Növényi alapú és állati alapú alacsony fehérjetartalmú étrend a krónikus vesebetegség kezelésében

Kapcsolatfelvétel:jerry.he@wecistanche.com

Carmen-Antonia Mocanu12,*, Tudor Petrisor Simionescu 2,Andreea Elena Mocanu2 és Liliana Garneata 1,2

1 Belgyógyászati ​​és Nefrológiai Tanszék, Carol Davila Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem,

050474 Bucharest, Romania; lilianagarna@yahoo.com

2 Osztály Nephrology,"Dr. Carol Davila"Oktatókórház Nephrology,4 Calea Grivitei, Sector 1,

010731 Bukarest, Románia; tudorsimi@yahoo.com (TPS); andreeamocanu91@gmail.com (AEM)*Levelezés: antonia.mocanu@drd.umfcd.ro

Absztrakt: A legutóbbi adatok ismétlődően alacsonyakfehérjediéták (LPD-k) a konzervatív kezelés sarokköveikrónikus vesebetegség(CKD). A proteinuria csökkenése, a jobb vérnyomáskontroll és a csökkenés mértékének csökkenéseveseLPD-vel járó funkcióról számoltak be, mind nem cukorbetegeknél, mind cukorbetegeknél. Kiegészített, vegetáriánus, nagyon alacsony-fehérjediéták (sVLPD, 0.3 g/kg-nap) elhalaszthatókveseszubsztitúciós terápia (KR) megkezdése, főként a nem cukorbetegek előrehaladott CKD anyagcserezavarainak jobb kontrollján keresztül. A növényi alapú étrend javíthatja a bél mikrobiotáját, és jobbnak tűnik a vegyes hipoprotein diétáknál az előrehaladott CKD kezelésében: jobban szabályozza a nitrogén egyensúlyt, a sav-bázis anyagcserét és a csont ásványianyag-zavarait. A vegetáriánus étrend kevesebb urémiás toxint termel, és csökkenti a sóbevitelt és a savtúlterhelést. Ugyanakkor javíthatják a lipidanyagcserét, magas arányban biztosítva a telítetlen és telített zsírsavakat, valamint az inzulinrezisztenciát.

Kulcsszavak: krónikus vesebetegség; alacsony fehérjetartalmú étrend; vegetáriánus étrend; növényi alapú étrend; CKD kezelése; étrendi beavatkozás CKD-ben

A Cistanche javíthatja a veseműködést

1. Bemutatkozás

KrónikusveseA betegség (CKD) világszerte egészségügyi probléma, mind a predialízis szakaszában, mind a vesepótló terápia (KRT) során. Az általános populációban 10 százalékos prevalenciájával [1] jelentősen befolyásolja a betegek morbiditását, mortalitását és minőségét. az életből, valamint az egészségügyi költségeket.

Ezért fontos a CKD progressziójának csökkentésének és az RRT elhalasztásának lehetőségére összpontosítani egy többtényezős megközelítéssel, beleértve az étrendet is.fehérjekorlátozás.

A legnagyobb kísérlet, amely a táplálkozási beavatkozás hatékonyságát vizsgálta CKD-ben, az étrend módosításaVeseBetegségvizsgálati csoport (az MDRD vizsgálat) ellentmondásos eredményeket hozott [2]. Másodlagos elemzés alapján enyhe javulás a csökkenés ütemébenvesefunkciót észleltek az LPD-knél a normál fehérje étrendhez képest. Ezzel párhuzamosan az esetleges alultápláltság miatti aggodalmak is felmerültek [3]. Ezen eredmények hosszú távú követése nem mutatott különbséget avesetúlélés, kivéve a gyengébb betegek túlélése a kiegészített nagyon alacsony-fehérjediéta (sVLPD) csoport [4]. Az MDRD-tanulmány több pontja azonban vita tárgyát képezte: az elért és az előírtak felhasználásafehérjeaz elemzésben való részvétel, valamint a kiválasztási kritériumok és a monitoring ütemterv közötti különbségek [4].

Az elmúlt években egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az alacsony fehérjetartalmú diéták (LPD-k) kedvezően befolyásolhatják avesefüggvény [5-7].

