Az akut vesebetegség ellátásának minősége: hiányosságok a jelenlegi tudásban és a jövőbeli irányok
Feb 20, 2022
Kathleen D. Liu1,2, Lui G. Forni3, Michael Heung4 et al
Akut vesekárosodás (AKI) ésakut vesebetegség (AKD) gyakori szövődmények a kórházi betegeknél, és nemkívánatos következményekkel járnak. Bár a konszenzusos irányelvek javították a betegek ellátásátAKIésAKD, Útmutató a minőségi mérőszámokra vonatkozóan a betegek ellátásában egy epizód utánAKIvagyAKDkorlátozott. Például kevés beteg részesül utólagos laboratóriumi vizsgálaton a vesefunkció vagy aAKIvagyAKDnefrológián vagy más szolgáltatón keresztül. A közelmúltban az Acute Disease Quality Initiative konszenzusos nyilatkozatot dolgozott ki a betegek minőségjavítási céljairól.AKIvagyAKDkülön kiemelve az ellátás minőségével és biztonságával kapcsolatos erőfeszítéseket egy epizód utáni kórházi elbocsátás utánAKIvagyAKD. A cél az, hogy ezeket az intézkedéseket olyan fejlesztési lehetőségek azonosítására használják, amelyek pozitívan befolyásolják az eredményeket. Javasoljuk, hogy az egészségügyi ellátórendszerek számszerűsítsék azon betegek arányát, akiknek szükségük van és ténylegesen részesülnek utógondozásban az index utánAKIvagyAKDkórházi ápolás. Az utókezelés intenzitása és megfelelősége a beteg jellemzőitől, súlyosságától, időtartamától és lefolyásától függ.AKInak,-nekAKD, és a bizonyítékokon alapuló iránymutatások megjelenésével kell fejlődnie. Minőségi mutatók dialízist igénylő, hazabocsátott betegek számáraAKIvagyAKDmeg kell különböztetni a végstádiumú vesebetegség mérésétől. Emellett specifikus minőségi mutatókkal kell rendelkezni azoknak, akik ambuláns kezelés után is dialízisre szorulnak.AKIvagyAKD. Tekintettel arra, hogy az AKI vagy AKD epizódja után a betegek ellátását irányító korlátozott adatok állnak rendelkezésre, bőséges lehetőség nyílik minőségi intézkedések megállapítására, valamint a betegek ellátásának és kimenetelének javítására. Ez az áttekintés konkrét bizonyítékokon és szakértői véleményeken alapuló útmutatást ad a betegek ellátásáhozAKIvagyAKDkórházi elbocsátás után.
Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Akut vese sérülés (AKI) gyakori klinikai tünetegyüttes, és továbbra is a megnövekedett morbiditással, mortalitással és az ellátási költségekkel jár együtt1,2 annak ellenére, hogy a közelmúltban megjelent publikációk bizonyítják, hogy az AKI gyakorisága és súlyossága csökkenthető a gondozási csomagok használatával.3–5VeseBetegségjavító globális eredmények Az AKI munkacsoport eredetileg bevezette az akut vesebetegség (AKD) fogalmát, hogy hangsúlyozzák a
meghosszabbítottvesediszfunkció (jelenlétében vagy hiányábanAKI).veseEzt követően az Acute Disease Quality Initiative (ADQI) staging kritériumokat javasoltAKD(1. ábra).7 Mivel az AKI ellátása nem kellően standardizált, nem meglepő, hogy az AKD-s betegek utógondozása még kevésbé jellemző, és nincsenek publikált minőségi és betegellátási irányelvek. Az Acute Disease Quality Initiative egy multiprofesszionális, interdiszciplináris konszenzusos szervezet, amely meghatározza az AKI területén belüli fontos területeket, és konszenzusos nyilatkozatokat dolgoz ki a klinikai ellátással és kutatással kapcsolatban. Nemrég találkozott az ADQI XXII, hogy minőségfejlesztési célokat dolgozzon ki az AKI és az AKD számára.8 Itt megvitatjuk a minőségi intézkedések bevezetésének lehetőségeit azoknál, akiknélAKIvagy AKD a kórházi elbocsátás után.
1. állítás: Az AKI-s vagy AKD-s betegek ellátásának optimalizálása érdekében az egészségügyi ellátórendszereknek számszerűsíteniük kell azon betegek arányát, akiknek szükségük van és részesülnek utókezelésben az index AKI vagy AKD kórházi kezelését követően
Tekintettel a kapcsolódó jelentős morbiditásra és mortalitásraAKI, kívánatos az átfogó orvosi nyomon követés, bár a minőségi mérőszámok tekintetében kevés az evidenciális bázis.9 A betegek még súlyos AKI esetén is ritkán kapnak nefrológiai követést; egy amerikai veteránokon végzett retrospektív kohorszvizsgálatban az 57, 3. stádiumú AKI-ban szenvedő alany közül csak 17-et utaltak követésre.10 Annak ellenére azonban, hogy nem állnak rendelkezésre meggyőződésüket alátámasztó megbízható adatok, a nefrológusok és egészségügyi szolgáltatók többsége úgy véli, hogy a nyomon követés. epizód után az AKI illAKDfontos.11 Első lépésként az egészségügyi ellátórendszereknek szisztematikusan meg kell határozniuk azon kórházi betegek arányát, akikAKIvagyAKDvalamint az elbocsátás utáni utógondozásban részesülők száma. Az alapértékek megállapítása után minőségi mutatóként követhetők. Ez lehetővé teszi az egészségügyi rendszerek számára, hogy azonosítsák a megfelelő nyomon követés akadályait, és azt, hogy a betegek 100 százalékánál miként lehet a legjobban elérni a megfelelő nyomon követést.
