Elmélkedés a hemodialízis víz mikrobiológiai minőségéről Brazíliában Ⅱ

KEZELT VÍZ HEMODIALIZISHOZ

Alacsony molekulatömegű szennyeződések jelen vannak adialízis oldatátjuthat a szűrőmembránon, eljutva a véráramba és súlyos szövődményeket okozhat a betegnek, ezért ennek az oldatnak huzamosabb ideig kémiailag és mikrobiológiailag tisztának kell lennie, mivel a nagy mennyiségű oldatnak van kitéve a beteg a kezelés során. Pontoriero et al., 2003; Penne és mtsai, 2009; Ramirez, 2009).

MENNYI IDEIG TELJES, HOGY MŰKÖDIK A CISTANCHE?

Mivel ez egy iparosított termék, adialízis koncentrátumpor vagy oldat formájában szigorú minőség-ellenőrzésnek és a szabályozó ügynökségek éberségének van kitéve, míg a víz minőségehemodialízisa dialízis részleg feladata (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). A 3. ábra a dialízisvíz kezelési rendszerét mutatja, amely tükrözi a vízkezelő rendszerek elterjedtségét. Egyes központok azonban bizonyos módosításokkal – például kettős fordított ozmózissal – alkalmaznak rendszereket. Egy összehasonlító tanulmánybandialízis központokMegfigyelték, hogy az egyszeres fordított ozmózisos vízminőség nem volt rosszabb, mint a kettős fordított ozmózisos vízminőség (Penne et al., 2009).

ÁBRA 3 - Dialízis vízkezelési séma. A víz először egy membránszűrőn halad át, majd egy homokos üledékszűrőbe kerül. Ezután két aktívszén szűrőn halad át, majd a víz az ioncserélő gyantán (céltól függően lágyító vagy ioncserélő) halad át. Ezután a víz áthalad egy másik membránszűrőn, végül pedig fordított ozmózison (amely lehet egyszeres vagy kettős). A kezelt vizet tiszta tartályokban tárolják, majd elosztják a felhasználás helyére.

Először a víz áthalad egy membránszűrőn és egy homok üledékszűrőn, mindkettő a részecskék eltávolítása érdekében. Ezután a víz két aktív szénszűrőn megy keresztül, amelyekben a klór és a klóramint tartják, és csökkentik a szerves szennyeződéseket. Ezt követően a víz áthalad az ioncserélő gyantán, az ionokat eltávolító rendszeren, lágyítón, ha a kationok eltávolítása, vagy ioncserélőn, ha a kationok és anionok eltávolítása a cél. Ezen a ponton egy másik membránszűrőre van szükség a megmaradt részecskék eltávolításához (Riella, 2018; Daugirdas, Blake és Ing, 2016).

Végül a víz áthalad a fordított ozmózison, amely gátat képez a baktériumok és az endotoxinok ellen. A kezelt vizet tiszta tartályokban tárolják, majd a vízelosztó rendszer elosztja a felhasználás helyére (Pontoriero et al., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake és Ing, 2016).

A dialízisre kezelt vízben esetleg előforduló különböző szennyeződések, mint például heterotróf baktériumok, endotoxinok és vegyi anyagok esetenként számos szövődményt válthatnak ki, amelyek jelekkel, ill.tünetek, például hidegrázás, hányinger, fejfájás, láz, hemolízis, szepszis és akár halál is (Coulliette, Arduino, 2013).

A kezelt dialízisvíz mikrobiológiai és biológiai szennyeződése

Baktériumok és bomlástermékeik, mint például az endotoxinok, gyakran megtalálhatók szennyeződésként a kezelt dialízisvízben, végül protozoák, vírusok és gombák is megtalálhatók (Pontoriero et al., 2003). A Gram-negatív baktériumok és a nem tuberkulózisos mikobaktériumok a leggyakrabban előforduló szennyeződések, továbbá fennáll annak a lehetősége, hogy más típusú mikroorganizmusok, például a cianobaktériumok növelik a hemodialitikus kezeléssel járó kockázatot (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim et al., 2016).

