Ⅱ rész A sztatinok csökkentik a hepatocelluláris karcinóma kockázatát krónikus vesebetegségben és végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél: 17-Egy éves longitudinális vizsgálat

Eredmények

Mindhárom vesefunkció-alapú csoportban létrehoztunk egy statin és egy nem sztatin kohortot: 413, 867 az NRF párokban, 46 851 a CKD párokban és 6372 az ESRD párokban (1. ábra). A CKD kohorszok idősebbek voltak, több férfival, mint a másik két alcsoportban (1. táblázat). A jövedelem, a lakóterület és a társbetegségek megoszlása ​​a sztatin és a nem sztatin kohorsz között minden csoportban hasonló volt. Az átlagos követési időszakok 6,28 ± 4,29, 4,95 ± 4.{18}} és 3,58 ± 3,22 év voltak az NRF, CKD és ESRD csoportokban.

1. kumulatív HCC előfordulás

17 év utánkövetési év után a kumulatív incidencia a sztatin-használók körében körülbelül 2,70 százalékkal volt alacsonyabb, mint a nem sztatin-használóknál (1,18 százalék vs. 3,88 százalék, Gray-teszt p < 0). 43}}001) az NRF csoportban (2. ábra). A sztatin kohorsz és a nem sztatin kohorsz közötti kumulatív incidencia különbség 1,21 százalékra (2,01 százalék vs. 3,22 százalék, Gray-teszt p < 0,0001) csökkent a krónikus vesebetegségben szenvedő csoportban és 1,31 százalékra (1,17 százalék vs. Gray's teszt, 2,48 százalék).=0.0014) az ESRD csoportban. Cancers 2022, 14, x A 6. PEER REVIEWHEZ 12 3.1. Kumulatív HCC incidencia 17 követési év után a kumulatív incidencia a sztatinhasználók körében körülbelül 2,70 százalékkal alacsonyabb volt, mint a nem sztatinhasználókban (1,18 százalék vs. 3,88 százalék, Gray-teszt p < 0,0001) az NRF csoportban (2. ábra). . A sztatin kohorsz és a nem sztatin kohorsz közötti kumulatív incidencia különbség 1,21 százalékra (2,01 százalék vs. 3,22 százalék, Gray-teszt p < 0,0001) csökkent a krónikus vesebetegségben szenvedő csoportban és 1,31 százalékra (1,17 százalék vs. Gray's teszt, 2,48 százalék).=0.0014) az ESRD csoportban.

2. A HCC előfordulási gyakorisága és a sztatin kohorsztól a nem sztatin kohorszig terjedő HR-ek

Az NRF csoportban a teljes HCC incidencia 13,5/10,000 személyév (vagy 28--szer) nagyobb volt a nem sztatin csoportban, mint a sztatin kohorszban ( 21,4 versus 7,77/10,000 személyév, vagy 5134 versus 2180 eset) (2. táblázat). A HCC előfordulási aránya közötti különbség a nem sztatin és a sztatin kohorsz között 21,3/10,000 személyévre nőtt (37,1 versus 15,8/10,{{29 }} személyév) a CKD csoportban és 28,7-re (47,8 versus 19,1/10,000 személyév) az ESRD csoportban. Az 1. modellben becsült sztatin kohorsz és nem sztatin kohorsz aHR értéke 0,36 (95 százalékos CI=0,35–0,38) volt az NRF-csoportban, 0,42 (95 százalékos CI=0,38–0,48). a CKD csoportban és 0,41 (95 százalékos CI=0,29–0,59 az ESRD csoportban. Az incidencia az életkor előrehaladtával nőtt minden kohorszban. A becsült sztatin kohorsz a nem statin kohorsz HR-ekhez képest azonban alacsonyabb volt az idősebbeknél sztatinhasználók mindhárom vesecsoportban.