Amint azt a későbbiekben tárgyaltuk, a követés típusa és intenzitása a beteg jellemzőitől és az AKI vagy AKD súlyosságától függ. A helyi rendszerektől függően a legcélszerűbb a minőségfejlesztés szakaszos megközelítése. Ezt nagyszabású adatgyűjtő eszközökkel lehet megtenni, hogy az egész rendszerre kiterjedő gyakorlatokat vizsgálhassunk, de lehet, hogy a legegyszerűbb elkezdeni nyomon követni a nefrológus szakorvosok által felvett betegeket, akik a felvétel során vesepótló kezelésben részesültek; a rendszereknek meg kell találniuk a számukra megfelelő modellt, és arra kell építeni. Minőségjavító megközelítések alkalmazásával azonosítani kell és orvosolni kell az utógondozás akadályait. Ha már magas a megfelelő ellátásban részesülők aránya, vagy ez az arány növekszik, a későbbi minőségjavítási erőfeszítések a kevésbé súlyos AKI és AKD populációkra irányulhatnak. Az A kiegészítő függelék egy esetalapú példát mutat be ennek a folyamatnak a működésére.
2. állítás: A nyomon követés intenzitása és megfelelősége a beteg jellemzőitől, valamint az AKI súlyosságától, időtartamától és lefolyásától függ
Tekintettel a súlyos AKI-s és AKD-s betegek növekvő számára, valamint a nefrológián belüli munkaerő-problémákra, fontos, hogy előnyben részesítsék azokat a betegeket, akiknek leginkább szükségük van nefrológiai nyomon követésre. Még a legsúlyosabb AKI-s betegek csoportján belül is szuboptimális a követés. A szívműtét után AKI-ban szenvedő betegek egy csoportjában a 359-ből mindössze 66-an részesültek nefrológiai követésben az első posztoperatív évben (18 százalék), holott a kohorsz 54 százaléka kapott vesepótló kezelést a korai posztoperatív időszakban.12 A legtöbb ennek a csoportnak ideális esetben egy nefrológiára összpontosító, multidiszciplináris környezetben kellett volna nyomon követni, mint például egy dedikált poszt-AKI vagy AKD klinikán, ahol a nefrológus együttműködhet a rokon egészségügyi szakemberekkel (gyógyszerészekkel, dietetikusokkal és szociális munkásokkal), és alapellátás. A kevésbé súlyos AKI vagy AKD (pl. 1. stádiumú AKI) nyomon követése azonban nem nefrológiai szolgáltatókon keresztül történhet, beleértve az alapellátást és más egészségügyi alspecialistákat. Bár egyes területek vagy országok képesek lehetnek az összes AKD-beteg ellátására, más területeken vagy országokban az AKI-t és az AKD-t túlélők száma meghaladhatja a nefrológus közösség ellátási kapacitását. Mint ilyen, ezek a nem nefrológiai 1. ábra. Az akut vesekárosodás (AKI), az akut vesebetegség (AKD) és a krónikus vesebetegség (CKD) spektruma. Az akut veseellátóknak szerves szerepük van a poszt-AKI és AKD betegek hosszú távú ellátásában. A nyomon követés célja annak biztosítása, hogy a laboratóriumi vizsgálatok (pl. szérum kreatinin [SCr] és albuminuria) vagy a krónikus vesebetegség kialakulásával összefüggésbe hozható AKI következményeinek (pl. magas vérnyomás, albuminuria kialakulása) alapján megtörtént-e a teljes gyógyulás. ).
A páciens jellemzői
Az egészséges, társbetegségekkel nem rendelkező betegnek, aki rövid, átmeneti és teljesen reverzibilis AKI-epizódot tapasztal, nincs szüksége nefrológiai követésre. Amikor az SCr visszatért a kiindulási értékre az elbocsátáskor, indokolt lenne a beteg értékelése 6–12 hónapos korban, talán az alapellátóval végzett rutin ellátás részeként, beleértve az egyszerű vesevér- és vizeletvizsgálatokat. Ha az egyéneknek elhúzódóbb AKI- vagy AKD-kúrája van, a 3-6 hónapon belüli utánkövetés megfelelőnek tűnik. Ha a 3. stádiumú AKI vagy AKD nem gyógyul, a nyomon követésnek megfelelő időpontokban szakszolgálatokat kell igénybe vennie (2. ábra),8 gyakran az elbocsátást követő napon belül. Az AKI vagy AKD súlyossága mellett a betegek kísérőbetegségei is kritikus meghatározói a követés típusának és intenzitásának. A jelentős társbetegségben szenvedő betegeket, különösen a jelentős CKD-ben szenvedőket szoros nefrológiai gondozás alatt kell tartani.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Bár ezt a pontszámot az eredeti publikációban külsőleg validálták, más nemzetközi kohorszokban még nem validálták, vagy széles körben alkalmazták.13
Noha James és munkatársai13 pontszáma némi támpontot ad arra vonatkozóan, hogy kinek van szüksége szorosabb nyomon követésre az AKI hosszú távú szövődményei miatt, azoknak, akiknek a közelmúltban AKI-val kapcsolatos akut szövődményei vannak, mint például sav-bázis- vagy elektrolitzavarok, térfogat-túlterhelés és a vese hiányos felépülése. szoros nefrológiai nyomon követést is igényel.
