Vesebetegség terhesség alatt

Kapcsolatfelvétel: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

Absztrakt

Vesebetegséga magas jövedelmű országokban a terhes nők körülbelül 3 százalékát érinti. A vesebetegség fokozott kockázattal jár a terhesség alatt, beleértve a preeclampsiát, a magzati növekedési korlátozást és az anyai vesefunkció elvesztését. A terhesség előtti tervezés elengedhetetlen mind az anyagondozás optimalizálásához, mind annak biztosításához, hogy a nő megfelelően megértse a kockázatokat. A jó terhesség előtti gondozás és a multidiszciplináris kezelés kombinálása egy megfelelő központban segít minimalizálni az anyát és a babát érintő kockázatokat.

Kulcsszavak:krónikusvesebetegség; terhesség;vese-betegség

Kattintson a további információkért a Cistanche for veséről

Bevezetés

A terhesség alatti vesekárosodás oka lehet primer vesebetegség vagy másodlagos egészségügyi állapot. A terhesség alatt tapasztalt leggyakoribb vesebetegségek közé tartoznak a visszatérő húgyúti fertőzések és a reflux nephropathia, az IgA nephropathia, a lupus nephritis, a diabéteszes nephropathia és a hipertóniás vesebetegség. A vesebetegségben szenvedő nők terhesség alatti kezelése során számos közös témával kell foglalkozni, valamint az alapbetegség speciális kezelésével.

KrónikusvesebetegségA (CKD) 1. és 2. stádiuma viszonylag gyakori, a fogamzóképes korú nők körülbelül 3 százalékánál fordul elő, míg a CKD 3e5. stádiuma körülbelül 0,5 százalékot érint. Valószínűleg minden vesebetegségben szenvedő nő a nemkívánatos terhességi kimenetel kockázata, de az enyhe betegségben szenvedők általában megnyugodhatnak afelől, hogy nagy valószínűséggel komplikációmentes terhességük lesz, amely csekély vagy semmilyen hatással nem lesz a hosszú távúra.vese funkció. Ezzel szemben azoknál a nőknél, akik jelentősebb vesekárosodással kezdik a terhességet, a terhesség visszafordíthatatlanul felgyorsíthatja avesefunkcióés a terhesség alatti káros következmények jelentős kockázatával jár.

A terhesség alatti vesebetegség lehetséges szövődményei közé tartozik a vetélés, a magas vérnyomás, a pre-eclampsia, a növekedési korlátozás, a koraszülés, a vénás thromboembolia és a perinatális halálozás magasabb kockázata. A kockázat nagysága a már meglévő betegségi folyamattól, az érintett szervrendszerektől és a vesekárosodás mértékétől függ. Az anya számára a terhességnek a vesebetegségre gyakorolt ​​hatása a vesefunkció tartós romlásának kockázata, amely potenciálisan korábbi végstádiumú veseelégtelenséghez vezethet.

A már meglévő vesebetegségben szenvedő nők terhességi kimenetele nagymértékben függ a vesekárosodás okától, mértékétől és bármilyen további terhesség-specifikus szövődménytől, mint például a preeclampsia, amely gyakran megnehezíti a vesebetegségben szenvedő nők terhességét. A terhesség előtti kreatinin hasznos marker az eredmények, valamint a terhesség előtti vérnyomás és a vizeletfehérje előrejelzésére. Csak enyhe károsodásban szenvedő nők (kreatinin<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">vesefunkció, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) vagy dialízis esetén a koraszülés, a növekedési korlátozás és a preeclampsia aránya jelentős. A súlyosan károsodott nők 50 százaléka elveszíti meglévő veseműködésének 25 százalékát. Ezen túlmenően a magas vérnyomással és/vagy proteinuriával kezdődő nőknél a terhesség alatti vesefunkció-romlás kockázata is nagyobb, ami tartós is lehet.

Ezek a kockázatok rávilágítanak arra, hogy minden nő számára egyéni gondozási tervet kell készíteni, amelyet a terhesség előtt el kell kezdeni. A szakosodott szülész vagy orvos terhesség előtti tanácsadása létfontosságú annak biztosításához, hogy a nők megfelelő oktatásban részesüljenek, és személyes tanácsok alapján tájékozott döntést hozhassanak a terhesség megkezdéséről. A terhesség alatt az ezeknek a nőknek nyújtott ellátásban egy széles, multidiszciplináris csapatnak kell részt vennie, amely szaktudással rendelkezik a vesebetegségben szenvedő terhes nők kezelésében.

Ebben a cikkben megvitatjuk a vese normális változásait a terhesség alatt, a fogantatás előtti gondozás alapelveit és a terhesség kezelését, mielőtt 2 összetett példaesetet tárgyalnánk, amelyek mindegyikéből tanulni fognak.