3. Hatékonyság az LS és HS felhasználóknál, valamint az SM és SECT felhasználóknál

A 3. táblázat azt mutatja, hogy a HCC előfordulási aránya mindhárom vesecsoportban alacsonyabb volt a HS-használóknál, mint az LS-t használóknál. A fejlődő HCC AHR 0,28 (95 százalékos CI=0,26–0,31) volt a HS-használóknál, összehasonlítva a nem sztatin-használókkal az NRF csoportban. A megfelelő aHR értékek 0,36 (95 százalékos CI=0,30–0,44) voltak a krónikus vesebetegségben szenvedők csoportjában és 0,38 (95). százalékos CI=0,21–0,70) az ESRD csoportban. A HS terápia jobb hatékonysága azonban az LS terápiához képest csak az NRF csoportban volt szignifikáns. A 3. táblázat azt is mutatja, hogy a HCC incidenciája alacsonyabb volt a SECT-használóknál, mint az SM-használóknál mind a 3 vesecsoportban, de a SECT-használók és az SM-használók közötti aHR HCC csak az NRF csoportban volt szignifikáns.

Vita

Ebben a tanulmányban a HCC kockázatának fokozatosan emelkedését figyeltük meg az NRF kohorsztól a CKD és ESRD kohorszig. Azt is megfigyeltük, hogy a sztatin terápiában részesülő NRF-ben, CKD-ben vagy ESRD-ben szenvedő hiperlipidémiás betegeknél több mint 50 százalékban csökkent a HCC kialakulásának HR-je, az illesztett párra korrigált modellek és az időfüggő Cox-regressziós modell alapján. A HCC korspecifikus aHR-értéke a sztatinhasználók körében az életkor növekedésével csökkent, ami azt jelzi, hogy a sztatinkezelés hatékonysága jobb az idős csoportokban. A sztatinhasználók körében a HCC előfordulási aránya alacsonyabb volt a HS-t használóknál, mint az LS-t használóknál, bár a két gyógyszertípus közötti csökkenési szintek nem tűntek szignifikánsnak a CKD-ben és az ESRD-ben szenvedő betegeknél, talán az alacsony kimeneti számok miatt. Értékelésünk azt is kimutatta, hogy a SECT-ben részesülő betegek HCC-je tovább csökkent, mint az SM-ben részesülő betegeknél, de ez is csak az NRF csoportban volt szignifikáns.

Eredményeink nemcsak a CKD-ben és az ESRD-ben szenvedő betegekről adnak információt, hanem kiterjesztik a korábbi metaanalízis eredményeit is, amelyek a sztatinterápiát a HCC kockázatának csökkentésével kapcsolták össze [20–22] cukorbetegségben, cirrhosisban vagy vírusellenes kezelésben [20] és vírusellenes kezelésben részesülő betegeknél. nem alkoholos steatohepatitisben (NASH) [23]. Korábbi eset-kontroll kutatások arról számoltak be, hogy a sztatinok hosszan tartó használata a vastag- és végbélrák, a hólyagrák és a tüdőrák fokozott kockázatával járt [24]. Egy korábbi áttekintő tanulmány sem találta meg a statinterápia klinikai előnyeit a rákos betegek számára [17]. A termékeny klinikai vizsgálatok és alapvető laboratóriumi vizsgálatok azonban bizonyítékokról számoltak be, amelyek alátámasztják a sztatinok rákellenes hatását [13,18,20,23,25].

A HMG-CoA reduktáz inhibitorként ismert sztatinok gátolják a sebességkorlátozó enzimet a mevalonát útvonalon; míg sok rákos sejt növekedése és túlélése a mevalonát útvonaltól függ [26]. Tanulmányok beszámoltak arról, hogy a sztatinok különböző rákkeltő útvonalak blokádjaként működhetnek [27]. A pitavastatin alacsony dózisa gátolhatja az NF-kappaB aktivációt, és csökkentheti a TNF-alfa által kiváltott IL-6 mennyiségét. A statinok szabályozhatják a Rho-függő kináz útvonalat, csökkentve a rák kockázatát. A Myc, a PI3KAkt, az integrinek vagy a Hippo jelátvitel által szabályozott útvonalak kemoprotektív hatást is gyakorolhatnak a statinhasználók rákos megbetegedéseire, beleértve a HCC-t is. Keveset tudunk azonban a statin relatív hatásáról a HCC kemoprevenciójára a CKD és az ESRD csoportokban.