Úgy tűnik, hogy a súlyos AKI-ban szenvedő betegek jobb eredményeket érnek el szakorvosi követés mellett, bár azok, akik már az AKI vagy AKD előtt nefrológiai ellátásban részesültek, rosszabbul járhatnak, ami valószínűleg a régóta fennálló vesebetegség szövődményeit tükrözi.14 A CKD hiánya nem jelenti azt, hogy nincs szükség nyomon követésre. Az AKI vagy AKD utáni visszafogadás gyakori a krónikus obstruktív tüdőbetegségben vagy húgyúti fertőzésben, valamint a térfogat-túlterhelésben vagy tüdőödémában szenvedő betegeknél.15,16 Az újonnan feltárt adatok arra utalnak, hogy a dokumentált AKI-s betegeknél fokozott a szívelégtelenség visszafogadási kockázata.17 ,18
A nyomon követés időzítése
Nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az AKI epizódja után az utánkövetés optimális időzítése lenne. A 2. ábra az általunk javasolt sémát mutatja a nyomon követés időzítésével kapcsolatban. A javasolt időzítés nem tekinthető elszigetelten, hanem a beteg AKI vagy AKD kísérőbetegségeihez és súlyosságához, valamint a nefrológiai vagy nem nefrológiai szolgáltatóknál történő nyomon követés szükségességéhez igazodik. Ahogy a nyomon követés egyre szabványosabbá válik, célszerű lehet az egészségügyi ellátórendszerek számára, hogy nyomon kövessék az AKI és AKD kimenetelét konkrétan 90 nap vagy esetleg 1 év után, valamint megbizonyosodjanak arról, hogy ki nyújtja az ellátást.
Az újonnan megjelent adatok arra utalnak, hogy a vizelet albumin-kreatinin arányának (uACR) mérése 3 hónappal a kórházi elbocsátás után egy AKI epizód után lehetővé teheti azon betegek azonosítását, akiknél a legmagasabb a vesebetegség progressziójának kockázata (ez a becsült glomeruláris filtrációs ráta felére csökkentése [GFR] ] vagy a végstádiumú vesebetegség [ESRD] kialakulása).19 Egy 1538 észak-amerikaiból álló többközpontú, prospektív, megfigyelési kohorszban a 3 hónapos uACR értékes rétegződési eszköz voltvesea betegség progresszióját, míg az AKI súlyosságát és stádiumát nem. A jövőben az uACR mérése az AKI után specifikus, protokollozott beavatkozásokhoz köthető magas kockázatú betegeknél.19 A jövőbeni vizsgálatoknak meg kell kísérelniük a korai és késői követés hatását, valamint más biomarkerek képességét a hosszú távú rétegződésre. a betegek eredményei.
Lehetséges beavatkozások
Az időzítéshez hasonlóan az AKI és AKD követési vizsgálatok a beteg társbetegségeitől és az AKI vagy AKD súlyosságától függenek. Tekintettel a bizonyítékokon alapuló ellátás viszonylagos hiányára ebben a populációban, szükség van a megfelelő utókezelés szabványosított meghatározására. A nefrológusoknak azonosítaniuk kell azokat a betegeket, akiknek a legtöbb előnye származik a nyomon követésből. A korlátozott számú publikált bizonyíték és a jelenlegi szakértői vélemény alapján az AKI és AKD utáni csomag következő kulcsfontosságú összetevőit ajánljuk (1. táblázat).8 A teljes csomagnak vagy az egyes összetevőknek való megfelelőség idővel minőségi mutatóként használható. A Kidney Function Check, Advocacy, Medicines, Pressure, Sick Day Protocols ellátási csomag tartalmazza a funkcionális vese teszteket, beleértve a GFR becslést és a tubuláris és glomeruláris diszfunkció (pl. albuminuria, proteinuria) mutatóit. A vérnyomás szabályozása, valamint a gyógyszerek felülvizsgálata kiemelten fontos, különösen a vény nélkül kapható és gyógynövényes terápiák esetében. A más egészségügyi szolgáltatókkal és a pácienssel való kommunikáció kritikus fontosságú, különösen olyan gyógyszerekkel kapcsolatban, amelyek akut betegség epizódjai során monitorozásra szorulhatnak (pl. túlnyomórészt vesén keresztül kiválasztódó gyógyszerek és nefrotoxikus szerek, vesén keresztül kiválasztódó nefrotoxikus gyógyszerek [KENDS]). A KENDS szoros szemmel tartása, a gyógyszeres kezelés felülvizsgálata és az egyeztetés az AKI és AKD ellátás elengedhetetlen része, és az első elbocsátáskor és minden jövőbeli klinikai találkozó alkalmával meg kell történnie.20 Bár a nefrológusok ideálisak az AKI és AKD utáni gyógyszeres felülvizsgálat elvégzésére, és megbékélés, ezt a gyógyszerészek megtehetik. Ezen összetevők közül sok nem többközpontú vizsgálatokból származik, de mindegyik az AKI-s betegek konszenzusos ellátásán alapul.6 Az ilyen megközelítés betartása optimális kezelési stratégiákat és szabványosított ellátást biztosíthat. Az adherencia és az azt követő klinikai eredmények nyomon követése szilárdabb bizonyítékbázis kialakításához vezet ezeknek a betegeknek az ellátásához.