2. Fehérjeszegény diéták CKD-ben

Az ajánlottfehérjebevitel. A KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nu-trition in CKD (Clinical Practice Guidelines for Nu-trition in CKD) a metabolikusan stabil CKD 3 plusz stádiumban szenvedő betegeknek fehérjekorlátozást és bizonyos körülmények között az esszenciális aminosavak ketoanalógjaival történő kiegészítést javasolja, szoros megfigyelés mellett. Úgy tűnik, hogy az ilyen típusú diétás beavatkozások csökkentik a mortalitás kockázatát és a krónikus vesebetegség végső stádiumába való progresszióját, javítva ezzel a betegek életminőségét [8]. E tekintetben a nem cukorbetegek számára napi 0,55–0,6 g/ttkg fehérje bevitel (LPD-t jelent) vagy {{1{{ fehérjebevitel javasolt. 12}}}},28-0,43 g/kg-nap, ketoanalógokkal kiegészítve (sVLPD-t képvisel) [8]. A cukorbetegek napi 0,6–0,8 g/ttkg fehérjebevitelt javasolnak a vércukor-szabályozás további optimalizálásával [8].

Csökkentőfehérjea bevitel befolyásolhatja a fehérje-energia pazarlás kockázatának kitett betegek tápláltsági állapotát. A feldolgozott vörös húst fogyasztó nyugati betegek fehérjebevitele azonban meghaladja a táplálkozási egyensúly eléréséhez szükséges optimális szintet (1,35 g).fehérje/kg-nap versus 0.8 g/kg-nap). Sőt, a fehérjebevitel további csökkentése (0,3–0,4 g/kg-nap) ketoanalógokkal kiegészítve az esszenciális aminosavak szükséges napi adagját is biztosíthatja [8]. A ketoanalógok olyan szerves vegyületek, amelyek karbonsavcsoportokat és ketoncsoportokat tartalmaznak, amelyek transzaminációval aminosavakat képeznek. Ezért a ketoanalógok előnyben részesíthetők az aminosavak helyett a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek étrendjének kiegészítésére. A legtöbb ketoanalóg négy esszenciális aminosavat (izoleucint, leucint, fenilalanint és valint), egy metionin hidroxisavat és négy esszenciális aminosavat tartalmaz a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek számára (triptofán, treonin, hisztidin és tirozin) [9].

Az LPD-k esetében a fő aggodalom, különösen a vegetáriánusok esetében, az alultápláltság kockázata, mivel a nagyon korlátozó diéták korlátozott táplálékforrásokkal nehezen tudják elérni bizonyos aminosavak, vitaminok vagy akár energiabevitel ajánlott napi adagját.

Vannak hatások is avesefunkció. A diétásfehérjeA CKD bevitelét több közelmúltbeli tanulmány is vizsgálta, ami arra utal, hogy a nyugati étrendek, amelyekben megnövekedett a feldolgozott vörös hús tartalom, összefüggésbe hozhatók a krónikus vesebetegség felgyorsult progressziójával, háromszor nagyobb mértékben, mint általában várták (-3 ml/perc/1,73 m2). és fokozott proteinuria [10,11].

Az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) vizsgálatban 14 882 betegnél, akiknek a becsült glomeruláris filtációs rátája (eGFR) átlagosan 60 ml/perc/1,73 m2 felett volt a kiinduláskor, a főként feldolgozott vöröshús fogyasztása akár 25%-os csökkenést is eredményezett. veseműködés [12]. Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akik a Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diétát követték, alacsony húsfogyasztással, valamint megnövekedett zöldség-, gyümölcs- és zsírszegény fogyasztással, 14 százalékkal alacsonyabb volt a krónikus vesebetegség kialakulásának kockázata [13].

Magas-fehérjebevitele az afferens arteriola értágulatát okozza, növeli az intraglomeruláris nyomást, és ezáltal a glomerulosclerosis progresszióját [11]; míg alacsony-fehérjea diéták az afferens arteriola érösszehúzódását okozzák, csökkentve az intraglomeruláris nyomást és a CKD progressziójának sebességét [14].

Klinikai vizsgálatok kimutatták az LPD-k további előnyeit CKD-ben: a nitrogénegyensúly javulását, a metabolikus acidózist, a kalcium-foszfor metabolizmust, az inzulinrezisztenciát és a vérnyomás szabályozását [15–17].

