Ⅰ RÉSZ: A NephroCheck és NGAL tesztek információelemzésének költséghatékonysága és értéke az akut vesesérülés diagnosztizálására szolgáló standard ellátáshoz képest
Mar 25, 2022
Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Szereplők: Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Scotlandbiomarkerek & et al.
Háttér
Akut vese sérülés(AKI) előfordulási gyakorisága a felnőtt lakosság körében a becslések szerint körülbelül 150/10,000 évente [1]. A kórházi betegek nagyobb kockázatnak vannak kitéve szívműtét (8-40 százalék), hasi műtét (13,4 százalék) és súlyos trauma (21-24 százalék) után[2-5].
A korai diagnózis és kezelés megelőzheti az AKI-t(Akut vese sérülés)progressziója, ami csökkentheti a krónikus vesebetegség (CKD) és a mortalitás kockázatát [1, 6-8]. Azok a betegek, akiknél AKI alakul ki(Akut vese sérülés)kórházban nagyobb valószínűséggel igényelnek vesepótló kezelést (RRT) vagy intenzív osztályt (ICU) a veseszerv támogatása érdekében, és hosszabb a tartózkodási idő (LOS). Angliában az egészségügyi szolgáltatások költségvonzata akár évi 483 millió eurót is elérhet [6]. A jelenlegi standard ellátásban az AKI(Akut vese sérülés)A kimutatás a szérum kreatininszint és a vizeletkibocsátás változásának monitorozásán alapul [9]. A szérum kreatininszint azonban nem pontos mutató, és napokig is eltarthat, amíg megemelkedik, ami késleltetheti az AKI-t.(Akut vese sérülés)felismerés [2]. Az új biomarkerek célja az AKI kimutatása(Akut vese sérülés)korábban, lehetővé téve a vesék védelmét szolgáló ápolócsomaggal történő azonnali kezelés megkezdését, ezáltal javítva az eredményeket és csökkentve az egészségügyi költségeket. A különböző biomarker-tesztek klinikai és költséghatékonysági bizonyítékai azonban ritkák, különösen a kritikus osztályba való felvétel előtt [10-13]. Ez a tanulmány egy döntési modellt használ négy diagnosztika költséghatékonyságának becslésére az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálata (NHS) szemszögéből. Az információérték (VOI) elemzések azonosítják a legnagyobb bizonytalansággal sújtott területeket, ahol a jövőbeli kutatások prioritást élveznek.
kezelési lehetőségszámáravesebetegség: cistanche herba
Módszerek Betegpopuláció
A modellezett populáció az Egyesült Királyságban kórházba került felnőttek, akiknél fennállt az AKI kockázata(Akut vese sérülés), akiknek veseműködését ellenőrizték. A modellezett populációt úgy tervezték, hogy megfeleljen az Országos Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet (NICE) által az AKI diagnosztikai tesztjeinek értékelésének.(Akut vese sérülés)[14]. A modellbe való belépéskor a kohorsz átlagéletkora 63 év volt, és 54,3 százalékuk nő volt, az AKI(Akut vese sérülés) előfordulása az Egyesült Királyság populációjában [1].
Beavatkozások és komparátorok
Négy biomarker tesztet értékeltek [14]. A NephroCheck teszt (Astute Medical) két biomarkert (a metalloproteináz 2 [TIMP-2] szöveti inhibitorát és az inzulinszerű növekedési faktor kötő fehérjét 7 [IGFBP-7]) mér a vizeletben az AKI kiszámításához.(Akut vese sérülés)kockázati pontszám. A NephroCheck teszteredményekhez használt küszöbérték az AKI kockázatának felmérésére(Akut vese sérülés)volt 0.3. Az ARCHITECT vizelet NGAL vizsgálata (Abbott) egy kemilumineszcens mikrorészecskék immunoassay a NGAL mérésére az emberi vizeletben. A BioPorto NGAL teszt (BioPorto Diagnostics) egy részecskékkel javított turbidimetriás immunoassay az NGAL meghatározására akár emberi vizeletben, akár plazmában (ezt két különböző tesztnek tekintik). Az AKI kockázatának felmérésére vonatkozó küszöböt nem korlátozták(Akut vese sérülés)az NGAL teszt eredményeiért (további részletekért lásd a Diagnosztikai pontosság című részt). Minden tesztet a standard klinikai monitorozáson (pl. szérum kreatinin és vizeletkibocsátás monitorozása) kiegészítve értékeltek, összehasonlítva a standard klinikai monitorozással. A szérum kreatinin referencia-kiindulási szintjeit a jelenlegi klinikai kritériumok szerint határozzák meg (kockázat, sérülés, veseelégtelenség, vesefunkció elvesztése és végstádiumú vesebetegség (RIFLE), vesebetegség: globális eredmények javítása (KDIGO), ésAkut vese sérülés Hálózat(ROKON)).
