Második rész Helicobacter Pylori felszámolása veseátültetésre jelölteknél
Jun 20, 2023
Eredmények
Összesen 83 beteget elemeztek, átlagos életkoruk 47 év (IQR: 38 - 56). A fő alapbetegségek a szisztémás artériás hipertónia és a diabetes mellitus voltak, míg a dialízis fő típusa a hemodialízis volt. A dialízis medián időtartama a felső gasztrointesztinális endoszkópia előtt 14 hónap volt (IQR: 6 - 48). Az 1. táblázat a transzplantáció előtti betegek demográfiai és klinikai jellemzőit mutatja be.
A tanulmány a H. pylori 61,4 százalékos előfordulását mutatta ki. A szövettan 98 százalékos pozitivitást mutatott ki H. pylori diagnosztikai módszerként, a gyors ureázteszt pedig 60,8 százalékot. Az ureáz gyorsteszt csak egy betegnél mutatta ki külön a H. pylori-t. Az 51 beteg közül, akiknél a H. pylori-teszt pozitív lett, 18-at elveszítettek a nyomon követés. Így 33 beteg vett részt a kezelési protokollban. A fertőzés felszámolási aránya 48,5 százalék volt (1. ábra).
A leletek az endoszkópiák 96,4 százalékában pozitívak voltak. A leggyakrabban talált elváltozás exantémás pangastritis volt. Kevés betegnek volt fekélye. Csak egy betegnél jelentkezett rákmegelőző elváltozás, ez a Barrett-nyelőcső volt. Rosszindulatú elváltozást nem észleltek. A Fisher-féle egzakt teszt alapján nem volt összefüggés az endoszkópos leletek, a tünetek és a H. pylori jelenléte között (2. táblázat).
A betegek 61,4 százaléka számolt be gyomor-bélrendszeri tünetekről. Azoknál a betegeknél, akiknél endoszkópos fekélyt találtak, epigasztrikus fájdalom nem jelentkezett. A hányinger és a láz gyakori tünete volt. Volt egy tendencia, hogy a hányás inkább exanthemás pangastritishez társult (3. táblázat).
7 napos telefonos követés után minden beteg jó kezelési együttműködést mutatott. A teljes együttműködést megerősítették, amikor a betegek 14 napos kezelés után visszatértek nefrológushoz; a kezelés nem tartalmazott felügyelt tablettaszedést.
Kattintson ide a Cistanche hatásának megtekintéséhez
Vita
A H. pylori magas prevalenciáját találták vesetranszplantált jelölteknél. A diagnosztikai módszerek összekapcsolása hátrányos volt a H. pylori felső gasztrointesztinális endoszkópiával történő kimutatásához képest. A háromszoros séma 14 napos alkalmazása után az eradikációs ráta alacsony volt a bevont betegeknél.
A H. pylori eradikációs rátája az általános populációban az első vonalbeli hármas sémával (protonpumpa-gátló, amoxicillin és klaritromicin) végzett kezelést követően csökkent az elmúlt években, különösen a rövidebb séma (7 nap) alkalmazása után15. 2003-ban 93,5 százalék volt, 2012-re pedig 78,8 százalékra csökkent 15. Egyes metaanalízisek magasabb eradikációs arányt mutatnak 14 napos hosszabb kezelés mellett16,17,18,19. A legújabb irodalmi áttekintések kimutatták, hogy a hármas terápia időtartamának növekedése növelte a H. pylori eradikációs arányát (72,9 vs. 81,9%), függetlenül az antimikrobiális szerek típusától és adagolásától17.
A H. pylori eradikációs aránya krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél az alkalmazott antimikrobiális sémáktól függően változik, akár háromszoros, négyszeres vagy egymást követő. A Seyyedand és munkatársai tanulmányában a hármas séma, napi kétszer 30 mg lansoprazol, napi kétszer 250 mg klaritromicin és napi kétszer 500 mg amoxicillin 14 napon keresztül, 76,7 százalékos eradikációs arányt mutatott a H. pylori20 esetében. Egy másik kettős-vak prospektív klinikai vizsgálatban krónikus vesebetegek két csoportját hasonlították össze. Az egyik 35 betegből álló csoport a séma teljes adagját kapta 20 mg omeprazollal, 500 mg klaritromicinnel és 1000 mg amoxicillinnel naponta kétszer 14 napon keresztül, míg a másik, 31 betegből álló csoport ugyanazokat a gyógyszereket kapta ugyanebben az időszakban, de egyszer. egy nap. Mindkét csoport eradikációs aránya 73 százalék volt, statisztikailag nem volt különbség a két rendszer között (p= 0.973)21.
