkarom (markolónövény, Harpagophytum procumbens) és a máriatövis (Silybum marianum). Mindezek gátolják a CYP3A4 citokrómot, és így növelik a TAC és a CsA vérszintjét; Az orbáncfű másrészt CYP3A4 induktor, és így csökkenti a CNI-k vérszintjét [27]. A közvetlen metabolikus kölcsönhatásokon kívül a különböző élelmiszercsoportok megváltoztatják magának a gyógyszernek az adszorpcióját; a magas zsírtartalmú ételek késleltetik a TAC felszívódását. Ezért a TAC bevétele után legalább 2-3 órával vagy 1 órával ajánlatos enni [28]. Másrészt a mikofenolát-mofetilt gyakran étkezés közben is beveszik, hogy csökkentsék a gyomor-bélrendszeri mellékhatásokat anélkül, hogy a mikofenolsav AUC-értékét csökkentenék [27].

A korai poszttranszplantációs időszakban az olyan tünetek, mint az émelygés, hányás, hasmenés és hasi fájdalom, nagyon elterjedtek, mivel a gyógyszeradagok általában magasabbak, hogy elérjék a minimális vérszintet.

4. Dislipidémia KTx-ben

A KTx-ben részesülők több mint 60%-a diszlipidémiában szenved, a hiperlipidémia a leggyakoribb megjelenési forma. Ebben a populációban az immunszuppresszív kezelés a lipidzavarok kialakulásának fő kockázati tényezője [29–31]. Míg a HDL-szintek hasonlóak maradnak, vagy enyhén csökkennek [32], addig a trigliceridekben gazdag VDL- és LVDL-részecskék, amelyek hajlamosabbak az oxidációra, és így sokkal aterogénebbek, növekednek [31]. A lipidémia ezen kedvezőtlen eltolódása nagyrészt az immunszuppresszív farmakoterápiának tulajdonítható. A GCS-k negatív hatása a szénhidrát-anyagcserére és a szív-érrendszeri kockázatra, beleértve a diszlipidémiát is, jól dokumentált [33]. Ezenkívül a CsA csökkenti az epeürítéssel összefüggő koleszterin eliminációt azáltal, hogy gátolja a mitokondriális szteroid 26-hidroxilázt [34]. A CsA a jelentések szerint növeli az LDL-t és a triglicerideket (TG), míg a TAC-alapú immunszuppresszív kezelésben részesülő betegeknél a diszlipidémia ritkábban fordul elő; egyes tanulmányok szerint nincs kapcsolat a TAC és a vér lipidprofilja között [35]. Ennek ellenére a TAC-val kezelt betegeknél nagyobb a PTDM kialakulásának kockázata [36]. A diszlipidémia továbbra is az mTOR-gátlók egyik leggyakoribb mellékhatása. Ez az összkoleszterin-, valamint az LDL- és a TG-szint emelkedéseként jelentkezik, és az ilyen típusú immunszuppresszív gyógyszerekkel kezelt betegek többségénél megfigyelhető [37]. Az mTOR jelátviteli útvonal szabályozza a lipidek zsírszövetbe történő felvételét, a lipoprotein lipáz általi lebontását [38], valamint a máj LDL receptorainak expresszióját [39]. Ez a lipidraktározás 20-30%-os csökkenését és a bazális lipolízis 20%-os növekedését jelenti [38]. Másrészt anti-atherosclerotikus tulajdonságokkal rendelkezik, például javítja az endothel funkciót, csökkenti a makrofágok számát az atheromás plakkban, és indukálja a koleszterin kiáramlását a makrofágokból, így csökkenti a lipid felhalmozódást [40]. A simaizomsejtekre kifejtett antiproliferatív hatásuk és feltételezett atheromatosus plakk-stabilizáló hatásuk miatt az mTOR-inhibitorok újabb alkalmazásra találtak gyógyszerkibocsátó stentekben [41]. Végül azonban az mTOR-gátlókkal és a CV-kockázattal kapcsolatos nagy tanulmányok eredményei továbbra sem meggyőzőek.