Az AKD-s betegek ellátásának javítása a jelenlegi kezelési paradigmához képest változtatást igényel, valamint 1. táblázat. Posztakut vesekárosodás és akut vesebetegség vese egészségügyi ellátási csomag KAMPS komponensek Vesefunkció ellenőrzés Vesefunkció mérése szérum kreatininnel vagy cisztatin C-vel; mért vagy becsült glomeruláris filtrációs ráta Proteinuria vagy albuminuria Ha rendelkezésre áll, fontolja meg a biomarkerek, a képalkotó és egyéb tesztek elvégzését, mint megvalósítható és javallt Érdekképviselet A beteg és a gondozó oktatása az akut vesekárosodásról és krónikus vesebetegségről Kommunikáció más gondozókkal (pl. háziorvosokkal, dietetikusokkal, ápolók, gyógyszerészek és szociális munkások) Gyógyszerek Gyógyszeregyeztetés, áttekintés és kezelés: konkrétan az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók és az angiotenzin-receptor-blokkolók kockázati előnyeinek megvitatása. A KEND-ek és a vény nélkül kapható gyógyszerek áttekintése Nyomás Győződjön meg arról, hogy a páciens megérti a vérnyomás céljait és céljait. folyadékállapot, ideális testsúly és a diuretikumok szerepe Betegnapi protokollok A betegek oktatása olyan gyógyszerekről, amelyeket akut betegségek esetén monitorozni kell. Fontolja meg a protokollokat a vesén keresztül kiválasztódó nefrotoxikus gyógyszerek visszatartására. KD Liu et al.: Quality and Safety for Acute Kidney Disease REVIEW Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637prioritási és megvalósítási erőfeszítések. A megfelelő kockázati rétegződés, az időszerű és megbízható gyógyszeres kezelések, valamint a betegek, gondozóik és a nem nefrológusok oktatása lehet az ellátás optimalizálásának stratégiája. Az AKI és AKD utáni gondozási folyamat a fekvőbetegnél a kórházi AKI diagnózisa idején kezdődik, a közösségben folytatódik, és minden visszafogadásra kiterjed. Ezen fázisok mindegyike speciális beavatkozást igényel, a nefrológusok vezetik a multidiszciplináris AKI és AKD folyamatot.
Kezdetben az ellátásnak az AKI-ról a CKD-re való átmenetre kell összpontosítania, különös tekintettel a későbbi ESRD és a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázatára. Mivel a súlyos AKI-ban vagy AKD-ben (pl. 2. vagy 3. stádiumú AKI) szenvedő betegeknek csak egy kisebb része részesül ténylegesen dedikált nefrológiai nyomon követésben, a megfelelő, hosszú távú nefrológiai ellátás szükségességének hangsúlyozása a fekvőbeteg-ellátás korai szakaszában lehetővé teszi a megfelelőbb kezelést. járóbeteg-utánkövetés. Egy retrospektív hajlampontszámmal párosított kohorszvizsgálatban az AKI utáni nefrológiai követés alacsonyabb minden okból kifolyólagos mortalitással járt a nem nefrológiai ellátáshoz képest (kockázati arány ¼ 0,76, 95 százalékos konfidencia intervallum, {{12) }},62–0,93). Ennek az előnynek a természetét azonban tovább kell vizsgálni, esetleg randomizált, ellenőrzött vizsgálatokkal, hogy meghatározzuk a nyomon követés előnyeit az AKI kevésbé súlyos formáiban.14
3. állítás: Az AKI és AKD utáni gondozásnak bizonyítékokon kell alapulnia, és az új adatokkal kell fejlődnie
A harmadlagos megelőzés magában foglalja a betegség folyamatának kezelését, miután az már klinikailag nyilvánvalóvá vált. Az akut vesekárosodás növeli a de novo CKD előfordulását, a hazabocsátás utáni 30-napos visszafogadást, a hosszú távú dialízist, a távoli szervsérülést és a halált.21–24 Az AKI harmadlagos megelőzésének a minőség fenntartására vagy javítására kell összpontosítania. Az AKI utáni életben a hosszú távú társbetegségek vagy következmények mérséklése érdekében.25 Mindazonáltal, mint a poszt-AKI és AKD ellátás más területein, nincs magas szintű klinikai bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a jelenlegi utógondozási tervek befolyásolnák ezeket az eredményeket.