Veseés a beteg túlélése. Számos tanulmány kimutatta, hogy az LPD-k mind a betegek, mind a betegek számára előnyösekveseadherens betegek túlélése. 1985-ben Rosman et al. kimutatták, hogy az LPD-nek megfelelő betegek túlélési aránya jobb volt, mint azoknál a betegeknél, akik nem követték a diétás beavatkozást (55 versus 4{9}} százalék) [18]. Ebben a tekintetben más tanulmányok is kedvező hatást mutattak a vese túlélésre az LPD-hez ragaszkodó betegeknél (90 versus 73 százalék) [19]. Egy másik randomizált klinikai vizsgálat célja a betegek és a vese túlélési arányának felmérése volt a stabil CKD 4 plusz stádiumú nem cukorbetegeknél, amelyben a betegeket LPD-re (0,6 g/kg-nap) és sVLPD-re (0,3 g/kg) randomizálták. -nap plusz 1 evőkanál/5 kg-nap ketoanalógok) [20]. Az elért fehérjebevitelt mind a tejtermékek, mind a vizeletből származó karbamid felhasználásával értékelték a 24 órás vizeletgyűjtés során [21]. A betegek továbbra is követték a kezdeti beavatkozást, átlagosan 10 évig. Szignifikáns különbségek voltak a csoportok között mind a betegek túlélésében (89 százalék az sVLPD-ben versus 60 százalék az LPD-ben), mind a vese túlélésében (az sVLPD-csoportba tartozó betegek 51 százaléka nem szorult KRT-re, szemben az LPD-csoport 93 százalékával) [20]. Mivel azonban ebben a vizsgálatban két fő különbség volt a csoportok között, vagyis az elért szintfehérjebevitelét, valamint az étrend vegetáriánus tartalmát, a vegetáriánus étrend szerepét önmagában nehéz volt felmérni.

LPD-k diabéteszes vesebetegségben. A diabéteszes vesebetegség a krónikus vesebetegség egyik leggyakoribb etiológiája, amelyet szignifikánsan magasabb proteinuria jellemez, és így a vesefunkció gyorsabb hanyatlása más vesebetegségekhez képest [22]. A tartós hiperglikémia, inzulinrezisztencia vagy inzulinhiány anyagcserezavarokat idéz elő, elősegítve az oxidatív stresszt és a fejlett glikozilációs vegyületeket. Ez endothel diszfunkciót, podocita diszfunkciót, valamint mesangiális és tubuláris rendellenességeket okoz [23]. A diabéteszes nephropathia kialakulásának fontos mechanizmusa, amely további figyelmet érdemel, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer stimulálása [24]. Úgy tűnik, hogy az LPD-k zavarják az angiotenzin-aldoszteron rendszert, és így csökkentik az intraglomeruláris nyomást. A fő pozitív hatások a proteinuria csökkentésében [3,25,26], de a KRT elhalasztásában is jelentkeznek [27].

A multifaktoriális megközelítés jelenleg javasolt cukorbetegek számára; ezért korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre az alacsonyfehérjediéta önmagában cukorbeteg vesebetegségben szenvedő betegeknél, de az a néhány tanulmány, amely az étrend szerepével foglalkozik, az alacsonyfehérjediéták, többnyire vegetáriánusok, elsősorban az ilyen étrend hemodinamikai hatása miatt [17,26]. Ráadásul a vegetáriánus LPD-t követő cukorbetegek jobban kontrollálták a glükóz anyagcserét a csökkent inzulinrezisztencia miatt [28].

A Cistanche javíthatja a veseműködést

3. Növényi alapú étrend a krónikus vesebetegségben

A zöldségekben, gyümölcsökben és gabonafélékben gazdag mediterrán étrend jobb túlélést eredményezett a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, mint a nyugati étrend [29]. Úgy tűnik, hogy azoknál a betegeknél, akik nagy mennyiségű feldolgozott élelmiszert fogyasztanak, megnövekedett a szív- és érrendszeri és minden ok miatti mortalitás, és magasabb a daganatos megbetegedések előfordulása, mint azoknál a betegeknél, akik nem fogyasztanak nagy mennyiségű feldolgozott élelmiszert [30,31].