Kattintson ide a letöltéshezCistanche hatása a vesére

Egy korábbi tanulmány arról számolt be, hogy az aszpirin, egy alacsony költségű, szív- és érrendszeri védelemre szolgáló gyógyszer, a vírusos hepatitis fertőzésben szenvedő betegeknél csökkentette a HCC előfordulását és alacsonyabb mortalitását [28]. Ielasi et al. a közelmúltban arról is beszámoltak, hogy az aszpirin alkalmazása javíthatja a szorafenib-kezelésben részesült HCC-betegek túlélését [29]. A sztatinok olyan betegek számára is előnyösek lehetnek, akiknél csökkent a kiújulás kockázata, és javítják a túlélést sebészeti reszekció vagy májátültetés után [30]. Mivel vizsgálatunkban olyan magas vérnyomásban szenvedő betegek is szerepeltek, akiknek gyakran egyidejűleg írtak fel aszpirint és statint, az aszpirin hatása fennállhat a sztatinok hatékonyságával foglalkozó kutatásokban.

A sztatinterápia hatékonysága etnikai csoportonként, betegségtípusonként és életkoronként változhat. Eredményeink azt mutatták, hogy a HCC korrigált HR-értéke alacsonyabb a HS felhasználóknál, mint az LS felhasználóknál. Ez a megállapítás nem volt összhangban 18, 1 611 596 beteg bevonásával végzett vizsgálat metaanalízisével, amely arra utalt, hogy a HCC kockázatának kapcsolódó csökkenése hasonló volt a HS-használók és az LS-használók körében [21]. Ezenkívül az eredmény nem volt összhangban egy svéd populáció-alapú kohorsz-vizsgálattal, amely szignifikánsan csökkent HCC-kockázatról számolt be a vírusos hepatitisben szenvedő LS-használók körében, de a HS-használók körében nem [31]. Az etikai jellemzők (tajvani és svéd) okozhatják az eltérést. Például a rosuvastatin (hidrofil osztály) és metabolitjainak plazmaexpozíciója szignifikánsan magasabb volt az ázsiaiakban, mint a kaukázusiakban [32]. Az 1B1 szerves anion-transzportáló polipeptid (OATP1B1; kódolja az SLCO1B1) és az intestinalis emlőrák rezisztencia fehérje (BCRP; ABCG2 által kódolt) gén két polimorfizmusa hozzájárulhat a rosuvastatin farmakogenetikájának etnikai hovatartozástól függő változatosságához [33].

Eredményeink azt mutatták, hogy a CKD-ben és ESRD-ben szenvedő betegek életkorának növekedésével fokozatosan csökken a HCC előfordulásának kockázata. Kevés korábbi tanulmány számolt be a statin gyógyszerek eltérő hatékonyságáról az életkor növekedésében. A Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration metaanalízise arról számolt be, hogy a sztatinok életkortól függetlenül csökkentették a vaszkuláris események kockázatát, és kevésbé előnyösek a 75 évnél idősebb betegek számára [34]. Egy spanyolországi retrospektív kohorszvizsgálatban 46, 75 éves és idősebb résztvevővel,{4}} a sztatinnal összefüggő atheroscleroticus kardiovaszkuláris betegségből eredő mortalitási kockázatot értékelték cukorbetegek és nem cukorbetegek esetében. A hatékonyság szignifikáns volt a 75-84 éves, de nem idősebb cukorbetegek esetében. A statinterápia előnyei nem voltak szignifikánsak a cukorbetegségben nem szenvedő betegek esetében [35]. További kutatások szükségesek a statin életkorral összefüggő hatékonyságának és a HCC kockázatának összefüggésének értékeléséhez veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Cistanche porésCistanche kivonat