Normális vesefiziológiai változások a terhesség alatt

A vesék a terhesség alatt jelentős fiziológiai változásokon mennek keresztül, és kulcsfontosságú szerepet játszanak a terhes nőben előforduló szisztémás hemodinamikai változások koordinálásában. A vesék 70 százalékkal megnövekszik a véráramlás terhesség alatt, és anatómiailag a nők 80 százalékánál a vesék mérete összességében 1 cm-rel megnövekszik. Ennek oka a fiziológiás hidronephrosis, a vese fokozott véráramlása és a folyadékvisszatartás. A hidronephrosis fő oka az ureterek mechanikai összenyomása a méh gravidális elhelyezkedése miatt a medencében, valamint a progeszteron lehetséges hatása az ureterek tónusának csökkentésére. A hidronephrosis az esetek 90 százalékában kifejezettebb a jobb oldalon, amiatt, hogy a jobb ureter éles szögben keresztezi a csípő- és petefészekereket, mielőtt a medencébe lépne. A hidronephrosis és a gyűjtőrendszer kitágulása jelentős mennyiségű statikus vizelethez vezet, ami hozzájárul a terhesség alatti tünetmentes bakteriuria 40 százalékkal magasabb konverziójához pyelonephritissé.

A glomeruláris szűrési sebesség 50 százalékkal növekszik a terhesség alatt, ezt követően csökken a kreatinin, a karbamid és a húgysav. Megnő az alapmembrán pórusmérete, ami nagyobb mértékű proteinuriát tesz lehetővé, mint a nem terhes állapotban.

Az endokrin működés szempontjából a renin, a D-vitamin és az eritropoetin termelése mind növekszik, hogy megfeleljen a terhesség növekvő igényeinek. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer fokozódik, ami nátrium- és vízvisszatartáshoz és plazma-expanzióhoz vezet, de az angiotenzin 2-vel szembeni szisztémás érzéketlenség azt jelenti, hogy a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökken, és a vérnyomás alacsony marad.

Krónikusvesebetegséghatással van a normál terhesség összes ilyen fiziológiai adaptációjára. Előfordulhat például, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő nők nem tudják megfelelően növelni endokrin funkciójukat ahhoz, hogy kielégítsék a terhesség megnövekedett igényeit, és jelentősen vérszegényekké válnak, ami miatt kiegészítő eritropoetinre és D-vitaminra van szükségük. Az erős proteinuria és az azt követő alacsony albuminszint szintén növeli a thromboembolia kockázatát.

Terhesség előtti tanácsadás/kockázatértékelés

A terhesség előtti tanácsadásnak arra kell irányulnia, hogy minden nő világos képet adjon arról, hogy mi lesz az egyéni várható terhességi kimenetel, mind saját maga, mind babája számára. Ez magában foglalja, hogy a terhesség milyen hatással lehet a veseműködésre, és fordítva, milyen hatással lehet a vesebetegség a terhességre. Bizonyos kockázatok a legtöbb vesebetegségre jellemzőek, de mindegyiknek az abszolút kockázata eltérő lehet. Ezek a kockázatok közé tartozik a preeclampsia, a koraszülés, a magzati növekedési korlátozás, a NICU-ba való felvétel és a vesefunkció romlása. Az alapbetegség optimalizálásával, a megfelelő információk összegyűjtésével, az aktuális betegségi állapot kivizsgálásával és a kezelés terhesség előtti módosításával a legjobb eredmény elérésére törekszünk, beleértve adott esetben a terhesség késleltetését is. Ha egy nő vesebetegségének genetikai oka van, genetikai tanácsadásra kell utalni, hogy mérlegeljék az öröklődés kockázatát és lehetőségeit.

A várandóssági tanácsadásra és az ellátás optimalizálására várva nagyon fontos megbizonyosodni arról, hogy a nő megfelelő fogamzásgátlást alkalmaz. Sok előrehaladott veseelégtelenségben szenvedő nő amenorrhoeás lehet, és azt a hamis benyomást keltheti, hogy nem eshet teherbe. A barrier módszerek, a progeszteron tartalmú fogamzásgátlók és az intrauterin eszközök biztonságosak a vesebetegségben szenvedők számára, kivéve a Depo-Provera-t, amely hosszú távú használat esetén növeli a csontritkulás kockázatát súlyos krónikus vesebetegségben szenvedőknél vagy dializált betegeknél. Azon nők számára, akiknél a terhesség jelentős kockázatot jelentene egészségükre, a hosszú hatású, reverzibilis fogamzásgátlók a legmegfelelőbbek a fogamzásgátlás rendkívül megbízható és hatékony formájaként.