Modell szerkezet
A TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019) egy Markov-kohorszmodellel kombinált döntési fát fejlesztettek ki. A modellstruktúrát (1. ábra) Hall és munkatársai[10] adaptálták, akik egy „creative commons licenc” alatt osztották meg a hozzáférést a modellfájlokhoz. A modellszerkezetet a nefrológia és az intenzív terápia klinikai szakértőivel validálták.
heszperidint használ
Döntési fa (akár 90 nap)
A döntési fa leírta a diagnosztikai pontosságot és a rövid távú egészségügyi eredményeket (intenzív osztályra való felvétel, RRT szükségessége, kórházi elvesztése és halálozás) a vizsgálat megkezdését követő 90 napig. A tesztek lehetnek valódi pozitívak (TP), hamis negatívak (FN), igaz negatívak (TN) vagy hamis pozitívak (FP). A biomarker tesztek hasznosak lehetnek, ha gyorsan és pontosan azonosítani tudják az AKI-t(Akut vese sérülés)hogy lehetővé tegye a megfelelő korai védőkezelési csomag elindítását, ami viszont megakadályozhatja a további vesekárosodást. A megelőzés előnyei vagy az AKI csökkentése(Akut vese sérülés)súlyosság (KDIGO-stádium) magában foglalja a LOS csökkenését, az RRT szükségességét, az intenzív osztályra történő felvételt, a krónikus vesebetegség kialakulását és a halálozás kockázatát. Minden tesztpozitív beteget úgy modelleznek, hogy megkapják a gondozási csomagot, de csak azok részesülnek korai kezelési előnyökben, akiknek TP-teszt eredménye. AKI(Akut vese sérülés)A megelőzés azt jelenti, hogy a betegeket a „Nincs AKI-ban” tartják(Akut vese sérülés)Feltételezzük, hogy az FN-tesztek ugyanazokkal a kockázatokkal járnak, mint a standard ellátás, feltételezve, hogy minden pozitív AKI(Akut vese sérülés)Az eseteket végül a szérum kreatininszint monitorozásával azonosítják. A bizonyítékok hiánya miatt az FP-tesztek negatív hatásait nem feltételezték az alapeset elemzéséhez, de elismerjük, hogy az azonosítás és a vese támogatása az AKI-ban(Akut vese sérülés)lehet, hogy nem kockázatmentes [15]. A forgatókönyv-elemzések feltárták a nefrotoxikus kezelések szükségtelen eltávolításával összefüggő megnövekedett halálozási kockázatot.
Markov-modell (élettartam)
A Markov kohorszmodell a CKD progresszióját írta le a koraitól a későbbi végstádiumú vesebetegségig (ESRD), a dialízis, a transzplantáció szükségességét és a mortalitást egy élethosszig tartó horizonton, a 90. naptól a halálig. A túlélő kohorsz (90 napnál) „CKD(1-4)” vagy „Nincs CKD” állapotban adja meg a Markov-modellt. A kohorsz ezt követően hat egészségi állapot között váltott át: "nincs CKD, "CKD (1-4), "ESRD", "Post ESRD plusz dialízis", "Poszttranszplantáció" és "Halál" az éves modellciklusokban. átmeneti valószínűségek halmaza. Félciklus-korrekció kerül alkalmazásra. Feltételezték, hogy az enyhébb állapotokba (pl. "nincs CKD") való visszatérés nem lehetséges. Azok, akiknek a transzplantációja sikertelen volt, visszatértek a dialízisre, ami után lehetőség volt egy következő transzplantációra. A kezdeti CKD kockázattól eltekintve az egészségi állapot átmenetei függetlenek a 90-napos AKI-tól(Akut vese sérülés)állapot. Az éves mortalitási kockázatot a betegségspecifikus[16-18] és az életkor, valamint a nemhez igazított általános populációs kockázatok alapján modellezték [19].