A vesével kapcsolatos laboratóriumi vizsgálatok aránya a kórházi elbocsátás után alacsony. Az Egyesült Államokban 2013-ban az AKI epizódját követő kreatininszint-mérés 6 hónapon belül csak a túlélő betegek 54 százalékánál történt.26 Ezek az adatok még aggasztóbbak, ha figyelembe vesszük, hogy az AKI vagy AKD után sokkal kevesebb betegnek van kvantitatív értéke. proteinuria, mellékpajzsmirigyhormon, hemoglobin és foszfor mérése. Bár nem minden AKI-s és AKD-s betegnek van szüksége ezekre a mérésekre, ezek a retrospektív adatok azt mutatják, hogy a megfelelő betegek egy kisebb része részesül standard nefrológiai követésben.27
Az AKI több kutatója is azt javasolta, hogy az AKI és a CKD közötti átmeneti időszak lehetőséget jelenthet a beavatkozásra. Jelenleg azonban nem bizonyított beavatkozások biztosítják a hosszú távú célszerv védelmét AKD-s betegekben. Feltörekvő állatmodellek és korlátozott retrospektív humán adatok arra utalnak, hogy olyan beavatkozások, mint a jobb vérnyomás szabályozás, a nefrotoxinok elkerülése, valamint a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) blokkoló szerek28, 29 vagy mineralokortikoid receptor antagonisták30 beindítása, megakadályozhatják a vesebetegség progresszióját és a szövődményei. Emberben azonban egy AKI epizódot követően a RAAS szerek alkalmazása növelheti a hyperkalaemia kockázatát, valamint a nefrológiai alapú kórházi kezelés szükségességét.29
Egy amerikai felnőtteken végzett retrospektív kohorsz-vizsgálatban az AKI utáni betegeknél 22 százalékkal nőtt a hypertonia kialakulásának esélye.31 A RAAS-szerek azonban funkcionális AKI-vel járnak együtt, különösen az akut hypovolemia hátterében.6,32,33 Bármilyen kórházi kezelés esetén fennáll a veszélye annak, hogy a betegeket nem szándékosan abbahagyják a gyógyszeres kezelésben, és gyakran abbahagyják a hipertóniás szerek szedését a hypotonia esetén vagy az intenzív osztályra való áthelyezéskor. Mint ilyen, a gyógyszeres összeegyeztetés az AKI és AKD utáni ellátás elengedhetetlen része. A lehetséges eltéréseket a kórházi elbocsátás után figyelembe kell venni annak biztosítása érdekében, hogy megfeleljenek a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a lipidek és a krónikus vesebetegség gyakorlati irányelveiben javasolt kitűzött céloknak.34
Egy populáció-alapú kohorsz-vizsgálat szerint a sztatin-használat csökkenti az 1-év és a kórházi halálozás kockázatát az AKI-t (AKI-D)35 igénylő dializált betegeknél, valamint a szepszis okozta mortalitás csökkenését az előrehaladott állapotú betegeknél. CKD.36 Egy retrospektív kohorszból származó adatok azt mutatják, hogy azoknál a cukorbetegeknél, akiknek anamnézisében AKI-D szerepel, a dipeptidil-peptidáz 4-gátlók használata csökkenti az ESRD és a mortalitás kockázatát.37 Végül pedig a kifejezetten érintett gyógyszerek klinikailag indokolatlan bevétele és az AKI (pl. protonpumpa-gátlók vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek) megnövekedett kockázatával járnak együtt, kerülni kell.38 Habár minimális prospektív adat áll rendelkezésre ezen ajánlások megalapozásához, a gyógyszeres kezelés egyeztetése, a lehetséges nefrotoxinok elkerülése és a megfelelő gyógyszeradagolás úgy tűnik, megfelelő lépéseket az AKI vagy AKD epizód utáni betegek kimenetelének javítására.
4. állítás: Az AKI-D és az elbocsátás utáni AKD-D minőségi mutatóinak hasonlóaknak kell lenniük a kórházi kezelés alatti minőségi mutatókhoz, és el kell különíteni az ESRD-intézkedésektől. Ezenkívül konkrét minőségi mutatókra van szükség a járóbeteg-ellátáshoz (pl. a súlyfelmérésnek való megfelelés, a hozzáférés, a tanítás, az elszámolás, a hipotenzió, a gyógyszeres kezelési csomag figyelembe vehető)
Ellentétben az ESRD populációval, jelenleg nincsenek megállapított minőségi mutatók az AKI-D ellátására.39 Fontos korlátot jelentett a nagyszabású, prospektív klinikai vizsgálatok hiánya, amelyek specifikus intézkedéseket támogatnának.40 Végstádiumú vesebetegség minőségi mutatói. lehet, hogy nem megfelelő az AKI-populáció számára, mivel az AKI-ban szenvedő betegeknél nagyobb a szövődmények kockázata, és céljuk a vesefunkció helyreállítása is. Az AKI-D utáni vese felépülését előrejelző és elősegítő tényezők meghatározása segíthet az ellátás minőségének javításában. Az AKI-D-ben szenvedő betegek ESRD-nek való idő előtti kijelölése elveszített lehetőséget jelenthet a vese felépülésének elősegítésére.41
Mivel az AKI-D-ben szenvedő betegek az akut periódusból az ambuláns állapotba kerülnek, kritikus fontosságú, hogy felismerjék őket, mint speciális igényű populációt. Ez a járóbeteg csapatnak való megfelelő átadással kezdődik, és magában foglalja a szolgáltatók és maguknak a betegeknek a képzését is. A rendelkezésre álló retrospektív kohorszadatok és a szakértői vélemény alapján nemrégiben kulcsfontosságú elemeket javasoltunk (a súlyfelmérés, a hozzáférés, a tanítás, a gyógyulás, a hipotenzió és a gyógyszeres kezelési csomag) (2. táblázat) a magas színvonalú AKI-D járóbeteg-ellátás érdekében. .8
Súlyfelmérés
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) ESRD-s betegeknél jól leírtak.42 Az AKI-D-ben az IDH súlyosbíthatja az ischaemiás vesekárosodást és csökkentheti a gyógyulás esélyét.43 Két különálló retrospektív tanulmány kimutatta, hogy a magasabb ultrafiltrációs ráta és gyakoribb az IDH AKI-D-ben szenvedő betegeknél kisebb a gyógyulás valószínűsége.43,44 Az AKI-D-ben szenvedő betegeknek legalább rendszeres (hetente) újra kell értékelniük a célsúlyt és a folyadékeltávolítási célokat. Nem anuriás betegeknél a diuretikumok segíthetnek az interdialitikus súlygyarapodás korlátozásában és az ultraszűrési sebesség csökkentésében.45 Az IDH megelőzésére szolgáló speciális intézkedések, például a hűtött dializátum vagy a nátrium modellezés szerepét hivatalosan nem értékelték az AKI-környezetben.