5. Transzplantáció utáni diabetes mellitus

A PTDM a KTx gyakori szövődménye, a vese-recipiensek körülbelül 10-40%-át érinti [42]. A kockázati tényezőket gyakran két kategóriába sorolják: a transzplantáció előtti és utáni. Néhány transzplantáció előtti kockázati tényező ugyanaz, mint a 2-es típusú DM esetében: elhízás 30 kg/m2 feletti BMI-vel; 40 év feletti életkor; DM családi anamnézisében; és spanyol, afroamerikai vagy ázsiai származású. Számos állapot, mint például a cisztás fibrózis, a policisztás vesebetegség, a hepatitis C és a CMV-vírus fertőzés szintén növeli a PTDM esélyét [19,43]. A transzplantáció utáni kockázati tényezők nagymértékben összefüggenek az immunszuppresszív kezelési renddel. A GCS-k növelik az inzulinrezisztenciát, a máj glükoneogenezisét és az általános kalóriabevitelt az étvágy stimulálása révén [19]. A CNI-k számos szinten hozzájárulhatnak a PTDM kialakulásához, beleértve a sejttoxicitást is, mivel a kalcineurin szabályozza a humán sejtek túlélését a hasnyálmirigy-szigeteken [44]. Míg a TAC látszólag előnyösebb diszlipidémia esetén, a klinikai megfigyelések és számos tanulmány azt mutatta, hogy a TAC-val kezelt alanyoknál nagyobb a PTDM előfordulása [45]. Wissing et al. prospektív vizsgálatot végzett, és azt találta, hogy a TAC-ról CsA-vá történő átalakulás javult glükóz-anyagcserével, és az esetek 34%-ában a PTDM megfordulásával járt [46]. Nincsenek azonban határozott ajánlások a PTDM-es betegek TAC-ról CsA-ra való átalakítására. A kutatók azt is hangsúlyozták, hogy inzulinrezisztens vagy prediabéteszes betegek esetében a -sejtek már meglévő károsodása is szerepet játszik, ami hajlamosítja őket a transzplantáció utáni CNI által kiváltott károsodásra [47]. A CNI-k szintén hozzájárulnak a zsír- és vázizomszövet inzulinrezisztenciájához [48]. Hasonlóképpen, az mTOR-inhibitorok szintén hozzájárulnak a PTDM-hez (állatmodellekben), a szirolimusz által gátolt sejtproliferációhoz, valamint az inzulin termeléséhez és szekréciójához [49]. Valójában az mTOR-útvonal gátlását javasolták egy másik olyan mechanizmusnak, amelyen keresztül a TAC cukorbetegséget indukált [50]. Vannak találgatások a bélrendszeri dysbiosis és a PTDM kialakulása közötti lehetséges kapcsolatról [51].

Nincsenek kifejezetten a PTDM-ben szenvedő betegeket célzó táplálkozási irányelvek; így minden cukorbeteg és CKD-beteg esetében ugyanazokat az alapvető ajánlásokat kell követniük: korlátozott monoszacharid-fogyasztás, alacsony sóbevitel, fokozott rostfogyasztás és mérsékelt, heti 150 perces fizikai aktivitás [2]. Kevés intervenciós vizsgálat létezik a PTDM megelőzésére. Az olyan beavatkozások, mint az étrendi tanácsadás és a fizikai aktivitás rendszeres felügyelete jótékony hatásúnak tűnnek az inzulinrezisztencia ellen [52]. A 2022-es KIDGO irányelvek a krónikus vesebetegségben szenvedő DM-re vonatkozóan a táplálkozást és az életmódot a CV-kockázat csökkentését célzó piramis alapjára helyezik [53]. A megnövekedett zöldségbevitel és a mediterrán táplálkozási minták hasznosnak bizonyulhatnak a PTDM megelőzésében és kezelésében; egy 2022-es szisztematikus áttekintés alapján azonban jó minőségű kutatásra van szükség ezen megállapítások megerősítéséhez [54].

A D-vitamin szintje a testtömegtől és az összetételtől függ [59]; a KTx populációban a nagyobb zsírosodás a 25(OH)D alacsonyabb vérkoncentrációjával járt [55]. Ez viszont valószínűleg hatással van a vér lipidprofiljára, mivel a kalcifediol koncentrációja fordítottan korrelál az LDL- és TG-szinttel [60], ráadásul megfosztja a pácienst attól a védő, immunmoduláló hatástól, amelyet a D-vitamin gyakorol a graft túlélésére [61]. A KTx-ben részesülők alacsonyabb D-vitamin-szinttel rendelkeznek, mint az egészségesek. Az ajánlott bevitel KTx-ben részesülők számára 600 NE/nap; A szakemberek a 25(OH)D vérszintjének monitorozását javasolják, amelynek referencia tartománya megegyezik az általános populációéval, hiánya esetén kolekalciferol pótlást javasolnak [2].

Úgy gondolják, hogy a K-vitamin, elsősorban a K2, védő szerepet játszik a szív- és érrendszeri rendszerben és a csontrendszerben is [62,63]. A legtöbb KTx-beteg K2-vitamin-elégtelenségben szenved [64]. Az egészséges populáció jelenlegi megfelelő K-vitamin-bevitele a filokinon medián bevitelén alapul, és a 19 éves és idősebb felnőttek esetében 90 µg/nap nőknél és 120 µg/nap férfiaknál [60].

Annak ellenére, hogy a K2-vitamin fontos szerepet játszik számos élettani folyamatban, beviteléhez nincs külön étrendi követelmény [65]. A meglévő irányelvek csak a klasszikus orális antikoagulánsokkal kezelt betegek K-vitamin-pótlásának kerülésére vonatkoznak [2], a KTx-populációban a K1- és K2-vitamin-fogyasztásra vonatkozóan nincsenek specifikus irányelvek.

B12-vitamint és folsavat kell pótolni, ha az alanyok a hiány klinikai tüneteit mutatják. A CKD-vel összefüggő hiperhomociszteinemia azonban önmagában nem javasolt folsav- és/vagy B12-pótlás [2]. Vesetranszplantáció esetén az eritropoetin szekréció helyreáll; a betegek azonban továbbra is hajlamosak anémiára [66]. A vérszegény KTx-ben szenvedők számára ismét nincsenek specifikus étrendi irányelvek; ezért vashiány esetén a betegeknek növelniük kell a táplálékkal történő bevitelét, például több hús, hüvelyesek, diófélék és zöldségek, például brokkoli hozzáadásával [67].

Támogató szolgáltatás:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Üzlet:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop