2. rész: A diffúziós-mágneses rezonancia képalkotás a veseműködés csökkenését prognosztizálja krónikus vesebetegségben és veseallografttal rendelkező betegeknél

További információért. kapcsolatba lépnitina.xiang@wecistanche.com

EREDMÉNYEK

A vizsgált populáció jellemzői

2013 augusztusa és 2018 októbere között 197 CKD-beteget vontunk be, főként fehér (90 százalék) és férfi (68 százalék), átlagéletkoruk 54 (±14) év, és klinikai okokból vesebiopszián esnek át. A 197 beteg közül 154 (78 százalék) vese-allograft beteg, 43 (22 százalék) pedig natív vesebeteg volt (1. ábra és S1 kiegészítő ábra).

A kiindulási jellemzőket a 3. táblázat mutatja be. A biopsziás indikációkat a betegekért felelős nefrológus végezte, a klinikailag indokoltnak megfelelően, ettől a vizsgálattól függetlenül. Natív számáravesebetegség, a legtöbb indikáció kóros vizeletmikroszkópos vizsgálat és proteinuria és/vagy akut vagy krónikus volt.veseműködési zavar. Az allograft betegeknél a biopsziás indikáció a rutin biopszia volt (1 év elteltével, a szteroid megvonása után), a kreatininszint emelkedése és proteinuria vagy de novo donor-specifikus antitestek megjelenése. Az MRI-t a biopsziát követő 1 héten belül végezték el. △ A 197 beteg közül 188-nál volt elérhető az ADC.

Kattintson ide, ha meg szeretné szerezni a cistanche tapasztalatait

A vesefunkció-csökkenés előrejelzőinek egy- és többváltozós elemzése

In this cohort, the median follow-up time from the biopsy was 2.2 years (interquartile range,1.1-3.7 years). Diagnosis of the rapid decline of renal function was defined as eGFR decline>30 ml/perc per 1,73 m² vagy a dialízis megkezdése a követés során.

betegek átlagosan 1,1 év után (interkvartilis tartomány, 0.9-2,1 év). A vesefunkciós betegek nem gyors hanyatlásának medián követési ideje 2,9 év volt (interkvartilis tartomány, 1.{{10}},0 év). A nyomon követés során 11 beteg halt meg, köztük 5 olyan beteg, akinek a vesefunkciója a halála előtt gyorsan romlott. A fennmaradó 6 beteget a vesefunkcióra reagálók számának nem gyors csökkenésének tekintették az utolsó elérhető eGFR alapján.

A vesefunkció gyors hanyatlásának elismert klinikai előrejelzői, mint például a nem, az életkor, az eGFR és a proteinuria, bekerültek a Cox-túlélési elemzésbe. Egyváltozós elemzéssel az eGFR a kiinduláskor és a proteinuria a vesefunkció gyors hanyatlásával járt (4. táblázat és S2 kiegészítő ábra). Ezenkívül az egyváltozós elemzés negatív △ADC-t a vesefunkció gyors hanyatlásával társított (HR, 5,4; 95 százalékos CI,2.{6}}.58; P<0.001; table4="" and="" figure="" 2).="" this="" result="" was="" confirmed="" in="" both="" kidney="" allograft="" patients="" (hr,3.88;95%="" ci,1.81-10.9;p="0.003)and" ckd="" patients="" (hr,4.7;95%="" ci,1.45-15.5;p="0.01;Supplementary" table="" s1).a="" decrease="" of="" △adc="" was="" more="" associated(hr,="" 5.4="" ys.="" 0.70)to="" rapid="" decline="" of="" renal="" function="" than="" cortex="" adc（cortex="" adc="">1735 and ≤1891 × 10~6mm²/s∶HR,0.70;95% CI,0.37-1.33;P= 0.273;cortex ADC>1891 × 10~mm²/s∶ HR,0.39;95 százalékos CI,0.19-0.78;

P=0.008). A 3. ábrán 2 reprezentatív példa látható: 2 betegnél a kreatininszint 110-120 μmol/l volt, és nem volt proteinuria a kiinduláskor. Az 1. beteg pozitív △ADC-t mutatott, és jó evolúciót mutatott a 3 éves követés után (kreatininszint 119 μmol/L), míg a 2. betegnél negatív △ADC és kreatininszintje 178 umol/l-re emelkedett 4 év alatt. nyomon követése. Így eszközünk azonosíthatja a rosszabb prognózisú betegeket a hasonló kiindulási klinikai jellemzők ellenére.