Hozzáférés
Szinte minden AKI-D-ben szenvedő betegnél központi vénás katéter lesz az elsődleges hozzáférés. Ezenkívül az arteriovénás hozzáférés elhelyezését (megfelelően) el kell halasztani a veseműködés helyreállításának ellenőrzése során.46 Ezek a betegek és családtagjaik jelentős kockázatnak vannak kitéve a fertőzéses szövődmények kialakulásának, és megfelelő centrális vénás katéteres ellátásban és oktatásban kell részesülniük a kórházi hazabocsátás előtt. járóbetegként kell folytatnia. Bár korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre az AKI-D-ben szenvedők centrális vénás katéterének problémáiról, sokat tanulhatunk más, centrális vénás katéterrel rendelkező populációkban végzett vizsgálatokból.47,48 Az AKI-D-ben szenvedő betegeknek képzést kell kapniuk a vénák megőrzéséről. Ezeknek az oktatási összetevőknek a megvalósítása kiváló példája annak, hogy az egészségügyi rendszerek és a dialízis létesítmények fontos és könnyen nyomon követhető minőségi mérőszámai vannak.
Tanítás
A definíció szerint az AKI-D potenciálisan visszafordítható állapot, és a tanulmányok azt sugallják, hogy a dialízis alatt elbocsátott AKI-D-s betegek több mint 40 százaléka felépülhet a dialízistől függetlenné válhat.44,49,50 A betegeket és gondozóikat oktatni kell a veseműködés helyreállításának ellenőrzésére. Sok AKI-D-s beteg nem részesült a nefrológiai ellátás előnyeiben az akut betegség előtt, ezért szükség esetén a vese egészségére vonatkozó szélesebb körű oktatást is be kell vonni.14,46 A dialízisintézetben az AKI-D-ben szenvedő betegeket egyértelműen és külön kell azonosítani. ESRD betegektől. A dialízist igénylő AKI-ban szenvedő betegeknek rendszeres gondozási terv megbeszélésen kell részt venniük (hasonlóan az ESRD folyamathoz), amely megfogalmazza az egyén klinikai pályáját és személyre szabott elvárásait a vese helyreállításával kapcsolatban.
Felmentés
Úgy gondoljuk, hogy az AKI-D betegeket ápoló dialízisintézeteknek megfelelő eljárásokkal kell rendelkezniük a gyakoribb vér- és vizeletvizsgálat elvégzéséhez, valamint a vese felépülésének felméréséhez.46 Ez vérvizsgálattal (pl. trend predialízis SCr) és időzített vizeletürítéssel történhet. gyűjtéseket, és legalább hetente kell folytatni a járóbeteg átmenet során.51
A dialízis clearance-ét is meg kell mérni, és azt a felírás irányába kell használni. A nagyszabású, randomizált, kontrollált akut tubularis nekrózisos vizsgálatból származó bizonyítékok arra utalnak, hogy az AKI-D-ben szenvedő betegeknél a heti háromszori 1,2 Kt/tv karbamid megfelelő dialitikus clearance-nek tekinthető.52 Az AKI-D-ben szenvedő betegeknél azonban több lehet egyénre szabott szükségletek, mint például a magasabb katabolizmus, amely több dialízist igényel az urémia tüneti kezeléséhez. Ezzel szemben azok a betegek, akiknél kezdenek helyreállni a veseműködés, elviselhetik a dialízis 3 hetente kevesebb kezelésre való csökkentését.
Hipotenzió
Az intradialitikus hipotenzió káros következményekkel jár, és csökkentheti a veseműködés helyreállításának valószínűségét AKI-D-ben szenvedő betegeknél.43,44 Az interdialitikus súlygyarapodás korlátozásának fontosságának hangsúlyozása alapvető fontosságú, csakúgy, mint az antihipertenzív gyógyszerek gondos beállítása.
