Gyermek mellékvese-elégtelenség: kihívások és megoldások

Absztrakt:A mellékvese-elégtelenség alattomos diagnózis, amely kezdetben félrediagnosztizálható egyéb életveszélyes endokrin betegségként, valamint szepszisként,anyagcserezavarok, vagy szív- és érrendszeri betegségek. Újszülötteknél,kortizol hiánykésleltetett epesav-szintézist és transzportérést okoz, elhúzódó epehólyag-sárgaságot okozva. A szubklinikai mellékvese-elégtelenség különösen nagy kihívást jelent a gyermek-endokrinológus számára, amely az akut mellékvese-elégtelenség preklinikai stádiumát képviseli. Jóllehet gyakran szerepel a beteg gyermek kiterjedt vizsgálatában, egyetlen kortizolértéket általában nehéz értelmezni; ezért a legtöbb esetben dinamikus vizsgálatra van szükség a diagnózishoz a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely értékeléséhez. A kortikotropin analógokkal végzett stimulációs tesztek első vonalbeli diagnózisként javasoltak. Minden mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegnek hosszú távú glükokortikoid helyettesítő terápiára van szüksége, ésorális hidrokortizonaz aelsőként választott helyettesítő kezelésgyermekgyógyászatban. Az alacsony kortizolkoncentrációt és a kortizol-elégtelenség tüneteit tapasztaló gyermekek azonban kihasználhatják a módosított hatóanyag-leadású hidrokortizon készítmény előnyeit. Aakut mellékveseA krízis minden életkorban életveszélyes állapot, a kezelés azonnali beadás esetén hatékony, és nem szabad bármilyen okból halogatni.

Kulcsszavak: mellékvese, primer mellékvese-elégtelenség, központimellékvese-elégtelenség, Addison-kór, gyerekek,mellékvese krízis, hidrokortizon

SZEREZZE MEG TERMÉSZETES SZERVES CINCÁK KIVONATOT 25% ECHINACOSIDES ÉS 9% AKTEOZID tartalommal vesefertőzés ellen

Bevezetés

Elsődleges mellékvese-elégtelenség(PAI) egy olyan állapot, amely a szteroidszintézis károsodásából, a mellékvesekéreg-pusztulásból vagy a mellékvesekéreget érintő kóros mirigyfejlődésből ered.1 A szerzett primer mellékvese-elégtelenséget Addison-kórnak nevezik.Központi mellékvese-elégtelenség(CAI) az adrenokortikotrop hormon (ACTH) termelésének vagy felszabadulásának károsodása okozza. Származhat akár aagyalapi mirigy betegség(másodlagos mellékvese-elégtelenség), vagy a kortikotropin-releasing hormon (CRH) hipotalamuszból történő felszabadulási zavarából (harmadlagos mellékvese-elégtelenség) alakul ki. Az újszülött korban vagy az élet első néhány hónapjában megjelenő mellékvese-elégtelenség (AI) minden esetben meg kell vizsgálni a mögöttes genetikai okot, bár az AI viszonylag ritka ebben az életkorban (1:5.{3}}–10.{101} {5}}).2

A mellékvese élettana

A mellékvesekéreg három zónából áll: a zona glomerulosa, a zona fasciculate és a zona reticularis, amelyek az aldoszteron, a kortizol és az androgén szintézisért felelősek.3 Az aldoszteron termelés a renin-angiotenzin rendszer szabályozása alatt áll, míg a kortizol a hypothalamus-hipofízis-mellékvese tengely (HPA) szabályozza.4 Ez megmagyarázza, hogy a CAI-ban szenvedő betegek miért csak glükokortikoidhiányban nyilvánulnak meg, miközben a mineralokortikoid funkció megkímélt. A CRH a hipotalamusz parakamrai magjából választódik ki a hipofízis-portális vénás rendszerbe válaszul fényre, stresszre és egyéb bemenetekre. Egy specifikus sejtfelszíni receptorhoz, a melanocortin 2 receptorhoz kötődik, serkentve az előre kialakított ACTH felszabadulását és a pro-opiomelanocortin (POMC) prekurzor molekula de novo transzkripcióját. Az ACTH a POMC proprotein konvertáz -1.5–9 általi hasításából származik. Az ACTH mind a fasciculate, mind a reticularis zona szteroidogenikus sejtjeihez kötődik, aktiválva a mellékvese szteroidogenezisét. Ezenkívül trofikus hatással van a mellékvese szövetére; ezért az ACTH-hiány meghatározza a mellékvesekéreg atrófiát és csökkenti a glükokortikoidok kiválasztásának képességét. A keringő kortizol 75%-a kötődik kortikoszteroid-kötő fehérjéhez, 15%-a albuminhoz és 10%-a szabad. Az endogén termelési rátát 6 és 10 mg/m2/nap közé becsülik, annak ellenére, hogy az életkortól, nemtől és pubertáskori fejlettségtől függ. A glükokortikoidok többféle hatást fejtenek ki: szabályozzák az immun-, keringési- és veseműködést, befolyásolják a növekedést, fejlődést, az energia- és csontanyagcserét, valamint a központi idegrendszeri aktivitást. Több tanulmány is magasabb kortizol plazmakoncentrációról számolt be lányoknál, mint fiúknál és fiatalabb gyermekeknél.3,4,8

A kortizol szekréciója cirkadián és ultradián ritmust követ, az ACTH impulzusok változó amplitúdója szerint. Az ACTH és a kortizol impulzusai 30-120 percenként fordulnak elő, a legmagasabbak körülbelül ébredéskor, és a nap folyamán csökkennek, és egyik napról a másikra érik el a mélypontot.3,8,9 Ez a minta súlyos betegség, nagy műtét esetén megváltozhat. , és alváshiány. Stresszes helyzetekben a glükokortikoid szekréció akár 10-szeresére is megnövekedhet a túlélés fokozása érdekében a fokozott szívösszehúzódás és perctérfogat, a katekolaminok iránti érzékenység, a vázizmok munkaképessége és az energiaraktárak rendelkezésre állása révén.3

A hipotalamusz és a két endokrin mirigy közötti kölcsönhatás elengedhetetlen a plazma kortizol homeosztázis fenntartásához (1. ábra). A kortizol kettős negatív visszacsatolást fejt ki a HPA tengelyen. A hypothalamusra és az elülső hipofízis kortikotropin sejtjeire hat, csökkenti a CRH és ACTH szintézist és felszabadulását.6 Az ACTH a hypothalamus szintjén közvetített visszacsatolási hatáson keresztül gátolja annak kiválasztását.3 Fokozott androgén termelés következik be kortizol bioszintézis esetén. enzimhiányok.

1. ábra A hipotalamusz–hipofízis–mellékvese tengely.