Többváltozós analízis szerint a negatív △ADC, az alacsony eGFR és a magas proteinuria egymástól függetlenül összefüggésbe hozható a vesefunkció gyors hanyatlásával (5. táblázat). A HR negatív kiindulási △ADC esetén volt a legmagasabb. Egy másik többváltozós elemzésben az abszolút kéreg ADC értéke nem járt együtt a vesefunkció gyors csökkenésével (S2 kiegészítő táblázat).

Az összetett pontszám {{0}} és 3,5 között változott (S3 kiegészítő táblázat). Minél magasabb a pontszám, annál nagyobb a vesefunkció romlásának kockázata: 6,6 százalékról 0-nál 74,5 százalékra 3-as pontszám esetén (4a. ábra).

Az összetett pontszám alapján 3 kockázati szintet határozunk meg. Értékei<0.80 correspond="" to="" a="" 3-year="" risk=""><20%(low-risk category),="" values="" between="" 0.81="" and="" 2.00="" correspond="" to="" risk="" between="" 20%="" and="" 50%(intermediate-risk="" category),="" and="" values="" of="">2.00 50 százalékos vagy annál nagyobb kockázatnak felel meg (magas kockázatú kategória). Ezekben a kategóriákban a vesefunkció romlásának megfigyelt 3-éves kockázata (5a. ábra) megfelelt a az előre jelzett kockázat az összetett pontszámok alapján (5b. ábra).

The relationship between each component of the composite score and the 3-year free decline survival is shown in Figures 4b through d. The risk estimation based on proteinuria only increases importantly when proteinuria increases from 0 to 3 g/24 h but remains around 60% for proteinuria values >3 g/24 óra (4d. ábra). Az eGFR küszöbhatást is mutatott ≈45 ml/perc/1,73 m* értéknél. Csak a kombinált kockázati pontszámunk mutatott többnyire lineáris kapcsolatot a tényleges túléléshez képest.

A proteinuria a CKD prognózisának fő prediktív tényezője. Az összetett pontszámunk potenciális értékének pontosabb meghatározásához megvizsgáltuk a teljesítményét a proteinuriával összehasonlítva. Ha csak a proteinuria prediktív értékét vesszük figyelembe, a {{0}},17 g/24 h alatti betegeknél alacsony, 20 százalékos a progresszió kockázata. Ebben az alcsoportban azonban az △ADC jelentősen változott a betegek között (AADC: -184 és 296 × 10- fok mm2/s között). Ezért az alacsony proteinuria ellenére az összetett pontszám is jelentősen változott: 0-tól 2,50-ig (ez a 6,6 százalékos és az 51,8 százalékos összetett pontszámok 3-évi kockázatának felel meg). Így a proteinurián és az összetett pontszámon alapuló kockázatértékelés egyes betegeknél eltérő kockázati besoroláshoz vezet. A proteinuria alapján alacsony kockázatúnak minősített 95 beteg 50 százalékát az összetett pontszám közepes kockázatúnak minősítette, 43 százalékát pedig továbbra is alacsony, 2 százalékát pedig magas kockázatúnak minősítették. A betegek e két csoportja közötti túlélésbeli különbség statisztikailag szignifikánsnak bizonyult (log-rank teszt, P= 0.04).

Annak további meghatározására, hogy az összetett pontszám növelte-e a teljesítményt a vesefunkció gyors hanyatlásának előrejelzéséhez, összehasonlítva önmagában a proteinuriával, összehasonlítottuk a megfigyelt túlélést a proteinuria vagy az összetett pontszám által előre jelzett túléléssel. A 6. ábrán látható módon a megfigyelt túlélés közelebb állt az összetett pontszám által megjósolt túléléshez, mint a proteinuria által megjósolt túléléshez. Alacsony kockázatú betegeknél 3 éves korban a proteinuria 14,2 százalékos kockázatot jósol, az összetett pontszám pedig 9,4 százalékos kockázatot jósol 7,5 százalékos megfigyelt kockázat mellett. 4 éves korban a proteinuria 20,53 százalékos, az összetett pontszám 9,4 százalékos, a megfigyelt kockázat pedig 7,5 százalék. A közepes kockázatú betegeknél 3 éves korban a proteinuria 14,2 százalékos, az összetett pontszám pedig 14,2 százalékos kockázatot jósol. 24,7 százalékos kockázat a 24,5 százalékos kockázat mellett. 4 éves korban a proteinuria 19,9 százalékos, az összetett pontszám 33,5 százalékos kockázatot jósol, a megfigyelt kockázat pedig 37 százalék.

