Az élődonor veseátültetés eredményei: a donor veseműködésének szerepe
Mar 22, 2022
Bevezetés Az első sikeres ótaveseátültetés, az élő donorveseátültetés(LDKT) a legjobb terápiás lehetőség a végstádiumbanvesebetegség(ESKD) [1–5]. A sikeres transzplantáció egyik legfontosabb előfeltétele a donor gondos kiválasztása: az életkor, a veseműködés, a nemek egyezése és a testsúly mind összefüggésbe hozható a graft túlélési arányának növekedésével [6–8]. Átfogó,veseaz adományozás biztonságos [9–11], bár néhány tanulmány az ESKD kockázatának kismértékű, de jelentős növekedését jelzivesedonorok [12, 13]. Bár a kockázat továbbra is nagyon alacsony, összefüggésbe hozható a de novo előfordulásávalvesebetegségek[12] vagy másodlagosan az elhízás, a cukorbetegség és a magas vérnyomás miatt, amelyek mindegyike megnövekedett az elmúlt 2 évtizedben az általános populációban [13]. A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) küszöbértékeveseAz adományozás nincs egyértelműen meghatározva, és a jelenlegi irányelvek szerint 50-90 ml/perc/1,73 m2 (1. táblázat) [14–16]. A KDIGO irányelvei a 90 ml/perc/1,73 m2-es vagy nagyobb GFR-értéket jelzik adományozásra, és 60 és 89 ml/perc/1,73 m2 közötti GFR esetén azt javasolják, hogy a döntés demográfiai és egészségügyi profilon alapuljon; a 60 ml/perc-nél alacsonyabb GFR/1,73 m2 az adományozás ellenjavallatának minősül [15]. Az irányelvek közzététele után azonban egyes szerzők óvatosságra intették azokat a donorokat, akiknek a becsült GFR (eGFR) értéke 60 és 89 ml/perc/1,73 m2 között van [17]. A Brit Transzplantációs Társaság életvitelre vonatkozó irányelvei szerintvesedonortranszplantáció, az előzetes adományozás biztonságos küszöbeveseműködésolyan, amely elegendő funkciót hagy az adományozás után ahhoz, hogy a donor normális egészségi állapotában maradjon (vagy az egészségi állapot minimális abszolút csökkenésében), anélkül, hogy az élettartamot befolyásolná [16]; ezt a küszöböt az életkor és a nem szerint módosítják.
Kulcsszavak;Krónikus betegek; Veseátültetés; Élő donor; Túlélés; Krónikus vesebetegség
A CISTANCHE JAVÍTJA A VESE-/VESEBETEGSÉGET
A szervhiány és az LDKT csökkenése egyes országokban megalapozott indok a donorok kiválasztási kritériumainak kiterjesztésére. 2006-ban vezették be a "komplex élő donorok" kifejezést, hogy meghatározzák azokat a donorokat, akik nem illeszkednek az irányelvek által javasolt profilba, de egyértelmű ellenjavallatok hiányában továbbra is alkalmasak lehetnek a donorok adományozására [18]. Alkalmankénti jelentések erre utalnakveseAz adományozás komplikációk nélkül elvégezhető komplex élő donorokkal, még 45 ml/perc alatti eGFR esetén is [19, 20]. A legtöbb transzplantációs központ azonban a 80 ml/perc/1,73 m2-t tekinti a donor alkalmassági küszöbének, és ez a választási lehetőség 2005 és 2017 között 67-ről 74 százalékra nőtt az USA-ban, miközben a 2-es szórást alsó határként elfogadó centrumok gyakorisága. az életkorban várható eGFR 25-ről 22 százalékra csökkent [21]. Azt javasolták, hogy a donor veseműködését értékelni kell, figyelembe véve mind a donor, mind a recipiens korát és várható túlélését, mivel az idősebb donorok enyhén csökkentek.veseműködésforrás lehet az idős betegek veseátültetése iránti növekvő igény kielégítésére [22, 23].