Elsődleges mellékvese-elégtelenség

A PAI 100 egyedből 10–15-öt érint,{3}} és a genetikai okok különböző osztályait ismeri fel (1. táblázat). A veleszületett mellékvese hiperplázia (CAH) az újszülöttkori PAI fő oka, amely az enzimhiány miatti szteroidogenezis zavarai közé tartozik. Autoszomális recesszív átvitellel rendelkezik.1,10,11 A becsült előfordulási gyakoriság 1:10,000 és 1:20,000 születések között mozog. A CAH fenotípusa a betegséget okozó mutációktól és a maradék enzimaktivitástól függ. A 21-hidroxiláz-hiány (21OHD) az esetek több mint 90%-áért felelős, a 21- hidroxiláz a kortizol és az aldoszteron prekurzorokat, illetve a 17-hidroxiprogeszteront (17-OHP) {{21} }} deoxikortizol és progeszteron dezoxikortizon. A CAH ritkábban előforduló formái a 11 -hidroxiláz-hiány (11BOHD, az esetek 8%-a), a 17 -hidroxiláz/17-20 liáz-hiány (17OHD), a 3 -hidroxiszteroid-dehidrogenáz-hiány (3BHDS), P450 oxidoreduktáz hiány (PORD).12 A szteroidogenezist ronthatja a szteroidogenezis akut szabályozó (StAR) fehérjehiány is, amely részt vesz a koleszterin transzportban a mitokondriumokba, vagy a P450 citokróm oldallánc-hasadás (P450scc) hiánya, amely a koleszterint pregnenné alakítja át. 12,13 Ezen állapotok közül a 21OHD és a 11BOHD csak a mellékvese szteroidogenezisét befolyásolja, míg a többi hiány a gonadális szteroidtermelést is befolyásolja. A klasszikus CAH-ban az enzimaktivitás hiányozhat (sósorvadó forma) vagy alacsony (1-2% enzimaktivitás, egyszerű vir ilizáló forma). A sópazarló forma a legsúlyosabb, és a klasszikus 21OHD-s betegek 75%-át érinti.1,10,12,14 A nem klasszikus CAH (NCCAH) elterjedtebb, mint a klasszikus forma, amelyben 20-50%-a maradvány enzimatikus. tevékenység. Az NCCAH egyedek kétharmada összetett heterozigóta, két különböző allélban eltérő CYP21A2 mutációkkal (klasszikus súlyos mutáció plusz enyhe mutáció két különböző allélban vagy homozigóta két enyhe mutációval). Figyelemre méltó, hogy az NCCAH-betegek 70%-a hordozza a Val281Leu pontmutációt.

Központi mellékvese-elégtelenség

A CAI előfordulási gyakorisága 150 és 280/millió fő közé tehető, és gyanítható, ha a mineralokortikoid funkció megmarad. Amikor ritkán izolálják az elhúzódó glükokortikoid terápia vagy az ACTH-t vagy kortizolt termelő daganat eltávolítása (Cushing-szindróma) miatti iatrogén HPA-szuppresszió miatt.15 A POMC hibái16, vörös vagy gesztenyebarna hajú gyermekek, sápadt bőr jellemzi. Az izolált ACTH-hiány két fő genetikai oka (a melanocita-stimuláló hormon [MSH] hiánya miatt) és a hiperfágia a későbbi életkorban, valamint a TPIT transzkripciós faktor17, amely szabályozza a POMC szintézist a kortikotrop sejtekben (2. táblázat). Főleg olyan összetett szindrómák részeként fordul elő, amelyekben a kombinált agyalapi mirigy hormonhiány (CMPD) craniofacialis és középvonali defektusokkal jár, mint például Prader-Willi szindróma, CHARGE szindróma, Pallister Hall szindróma (anatómiai hipofízis rendellenességek), fehér eltűnő anyag. betegség (progresszív leukoencephalopathia).5 Az izolált agyalapi mirigy-hiányban, általában növekedési hormon hiányban (GHD) szenvedő egyéneknél az évek során többszörös agyalapi mirigy hormonhiány alakulhat ki. Ezért a látens CAI kizárása a GHD kezdetekor és a HPA tengely időszakos monitorozása rendkívül fontos. Figyelemre méltó, hogy a GHD vagy a tiroxin szubsztitúciós terápia megkezdésekor a megnövekedett bazális anyagcsere következtében fellépő kortizolszint-csökkenés tévesen diagnosztizált CAI-t okozhat. A CMPD-t több hibás gén is okozhatja, mint például a GLI1, LHX3, LHX4, SOX2, SOX3 és HESX1: ilyen esetekben a hipoglikémia vagy a kisméretű pénisz nem leszálló herékkel egyidejű GH és gona dotropin hiányra utalhat.18

A mellékvese-elégtelenség klinikai megnyilvánulásai

Az AI egy alattomos diagnózis, amely nem specifikus tünetekkel jár, és összetéveszthető más életveszélyes endokrin állapotokkal (inotrópokra nem reagáló szeptikus sokk vagy visszatérő szepszis, akut műtéti has). , vagy szív- és érrendszeri megbetegedés, rámutatva annak szükségességére, hogy a mellékvese diszfunkciót differenciáldiagnózisként vegyék figyelembe egy rosszul vagy leromlott csecsemő esetében. Az életkorral összefüggő tételek esetében a klinikai jellemzők az AI típusától függenek (elsődleges vagy központi), és akut vagy krónikus formában nyilvánulhatnak meg (3. táblázat).