1996-ban a Pernambuco állambeli Caruaruban egy incidens a "A hemodialízis tragédiája" történt, körülbelül 60 ember halálával, és a betegek vérének szűrésére használt víz minőségét jelölték meg a halálesetek okaként. Továbbá arra a következtetésre jutottak, hogy az embereket a klór hatására a cianobaktériumokból felszabaduló mikrocisztin dializálta. A hemodialízis klinikán a víz átment a kezelésen, amelyen nem volt fordított ozmózis.

Ezenkívül 1996-ban bakteriémia járvány tört ki a São Paulo állambeli Campinasban található hemodialízis központban. Ezt az epizódot követően víz- és dializátummintákat gyűjtöttek a különböző helyszínekrőlhemodialízis rendszer. Az első gyűjtésben a minták 80%-a Pseudomonas aeruginosa és Burkholderia cepacia, mindkettő Gram-negatív baktérium, míg a második gyűjtésben a minták 100%-a mindkét baktérium számát mutatta (Pisani et al., 2000). A São Paulo állambeli Piracicaba Sanitary Surveillance által 2003-ban készített gyűjtésben két A és B nevű kórházból 200 kezelt dialízisvíz mintát elemeztek. Az A egység élesztőt, Pseudomonas aeruginosa-t és heterotróf baktériumokat mutatott 200 telepképző egység (CFU)/ml felett 5, 14, illetve 52 mintában, mindegyik szennyező esetében. A B egység élesztőgombát, Pseudomonas aeruginosa-t és 200 CFU/ml feletti heterotróf baktériumot mutatott ki 20, 5, illetve 36 mintában minden szennyező esetében (Simões, Pires, 2004).

Recife városában, Pernambuco államban három Burkholderia cepacia törzset izoláltak mindkettőből.dialízissel kezelta vízrendszer különböző helyeiről és a betegek véréből gyűjtött vízminták, mindkettőt egy 2001-es bakterémia kitörése során gyűjtötték. A fordított ozmózis után gyűjtött minták sokkal magasabb baktériumszámot mutattak, mint az áthaladás előtt gyűjtött minták, a fordított ozmózis membrán lehetséges bakteriális megtelepedésére utal. A vízrendszer tisztítása és a membrán cseréje után a járvány megszűnt (Magalhães et al., 2003).

Korábban a felhasználási hely vízelosztó rendszerét hosszú, nagy átmérőjű polivinil-klorid (PVC) csövek alkották, ezáltal csökkentve a vízáramlást, és megnövekedett a bakteriális szennyeződés. Manapság előnyben részesítik a kisebb átmérőjű és más anyagokból, például rozsdamentes acélból, polivinilidén-fluoridból (PVDF) és térhálósított polietilénből (PEX) készült csöveket, mert simább anyagok, amelyek megakadályozzák a mikrobák tapadását és megkönnyítik a fertőtlenítést. A vakfoltokat, a pangásos területeket és a tartalék tartályokat is kerülni kell, mivel ezek potenciális szennyeződési források (Pontoriero et al., 2003; Silva et al., 1996).

Ennek a rendszernek a szennyeződésének megelőzése érdekében a csövek, tartályok és tartályok rutinszerű fertőtlenítésedialízis gépekalapvető fontosságú (Silva et al., 1996). Az olyan vegyi anyagokat, mint a perecetsav és a hipoklorit, a hőt és az ózont széles körben használják a víz fertőtlenítésére dialíziskezelő rendszerekben. A teljes rendszerre kiterjedő, legalább havonta egyszer elvégzett fertőtlenítés megakadályozhatja a biofilmek képződését, de a rendszerben való eltávolítása nagyon nehéz állandó szennyeződés forrásává válni (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

A baktériumokat kétféleképpen lehet megtalálni: független sejtekként izolálva, amelyek folyadékban lebegnek (plankton) vagy agglomerált közösségekben (bentikus), amelyek egy szilárd felülethez, úgynevezett biofilmekhez tapadnak, mivel a természetben jelenlévő baktériumok 99%-a biofilm formájában van. . Definíció szerint ezek olyan polimer mátrixok, amelyek bakteriális agglomerátumokat, sőt többrétegű gombákat tartalmaznak, amelyek a baktériumok által termelt exopoliszacharidokkal (EPS) kapcsolódnak egymáshoz. Az EPS emellett biztosítja a biofilm tapadását a legtöbb esetben vizes oldatba merített szilárd anyag felületéhez (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

A Maranhão állambeli São Luís városában 2005-ben három kórházban, A, B és C néven gyűjtött dialízis vízminták a kezelés előtti minták 100%-ában, a kezelés után gyűjtött minták 33,33%-ában endotoxinokat mutattak. A Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans és Stenotrophomonas maltophilia kórházi B törzsek bakteriális analízise során mindegyik Gram-negatív baktériumot izoláltunk. A C kórházban a Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii és Flavimonas oryzihabitans törzsekben az összes Gram-negatív baktériumot azonosították (Lima et al., 2005).