1. ábraModell szerkezet
Modell paraméterei
A modell összes paraméterének (átmeneti valószínűségek, relatív kockázatok, költségek és hasznosságok) részletes leírása a Kiegészítő fájl 1. táblázatában található.
Diagnosztikai pontosság
A teszt szenzitivitását és specificitását szisztematikus áttekintésből és véletlenszerű hatások metaanalíziséből kaptuk, ahol lehetséges. Ezt a modellt a pozitív NGAL-teszthez használt különböző küszöbértékekkel kapcsolatos tanulmányok heterogenitása és az AKI meghatározásához használt osztályozási rendszerek eltérései miatt választották.(Akut vese sérülés)(KDIGO, RIFLE és AKIN). Az 1. táblázat a 22 vizsgálatból nyert összesített diagnosztikai pontossági becsléseket írja le.
Klinikai paraméterek
AKI(Akut vese sérülés)Az előfordulás és a súlyosság a KDIGO stádiumozásán alapult (csúcs AKI(Akut vese sérülés)státusz a kórházi kezelés során), amelyet a skóciai Grampian régióban élők 2012-es csoportjától kaptak akutan kórházba [1].
A KDIGO gondozási csomag korai szállításának hatása az AKI-ra(Akut vese sérülés)Feltételezték, hogy Meersch és munkatársai egy 276 NephroCheck-pozitív beteg részvételével végzett németországi vizsgálatból származnak, amely 16,6 százalékos (95 százalékos CI:5,5-27,99 százalék) abszolút kockázatcsökkenést jelentett az 72-h AKI-ban.(Akut vese sérülés)a KDIGO gondozási csomaggal kezelt betegek esetében a standard ellátáshoz képest [20]. A tanulmány olyan adatokat is szolgáltatott, amelyek lehetővé teszik a gondozási csomag AKI-ra gyakorolt hatásának kiszámítását(Akut vese sérülés)súlyosság (KDIGO staging). Nem álltak rendelkezésre összehasonlítható adatok az NGAL tesztekhez. A klinikai szakértői vélemények azt mutatták, hogy az NGAL nem észlelheti a veseterhelést a károsodás előtt. Ezért óvatosan feltételezték, hogy az NGAL csökkentheti a súlyosságot, de nem tudja megakadályozni az AKI-t(Akut vese sérülés).
Az AKI változásaihoz kapcsolódó modellezett kórházi és elbocsátás utáni egészségügyi eredmények(Akut vese sérülés)súlyosság (intenzív osztályozás szükségessége, 90 napos mortalitás, kórházi tartózkodás időtartama) a 2003-ban Grampian (Skócia) kórházakba felvett, 2003-ban n=17630 olyan beteg publikált megfigyelési adatainak újbóli elemzéséből származott, akiknél veseműködésüket ellenőrizték. vérvizsgálaton keresztül, és feltételezhetően magas az AKI kockázata(Akut vese sérülés)[18,21,22]. Akik AKI-val rendelkeznek(Akut vese sérülés), valamint a súlyosabb AKI-vel rendelkezőknek minősítettek(Akut vese sérülés)nagyobb valószínűséggel volt szükség intenzív osztályos ellátásra, hosszabb volt a kórházi életvitelük, és magasabb volt a 90-napos halálozási kockázat. Az AKI-val rendelkezőknek(Akut vese sérülés), a CKD kialakulásának valószínűségét egy közelmúltban végzett szisztematikus áttekintés és metaanalízis [23] kockázati arányai alapján számították ki.
A modellezett hatás az AKI elkerülésének vagy súlyosságának csökkentésének eredményeire(Akut vese sérülés)A tesztelés során végzett vizsgálatok összekeverhetik a beteg jellemzőivel. Ezért a klinikai szakértői tanácsok és a publikált szakirodalom [20, 23, 24] alapján azt feltételeztük, hogy az AKI(Akut vese sérülés)a mérséklés/megelőzés a CKD-kockázat csökkentésére gyakorolt teljes megfigyelt hatáshoz vezet, amelyet a Grampian kohorsz adatai [23] mutatnak, némi javulás (a megfigyelt hatás fele) az intenzív osztály és a kórházi LOS szükségességében, és nincs javulás (a megfigyelt hatás egyike sem) 90-napos halandóság [20, 24]. A megfigyelt összefüggések ok-okozati összefüggéseinek mértéke továbbra is bizonytalan. Ezért a forgatókönyv-elemzések során a modellben alkalmazott hatásméret aránya változó.