A vegetáriánus és vegán étrendet egyre gyakrabban alkalmazzák a krónikus betegségekben, köztük a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, különösen az LPD-k integrációjának elősegítésére [32,33]. A vegán és vegetáriánus étrend jellemzően napi 0,6–0,8 g/kg fehérjét tartalmaz, és úgy tűnik, hogy csökkenti a hiperfiltrációt a növények alacsonyabb biológiai hozzáférhetősége révén.fehérjékaz állatokkal összehasonlítva [34–36].

Ezenkívül a vegetáriánus és vegán étrend vitaminokban gazdag.

A kizárólag növényi fehérjéken alapuló étrendet sokáig táplálkozási szempontból elégtelennek tartották, főként az állatokban előforduló esszenciális aminosavak lehetséges hiánya miatt.fehérjék. Valójában minden élelmiszer különböző arányban tartalmaz aminosavakat és vitaminokat; a megfelelően kiegyensúlyozott vegetáriánus étrend ugyanazt az aminosav- és vitamintartalmat éri el, mint az állati eredetű fehérjék [37–39].

Az élelmiszerek tápértékének felmérésére a Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) használható [40]. Ezt a pontszámot a standard aminosavprofilokkal rendelkező élelmiszerekből vagy táplálékcsoportokból származó fehérjék minőségének mérésére használták. A pontszám egy bizonyos táplálékból származó esszenciális aminosavak mennyiségét hasonlítja össze egy pontozási mintával, amely a 2- és a 5- éves gyermekek szükségletei alapján történik, akiknél szabványos, maximális táplálkozási igények vannak. ]. Ennek a pontszámnak a fő korlátja, hogy nem veszi figyelembe egyes anti-tápanyagok, például a fitinsav vagy a tripszin szintjét. 2013 óta az Egyesült Nemzetek Élelmezésügyi és Mezőgazdasági Szervezete egy másik rendszert javasolt a fehérjék minőségének mérésére, a Digestible Inspensable Amino Acid Score-t (DIAAS), amely további információkkal szolgál a fehérjék minőségének mérésére.fehérjeminőség [42]. Az állati fehérjék magasabb PDCAAS-pontszámmal rendelkeznek, mint a növényi fehérjék, tápértékbeli különbségek nélkül, ha a beteg változatos vegetáriánus étrendet követ [43].

A legnagyobb, a növényi alapú étrend hatásainak felmérésére végzett tanulmány, az Adventist Health Study 2, 96 335 résztvevőt vontak be, akiket öt különböző étrendi beavatkozásba csoportosítottak: nem vegetáriánusok (havonta többször fogyasztanak nem halhúst, vagy havonta többször fogyasztanak bármilyen húst). héten), félvegetáriánus (nem halhúst vagy bármilyen húst havonta többször, de legfeljebb hetente egyszer fogyaszt), pesco-vegetáriánus (halhúst havonta többször, de minden más húst kevesebb mint egyszer fogyaszt havonta), lakto-ovo-vegetáriánus (tojást vagy tejterméket havonta többször, de halat vagy minden más húst kevesebb mint havonta fogyaszt) és vegán (tojást vagy tejterméket, halat és minden más húst kevesebb mint egy alkalommal fogyaszt) hónap) [44]. A vegetáriánus táplálkozási minták alacsonyabb mortalitást jelentettek a nem vegetáriánus étrendhez képest [44]. A fehérje-alultápláltság lehetséges kockázatát illetően a tanulmány feltárta, hogy a különböző vegetáriánus étrendet fogyasztó betegek elérték vagy meg is haladták a minimális fehérjebeviteli szükségletet [18,44,45].

Nitrogén egyensúly. Úgy tűnik, hogy a vegán és vegetáriánus étrend kisebb mennyiségű urémiás toxint termel azáltal, hogy a proteolitikus bélbaktériumokat szacharolitikus profillá változtatja, ezzel elősegítve a rövid szénláncú zsírsavak termelődését a bélgát kialakítása, valamint a baktériumok transzlokációjának és gyulladásának csökkentése érdekében [45,46 ].

