1. rész: A szívelégtelenség kezelése krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél: Kétségek és új fejlemények a legutóbbi ESC-irányelvekből

További információért. kapcsolatba lépnitina.xiang@wecistanche.com

Absztrakt: Betegekszív elégtelenség(HF) és kapcsolódókrónikus vesebetegség(CKD) a klinikai vizsgálatokban kevésbé képviselt populáció; továbbá a súlyosabb becsléssel rendelkező alanyokglomeruláris filtrációs rátacsökkentést gyakran kizárják a nagy tanulmányokból. Ebben a környezetben az adatok többsége post hoc elemzésekből és retrospektív tanulmányokból származik. Ennek megfelelően az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél nincsenek olyan specifikus vizsgálatok, amelyek értékelnék a szívelégtelenségben általában alkalmazott hagyományos gyógyszerek hosszú távú hatásait. A jelenlegi aggodalmak befolyásolhatják a hagyományos kezelés gyakorlati megközelítését, és ebben a helyzetben az orvosok gyakran vonakodnak egyes, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre és a szimpatikus aktivitásra ható szerek beadásától és titrálásától. Ezért továbbra is vita tárgyát képezi a széleskörű alkalmazás különböző HF-altípusokban, amelyekhez széleskörű társult állapotok és különböző veseműködési zavarok etiológiája is társul. Úgy tűnik, hogy az új gyógyszerek, például az angiotenzin receptor blokkoló neprilizin gátlók és a nátrium-glükózhoz kapcsolt transzporter 2 gátlók szerepe új perspektívát kínál a CKD-ben szenvedő betegek számára. Védő érrendszeri és hormonális hatásai miatt ezeknek a szereknek a használata biztonságosan kiterjeszthető a betegekre isveseműködési zavarhosszú távon. Ebben az áttekintésben a szívelégtelenségben és a kapcsolódó CKD-ben szenvedő alanyokról számolt be a legnagyobb kísérleteket tárgyaltuk, miközben gyakorlati lépésenkénti algoritmust javasoltunk a vese- és szívkomplikációk elkerülésére.

Kulcsszavak: szívelégtelenség; krónikus vesebetegség; becsült glomeruláris szűrési sebesség; nátrium-glükóz kapcsolt transzporterek 2 inhibitorok; kezelés; angiotenzin receptor blokkolók, neprilizin gátlók

Kattintson ide, ha többet szeretne megtudni az eladó cistanche-ról

1. Bemutatkozás

A legújabb szívelégtelenség-irányelvek egy felülvizsgált algoritmust javasolnak a csökkent ejekciós frakcióval (HFrEF) járó szívelégtelenség kezelésére, a „négyszeres terápia” megközelítéssel SGLT-2 gátlók, angiotenzin receptor blokkoló neprilizin gátlók (ARN) alkalmazásával. (az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók (ACE-I) és az angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB-k) helyettesítéseként vagy a de novo HFrEF-ben szenvedő betegeknél a llb ajánlás osztályával, felül a B-blokkolók és a mineralokortikoid receptor antagonisták (MRA-k) mellett) , a klinikai eredmények jelentős javulásával a kórházi kezelés és a halálozás tekintetében[1]. A renin-angiotenzin rendszer (RAAS) gátlói, az MRA-k, az angiotenzin receptor blokkoló neprilizin gátlók (ARNI) és a nátrium-glükózhoz kapcsolt transzporter 2 (SGLT2) inhibitorok azonban jelentősen befolyásolják a veseműködést a vesefiziológiában bekövetkezett változások miatt. Ezek a gyógyszerek visszaállítják aveseműködésgörbe, amely a tubulus-glomeruláris visszacsatolási mechanizmuson keresztül befolyásolja az intraglomeruláris hidrosztatikus nyomások-natriuresis összefüggést, valamint a különböző szerek által kiváltott afferens és efferens glomeruláris arteriolára gyakorolt ​​hatások szembeállításával. Ezek a hatások módosítják a fiziológiás szűrési frakciót, eltérő preceptoriális és kemotaktikus hatást fejtenek ki a macula densára, és befolyásolhatják a tubuláris funkciót (1. ábra). A RAAS-gátlók, MRA-k és új gyógyszerek, például az SGLT2-gátlók és az ARNI egyidejű alkalmazása felerősítheti a korai alkalmazás után fellépő átmeneti vesekárosodás folyamatát, ami az életmentő terápiák megkezdésének és növelésének tehetetlenségét eredményezheti. A legtöbb esetben a vesekárosodás átmeneti, és a vesefunkció hajlamos visszatérni korábbi állapotába, vagy hosszú távon stabil marad [2]. A politerápia vesefunkcióra gyakorolt ​​hatását azonban nem elemezték kellőképpen. Ezért az egyidejűleg veseelégtelenségben szenvedő szívelégtelenségben szenvedő betegek kisebb valószínűséggel részesülnek az irányelv által javasolt terápiákban, bár ez nem mindig indokolt. Ebben az áttekintésben beszámoltunk a szívelégtelenség (HF) gyógyszerek vesére gyakorolt ​​hatásairól szívelégtelenségben és krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél, és javasoltuk ezen életmentő terápiák helyes alkalmazását a klinikai gyakorlatban.