Vizsgálatunk azt is kimutatta, hogy a SECT-t kapó betegeknél mindhárom csoportban alacsonyabb volt a HCC előfordulása, mint az SM-ben szenvedő betegeknél. Szignifikáns csökkenést azonban csak az NRF csoportban figyeltek meg. A CKD és ESRD csoportokban a betegek kisebb mérete és az események kis száma okozhatja a szignifikanciaszint hiányát. Az eredmények azonban a SECT hatékony tendenciájára utalnak ezeknél a betegeknél, és megérdemlik a figyelmünket. Mivel a HCC előfordulása a SECT-használók körében az ESRD csoportban alacsonyabb volt, mint az általános sztatin kohorszban (14,4 versus 19,1/10,{5}} személyév), úgy tűnik, hogy a SECT hatékonysága érdemes foglalkozni az ESRD-vel. Az ezetimib komponense a SECT-ben fontos szerepet játszhat. Egy metaanalízis beszámolt az ezetimib előnyeiről a minden okból kifolyólag és a szív- és érrendszeri betegségekből eredő halálozások csökkentésében, de nem az új rák miatt [36]. Egy másik szisztémás áttekintés és metaanalízis arról is beszámolt, hogy az Ezetimibe ± szimvasztatinnal végzett kísérletek nem bizonyították hatékonyságukat a különféle betegségek okozta halálozások csökkentésében [37]. Egy állatkísérlet kimutatta, hogy az ezetimib gátolta a májdaganatok kialakulását azáltal, hogy gátolta az angiogenezist hiperkoleszterinémiában szenvedő egerekben [38], ami összhangban van eredményenkkel. Néhány korábbi klinikai tanulmány vizsgálta a HCC kockázatát veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Ennek a tanulmánynak az a fő erőssége, hogy a nagy populáció-alapú longitudinális adatok lehetővé tették számunkra, hogy hosszú nyomon követési vizsgálatot végezzünk, több zavaró tényezőt is ellenőrizve, beleértve a hagyományos HCC kockázati tényezőket és a metformin használatát. Nagy erőfeszítéseket tettünk az elfogultság és a zavaró hatások csökkentése érdekében is azáltal, hogy a halhatatlan időbeli torzítást vizsgálati tervekkel kezeltük, PS-egyeztetett kohorszokat állítottunk fel, időváltozós modellt vezettünk be, és versenyeztettük a halálozási kockázati modellt. Az érzékenységi elemzések eredményei megegyeztek a fő eredményekkel. Mindazonáltal, hogy értékeljük a társbetegségek szerepét a HCC kialakulásában, további egymásba ágyazott eset-kontroll elemzéseket végeztünk, külön-külön a statint használók és nem használók számára. Az eredmények azt mutatják, hogy a HBV, a HCV és a cirrhosis szignifikáns tényező volt a HCC kialakulásában mind a sztatin-használó kohorszokban (S1. táblázat), mind a nem használó kohorszokban (S2. táblázat). Az ezekkel a májbetegségekkel kapcsolatos HCC kockázata nagyobb volt a statint nem használóknál, mint a sztatint használóknál. A kialakult HCC-ben szenvedő populációban az esetek 63,6 százaléka (1692/2659) és 70,7 százaléka (4197/5937) nem volt összefüggésben májbetegséggel a statint használók és a nem használók körében. Ezekkel az erőfeszítésekkel növeljük eredményeink hitelességét.

Cistanche tabletták

Ebben a tanulmányban számos korlátot elismerünk. Először is, a vizsgálatot egy egészségbiztosítási kárigények adatbázisán végezték, amelyből hiányoztak a HCC bizonyos kockázati tényezőiről, például a testtömegindexről, az aflatoxin-expozícióról, az ivásról és a dohányzásról. Nem tudtuk kontrollálni ezeket a lehetséges zavaró tényezőket. Mindazonáltal az alkoholfogyasztással összefüggő májbetegséget is bevontuk az alkoholfogyasztás hatásához. Másodszor, nem fértünk hozzá a laboratóriumi adatokhoz és a hiperlipidémiában szenvedő betegek orvosi kezelésének részleteihez. Azonban adatelemzést végeztünk az időfüggő modell segítségével, hogy értékeljük a sztatinok szedésének időtartamához kapcsolódó HR-t. Az eredmények tartós hatékonysági trendeket mutattak. A sztatinok hatékonysága és dózisa közötti összefüggésekre vonatkozó további vizsgálatok megfontolandóak a klinikai újdonság elősegítése érdekében a valós gyakorlatokban. Végül, a HCC fő mögöttes tényezői Tajvanon eltérnek a nyugati országokétól. Eredményeink általánosíthatósága más egészségügyi rendszerekre nem biztos, hogy megvalósítható.