Szinte intuitív módon az alacsony GFR-értékkel rendelkező donort a graft elvesztésének nagyobb kockázatával [24] vagy csökkent graftfunkcióval hozták összefüggésbe 1 év után [25], de egy nagy amerikai tanulmány nem talált különbséget a donor eGFR-je 80 ml/perc melletti dichotomizálásában. [26]. Valójában a donorok hosszú távú hatásaveseműködés,a címzett jelenleg elfogadott tartományaibanveseműködés,még mindig vitatott, és kevés tanulmány értékelte ezt a kérdést (2. táblázat). Ezzel összefüggésben az életvitel jellemzőinek áttekintésére törekedtünkvesedonorok egyetlen beutaló vesetranszplantációs központjában, jelentős LKDT aktivitással, hogy teszteljék a donor eGFR hatását, és azonosítsanak más változókat, amelyek hozzájárulhatnak a kiválasztási kritériumok módosításához.
Mód Vizsgálati populáció Visszamenőlegesen értékeltük az összes olyan egymást követő élő felnőtt vesetranszplantációs donor-recipiens párost, akik 2005. szeptember 1. és 2016. július 30. között transzplantáción estek át a grenoble-i Centre Hospitalier Universitaire-ben, Franciaország harmadik legnagyobb LDKT központjában. Az immunszuppressziós protokoll a központban tiroglobulin alapú indukciós terápiából és fenntartó terápiából áll, kalcineurin-inhibitorokkal (főleg takrolimusz) plusz mikofenolát-mofetil, a korai szteroid-megvonási politika keretében, a transzplantációtól számított 3 hónapon belül. Nyomon követési adatok akár 3 év múlva isveseátültetés2019. június 30-án értékelték. Hiányos adatokkal rendelkező párok a címzettveseműködéskizárták.
EredményintézkedésekA donorok esetében összegyűjtöttük a demográfiai adatokat, a szérum Cr-t, a CKD-EPI egyenlet szerint számított eGFR-t [27], az ultrahanggal mért bipoláris vesehosszt és az adományozáskori BMI-t. A recipienseknél demográfiai adatokat, valamint a CKD-EPI egyenlet szerint számított szérum Cr-t és eGFR-t gyűjtöttünk a transzplantáció utáni 3, 12, 24 és 36 hónappal, minden időpontban ±1 hónap tűréssel.
Statisztikai analízisA statisztikai elemzés a GraphPad Prism szoftver v7.{1}} (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA) és az SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, USA) segítségével történt. A paraméteres adatokat átlag ± szórásként, míg a kategorikus változókat százalékban vagy abszolút számokban adjuk meg. A kvantitatív változókat egy- vagy kétutas ANOVA-val, majd Tukey-féle többszörös összehasonlítási teszttel, míg a kvalitatív változókat Fisher-féle egzakt teszttel hasonlítottuk össze. Lineáris regressziót értékeltünk a recipiens eGFR-je és a donor eGFR-értéke, életkora, BMI-je és vesemérete között minden egyes időpontban (azaz 3, 12, 24 és 36 hónapban). Logisztikus regressziót értékeltek a recipiens eGFR-je (folyamatos változóként) és a nemek egyezése (igen vagy nem) és a transzplantáció éve (a mediánon dichotomizálva, amely 2012 volt) között minden időpontban. A nem kollineáris, statisztikailag vagy klinikailag szignifikáns kovariánsokat többszörös változós regressziós analízissel elemeztük. A magyarázó változók korrelációját Pearson korrelációs teszttel és többváltozós regressziós modellel teszteltük, és reziduális analízissel ellenőriztük (elérhető online beszerzési anyagként; az összes online beszerzési anyaghoz lásd: www.karger.com/doi/10.1159/ 000512177). A p < 0,05="" statisztikailag="" szignifikánsnak="">
Eredmények Alap adat2005. szeptember 1. és 2016. június 30. között 136 élődonor veseátültetést végeztek a vizsgálóközpontban.A vese működésea kiindulási adatok (donor és recipiens) és a recipiens adatok minden időközönként 90 esetben álltak rendelkezésre. Az átlagos életkor a transzplantációkor 51,47 ± 10,95 volt a donorok és 43,04 ± 13,52 a recipiensek esetében. Az 58 címzett közül 26 férfi volt. A donorok átlagos CKD-EPI eGFR értéke 91,99 ± 15,37 ml/perc/1,73 m2 (3. táblázat; 1. ábra).