Bár pácienseink a hármas kezelés meghosszabbított időkeretét preferálták, alacsonyabb eradikációs arányt tapasztaltunk. Ennek oka lehetett a hosszan tartó kezelésnek való rossz megfelelés vagy az egyik alkalmazott gyógyszerrel, különösen a klaritromicinnel szembeni ismeretlen rezisztencia. A klaritromicinnel szembeni rezisztencia még mindig a leggyakoribb oka a hármas terápia sikertelenségének, és a kezelés időtartama nem befolyásolja a klaritromicin rezisztencia magas arányát az általános populációban13. Egy korábbi tanulmányban, amely Brazília 5 makrorégióját értékelte, a klaritromicinnel szembeni bakteriális rezisztencia 15 és 20 százalék között változott 22. A jelenlegi vizsgálat nem tudta felmérni a klaritromicinnel szembeni rezisztenciát, mivel sem tenyésztést, sem antibiogramot nem végeztek13.
A terápia előtti szövettani paraméterek hatása a H. pylori eradikációs rátára még mindig vitatott. Georgopoulos és munkatársai azt javasolták, hogy a magas pontszámú antrális gastritis mértékének és aktivitásának együttélése bármilyen fokú corpus gastritissel kedvezően befolyásolhatja a kezelés kimenetelét, alátámasztva az antibiotikumok könnyebb diffúziójának gondolatát a gyulladt nyálkahártyában23. A jelenlegi munkában azonban alacsonyabb eradikációs rátát találtunk, bár a legelterjedtebb endoszkópos lelet a pangastritis és a beöntés volt.
A H. pylori a gyomorrák legfontosabb etiológiai tényezője. A H. pylori krónikus gyomorgyulladást okoz, amely atrophiás gastritisben és intestinalis metaplasiában rákmegelőző elváltozásokká fejlődhet. A gyomorrák kockázata a rákmegelőző elváltozások kiterjedésének és súlyosságának megfelelően nő. A H. pylori eradikációja indukálhatja a gyomorgyulladás megszűnését, megállíthatja a gyomornyálkahártya károsodásának progresszióját, megelőzheti a DNS további H. pylori által kiváltott károsodását, javíthatja a gyomorsavszekréciót, és helyreállíthatja a belső környezet normalizálását8. Ezért úgy gondoljuk, hogy a H. pylori-ban és krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél meg kell fontolni az antimikrobiális kezelést.
Cistanche tabletták
A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél nagyobb a gastroduodenális rendellenességek kockázata. A peptikus fekélyek kialakulásának esélyének csökkentése érdekében minden hemodializált és peritoneális dialízisben részesülő beteget ajánlott endoszkópos vizsgálatnak alávetni, különösen azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében gastroduodenális vérzés szerepel, vagy véralvadásgátlót és/vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőt szedtek24. A felső gasztrointesztinális endoszkópiához kapcsolódó két diagnosztikai módszert alkalmaztunk a H. pylori kimutatásának valószínűségének növelésére. A szakirodalom a gyors ureázteszt nagy szenzitivitását és specificitását igazolja, 80 és 100 százalék között, illetve 97 és 99 százalék között változik16,25. A jelenlegi vizsgálatban azonban a H. pylori gyors ureázteszttel történő kimutatása alacsony volt. A teszt hátránya, amely megmagyarázhatja ezt a helyzetet, az antimikrobiális szerek, bizmutvegyületek vagy PBI-k közelmúltbeli alkalmazása által az ureáz aktivitásának csökkenése vagy az achlorhydria miatti hamis negatív eredmények. Ezenkívül az urémiából származó gyomorvérzés jelenléte csökkenti a módszer érzékenységét és specifitását. Ezenkívül a jelenlévő baktériumok mennyisége befolyásolja a teszt érzékenységét; A mintában szereplő 10,{11}} feletti mennyiségek pozitív eredményt jeleznek, míg az alatti mennyiségek hamis negatív eredményeket generálhatnak. Az ureáz gyorstesztet egy gyomorrégió (antrum) biopsziájával kell elvégezni, eltérően a két gyomortáj (test és antrum) biopsziájának szövettani vizsgálatától. Egyelőre azt javasoljuk, hogy mindkét módszer összekapcsolása betegeinknél növelte az értékelési költségeket, és nem vezetett a kimutatási arány növekedéséhez.