A biofilmek számos nehézséget okoznak, indokolatlan helyeken való jelenlétük komoly károkat, például felhalmozódásuk miatti csőeltömődést okozhat (Tortora, Funke, Case, 2016). A biofilmek az okai a vízmintavétel korlátozásának, ahol az összegyűjtött baktériumok inkább bentikusok, mint planktonok (Sandle, 2015).

A biofilm a baktériumok virulenciafaktora, mivel erősen tapad a felületekhez. A virulenciafaktor egy olyan stratégia, amely növeli a baktériumok fertőzések előmozdító képességét. Emellett a biofilmen belül a mikroorganizmusokat specifikus gének expressziója révén védik a fertőtlenítőszerektől, a szervezet védekezőképességétől és az antibiotikumoktól (Pontoriero et al., 2003; Trabulsi és Alterthum, 2015; Singh et al., 2017).

A dializált betegek morbiditásának és mortalitásának fő okának a fertőző folyamatok tekinthetők, a pirogén reakciók mellett a dialízisvíz nem megfelelő kezelése során jelenlévő endotoxinok miatt (Roth, Jarvis, 2000).

Az endotoxinok jelen vannak a gram-negatív baktériumokban, amelyek külső membránja lipoproteinből, foszfolipidből és lipopoliszacharidból (LPS) áll. Az LPS lipid része, amelyet lipid A-nak neveznek, toxicitást ad neki, ha a baktérium halála utáni lízise során felszabadul, és felszabadulhat a baktériumok szaporodása során is (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

Az emberi szervezetben az endotoxinok stimulálják a makrofágok által kibocsátott citokineket, ezek az IL-1, IL-6 és a TNF-, amelyek lázat okoznak a hipotalamuszban. A lázat okozó anyagokat pirogéneknek nevezzük. A pirogének két típusa létezik: endogén és exogén. Az exogén pirogének a szervezet számára idegen anyagok, például az endotoxinok, amelyek a szervezetbe kerülve aktiválják az endogén pirogéneket, mint az IL-1, IL-6 és a TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi , Alterthum, 2015).

Egy Mato Grosso do Sul államban elvégzett vizsgálat a hemodialízis szolgálat vízelemzési jelentéseit vizsgálta a következő időszakra vonatkozóan: 2012 - 2013, és a minták 1-3%-ában volt teljes coliform, 1-7%-ában pedig magasabb volt. a heterotróf baktériumok esetében a jogszabály által megengedett, az endotoxinok esetében pedig 6% volt a megengedettnél magasabb. Az elemzés azt is kimutatta, hogy a minták 1%-a Escherichia coli-val, 1%-a pedig Pseudomonas aeruginosa-val volt szennyezett. Mivel a gyűjtésre körülbelül 15 nappal a vízkezelő rendszer tisztítása és fertőtlenítése után került sor, ez azt mutatta, hogy a tisztítási eljárás nem volt hatékony (Tristão, 2014).

A vízmintákat havonta gyűjtötték egy felmérés során, amelyet 2015 és 2016 között végeztek Olaszország kórházainak kilenc dialízis osztályán, ahol a csöveket havonta perecetsavval (0,5%) fertőtlenítették. Minden minta endotoxinszintje 0,03 endotoxin egység (EU)/ml alatt volt, jóval a megengedettnél jóval alacsonyabb szint volt, és nem voltak gombák, de a kilenc dialízis osztályból kettőben volt baktériumszám. Megjegyzendő, hogy az egyik kórteremben a Burkholderia cepacia törzset, a másikban a Pseudomonas aeruginosa törzset izolálták. A szennyeződés megszüntetése érdekében perecetsavval (2%) és nátrium-hipoklorittal (2%) fertőtlenítést végeztek, majd vízzel lemosták (Totaro et al., 2017).