Következtetések

Összefoglalva, az NRF-ben, CKD-ben vagy ESRD-ben szenvedő, sztatinokat kapó hiperlipidémiás betegeknél csökkent a HCC kialakulásának kockázata. A sztatinhasználók teljes HCC előfordulása 63,7 százalékkal, 57,4 százalékkal, illetve 60,0 százalékkal csökkent a három betegcsoportban. A kockázatcsökkenés az életkor növekedésével erősebbnek tűnt. A HS-ben részesülő betegeknél alacsonyabb volt a HCC kockázata, mint az LS-ben részesülőknél; hasonlóképpen úgy tűnt, hogy a SECT-ben részesülő betegeknél alacsonyabb a kockázat, mint az SM-ben részesülőknél. Mindazonáltal érdemes lehet SECT-t használni az ESRD kezelésére olyan populációban, ahol magas a vesebetegség előfordulása. Megállapításaink megerősítéséhez további prospektív kutatásokra lesz szükség.

A Cistanche előnyei

Hivatkozások

20. iszlám, MM; poli, TN; Walther, BA; Yang, HC; Jack Li, YC sztatinhasználat és a hepatocelluláris karcinóma kockázata: A megfigyelési tanulmányok metaanalízise. Rák, 2020, 12, 671.

21. Chang, Y.; Liu, Q.; Zhou, Z.; Ding, Y.; Yang, M.; Xu, W.; Chen, K.; Zhang, Q.; Wang, Z.; Li, H. Csökkentheti-e a sztatinkezelés a hepatocelluláris karcinóma kockázatát? Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Technol Cancer Res. Csemege. 2020, 19, 1533033820934881.

22. Facciorusso, A.; Abd El Aziz, MA; Singh, S.; Pusceddu, S.; Milione, M.; Giacomelli, L.; Sacco, R. A statinhasználat csökkenti a hepatocelluláris karcinóma előfordulását: frissített metaanalízis. Rák, 2020, 12, 874.

23. Pinyopornpanish, K.; Al-Yaman, W.; Butler, RS; Carey, W.; McCullough, A.; Romero-Marrero, C. A statin kemopreventív hatása a hepatocelluláris karcinómára nem-alkoholos steatohepatitis cirrhosisban szenvedő betegeknél. Am. J. Gastroenterol. 2021, 116, 2258–2269.

24. Vinogradova, Y.; Coupland, C.; Hippisley-Cox, J. A statinoknak való kitettség és a gyakori rákos megbetegedések kockázata: Egy sor egymásba ágyazott eset-kontroll vizsgálat. BMC Cancer 2011, 11, 409.

25. Chang, FM; Wang, YP; Lang, HC; Tsai, CF; Hou, MC; Lee, FY; Lu, CL A sztatinok csökkentik a dekompenzáció kockázatát a hepatitis B vírussal és a hepatitis C vírussal összefüggő cirrhosisban: populációalapú vizsgálat. Hepatology 2017, 66, 896–907.

26. Longo, J.; van Leeuwen, JE; Elbaz, M.; Branchard, E.; Penn, LZ Statinok, mint rákellenes szerek a precíziós orvoslás korszakában. Clin. Cancer Res. 2020, 26, 5791–5800.

27. Simon, TG; Chan, AT Életmód és környezeti megközelítések a hepatocelluláris karcinóma elsődleges megelőzésére. Clin. Liver Dis. 2020, 24, 549–576.

28. Simon, TG; Duberg, AS; Aleman, S.; Chung, RT; Chan, AT; Ludvigsson, JF Az aszpirin és a májsejtek karcinóma és a májhoz kapcsolódó mortalitás társulása. N. Engl. J. Med. 2020, 382, ​​1018–1028.

29. Ielasi, L.; Tovoli, F.; Tonnini, M.; Tortora, R.; Magini, G.; Sacco, R.; Pressiani, T.; Trevisani, F.; Sansone, V.; Marasco, G.; et al. Az aszpirin jótékony prognosztikus hatásai olyan betegeknél, akik hepatocelluláris karcinóma miatt kaptak szorafenibet: mese több zavaró tényezőről. Rák, 2021, 13, 6376.

30. Khajeh, E.; Moghadam, Kr. u. Eslami, P.; Ali-Hasan-Al-Saegh, S.; Ramouz, A.; Shafiei, S.; Ghamarnejad, O.; Dezfouli, SA; Rupp, C.; Springfeld, C.; et al. A statinhasználat a májműtét utáni hepatocelluláris karcinóma kiújulásának csökkenésével jár. BMC Cancer 2022, 22, 91.