A PAI klinikai tünetei a glükóz- és mineralokortikoidok hiányán alapulnak. A glükokortikoidhiány jelei a gyengeség, az étvágytalanság és a fogyás. A normál vagy alacsony inzulinszinttel járó hipoglikémia gyakori és gyakran súlyos a gyermekpopulációban. A mineralokortikoid-hiány hozzájárul a hyponatraemiához, a hyperkalaemiához, az acidózishoz, a tachycardiához, a hipotenzióhoz és a sóvágyhoz. A glükokortikoid-negatív visszacsatolás hiánya felelős az emelkedett ACTH-szintért. Az ACTH és más POMC peptidek magas szintje, beleértve az MSH ​​különféle formáit, melanin-túltermelést okoz, serkenti a nyálkahártyát és a bőr hiperpigmentációját. A fokozott pigmentáció keresése alapvető diagnosztikai eszköz lehet, mivel a PAI összes többi tünete nem specifikus. A hiperpigmentáció azonban változó, etnikai származástól függ, és hangsúlyosabb a napsugárzásnak kitett bőrön, valamint a térd, könyök és csukló nyúlványán.15 Az autoimmun PAI-ban a vitiligo hiperpigmentációval járhat.

A klasszikus CAH egyszerű virilizáló formában a sópazarlás hiányzik az aldoszteron termelés jelenléte miatt. Férfiaknál a diagnózis általában 3 és 4 éves kor között következik be, pubarche, felgyorsult növekedési sebesség és előrehaladott csontkor a megjelenéskor.1,10,12,14

Az NCCAH késői gyermekkorban előfordulhat hiperandrogenizmus jeleivel (korai pubarche, akne, felnőttkori apokrin szag, előrehaladott csontkor) vagy tünetmentes. Serdülőknél és felnőtt nőknél az androgén túlzott állapota (akne, oligomenorrhoea, hirsutizmus) állhat az NCCAH hátterében.20,21

A CAI klinikai megjelenése összetettebb lehet, ha egy mögöttes központi idegrendszeri betegség vagy CMPD okozza. Hipofízis vagy hipotalamusz daganat esetén a betegek fejfájást, hányást, látászavarokat, alacsony termetet és megkésett vagy korai pubertást tapasztalhatnak. A CMPD esetében a megnyilvánulások jelentősen változnak, és a kapcsolódó hormonális hiányosságok számától és súlyosságától függenek. A CAI-ban az aldoszterontermelés megkímélt, ami azt jelenti, hogy a szérum elektrolitjai általában normálisak. A kortizol azonban szabályozza a szabad vízkiválasztást, így a CAI-ban szenvedő betegeknél fennáll a hígításos hyponatraemia kockázata, normál szérum káliumszint mellett. Mivel a mellékvese androgénszekréciója az ACTH szabályozása alatt áll, az ACTH-hiányban szenvedő lányok világos szeméremszőrzetet mutathatnak. A részleges és izolált ACTH-hiányban szenvedő betegek „tünetmentesek” lehetnek, stresszhelyzetben, vagy súlyosabb betegség (magas láz, műtét) esetén jelentkezik a mellékvese krízis.