2. Krónikus vesebetegségben és szívelégtelenségben szenvedő betegek klinikai jellemzői

Krónikus szívelégtelenségben szenvedő ambuláns betegeken végzett korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a nem kardiovaszkuláris társbetegségek között az egyik legmagasabb előfordulás a veseelégtelenséghez köthető, 30-50 százalék között [3]. A szív és a vesék szorosan összefüggtek egymással; bármelyik szerv működési zavara a másik szerv működésének romlásához vezetett különféle mechanizmusok miatt, mint például gyulladás, oxidatív stressz, károsodott hidro-sós homeosztázis és vizelethajtó rezisztencia [4,5]. Krónikus szívelégtelenségben csökkent perctérfogat volt, elsősorban a HFrEF miatt, ami csökkent szervperfúziót eredményezett. A HFpEF-ben szenvedő betegeknél a megnövekedett töltési nyomás volt a fő hemodinamikai jellemző, és a csökkent szisztolés telődés nem megfelelő lökettérfogat-tartalékot eredményezett, ami végső soron csökkent perctérfogatot okozott. A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek perctérfogatának csökkenése a vese véráramlásának csökkenését eredményezi. Ezenkívül a csökkent perctérfogatra válaszul a vese olyan mechanizmusokat hoz létre, amelyek víz- és nátrium-visszatartást eredményeznek, végül szubklinikai pangást okozva, ami viszont további veseműködési zavarokat okoz. Mind kísérleti körülmények között, mind krónikus vagy akut szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a centrális vénás nyomás vagy a hasi nyomás növekedése a vesefunkció romlásának fokozott kockázatával járt együtt. A 2-es típusú kardiorenális szindrómában a CKD-t a betegek 45-63 százalékánál figyelték meg. A vesepangás, a hipoperfúzió és a megnövekedett jobb pitvari nyomás ennek a klinikai állapotnak a jellemzői [6]. A szívelégtelenségben és a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminősége rossz, és számos gyakori kockázati tényező, például a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a koszorúér-betegség (CAD) miatt magas kardiovaszkuláris (CV) kockázati terhet mutattak[7]. A veseelégtelenségben szenvedő betegek fenotipizálása továbbra is igazi kihívást jelent; a veseelégtelenség patofiziológiai mechanizmusai és prognosztikai szerepe eltérő lehet a HFrEE, HFmrEF és HFpEF esetében. A CKD gyakran súlyosabb szívelégtelenség állapotokkal és stádiumokkal társul, függetlenül a bal kamrai ejekciós frakciótól (LVEF). A CKD, az idősebb kor, a női nem, a cukorbetegség és a szívelégtelenség stádiuma közötti összefüggések hasonlóak voltak a három szívelégtelenség-csoportban, de számos tanulmány kimutatta, hogy a CKD gyakoribb a megmaradt ejekciós frakcióval (HFpEF) járó szívelégtelenségben, mint az enyhén csökkent szívelégtelenségben. ejekciós frakció (HFmrEF) és HFrEF [8,9]. Más tanulmányok a CKD magasabb prevalenciáját mutatták ki HFrEF-ben szenvedő betegeknél [10]. A HFpEF és a vesefunkció romlása közötti összefüggés független volt a kiindulási CKD jelenlététől. A HFpEF-ben a veseműködési zavar fő társbetegségnek tekinthető, általános prognosztikai hatással anélkül, hogy bármilyen összefüggésben lenne a rosszabb szívelégtelenséggel: ezzel szemben a HFrEF-betegeknél a veseműködési zavar a szívelégtelenség progresszióját tükrözheti, talán az alacsony perctérfogat, a hemodinamikai hipoperfúzió és szimpatikus és neurohormonális aktiváció [11].