Leíró elemzésA 90 donor-recipiens párt a donor eGFR-je alapján tertilisekre osztották: (i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 ml/perc/1,73 m2 (4. táblázat). Minden alany kaukázusi volt, kivéve 1 donor-recipiens házaspárt a harmadik harmadban, amely afrikai származású volt. 6 címzettnél ez volt a másodikveseátültetés(1 az elsőben, 2 a másodikban és 3 a harmadik harmadban). Az első harmadban egy beteg akut sejtkilökődést tapasztalt a 12. hónapban, a második harmadban 2 betegnél a kiindulási betegség (sarcoidosis és fokális szegmentális glomerulosclerosis), és a harmadik harmadban 1 betegnél a kiindulási betegség (gócos). szegmentális glomerulosclerosis). A vizsgált időszakban egyetlen donor vagy recipiens sem halt meg, vagy nem igényelt dialízist. Összességében a harmadik harmadban lévő betegek veseműködése jobb volt a teljes követés alatt, mint az első harmadban lévő betegeknél (p < 0,05)="" (2.="">
Egyváltozós regressziós elemzés A donor veseműködése pozitívan korrelált a graft funkciójával a 3., 12. és 24. hónapban (p=0.001, 0.0 3, illetve 0,016), de 36 hónapos korban nem (5. táblázat). Do nor életkora és a donor veseműködése szignifikánsan és fordítottan korrelált (p < 0,0001,="" r2="" 0,323).="" ezenkívül="" a="" donor="" életkora="" minden="" időpontban="" fordított="" korrelációt="" mutatott="" a="" recipiens="" veseműködésével="" (5.="" táblázat).="" a="" 3.="" ábra="" a="" recipiens="" vesefunkcióját="" mutatja="" dichotomizálva="" a="" donorok="" medián="" életkora="" szerint.="" a="" donor="" vesemérete="" közvetlen="" összefüggést="" mutatott="" a="" recipiens="" graft="" funkciójával,="" statisztikailag="" szignifikánsan="" a="" 12.="" és="" 24.="" hónapban="" ért="" el="" (p="0,034" és="" 0,014)="" (5.="" táblázat).="" a="" donor="" bmi-je,="" a="" donor-recipiens="" neme="" és="" a="" transzplantáció="" éve="" nem="" mutatott="" szignifikáns="" korrelációt="" a="" recipiens="" veseműködésével="" (5.="">
Többváltozós lineáris regressziós elemzésMivel a donor eGFR és a donor életkora kollinearitást mutatott, ezeket külön teszteltük 2 többváltozós modellben: 1. modell – donor eGFR, BMI és veseméret, 2. modell – donor életkora, BMI és veseméret. A BMI klinikai jelentősége miatt szerepelt a modellben [28]. Nem észleltünk kollinearitást a donor BMI, eGFR és vese mérete között. A donor eGFR-je szignifikánsan összefüggött a recipiens eGFR-értékével a követés 24. hónapjáig (6. táblázat). A donor életkora minden időpontban független volt a recipiens veseműködésétől (7. táblázat). A donor BMI-je szignifikánsan korrelált a graft funkciójával 24 hónapig a második többszörös változós regressziós modellben (7. táblázat). Ezt követően egy harmadik modellt terveztek, hogy a donor életkorának és az eGFR együttes hatásához igazodjanak. Ebben a modellben a donor BMI-je szignifikánsan korrelált a graft funkciójával 24 hónapig (8. táblázat). Az egyes modellek megfelelőségét maradékelemzés segítségével ellenőriztük (lásd az online szállítói anyagot).