A részletes anamnézis és a vizsgálat, valamint az alapszintű vizsgálatok segítenek azonosítani a konkrét kockázatokat. Ennek tartalmaznia kell a vérnyomás mérését, a karbamid, az elektrolitok és a kreatinin szérum biokémiáját, a teljes vérképet, a vizeletmérő pálcikát és a proteinuria mennyiségi meghatározását. Szükség lehet a veserendszer képalkotó vizsgálatára, és azoknál a nőknél, akiknek anamnézisében magas vérnyomás szerepel, az EKG és az echokardiogram hasznos lehet.

A nő gyógyszereit felül kell vizsgálni a terhesség alatti alkalmasság ellenőrzése érdekében. A teratogén gyógyszereket abba kell hagyni, és megfelelő alternatívával kell helyettesíteni. A napi folsav (5 mg) adagolását el kell kezdeni, hogy csökkentsék a neurális csőhibák kockázatát. A vesebetegségben szenvedő nőknél a leggyakoribb gyógyszerek közé tartoznak a vérnyomáscsökkentők, az immunszuppresszánsok és a biológiai szerek.
A vesebetegségben szenvedő nőknél alkalmazott leggyakoribb vérnyomáscsökkentők az ACE-gátlók (ACEi) és az angiotenzin 2-receptor-blokkolók (ARB-k), mindkettő ellenjavallt terhesség alatt, különösen a második és harmadik trimeszterben, ha veseműködési zavarral, oligohidramnionnal, és újszülöttkori anuria. A veleszületett fejlődési rendellenességek lehetséges megnövekedett kockázatával kapcsolatos korábbi aggodalmak az ACEi és az ARB-k esetében nem ismétlődnek meg további vizsgálatokban. Ezért fontos egyéni alapon mérlegelni, hogy abba kell-e hagyni ezeket a gyógyszereket a terhesség előtt, vagy amikor a terhességet nem igazolják, mivel az előbbi hosszabb időszakot jelenthet a gyógyszerek által nyújtott vesevédelem nélkül. Alternatívaként béta-blokkolók (általában labetalol), kalciumcsatorna-blokkolók vagy metil-dopa használhatók, és fontos, hogy a vérnyomást a terhesség megkezdése előtt megfelelően szabályozzák.

Számos immunszuppresszív gyógyszert alkalmaznak vesebetegségben szenvedő nőknél, és sok közülük biztonságos a terhesség alatt, beleértve a glükokortikoidokat, a kalcineurin-gátlókat (ciklosporin és takrolimusz), az azatioprin és a hidroxiklorokin. A mikofenolát-mofetil, a metotrexát és a ciklofoszfamid teratogén hatású, ezért a fogamzás előtt abba kell hagyni. Kisebb számú nő fog olyan biológiai szereket szedni, amelyek többsége nem bizonyult teratogénnek. Aggályok merültek fel az újszülöttkori immunszuppresszió kockázatával kapcsolatban. Gyakran javasolják, hogy a kezelést a második trimeszter végén le kell állítani az újszülöttkori előnyök érdekében, azonban ez egy kockázat/haszon döntés, amelyet a nővel és elsődleges kezelőcsoportjával együtt kell meghozni.

A terhesség kezelésének alapelvei

Minden nő, akinek már létezikvese-betegséghozzá kell férnie az MDT-hez a terhesség és a szülés utáni időszakban. A csapat tagjai a betegség összetettségétől függően változnak, de valószínűleg egy anyai gyógyászat iránt érdeklődő szülész, egy veseorvos vagy szülészorvos, ha elérhető, valamint egy aneszteziológus.

Terhesgondozás

A legtöbb vesebetegségben szenvedő nőt a helyi kórházban lehet ellátni tanácsadó által vezetett terhesgondozással. Az anyagyógyászati ​​hálózatok megjelenésével olyan iránymutatások készülnek, amelyek azt sugallják, mely nők alkalmasak a helyben történő szülésre, és mely nőknek van szükségük nagyobb szakellátásra.1 Nagyon fontos, hogy a betegségben szenvedő nőkvese-betegségvéletlenül se hagyjon ki minden rutin terhesgondozást, beleértve az első trimeszterben végzett szűrést és a rutinvizsgálatokat, valamint a szülésznői látogatásokat.