A nem szív- és érrendszeri eredetű komorbiditások közül a CKD volt az a betegség, amely gyakrabban társult a kórházi kezeléshez[12]. A veseműködési zavar, függetlenül annak meghatározásától és szűrési módszerétől, klinikailag jelentős kockázatot jelentett a szívelégtelenségben szenvedő betegek túlzott mortalitásában[13]. A CKD rosszabb eredménnyel járt minden HF fenotípusban; a HFpEF és a CKD mortalitásával foglalkozó irodalom azonban ellentmondó eredményeket mutat. A nagyobb metaanalízisekben, amelyekben HFpEF-betegek csoportja is részt vett, a CKD erősebb előrejelzője volt a halálnak [14]. Ezzel szemben a Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) metaanalízise alacsonyabb mortalitási arányt és alacsonyabb összefüggést mutatott ki a CKD és a halálozás között a HFpEF-ben szenvedő betegeknél, mint a HFrEF-ben szenvedő betegeknél [15]. Ezt az eredményt a svéd szívelégtelenség regiszter is megerősítette, amelyben a CKD és a mortalitási kockázat közötti összefüggés kevésbé volt kifejezett a HFpEF-ben szenvedő betegeknél [16].

Az akut szívelégtelenségben (AHF) szenvedő betegeknél két különböző fenotípust különböztethetünk meg: a kiindulási veseelégtelenségben szenvedő betegeket, CKD-ként definiálva, és azokat a betegeket, akiknél a kórházi kezelés során rosszabbodó vesefunkció (WRF) alakul ki [17]. A WRF új osztályozását javasolták az időkeret felbontása vagy perzisztenciája szerint. Az első klinikai forgatókönyv egy jó vesefunkciójú beteg volt, és "pszeudo" WRF fordult elő akut szívelégtelenség miatti kórházi kezelés során, amelyet másodlagosnak tekintettek a decongestion terápia mellett. A kórházi kreatininszint emelkedése általában nem maradt fenn a hazabocsátás után, anélkül, hogy a prognózisra nézve következmények lettek volna, ha a beteget jól kezelték, és az elbocsátáskor hatékonyan csökkentették a dugulást. A második forgatókönyv egy valódi WRF-ben szenvedő beteg volt pangás (megnövekedett vese vénás nyomás) és hipoperfúzió (csökkent artériás perfúzió) miatt, amelyben a vesekárosodás továbbra is fennállt, a kreatininszint emelkedésével a kibocsátás utáni időszakban is, és nagyobb terhelést jelentett HF ismételt kórházi kezelés [18]. Végül, a harmadik forgatókönyv szerint a WRF előfordulhat CKD jelenlétében, amely csökkent kérgi véráramlással és krónikus glomerulosclerosissal kapcsolatos, csökkent kéregfal mellett. Ez az altípus gyakori volt a több társbetegségben szenvedő idősebb betegeknél, ahol a WRF a vesefunkció valós romlását tükrözte, rosszabb prognosztikai értékkel. A jelenlegi besorolás befejezetlen volt, mert nem vette figyelembe a kibocsátás utáni sorozatos veseértékelést és az effektív becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) károsodásának súlyosságát (1. táblázat).

3. Terápiás cél és korlátok szívelégtelenségben és krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél

A szívelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazott összes gyógyszer potenciálisan káros hatással van a vesefunkcióra, és a veseelégtelenségben szenvedő szívelégtelenségben szenvedő betegeket nagyobb kockázatnak teszik ki a káros veseszövődmények, például a hyperkalaemia és a dialízis kockázatának. A szívelégtelenségben szenvedő betegeknél és a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a szívelégtelenségben szenvedő betegekre gyakorolt ​​​​hatással kapcsolatos randomizált, kontrollos vizsgálatokból származó adatok korlátozottak voltak, mivel a CKD-ben szenvedő betegeket kizárták.

A bal kamrai diszfunkció (SOLVD) vizsgálatába a CKD-ben és eGFR-ben szenvedő betegek 36 százalékát vonták be.<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3.0 mg/dL) kizárták. Ebben a vizsgálatban a betegek jelentős százaléka (7,1 százalék) hagyta abba a terápiát a kreatininszint emelkedése miatt, mivel nem áll rendelkezésre elegendő adat a vese kimenetelére gyakorolt ​​tartós hatásról [23].

A SOLVD-vizsgálatban a Cox-féle arányos hazard regressziós modellek azt mutatták, hogy a placebóhoz képest az ACE-I nem csökkentette az eGFR csökkenését, ami mindkét csoportban hasonló volt. A tanulmány azonban azt javasolta, hogy kerüljék az ACE-I megvonását az alacsony és mérsékelt eGFR-csökkenésben szenvedő betegeknél az általános CV kimenetelre gyakorolt ​​kedvező hatás miatt [24]. Ezenkívül mind az ACE-I, mind az ARB-k szignifikánsan lassítják az eGFR csökkenését diabéteszben és nephropathiában, kedvező élettani hatásuk miatt [25] (2. táblázat).