A Markov kohorszmodell esetében a CKD állapotból kiinduló arányt a CKD prevalencia (11,05 százalék a Grampian adatkészletből) és a kórházi AKI alapján számítottuk ki.(Akut vese sérülés)súlyossága. A fennmaradó, kezdeti CKD-vel nem rendelkező kohorsz a következő ciklusokban folyamatosan fennállt a CKD kialakulásának kockázata[10]. A fennmaradó átmenet valószínűségét egy svéd multicentrikus kohorsz vizsgálatból, a SHARP-próbából, a skót regiszter adataiból és az Egyesült Királyság vese regiszteréből kaptuk [17, 25-27].
Asztal 1A szisztematikus áttekintésből nyert érzékenységi és specificitási adatok
Költségek
Az NHS perspektivikus költségei magukban foglalják a tesztkészletek költségeit, a személyzet idejét, a kórházi erőforrás-felhasználást a 90. napig (ez magában foglalja a kórházi osztályon és intenzív osztályon eltöltött napok teljes számát az indexbe kerüléstől a 90. napig), a kórházi erőforrások felhasználását 90. nap (beleértve a kórházi osztályról/intenzív osztályról való elbocsátás utáni hosszabb távú kórházi költségeket) és a krónikus vesebetegség hosszú távú költségeit egy élethosszig.
A biomarker teszt költségei magukban foglalták az analizátorokat, a berendezéseket, a karbantartást, a fogyóeszközöket, a személyzet idejét és a képzést. A költségek a gyártó által szolgáltatott adatokon, a klinikai szakértői véleményen és a személyzeti idő egységköltségén alapultak (Kiegészítő fájl, 2. táblázat). További három napos megelőző KDIGO gondozási csomagban részesült minden tesztpozitív beteg. Ennek része volt a nefrotoxikus szerek kerülése, bizonyos gyógyszerek (ACE-gátlók és ARB-k) abbahagyása, a szérum kreatinin- és vizelettermelés rendszeres monitorozása, a hiperglikémia elkerülése, a radiokontraszt kerülése, valamint az intenzív hemodinamikai monitorozás. Ennek költsége 106,36 euró volt, az AKI megelőzésére vonatkozó NICE irányelvek alapján(Akut vese sérülés),és tartalmazta a nefrológus és a gyógyszerész idő, az intravénás folyadékok és a gyógyszerek klinikai felülvizsgálatának költségeit, beleértve a vérnyomáscsökkentőket (ACE-gátlók, ARB-k)[9]. A kórházi osztályon, az intenzív osztályon és az RRT-szülésen a LOS költségei az NHS referenciaköltségein alapultak [28].
bioflavonoid tabletta
Markov egészségi állapotának költségei a CKD-ben nem szenvedők esetében, beleértve a járóbeteg-utánkövetést is, azok átlagaként, akik intenzív osztályos ellátásban részesültek és nem részesültek indexfelvételük részeként [25]. A fennmaradó egészségügyi állami költségeket a SHARP-próbából szereztük be, beleértve a járóbeteg-, nappali- és fekvőbeteg-felvételeket [17]. További gyógyszerköltségek (immunszuppresszáns transzplantált betegeknél, ESA dializált betegeknél és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek dializált betegeknél) a szakirodalomból, a NICE útmutatásból és a BNF-ből származnak [16, 29-31]. Minden költséget beépítettek a 2017/18-as értékekbe, és szükség esetén felfújták a Cochrane és Campbell gazdasági módszerek csoportjának online eszközével [32].