A CISTANCHE JAVÍTJA A VESE/VESEDIALÍZIS
Vita
Az élővese graft, amelynek eredménye a donor és a recipiens gondos kiválasztásától függ, az ESKD optimális kezelési lehetőségének bizonyult [29]. A különböző iránymutatások eltérő eGFR-küszöböt javasolnak az adományozáshoz, és még mindig nem ismert, hogy az enyhén csökkent vesefunkció befolyásolja-e a graft működését (2. táblázat). Vizsgálatunk célja az volt, hogy összegyűjtsük azokat az információkat, amelyek hozzájárulhatnak a kérdés megválaszolásához. Ebből a célból úgy döntöttünk, hogy megvizsgálunk 90 donor-recipiens párt a recipiensekre vonatkozó teljes adatokkal a transzplantációt követő 3-éves követési időszak során. Amint az várható volt, a magasabb donor eGFR általában jobb eGFR-hez társult a recipiensben. Ez azonban a tanulmány fő megállapítása, a donorokra gyakorolt hatásveseműködésfokozatosan csökkent az idő alatt, és a jelentősége a transzplantációt követő 36. hónapban elveszett. Ezzel szemben a donor életkorával való kapcsolat minden időpontban jelentős. Mivel az életkor és az eGFR erős inverz korrelációt mutat, ez arra utal, hogy a donor életkora vezető tényező a recipiens eGFR-ére gyakorolt hatás meghatározásában. Figyelemre méltó azonban az a tény, hogy az eGFR-görbe meredeksége a címzetteknél hasonló, még akkor is, ha a
starting point is different when dichotomizing for the donor's age at the median of 51 years (Fig. 3). Likewise, recipients of kidneys from donors in the lowest eGFR tertile do not display a steeper decrease in eGFR compared to those grafted from a donor in a higher tertile. Our data are in keeping with the observations of Young and colleagues [26] who did not find differences in graft function in recipients from donors with an eGFR lower or >80 ml/perc/1,73 m2. Az öregedés elvesztésével jár együttveseműködés,így az életkor és a glomeruláris filtrációs ráta szorosan összefügg [30, 31]. Nincs általános egyetértés abban, hogy a
a CKD definícióját módosítani kell, hogy figyelembe vegyék az időseknél megfigyelt változásokat [32–34]. Mindazonáltal az idősek funkcionális tartaléka csökkent még akkor is, ha a GFR megmarad [35]. Az irányelvek nem határoznak meg felső határt a donor életkorára vonatkozóan [15], de egyesek óvatosságot javasolnak, ha a potenciális donorok 50 [14] vagy 60 [16] felettiek. A klinikai vizsgálatok egymásnak ellentmondó eredményeket hoztak: Pena De La Vega és munkatársai [36] nem találtak különbséget az 50 évnél idősebb vagy fiatalabb donorok transzplantációs kimenetelében, míg Veroux és munkatársai [6] megfigyelték, hogy a donor életkora egymástól függetlenül jelentős hatással volt a transzplantáció kimenetelére. a címzett életkorától.