Szinuszritmusban szenvedő, szívelégtelenségben és LVEF-ben szenvedő betegeknél<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 ml/perc/1,73 m²【27】. A CAPRICORN (carvedilol posztinfarktusos túlélési kontroll bal kamrai diszfunkciós vizsgálatban) és COPERNICUS (karvedilol prospektív randomizált, kumulatív túlélési vizsgálat) vizsgálatok metaanalízisei azt mutatták, hogy a karvedilolt jól tolerálták a krónikus vesebetegségben szenvedő és nem szenvedő betegek, míg a tranziensekben megnövekedett relatív előfordulási gyakorisággal. a szérum kreatininszintjének emelkedése súlyos káros vesehatások és elektrolit-változások nélkül CKD-betegeknél. A carvedilol-terápia csökkentette a szív- és érrendszeri halálozás vagy a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés összetett kimenetelét, anélkül, hogy szignifikánsan befolyásolta volna a hirtelen halált enyhe vagy közepesen súlyos krónikus vesebetegség esetén[28]. A carvedilol csökkentette a dializált, dilatált cardiomyopathiában szenvedő betegek morbiditását és mortalitását [29]. A jelenlegi ellentétes eredmények azt mutatják, hogy a B-blokkolók dialízisben vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél történő alkalmazását további vizsgálatra van szükség (3. táblázat).

Korábban az MRA-t ellenjavalltnak tekintették veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, a hyperkalaemia magasabb kockázata miatt. Mind a spironolaktonnak, mind az eplerenonnak a szívelégtelenségben szenvedő betegek kimenetelére gyakorolt ​​jótékony hatása a közelmúltban a veseelégtelenségben szenvedőkre is kiterjedt; azonban egyetlen vizsgálat sem foglalkozott az MRA-knak a vese kimenetelére és a kapcsolódó mortalitásra gyakorolt ​​hatására szívelégtelenségben és eGFR-ben szenvedő betegeknél.<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

A szívelégtelenségben szenvedő betegekben az ARNI jótékony hatása számos fiziológiai mechanizmust mutatott, köztük az intracelluláris ciklikus GMP növekedését, amely ellensúlyozza a tubulus-glomeruláris visszacsatolás az afferens arteriolára gyakorolt ​​​​konstriktív hatásait. Az ARNI és az ACE-i prospektív összehasonlításának retrospektív elemzésében a szívelégtelenség globális mortalitási és morbiditási (PARADIGM-HF) vizsgálatában a sacubitril és a valzartán javította a CV kimenetelét, és az enalaprilhoz képest lassabb eGFR-csökkenést eredményezett. (különbség: 0,4 ml/perc/1,73 m²/év). A sacubitril és a valzartán relatív kockázatcsökkenése hasonló volt a veseelégtelenségben szenvedő és nem szenvedő betegeknél, annak ellenére, hogy a vizelet albuminszintjének szerény növekedését okozta a kreatininszint arány[33]. A haszon mértéke nagyobb volt a cukorbetegeknél, mint azoknál, akiknél nem [34]. Ezt a hatást a HFpEF-betegeknél is megerősítették, akiknél a sacubitril és a valzartán 50%-nál nagyobb vagy egyenlő mértékben csökkentette a cukorbetegség kockázatát csökkentette az eGFR-t, a végstádiumú vesebetegséget vagy a vese okozta halálozást, és lelassította az eGFR csökkenését a követés során a valzartánnal szemben. A vesére vonatkozó előnyök nyilvánvalóbbak voltak azoknál a betegeknél, akiknél az LVEF 30-60 százalék között volt; ho mindenesetre a vizsgálatba bevont teljes populáció évi 1,8 ml/perc/1,73 m² eGFR-csökkenést tapasztalt a sacubitril és valzartán csoportban, szemben a RAAS-gátlók csoportjában mért 2,4 ml/perc/1,73 m²/év értékkel, függetlenül az LVEF-től[35]. ].