Gyógyszerek
Mint minden egészségügyi átállásnál, az ambuláns AKI-D kezelésre való átállást a gyógyszerek felülvizsgálatának és egyeztetésének kell kísérnie.53,54 A felülvizsgálati és egyeztetési folyamatot gyakran meg kell ismételni, különösen akkor, ha a vesefunkció kezd helyreállni. biztosítani kell a gyógyszerek megfelelő és megfelelő adagolását.20 A betegeket fel kell tanítani a veseelégtelenség és a dialízis lehetséges hatásáról a gyógyszerkiürülésre, de arra is figyelmeztetni kell őket, hogy amint a veseműködés kezd helyreállni, a gyógyszerek kiürülése javulhat, és szükség lehet a gyógyszeradagolásra. növelni kell, vagy akár meg kell szüntetni. A gyakori nefrotoxikus gyógyszerek és a KENDS speciális felülvizsgálatát is el kell végezni.20
Az ápolási folyamatokra összpontosító lehetséges intézkedések mellett ideális esetben az olyan kimeneteleket is figyelemmel kell kísérni, mint a kórházi visszafogadási arány és a dialízis függetlenségének helyreállítási aránya. Jelenleg azonban nincsenek megállapított referenciaértékek, és ezek az arányok a beteg jellemzőitől függően változnak. Tekintettel az e területre vonatkozó adatok hiányára, ezeknek az arányoknak a nyomon követése segíthet a trendek és a potenciális minőségjavítási lehetőségek azonosításában.
A Cistanche gyógyítja a vesebetegséget, kattintson ide, ha többet szeretne megtudni
Következtetések
Minőségi intézkedésekre van szükség az AKI-s és AKD-s betegek kezelésében az index-hospitálás után az ellátás szabványosítása és a betegek kimenetelének javítása érdekében. Viszonylag kevés beteg részesül utókövető laboratóriumi veseműködési vizsgálatban vagy AKI és AKD utáni ellátásban. A 3. táblázat egy lehetséges kezdeti minőségi pontszámító kártyát kínál az egészségügyi ellátórendszer számára az AKI és AKD ellátás monitorozásának és fejlesztésének megkezdéséhez. Bár ezt az eszközt nem validálták, korlátozott számú publikált adatokon és szakértői véleményeken alapul. Megfogja azokat az alapvető számokat, amelyeket egy intézménynek rövid és hosszú távon nyomon kell követnie az AKI-s és AKD-s betegek ellátásához. Hasonlóképpen, az A kiegészítő melléklet és az S1 kiegészítő ábra hipotetikus minőségjavító projektet ad az AKI-s és AKD-s betegek ellátásához.
A jövőben az olyan eredmények, mint a 30-napos visszafogadási arány, a katéterrel kapcsolatos fertőzések aránya, valamint az AKI vagy AKD epizódja utáni rövid és hosszú távú mortalitás minőségi mutatók lehetnek, amelyekről jelentést kell készíteni. Az egészségügyi intézményeknek egyelőre tisztában kell lenniük az AKI vagy AKD utáni ellátást igénylő betegek számával, valamint nyomon kell követniük azokat, akik valamilyen formában utókezelésben részesülnek. Ezt a célzott utógondozást nefrológiai vagy nem nefrológiai szolgáltatók is biztosíthatják, és ez fontos mérőszám lehet a nyomon követésre. A jövőbeni minőségfejlesztési munka és kutatás a KAMPS és a súlyfelmérés, a hozzáférés, a tanítás, a kiürülés, a hipotenzió és a gyógyszerek csomag összetevőinek optimális kezelési stratégiáira és klinikai hatékonyságára, valamint az új csomagok potenciális fejlesztésére és validálására összpontosíthat.