Sav-bázis és elektrolit rendellenességek. A húsfogyasztás általában megnövekedettfehérjebevitel; maga a hús, főleg nagymértékben feldolgozott formában, fokozza a metabolikus acidózist a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Az acidemia fehérje-energia alultápláltságot indukál azáltal, hogy elősegíti a glükokortikoid-szekréciót és az inzulinrezisztenciát, így megzavarja az albuminszintézist [47]. Növényifehérjékáltalában pH semlegesek. A zöldségfogyasztás növelése segít a sav-bázis egyensúly jobb szabályozásában [47]. Ezen túlmenően, bár a vegán és vegetáriánus étrendben megnövekedett a káliumtartalom, a hyperkaliemia viszonylag ritka, a megnövekedett rosttartalom miatt, amely csak kis mennyiségű kálium felszívódását teszi lehetővé [48,49]. A metabolikus acidózis korrekciója javította a betegek túlélését és mérsékelte a CKD progresszióját [50].

Csont ásványi anyagok rendellenességei. A krónikus vesebetegségben előforduló ásványianyag- és csontrendszeri rendellenességek fokozott szív- és érrendszeri és bármilyen okból bekövetkező mortalitással, valamint avesefüggvény [51–53]. A növényi fehérjék magasabb foszforszintet tartalmaznak, mint az állati fehérjék. A foszfátokat azonban nem felszívódó fitát formában tárolják. Ezért a növényi élelmiszerekből származó foszfátnak csak egyharmada biológiailag hozzáférhető, mivel az emberi szervezet nem képes metabolizálni a fitátot. Az LPD-k további hatást gyakorolnak a kalcium- és foszfát-homeosztázisra azáltal, hogy akár 33,5 százalékkal csökkentik a 23-as fibroblaszt növekedési faktor (FGF 23) szérumszintjét [54]. Az állati eredetű élelmiszerekből származó összes foszfát körülbelül kétharmada biológiailag hozzáférhető; következésképpen a kalcium-foszfor anyagcsere rendellenességei gyakrabban fordulnak elő azoknál a betegeknél, akik többnyire állati eredetű táplálékot fogyasztanak.fehérjék, fokozza a másodlagos hyperparathyreosisot [6,51,55].

Artériás magas vérnyomás. Néhány jótékony hatást is megfigyeltek a vérnyomás szabályozására, különösen a diasztolés vérnyomásra [53,56]. Sőt, úgy tűnik, hogy a haszon jelentősebb azoknál a betegeknél, akik betartották a vegán étrendet. Összehasonlításképpen ezek a betegek jobban kontrollálták vérnyomásukat [57–62].

Úgy tűnik, hogy az aminosavak minősége befolyásolja a vérnyomás szabályozását. A metionin és alanin megemelkedett szérumszintje olyan betegeknél, akik előszeretettel fogyasztottak állatokatfehérjékmagas artériás vérnyomással társultak. A vegán és vegetáriánus betegek körében gyakori megnövekedett treonin és hisztidin szérumszintek a vérnyomás optimális szabályozásával függtek össze [62].

A vegetáriánus LPD-k előnyeit cukorbetegeknél is megfigyelték. E tekintetben úgy tűnik, hogy az átlagos artériás vérnyomás 13 Hgmm-rel csökkenthető optimális multifaktoriális megközelítéssel, beleértve a többnyire vegetáriánus LPD étrendi beavatkozását is [17].

Lipid anyagcsere. A CKD-ben szenvedő betegeknél gyakran társultak a lipidanyagcsere rendellenességei, így elősegítve az érelmeszesedést. Ezért a lipidanyagcsere szabályozása fontos cél. A szója fogyasztása csökkenti a szérum LDL-koleszterin szintjét, a búzaglutén pedig az LDL-koleszterin, a trigliceridek és a húgysav szintjét [63–65]. A vegetáriánus étrend előnyös a lipidanyagcsere szabályozásában, mivel jelentősen csökken a telített zsírok mennyisége, amelyeket a növényi vagy halolajokból származó egyszeresen telített zsírokkal helyettesítenek [64–66].