Az SGLT-2 ko-transzporterek főként a vese proximális csavart tubulusában találhatók; a Na plusz és a glükóz reabszorpció gátlásával az SGLT-2 inhibitorok elősegítik a glükózuriát és a natriurézist, valamint csökkentik az extracelluláris folyadék és a plazma térfogatát. Ezek a hatások csökkentették a bal kamra utó- és előterhelését, valamint csökkentették a vérnyomást és az artériás merevséget, miközben javították az alany endokardiális véráramlását [36]. Az SGLT{5}} gátlásának renális hemodinamikai hatásai az intraglomeruláris nyomás csökkenésének tulajdoníthatók. Az SGLT-2 glomeruláris hipertóniát és hiperfiltrációt ellensúlyozó hatása döntő fontosságú volt a kettes típusú diabetes mellitusban (T2DM), ahol a hiperglikémia renális Na plusz reabszorpcióhoz vezet, ami a tubuloglomeruláris visszacsatoláson keresztül afferens vese értágító választ okoz [37] Az empaglifozin javítja a diabéteszes vesebetegséget a mitokondriális hasadás enyhítésével az AMPK/SP1/PGAM5 útvonalon keresztül [38,39]. Mindezen kedvező hatások mellett az SGLT-2-gátlók nefronvédelmet eredményeztek, és csökkentették a diabéteszes nephropathia progresszióját. Ezenkívül a nátrium-hidrogéncserélő 3 (NHE3) a proximális tubulusban expresszálódik, és protonexporttal Na pluszt cserél a sejtbe [40]. Az NHE3 fokozza az SGLT-2 expresszióját a nefron membránjában, ami szimpatikus/RAAS aktivációhoz és acidózishoz vezet. A Na plusz homeosztázis helyreállítása a renális NHE3 SGLT-2 inhibitorok általi gátlásától is függ. Végül, a randomizált, kontrollos vizsgálatok metaanalízisében az SGLT-2 csökkentette az albuminuriát, lelassítva a mikroalbuminuria makroalbuminuriává történő progresszióját, és csökkentve a végstádiumú vesebetegség kockázatát.

Az elmúlt években mérföldkőnek számító kísérletek igazolták az SGLT{0}}-gátlók CV-előnyeit és vese kimenetelét a HFrEF-populációban. Az empagliflozin kimenetelű vizsgálata krónikus szívelégtelenségben és csökkent ejekciós frakcióban (EMPEROR-redukált) szenvedő betegeken azt mutatta, hogy az empagliflozin csökkentette a szívelégtelenség és a szívelégtelenség kórházi kezelésének számát a HFrEF-ben szenvedő betegeknél, az OMT ellenére. A vizsgálatban 20 ml/perc/1,73 m-nél magasabb eGFR-értékkel rendelkező betegek vettek részt, és a bevont alanyok 48 százalékának volt eGFR-je.<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

A klinikai gyakorlatban, amint azt több vizsgálat is bebizonyította, az SGLT{0}}inhibitorok beindulása a tojásmozgás kezdetben enyhe csökkenésével járt az első hetekben. Az eGFR ezen csökkenése reverzibilis volt, és a vesefunkció fokozatosan visszatért a kiindulási szintre, a vesefunkció stabilizálódásával a követés során. Az eGFR kezdeti enyhe csökkenése nem vezethet az SGLT-2-gátlók kezelésének idő előtti leállításához.

A közelmúltban új terápiákat javasoltak a HFrEF-ben. A vericiguat globális vizsgálata csökkent ejekciós frakcióval rendelkező szívelégtelenségben szenvedő alanyokon (VICTORIA) kimutatta a vericiguat, egy oldható guanilát-cikláz stimulátor hatását a szívelégtelenség vagy a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés elsődleges összetett kimenetelének csökkentésében. A szívelégtelenség kezelésében először a vizsgálatba olyan betegeket vontak be, akiknek eGFR-értéke magasabb volt, mint 15 ml/perc/1,73 m²; a vericiguat jótékony hatásai konzisztensek voltak az eGFR teljes tartományában, függetlenül a WRF-től [48].

A hidralazin és az izoszorbid-dinitrát (H-ISDN) használatát HFrEF-ben ritkán alkalmazzák a klinikai gyakorlatban. A H-ISDN-kezelést azonban a legutóbbi irányelvekben javasolták a RAAS-gátlókkal szemben intoleráns HFrEF-betegek, valamint az optimális neurohumorális terápia ellenére tüneti afro-amerikai HFrEF-betegek számára. A H-ISDN-kezelés biztonságos a CKD-ben szenvedő betegeknél. Egy közelmúltban végzett kísérletben azonban a H-ISDN a szokásos orvosi terápia mellett nem javította a kardiorenális szindrómában és a HFrEF-ben szenvedő betegek fizikai teljesítőképességét [49]. Ezek az eredmények összhangban vannak a HFpEF-es és HFmrEF-es betegek nagy csoportjáról származó valós adatokkal, akik a svéd szívelégtelenség-regiszterben szerepelnek, ahol az alcsoportba tartozó betegek HF-t és CKD-t (eGFR 30-59 ml/perc/1,73) vizsgálnak. m² és eGFR<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">