2. táblázatAz alapeset költséghatékonysági eredményei
Minőséghez igazított életévek (QALY)
A QALY-k a hosszúságot (a mortalitás figyelembevételével) és az életminőséget egyetlen mércében egyesítik a döntéshozatal során. A hasznossági adatokat a Hall et al. által közzétett szisztematikus áttekintés frissített változatából nyertük. [10]. Az akut döntési fa fázisra vonatkozóan nem azonosítottak új hasznossági tanulmányokat. Ezért Hall et al. voltak használva valamire. A felülvizsgálat számos egészségügyi állapot hasznossági értéket azonosított a kibocsátás utáni időszakra [33], a CKD [34], az ESRD[34] és a dialízis [35] állapotaira. Ahol több hasznossági tanulmány állt rendelkezésre, előnyben részesítettük azokat, amelyek az EQ-5D-t használták egyesült királyságbeli értékkészlettel és nagyobb mintamérettel. A modellben használt összes segédprogram életkorhoz és nemhez igazított, hogy lehetővé tegye az életminőség természetes csökkenését az idő múlásával, és hogy a forrásvizsgálati jellemzőket összeegyeztessék a modellezett kohorsz jellemzőivel [36, 37].
Elemzés
A döntési modellt valószínűségi elemzéssel Monte Carlo szimulációval, 1000 véletlenszerű húzással elemeztük. Az első éven túl felhalmozódó költségeket és QALY-kat évi 3,5 százalékkal diszkontálták[38]. A növekményes költséghatékonysági arányokat (ICER) minden teszthez kiszámítottuk a következő legjobb alternatívához képest, kizárva azokat, amelyek költségesebbek és kevésbé hatékonyak, mint egy alternatív (domináltak). A bizonytalanságot költséghatékonysági elfogadhatósági görbék (CEAC) segítségével illusztrálták, és forgatókönyv-elemzések széles skáláját végezték el, hogy feltárják a kulcsfontosságú feltételezések ICER-re gyakorolt hatását. Alcsoport-elemzéseket végeztek a költséghatékonyság feltárására a modell paraméterezésével, több előre meghatározott alcsoport diagnosztikai pontossági adatainak felhasználásával (csak kritikus ellátás, csak szívműtét után) (lásd a Kiegészítő fájl 5. és 6. táblázatát).
A tökéletes információ várható értékét (EVPI) és a tökéletes paraméterinformáció várható értékét (EVPPI) a NephroCheck és a standard ellátás modelljének összehasonlításához a Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) eszközzel [39, 40] számítottuk ki. Ebben az esetben az EVPI segít meghatározni a jövőbeli kutatások (például egy új randomizált vizsgálat) gazdasági értékét, amely segíthet a NephroCheck és a standard ellátás költséghatékonyságának megállapításában azáltal, hogy összehasonlítja a döntési értéket a jelenlegi és tökéletes információkkal. Tekintettel arra, hogy a pozitív EVPI azt jelzi, hogy érdemes a jövőbeni kutatásokat végezni, ezt követően EVPPI elemzést használtunk a kutatási területek azonosítására, különösen a modellparaméterek azonosítására, ahol a jövőbeli kutatásokat prioritásként kell kezelni, hogy a legnagyobb hatást gyakorolhassák a döntési bizonytalanság csökkentésére [39]. Az EVPI és EVPPI számítások befejezéséhez a célpopuláció mérete az AKI száma volt(Akut vese sérülés)epizódok Angliában 2018-ban (564 738)[26], és azt az időtartamot, amikor a technológia releváns, 10 évnek feltételezték [39].
Megjegyzés: A hagyományos kínai gyógynövény cistanche (más néven "sárkányfű" és "sivatagi ginzeng") csak a száraz és meleg sivatagokban nő. A kilenc halhatatlan gyógynövény egyikeként a Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/desertliving cistanche/cistanche salsa) gazdag hatékony összetevőket tartalmaz, mint például echinakozid, akteozid, teljes fenil-etanoid glikozidok, flavonoidok, poliszacharidok, ezek az előállított értékes poliszacharidok stb. tápláló gyógynövények és táplálékanyagok az emberek immunitásának, a belső szerveknek, az agysejteknek és neuronoknak stb. számára. A modern farmakológiai vizsgálatok megerősítették a cistanche alábbi hatásait (a cistanche előnyei): javítja az immunitást; javítja a szexuális funkciót és a veseműködést; fáradtság gátló; öregedésgátló; javítja a memóriát; Parkinson-kór elleni küzdelem; anti-Alzheimer-kór; antioxidáns; könnyű székrekedés; gyulladáscsökkentő; elősegíti a csontok növekedését, fehéríti a bőrt; védi a májat; stb.