A korábbi tanulmányokban leírtak szerint az△ADC korrelált az IF-vel (r=-0.56; P<0.001; supplementary="" figure="" s3).="" if="" was="" associated="" with="" rapid="" decline="" in="" renal="" function(fibrosis="">25%and≤50%:HR,1.95;95% CI,1.05-3.64; P=0.035;fibrosis >50 százalék :HR,7,82;95 százalék CI,3.{5}}.69;P<0.001).adding fibrosis="" to="" the="" multivariable="" analysis="" did="" not="" improve="" the="" prediction="" of="" the="" model="" (supplementary="" table="">

VITA

197 betegből álló vegyes populációban, köztük 154 vese allograft beteg és 43 CKD-s beteg, akiket 5 évig követtek (medián 2,2 év), a negatív △ADC érték rosszabb vese kimenetelre utalt. Ez a prediktív érték mind a natív vesebetegségben szenvedő betegeknél, mind a vese allograft recipienseknél megfigyelhető volt, és független volt a kiindulási életkortól, nemtől, eGFR-től és proteinuriától.

Eredményeink nyilvánvalóan nem értenek egyet Sugiyama és munkatársai nemrégiben végzett tanulmányával. Nem figyeltek meg korrelációt az eGFR-csökkenés és a kortikális ADC között 5 éven keresztül 91 beteg egyközpontú, longitudinális, retrospektív megfigyelési tervében. A betegek CKD stádiuma nem tudta megmagyarázni a különbséget, mivel a kiindulási eGFR közel volt (eGFR 53,8± 24 ml/perc per 1,73 m² a mi vizsgálatunkban vs. 49,2± 28,9 ml/perc per 1,73 m² Sugiyama és munkatársai tanulmányában). Mind a natív, mind aveseátültetésvizsgálatunkban résztvevők nem tudták megmagyarázni a különbséget, mivel eredményeink továbbra is érvényesek a natív vesével rendelkező betegek alcsoportjában. A két tanulmány közötti fontos módszertani különbségek magyarázatot adhatnak az eltérő eredményekre. Először is, Sugiyama és munkatársai tanulmánya. 1.5-T MR rendszeren, míg a mi vizsgálatunkat a piacon elérhető legerősebb klinikai gradiensekkel felszerelt 3-T MR rendszeren végeztük. A statikus mágneses tér erőssége és a gradiensek jól ismertek a diffúziós MRI javításának kulcstényezőjeként. Ezenkívül a szegmentált felvételen alapuló RESOLVE diffúziós szekvenciát használtunk, nem pedig Sugiyama és munkatársai egylövéses megközelítését, a szekvencia legjobb általános teljesítményének megfelelően a prosztata és a vese esetében. A RESOLVE szekvencia sokkal rövidebb képalkotást tesz lehetővé." csökkenti a jelek elmosódását a T2* csillapítása miatt, és jobb korrelációt eredményez az ADC és a vesefibrózis között, mint a hagyományos egyfelvételes echo-sík képalkotó MR szekvenciák.1 Végül a RESOLVE diffúziós szekvencia jobb képminősége lehetővé teszi a kombinált ADC mérést mind a cortex és medulla (nevezetesen a corticedulláris ADC különbség△ADCD), amely korrigálja néhány kiterjesztett interindividuális ADC variációt, amelyek abszolút ADC értékekről ismertek. Korábban kimutattuk, hogy az △ADC reprodukálható és jobban asszociált az IF-hez CKD betegekben, mint a kortikális ADC önmagában.3,4 A jelen tanulmányban az△ADC a vesefunkció alakulásának előrejelzésében is felülmúlta az ADC-t, és erősebb volt többváltozós vizsgálatban. e elemzés. Ezért úgy gondoljuk, hogy a tanulmányunkban alkalmazott technikai fejlesztések a fő magyarázata a Sugiyama és munkatársai által végzett tanulmánytól eltérő eredményeknek. Srivastava és munkatársai nemrégiben végzett tanulmánya, amelyet szintén egy 3-T MR rendszeren végeztek, megerősítette az eGFR csökkenése és a kortikális ADC közötti összefüggést, és alátámasztja eredményeinket. Vizsgálatukban az albuminuria érvénytelenítette a kortikális ADC prediktív értékét. Hasonló eredményeket figyeltünk meg az ADC-vel végzett vizsgálatunkban, de nem az AADC-vel, amely továbbra is a vesefunkció alakulásának független előrejelzője maradt. Ezek a megfigyelések a diffúziós MRI technikák jobb egységesítését teszik szükségessé, hogy lehetővé tegyék ennek a technikának a klinikai környezetben történő optimális alkalmazását a kortikomedulláris különbség szisztematikus használatával az ADC mérésére.