Az akut mellékvese krízis minden életkorban életveszélyes állapot. A betegek súlyos rossz közérzetet, fáradtságot, hányingert, hányást, has- vagy oldalfájdalmat, izomfájdalmat vagy izomgörcsöket és kiszáradást tapasztalnak, amelyek hipotenzióhoz, sokkhoz és metabolikus acidózishoz vezetnek. A hyponatremia és a hyperkalaemia kevésbé gyakori CAI-ban, mint PAI-ban, de lehetséges akut AI-ban. A súlyos hipoglikémia gyengeséget, sápadtságot, izzadást és kognitív funkciók károsodását okozza, beleértve a zavartságot, az eszméletvesztést és a kómát. Azonnali kezelésre van szükség (lásd alább).

Az autoimmun primer mellékvese-elégtelenségben szenvedő gyermekeknél és serdülőknél krónikus mesterséges intelligencia alakul ki, amely alattomos kezdetű, és hónapok vagy akár évek alatt lassan halad át akut mellékvese-válságig. A kezdeti tünetek a csökkent étvágy, étvágytalanság, hányinger, hasi fájdalom, nem szándékos fogyás, levertség, fejfájás, gyengeség és fáradtság, az ízületek és az izmok feltűnő fájdalmával. A vizelettel történő sóvesztés és az ezt követő vértérfogat csökkenés következtében a vérnyomás csökken, sóvágyjal együtt ortosztatikus hipotenzió alakul ki. Az AI-betegek megnövekedett fertőzési kockázatáról csak a glükokortikoidoknak kitetteknél számoltak be. Az APECED (Autoimmun Polyendocrinopathia-Candidiasis-Ectodermal-Dystrophia) betegeknél azonban fokozott a candidiasis kockázata, és a lépsorvadás növeli a súlyos fertőzések valószínűségét

Újszülötteknél a mesterséges intelligencia klasszikusan a fejlődés kudarcával és hipoglikémiával jelentkezik, amely gyakran súlyos és görcsrohamokkal jár. Az állapot életveszélyes lehet, és ha rosszul diagnosztizálják, kómához és megmagyarázhatatlan újszülöttkori halálhoz vezethet. Újszülötteknél a kortizolhiány késlelteti az epesav szintézist és a transzport érését, ami elhúzódó kolesztatikus sárgaságot okoz, tartósan emelkedett szérum májenzimekkel. A kolesztázis a megfelelő kezelést követő tíz héten belül megoldható. A StAR-hiány és a P450scc sóvesztő mesterséges intelligencia okozza a női külső nemi szerveket genetikailag hím újszülötteknél.22 A klasszikus CAH-sóvesztéses formában a mineralokortikoid-hiány 10-20. életnapban mellékvese krízissel jelentkezik. A nőstényeknél a nemi szervek atipikus, virilizációs jelekkel (klitorális megnagyobbodás, labiális fúzió, urogenitális sinus), míg a hímeknél a nemi szervek normális megjelenésűek, kivéve az olyan finom jeleket, mint a herezacskó hiperpigmentációja és a megnagyobbodott phallus.1,10,12,14 CMPD-s újszülötteknél előfordulhat nem specifikus tünetek, beleértve a hipoglikémia, letargia, apnoe, rossz táplálkozás, sárgaság, görcsrohamok, hyponatraemia hyperkalemia nélkül, hőmérséklet és hemodinamikai instabilitás, visszatérő szepszis és gyenge súlygyarapodás. A hipogonadizmusban szenvedő férfi heréi és mikropéniszei nem ereszkedtek le. A látóideg hypoplasiában vagy a corpus callosum agenesisében szenvedő csecsemők nystagmussal jelentkezhetnek. Ezenkívül a középvonali rendellenességekkel rendelkező csecsemőknek különféle neuropszichológiai problémái vagy szenzorineurális süketségük lehet.

A Wecistanche támogató szolgáltatása – Kína legnagyobb ciszterna exportőre:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Vásároljon további specifikációkért:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

SZEREZZE MEG TERMÉSZETES SZERVES CINCÁK KIVONATOT 25% ECHINACOSIDES ÉS 9% AKTEOZID tartalommal vesefertőzés ellen