31. Simon, TG; Duberg, AS; Aleman, S.; Hagstrom, H.; Nguyen, LH; Khalili, H.; Chung, RT; Ludvigsson, JF Lipofil sztatinok és a hepatocelluláris karcinóma kockázata és a krónikus vírusos hepatitisben szenvedő betegek halálozása: Országos svéd lakosság eredményei. Ann. Gyakornok. Med. 2019, 171, 318–327.

32. Birmingham, BK; Bujac, SR; Elsby, R.; Azumaya, CT; Zalikowski, J.; Chen, Y.; Kim, K.; Ambrose, HJ Rosuvastatin farmakokinetikája és farmakogenetikája az Egyesült Államokban élő kaukázusi és ázsiai alanyoknál. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2015, 71, 329–340.

33. Wu, HF; Hristeva, N.; Chang, J.; Liang, X.; Li, R.; Frassetto, L.; Benet, LZ Rosuvastatin Farmakokinetika ázsiai és fehér alanyokban Vad típus mind az OATP1B1, mind a BCRP esetében kontrollált és gátolt állapotok esetén. J. Pharm. Sci. 2017, 106, 2751–2757.

34. Együttműködés, CTT A statinterápia hatékonysága és biztonságossága idős embereknél: 28 randomizált, kontrollált vizsgálat egyéni résztvevőinek adatainak metaanalízise. Lancet 2019, 393, 407–415.

35. Marshall, B.; Bennett, N. PURL: Hány éves túl öreg a sztatinokhoz? J. Fam. Gyakorlat. 2020, 69, 257–259.

36. Savarese, G.; De Ferrari, GM; Rosano, GM; Perrone-Filardi, P. Az ezetimib biztonságossága és hatékonysága: A metaanalízis. Int. J. Cardiol. 2015, 201, 247–252.

37. Battaglia, A.; Donzelli, A.; Font, M.; Molteni, D.; Galvano, A. Az Ezetimibe klinikai hatékonysága és biztonságossága a főbb kardiovaszkuláris végpontokon: Randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. PLoS ONE 2015, 10, e0124587.

38. Miura, K.; Ohnishi, H.; Morimoto, N.; Minami, S.; Ishioka, M.; Watanabe, S.; Tsukui, M.; Takaoka, Y.; Nomoto, H.; Isoda, N.; et al. Az ezetimib gátolja a májdaganatok kialakulását azáltal, hogy gátolja az angiogenezist magas zsírtartalmú étrenddel táplált egerekben. Cancer Sci. 2019, 110, 771–783.

Fung-Chang Sung 1,2,3, Yi-Ting Yeh 4, Chih-Hsin Muo 2,5, Chih-Cheng Hsu 1,6,7, Wen-Chen Tsai 1 és Yueh-Han Hsu 8,9,10,

1 Department of Health Services Administration, Kínai Orvostudományi Egyetem, Taichung 404, Tajvan; fcsung@mail.cmu.edu.tw (F.-CS); cch@nhri.edu.tw (C-CH); wtsai@mail.cmu.edu.tw (W.-CT)

2 Egészségügyi Adatkezelési Iroda, Kínai Orvosi Egyetemi Kórház, Taichung 404, Tajvan; a17776@mail.cmuh.org.tw

3 Ázsia Egyetem Élelmiszer-táplálkozási és Egészségügyi Biotechnológiai Tanszék, Taichung 413, Tajvan

4 Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital, Chia-Yi 600, Tajvan, Family Medicine Division; 07673@cych.org.tw

5 Diplomás Klinikai Orvostudományi Intézet, Orvostudományi Főiskola, Kínai Orvostudományi Egyetem, Taichung 404, Tajvan

6 Népegészségügyi Tudományok Intézete, Nemzeti Egészségügyi Kutatóintézetek, Zhunan 350, Tajvan

7 Családorvosi osztály, Min-Sheng Általános Kórház, Taoyuan 330, Tajvan

8 Orvosi Kutatási Osztály, Kínai Orvosi Egyetemi Kórház, Taichung 404, Tajvan

9 Ápolási Tanszék, Min-Hwei Junior College of Health Care Management, Tainan 736, Tajvan

10 Nefrológiai osztály, Belgyógyászati ​​Osztály, Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital, Chia-Yi 600, Tajvan