Szövettanilag az IF az a paraméter, amely a legjobb összefüggést mutatja a veseműködéssel, és a legnagyobb prediktív értékkel rendelkezik a vesefunkció alakulására vonatkozóan.1 Mivel az ADC és az AADC az IF helyettesítői, nem meglepő, hogy a vesefunkció alakulását is előrejelzik. Az IF korrekciója kismértékben csökkentette az △ADC független prediktív értékét (4,69-ről 4,32-re), de nem törölte azt. Ez az eredmény arra utal, hogy a diffúziós MRI az IF-en kívül más tényezőktől is függ. Befolyásolhatja agyulladásveseperfúzió, valamint egyéb ismeretlen paraméterek. Ez arra is utalhat, hogy az IF MRI-értékelése eltér a biopsziával végzett vizsgálattól, mivel az MRI-vel elemzett kéreg legnagyobb mintája. △ Az ADC tehát jó előrejelzője a vesefunkció alakulásának, mert kumulálhatja a CKD progressziójában szerepet játszó számos paraméter hatását, mint például a kapillárisritkulás, a perfúzió és a fibrózis.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a vér oxigénszint-függő (BOLD)-MRI előrejelzése is lehet avesebetegségnatív vesékben. Megfigyeléseink alapján a BOLD-MRI értéke a vese allograft recipiensek prognózisának értékeléséhez értékes lenne. Ezenkívül érdekes lenne a többparaméteres MRI hozzáadott értéke a vese prognózis szempontjából.

Vizsgálatunk egyik korlátja a monocentrikus kialakítás. Egy másik korlátozás a medián 2,5 év és nem 5 év követése, de vegyes betegpopulációt (CKD és vese allograft betegek) vettünk figyelembe, és a bevont betegek száma magas. Csak egy MRI-módszert alkalmaztunk; a többparaméteres MRI érdekes lehet további vizsgálatokhoz. Adataink elemzéséhez monoexponenciális illeszkedést alkalmazunk, mivel korábbi vizsgálatunk jobb korrelációt mutatott az AADC között, mint az intravoxel inkoherens mozgásából kapott diffúziós együtthatók (AD). Ezen túlmenően, az △ADC közvetlenül mérhető a RESOLVE szekvencia Siemens ADC térképeiből, és ezáltal javíthatja az eredményeink reprodukálhatóságát más csoportok által. Azonban a fejlettebb diffúziós modellek értékelése az adatainkon további tanulmányok szempontjából érdekes lehet. Az utolsó korlátozás az, hogy tanulmányunk felépítése miatt kevesebb sürgősségi biopsziás és akut vesekárosodásban szenvedő beteget vontunk be.

Összességében megmutatjuk, hogy az AADC a biokémiai paraméterektől függetlenül előrejelzi a vese kimenetelét. A diffúziós MRI hasznos lehet az egyéni veseprognózis jobb értékelésében, olyan betegeknél is, akiknél a biopszia nehéz vagy nem javallt. Kimutattuk, hogy a kiindulási AADC előre jelezte a legrosszabb evolúciót, függetlenül a biokémiai paraméterektől, beleértve az eGFR-t is. Javasoljuk, hogy az AADC a biokémiai paraméterek mellett az egyéni kimenetel előrejelzésére és az adott vesebetegségben szenvedő betegek nyomon követésének testreszabására is használható legyen natív és allograft vesékben.