A bél mikrobiota szerepe. A CKD-s betegeknél diszbiotikus bélmikrobióta van, amelyet a kommenzális baktériumok számának csökkenése és az urémiás toxint termelő baktériumok számának növekedése jellemez. Úgy tűnik, hogy a bélből származó urémiás toxinok, mint például a p-krezol és az indoxil-szulfát, elősegítik a szív- és érrendszeri betegségek felgyorsulását [67,68]. Más urémiás toxinok, mint például a trimetilamin-N-oxid (TMAO) serkentik az érelmeszesedést, és szintén növelhetik a krónikus vesebetegségben szenvedő halálozás kockázatát [69]. Úgy tűnik, hogy ezt az egyensúlyhiányt az étrendi beavatkozások módosítják. Ebben a tekintetben az LPD-k rosttartalma, különösen a vegán és vegetáriánus étrendben, csökkenni látszik.fehérjeerjedés és a szénhidrát fermentáció fokozása [70,71]. A mindenevőkhöz képest a vegán és vegetáriánus étrendben alacsonyabb az L-karnitin tartalom, ami csökkentheti a TMAO termelődését, és ezáltal csökkentheti a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozást [72].

A Cistanche javíthatvesefunkció

4. Vegetáriánus LPD-k különleges körülmények között

Bár az LPD-k pozitív hatással vannak a KRT késleltetésére és a különböző metabolizmusok szabályozásának elérésére, figyelembe kell venni, hogy vannak olyan speciális betegpopulációk, amelyekben az LPD ellenjavalltnak tűnik [46]. Ebben a vonatkozásban hiperkatabolikus állapotok jelenlétére utalunk,fehérje-energiapazarlás, étkezési zavarok vagy akár a betegek rövid várható élettartama [46].

A társadalmi-gazdasági és kulturális akadályok akadályozhatják az LPD-khez való ragaszkodást, de leküzdhetők a pszichológiai megközelítés egyénre szabásával, a táplálkozási beavatkozások mellett.

A pszichiátriai zavarokkal küzdő betegek további kihívást jelentenek a táplálkozási beavatkozásnak való megfelelés elérésében, de pszichiátriai beavatkozással és szorosabb nyomon követéssel az interdiszciplináris kommunikációnak köszönhetően az LPD-hez való ragaszkodás is elérhető.

Az idős kor nem ellenjavallat az LPD átvételének, de az idős betegek (80 év felettieknek) szoros monitorozását figyelembe kell venni az esetleges gyarlóság megléte, valamint a kognitív zavarokkal való gyakori összefüggése miatt. Kevés olyan tanulmány létezik, amely elemzi az LPD-k előnyeit és kockázatait idős betegeknél, de a következtetés az lenne, hogy az LPD-kúra időseknél történő felírása úgy tűnik, hogy késlelteti a KRT-t anélkül, hogy ez befolyásolná a betegek túlélését [73].

5. Következtetések

Alacsony-fehérjediéta megvalósítható és jótékony hatású krónikus betegeknélvesebetegséggel, cukorbetegséggel és anélkül, mind a halasztásbanvesehelyettesítő terápia, hanem a betegek jobb túlélése hosszú távon is, mivel ezek a diéták táplálkozási szempontból biztonságosak. A vegetáriánus táplálékkal kiegészített, nagyon alacsonyfehérjeúgy tűnik, hogy a diéták további pozitív hatással vannak a betegek és a vese túlélésére.

Úgy tűnik, hogy a vegetáriánus és vegán étrend jobb, mint a vegyes étrend, és javíthat néhány krónikus anyagcserezavaron.veseoptimalizálja a vérnyomás szabályozását.

Fehérjekorlátozás, beleértve a növényi alapú, alacsonyfehérjediéták (vegetáriánus vagy vegán étrendek), táplálkozási szempontból biztonságosak krónikus betegségbenvesecukorbetegségben szenvedő vagy anélküli betegeknél, olyan betegeknél, akik elérik a szükséges energiabevitelt.

Szerzői hozzájárulások: Valamennyi szerző közreműködött az ötletalkotásban, az írásban, az eredeti tervezet elkészítésében, az áttekintésben és a szerkesztésben. Minden szerző elolvasta és beleegyezett a kézirat közzétett változatába.

Finanszírozás: Ez a kutatás nem kapott külső támogatást.

Érdekellentét: A szerzők nem jelentettek be releváns összeférhetetlenségi forrást.