A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél magas a gyomor-bélrendszeri megbetegedések előfordulása, annak ellenére, hogy a tünetek előfordulása és típusa betegek között jelentősen eltérhet11. Számos gyomor-bélrendszeri tünet, például étvágytalanság, hányinger, hányás és dyspepsia gyakori a veseátültetésre váró, krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Ezek a tünetek jelezhetik az urémiát vagy a gyógyszerek és az elektrolit-egyensúly felborulásának következményeit, ami megnehezíti a jelentősebb elváltozások magabiztos előrejelzését a felső gasztrointesztinális traktusban. Sok krónikus vesebetegségben szenvedő peptikus fekélyes beteg azonban tünetmentes26,27, és jelentős szövődményeket okozhat a veseátültetés előtt és után, különösen a magas immunszuppresszió időszakában28. Ez a megállapítás nagyon releváns, mivel az aktív peptikus fekély a veseátültetés ellenjavallata29, és határozottan támogatja a transzplantáció előtti felső gasztrointesztinális endoszkópiát. Nincs szilárd bizonyíték a felső gasztrointesztinális endoszkópiával végzett rutin triage szerepére a H. pylori kimutatására tünetmentes jelölteknél a veseátültetés előtti értékelés során, és nincs konszenzus a transzplantációs központok között30. Egy közelmúltban, ugyanabban a vesetranszplantációs központban végzett vizsgálatban Homse és munkatársai kimutatták, hogy a gyomor-bél traktusban elváltozásokat találtak minden elemzett betegnél, annak ellenére, hogy a betegek nem mutattak tüneteket6. Úgy gondolják, hogy a tanulmány eredményei indokolják a felső gasztrointesztinális endoszkópia ajánlását a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek vesetranszplantációjára való felkészülés során.
Cistanche tubulosa és Standardized Cistanche
Ez az egyik első olyan tanulmány, amely értékeli a felső gasztrointesztinális endoszkópiák eredményeit a transzplantáció előtti előkészítésre és a H. pylori kezelés hatékonyságára vesetranszplantált jelölteknél. A vizsgálat erősségének tekintették a gyógyszer-megfelelőség telefonos kapcsolattartási igazolását is a kezelés megkezdése után 7 nappal. A teljes együttműködést akkor igazolták, amikor a betegeket a nefrológus a kezelés befejezése után látta, de felügyelt tablettaszedés nem történt. Ebben a populációban összefüggést találtak a H. pylori fertőzés és a felső gasztrointesztinális endoszkópiás leletek között. Figyelembe kell venni a vizsgálat néhány korlátját, például az elemzett betegek alacsony számát és a nyomon követés miatti veszteségeket, amelyek részben annak tudhatók be, hogy a betegek nehezen jutottak el a transzplantációs központokba a felső gasztrointesztinális endoszkópia megismétlésére. Ezért eredményeinket óvatosan kell értelmezni. A vizsgálat másik korlátja az volt, hogy veseátültetés után nem végeztek felső emésztőrendszeri endoszkópiát. Ez nem szerepelt az eredeti vizsgálatban, mivel a tünetmentes betegek teljesítményének lefedettsége az Országos Egészségügyi Rendszerben korlátozott. További korlátozás volt, hogy a H. pylori ellen használt gyógyszerek közül kettőt a hemodialízis során kiszűrnek (amoxicillin és klaritromicin). Ennek a hatásnak a minimalizálása érdekében a betegeket arra utasították, hogy hemodialízis után vegyék be ezeket a gyógyszereket.
A dializált betegeknél nincs klinikai protokoll a H. pylori részletes endoszkópos értékelésére és eradikációs terápiájára. Ezért jövőbeli tanulmányokat kell kidolgozni a jelenlegi tanulmány megállapításainak megerősítésére és kiterjesztésére24,31.