1 Nefrológiai osztály, Orvosi és Anesztézia Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, Kalifornia, USA; 2 Division of Critical Care Medicine, Departments of Medicine and Anesthesia, University of California, SanFrancisco, Kalifornia, USA;3Klinikai és Kísérleti Orvostudományi Tanszék, Egészségügyi és Orvostudományi Kar, Surrey Egyetem, Királyi Surrey Megyei Kórház NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, Egyesült Királyság;4Nefrológiai osztály, Michigani Egyetem Orvostudományi Tanszéke, Ann Arbor, Michigan, USA;5Nefrológiai osztály, Belgyógyászati Osztály, Tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház, Tajpej, Tajvan;6Center for Critical Care Nephrology, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, USA;7Nephrology, Department of Medicine, University of California, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, California, USA;8Orvosi Tanszék (DIMED), Padovai Egyetem, Padova, Olaszország;9Nefrológiai, Dialízis és Transzplantációs Osztály és Nemzetközi Vesekutató Intézet, San Bortolo Kórház, Vicenza, Olaszország;10Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;11Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;12Nefrológiai részleg, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia, USA;13Orvosi Kar, Otto-von-Guericke Egyetem Magdeburg és Diaverum MVZ, Potsdam, Németország; és14Nefrológiai részleg, Chicagói Egyetem Orvostudományi Tanszéke, Chicago, Illinois, USA
KÖZZÉTÉTEL
A JLK az Astute Medical, a Sphingotec és a Baxter tanácsadója, és kutatási támogatást kap az NxStage, az Astute Medical és a Satellite Health Care cégektől. A KDL a Direct, a Quark és a Portero tanácsadója; az AstraZeneca tanácsadó testületének tagja; a Baxter előadója, és az Amgen részvényese. Az LGF kutatási támogatást kap a Baxtertől, a La Jolla Pharmaceuticalstól és az Ortho-Clinical-Diagnosticstól, valamint tiszteletdíjat a Baxtertől, a La Jolla Pharmaceuticalstól, az Ortho-Clinical Diagnosticstól, a MediBeacontól és a Freseniustól. A JAK az Adrenomed, az Astute Medical, a Baxter, a bio Mérieux, a Bioporto, a Davita, a Fresenius, a Mallinckrodt, a Novartis, az NxStage, a Potrero, a RenalSense és a Sphingotech tanácsadója, és támogatást kap az Astute Medical, a Baxter, a bioMérieux és a RenalSense cégektől. Az MH az Abbott, az Alere, a Baxter, a Novartis, a Siemens, a Roche és a FastBiomedical tanácsadója és előadója, és az Abbott Diagnostics támogatásában részesül. Az RLM az Astute Medical, a Baxter, a Mallinckrodt és az Indalo Therapeutics tanácsadó testületének tagja, és kutatási forrásokat kapott Freseniustól, Fresenius-Kabitól, Grifolstól és Relypsától. Az MHR az American Society of Nephrology and Baxter tiszteletdíját fizeti, és a Retrophin és a Reata Pharmaceuticals adatbiztonsági ellenőrző tábláiban dolgozik. Az összes többi szerző nem nyilatkozott egymással versengő érdekekről.
IRODALOM
1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Akut vesekárosodás, halálozás, a tartózkodás időtartama és a kórházi betegek költségei. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.
2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. A posztoperatív akut vesekárosodáshoz kapcsolódó költségek és mortalitás. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A és munkatársai. Szívsebészettel összefüggő AKI megelőzése a KDIGO irányelvek végrehajtásával a biomarkerek által azonosított magas kockázatú betegeknél: a PrevAKI randomizált, kontrollált vizsgálat. Intenzív Terápia Med. 2017;43:1551–1561.
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarker-vezérelt beavatkozás az akut vesekárosodás megelőzésére nagy műtét után: a prospektív randomizált BigpAK-vizsgálat. Ann Surg. 2018; 267: 1013–1020.
5. Selby NM, Casula A, Lamming L és munkatársai. Szervezeti szintű beavatkozási program az AKI számára: pragmatikus lépcsőzetes ék klaszter randomizált próba. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.
6. Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) Akut vesesérülések munkacsoportja. KDIGO klinikai gyakorlati útmutató az akut vesesérüléshez. Kidney Int. 2012;(melléklet):1–138.
7. Chawla LS, Bellomo R., Bihorac A, et al. Akut vesebetegség és vesegyógyulás: az Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 munkacsoport konszenzusos jelentése. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.
8. Kashani K, Rosner MH, Haase M és mtsai. Minőségjavító célok akut vesekárosodás esetén. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.
9. Sawhney S, Marks A, Fluck N és mtsai. Az elbocsátás utáni veseműködés a későbbi tízéves veseprogresszió kockázatával jár az akut vesekárosodást túlélők körében. Kidney Int. 2017;92:440–452.
10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. A járóbeteg nefrológiai beutaló aránya akut vesekárosodás után. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.
11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ és társai. Eltérések a nefrológusok véleménye és a kortárs gyakorlat között az AKI kórházi kezelését követő közösségi követésben. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.
12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J és társai. Hosszú távú életminőség akut vesekárosodás után szívsebészeti betegeknél. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.
13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Előrehaladott krónikus vesebetegség előrejelzési modelljeinek származtatása és külső validálása akut vesekárosodást követően. JAMA. 2017;318:1787–1797.
14. Harel Z, Wald R, Bargman JM és munkatársai. A nefrológus nyomon követése javítja a súlyos akut vesekárosodást túlélők minden okozta halálozási arányát. Kidney Int. 2013;83:901–908.
15. Sawhney S, Marks A, Fluck N és mtsai. Az akut vesekárosodás, mint független kockázati tényező a nem tervezett 90-nappali kórházi visszafogadásoknál. BMC Nephrol. 2017;18:9.
16. Silver SA, Harel Z, McArthur E és mtsai. 30-napos visszafogadás a heveny vesekárosodás kórházi kezelését követően. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.
17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. A dialízisből való felépülés hiánya - akut vesekárosodást és rövid távú mortalitást és kardiovaszkuláris kockázatot igényel: kohorsz vizsgálat. BMC Nephrol. 2018;19:134.
18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Akut vesekárosodás és szívelégtelenség kockázata az amerikai veteránok körében. Am J Kidney Dis. 2018;71:236–245.
19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S és mások. Akut vesesérülés utáni proteinuria és az azt követő vesebetegség progressziója: Assessment, Serial Evaluation and After Sequelae in Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI) tanulmány. JAMA Intern Med. 2020;180:402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG és mások. Gyógyszerkezelés akut vesebetegségben – jelentés az akut betegségről