Egy nemrégiben készült felmérés, amely leírja az amerikai transzplantációs központok hozzáállását az élethezvesedonorjelöltek kimutatták, hogy 2005-től kevésbé szigorú életkorra vonatkozó kritériumokat alkalmaztak. 2005 és 2017 között 59-ről 68 százalékra nőtt azon központok aránya, ahol nincs meghatározott felső korhatár az adományozásra. A még mindig abszolút felső korhatárt alkalmazó központok közül a 2005-ös 65 évvel szemben a legáltalánosabb küszöböt 70 évben határozták meg [21]. Hasonló tendencia figyelhető meg az idősebb donorok elfogadása terén Franciaországban [37]. Az elhízás egyre nagyobb gondot okoz a nyugati világban, és az elhízottak számaveseA donorok száma valószínűleg növekedni fog a jövőben [38–40]. Az irodalom ismételten ellentmondásos: egyes tanulmányok jó perioperatív eredményeket mutattak ki elhízott donorok [41] ésvese recipients [42], while others found that donor obesity is a risk factor for graft outcomes [28]. Our data are in keeping with this observation possibly because of the relatively small and homogeneous sample involved in the study and showed that the effect of kidney size or donor's BMI was negligible. The association between recipient's kidney function and BMI was only signed up to 24 months in the model considering donor's age, as well as in the model that combined the effect of donor's age and eGFR. This pattern highlights the need for larger prospective studies capable of further exploring these variables. Of note, however, is the fact that in our study average BMI of the donors was 24.28 kg/m2 and only 6 donors had a BMI >30 kg/m2, korábban kockázati küszöbként azonosították [28]; így eredményeinket óvatosan kell értelmezni. Hasonlóképpen, a korábbi tanulmányok összefüggést találtak a donorokkalveseméret ultrahangon illvesetérfogata a CT-vizsgálatnál vagy a műtét idején és a recipiens veseműködése [43–47]. Adataink nem támasztják alá szoros összefüggést a donor vesemérete és a recipiens mérete közöttveseműködés, valószínűleg egy kevésbé érzékeny technika alkalmazása miatt [48].
A CISTANCHE JAVÍTJA A VESE-/VESEFÁJDALÁST
A nemek közötti egyezés fontos tényező az LDKT-ban, különösen azért, mert aránytalanság tapasztalható a női és férfi donorok között [49]: tanulmányunk nem támasztotta alá a nemi egyezés más tényezőktől független szerepének vitatott témáját [8, 50, 51]. Tanulmányunk számos korláttól szenved. Először is, monocentrikus, és nem minden donor-recipiens párról álltak rendelkezésre teljes adatok; továbbá nem alkalmazkodtunk az immunszuppresszív terápiához; Végül kohorszunk mérete miatt minden egyes időpontban regressziós modellt választottunk ahelyett, hogy regressziós modelleket illesztettünk volna az ismételt mérésekhez. Ezeket a korlátokat részben ellensúlyozhatja a transzplantációs központban követett kezelési és sebészeti eljárások homogenitása, valamint az akut kilökődés (1/90 eset) és az elsődleges betegség kiújulásának (3/90 eset) alacsony előfordulása. Ezenkívül minden időközönként kifinomultabb adatok hiányában a rendelkezésre álló eGFR-re támaszkodtunk. Vizsgálatunk azonban klinikai közönségnek szól, és az eGFR alkalmazása a legtöbb transzplantációs központban bevett gyakorlat [21], és összhangban van a nemzetközi irányelvekkel [15]. Végül a tanulmány retrospektív jellege nem teszi lehetővé a vizsgált paraméterek ok-okozati elemzését.
Következtetések
Vizsgálatunk a donor csekély, bár jelentős hatásának jelenlétére utalveseműködésa transzplantáció idején a recipiens veseműködésére egy 3-éves követési időszak alatt. Ez a szerény hatás azonban kompatibilis a stabil graft eGFR-rel a követés alatt még a szuboptimális vesefunkciójú donoroktól származó recipiensek esetében is. Mindazonáltal, ha több donor jellemzőt is figyelembe veszünk, úgy tűnik, hogy az életkor erősebb előrejelzője a graft jövőbeli működésének, mint az eGFR. Javasoljuk, hogy az eGFR-t klinikailag egyensúlyba kell hozni az egyéb klinikai és demográfiai tényezőkkelveseműködés,egy adott korban.