Következtetés
A H. pylori magas prevalenciáját találták vesetranszplantációs jelölteknél, és a hosszú ideig alkalmazott hármas antimikrobiális terápia alacsony eradikációs rátával járt. A rutin felső gasztrointesztinális endoszkópia a transzplantáció előtti értékelés során a legtöbb betegnél gasztrointesztinális elváltozásokat mutatott ki, és az endoszkópos leletek nem voltak összefüggésben a tünetekkel. A gyors ureáz teszt és a gyomornyálkahártya szövettani összefüggése nem növelte a H. pylori kimutatási arányát.
Cistanche kapszula
Hivatkozások
14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D és mások. A Helicobacter pylori fertőzés kezelésének jelenlegi koncepciói: a Maastricht III. konszenzusjelentés. Belek. 2007. június;56(6):772-8.
15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH és mások. A H. pylori eradikációs arányának tendenciái az első vonalbeli hármas terápiával és a kapcsolódó tényezők az eradikációs terápiában. Koreai J Intern Med. 2015. nov.30(6):801-7.
16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M és mások. A Helicobacter pylori diagnosztikai tesztjeinek pontossága: újraértékelés. Clin Infect Dis. 2009. május;48(10):1385-91.
17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI és mások. A H. pylori eradikációjának optimális időtartama. Cochrane Database Syst Rev. 2013. december;(12): CD008337.
18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P és mások. "7, 10 és 14-napos rabeprazol alapú standard hármas terápia a H. pylori eradikációjára: még mindig hatásosak? Randomizált vizsgálat". Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.
19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P, et al. Szisztematikus áttekintés és metaanalízis: protonpumpa-gátlót, amoxicillint és metronidazolt kombináló hármas terápia a H. pylori első vonalbeli kezelésére. J Antimikrobiális kemoterápia. 2016. október 71. (10):2740-53.
20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. A Helicobacter pylori eradikációs sémák összehasonlítása végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. Gastroenterol Hepatol ágypad. 2018;11(1):15-9.
21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. A Helicobacter pylori eradication féldózisú és teljes dózisú hármas terápiás sémáinak összehasonlítása végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. Gastroenterol Hepatol ágypad. 2014;7(3):151-5.
22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT és társai. A helicobacter pylori klaritromicinnel és fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciájának kimutatása Brazíliában: egy országos felmérési megfigyelési vizsgálat. World J Gastroenterol. 2016. szept. 22(33):7587-94.
23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V és mások. Tényezők, amelyek befolyásolhatják az omeprazollal, amoxicillinnel és klaritromicinnel végzett tripla helicobacter pylori eradikációs terápia kezelési eredményét. Dig Dis Sci. 2000. január;45(1):63-7.
24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Táplálkozási állapot és Helicobacter pylori fertőzés hemodialízisben részesülő betegeknél. World J Gastroenterol. 2018. ápr. 24(15):1591-600.
25. Vaira D, Perna F. Mennyire hasznos az ureáz gyorsteszt a Helicobacter pylori eradikációs terápia sikerének értékelésére? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007. nov. 4(11):600-1.
26. Al-Mueilo SH. Gastroduodenális elváltozások és Helicobacter pylori fertőzés hemodializált betegeknél. Saudi Med J. 2004. augusztus 25(8):1010-4.
27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D és társai. Vesetranszplantációra váró hemodializált betegek felső gyomor-bél traktusának felmérése. Am J Gastroenterol. 1983 Jun;78(6):328-31.
28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Felső gasztrointesztinális vérzés a veseátültetés utáni első hónapban a mikofenolát mofetil korszakban. Transplant Proc. 2009;41:2845-7.
29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Veseelégtelenségben szenvedő beteg kezelése. 6. kiadás Philadelphia: Saunders; 2000.
30. Buchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Tünetmentes gastroduodenális léziók és Helicobacter pylori fertőzés előfordulása vesetranszplantációs jelölteknél. J Med Assoc Thai. 2014. nov. 97 (11. melléklet): S62-S68.
31. Sugimoto M, Yamaska Y. A Helicobacter pylori fertőzés és a krónikus veseelégtelenség áttekintése. Ott Apher Dial. 2011. február 15. (1):1-9.
Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2
1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.
2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.