Az egyes nőt fenyegető kockázatok újraértékelését és a terhesség alatt szükséges további gondozási tervet a konzulens által vezetett szülés előtti időpontban el kell végezni. A vesebetegeknél nagyobb a magas vérnyomás kockázata a terhesség alatt, ezért a terhesség 12. hetétől kezdődően éjszaka 150 mg aszpirint kell bevenniük, összhangban az Aspire-vizsgálat eredményeivel.2 A prednizolon és a kalcineurin inhibitorok egyaránt növelik a terhességi cukorbetegség kockázatát. és megfontolandó az orális glükóz tolerancia teszt elvégzése. A harmadik trimeszterben a méhartéria doppler szűrését további növekedési vizsgálatokkal kell felajánlani. A nephrosis tartományú proteinuria a thromboembolia kockázati tényezője, ezért el kell kezdeni az alacsony molekulatömegű heparin kezelést, bár a jelentős vesekárosodásban szenvedő nőknek csökkentett adagra lehet szükségük. Tervet kell készíteni a vérnyomás monitorozására és kezelésére, amelynek célja a vérnyomás 135/85 Hgmm vagy az alatti szinten tartása.

Minden vesebetegségben szenvedő nőnél meg kell mérni a kiindulási szérum kreatininszintet (az eGFR terhesség alatti alkalmazásra nincs validálva), majd a terhesség alatt bizonyos időközönként meg kell ismételni a vesefunkció változásainak nyomon követése érdekében. A már meglévő proteinuriában szenvedő nőknél ezt vagy a vizelet fehérje-kreatinin-arányával vagy az albumin kreatinin-arányával kell meghatározni. Hasznos lehet ugyanazt a tesztet alkalmazni, amelyet terhességen kívül alkalmaznak a proteinuria változásainak nyomon követésére. Egyes vesebetegségben szenvedő nőknél nagyobb lehet a vizeletfertőzés kockázata, és alacsony küszöbértéket kell alkalmazni a lehetséges fertőzések kivizsgálásához és kezeléséhez.

Bizonyos nők esetében további nyomon követésre lehet szükség. A kalcineurin inhibitorokat szedők szintjét a terhesség alatt ellenőrizni kell, mivel a farmakodinámiát a terhesség fiziológiai változásai megváltoztatják. Az anti-Ro/La antitestekkel rendelkező nőknek 18 és 31 hét között rendszeresen meg kell hallgatniuk a magzati szívet a magzati szívblokk kimutatásához. A rossz veseműködésű nők vérszegények lehetnek, és eritropoetinre van szükségük, amely terhesség alatt biztonságos.

A rendszeres nyomon követés fontos, különösen a harmadik trimeszterben a kialakuló szövődmények kimutatása érdekében. A preeclampsiát nehéz felismerni a fennálló magas vérnyomásban és proteinuriában szenvedő nőknél. A Placental Growth Factor (PGF) alapú tesztelés segíthet megkülönböztetni a vesebetegség súlyosbodását és a preeklampsziát.

Szülésen belüli gondozás

A szülés időpontját és módját általában szülészeti indikációk határozzák meg. Normál terhesség alatt a kreatininszint a mélypontra csökken a második trimeszterben, majd ismét a terhesség előtti szintre emelkedik, és ugyanez igaz sok vesebetegségben szenvedő nőre. A terhesség előtti értékek feletti kreatininszintet kórosnak kell tekinteni, és figyelembe vették a terhesség folytatásának kockázatait és előnyeit, amint a beteg a terhességi időszakhoz közeledik. A normál hüvelyi szülés megfelelő lesz a vesebetegek többségénél. Ha egyetlen vese- vagy vese-/hasnyálmirigy-transzplantáción átesett nőknél császármetszésre van szükség, akkor jelen kell lennie egy vezető sebésznek, és lehetőség szerint egy urológusnak vagy transzplantációs sebésznek. Különös figyelmet kell fordítani a nefrotoxikus gyógyszerek elkerülésére, a folyadékegyensúly rögzítésére és a vérnyomás monitorozására. A magzat folyamatos monitorozása általában javasolt a perinatális morbiditás magasabb aránya miatt. A regionális fájdalomcsillapítás/anesztézia ritkán ellenjavallt, kivéve, ha az anya a közelmúltban kis molekulatömegű heparint kapott. A PPH azonnali kezelése folyadékpótlással fontos a másodlagos vesekárosodás megelőzése érdekében.

Szülés utáni gondozás

Minden nőnek világos nyomon követési tervvel és gyógyszeres kezeléssel kell rendelkeznie az elbocsátás előtt. A terhesség alatt biztonságos gyógyszerek a szoptatás során is biztonságosak, csakúgy, mint az ACE-k (enalapril és captopril), amelyek a szülés utáni időszakban újra bevehetők. A Calcineurin-gátlókat szedő nők adagját vissza kell változtatni a terhesség előtti adagra. A nem szteroid gyulladáscsökkentők a vesefunkció romlásával járnak, és bár a kockázatra vonatkozó adatok vegyesek, lehetőség szerint kerülni kell a vesekárosodásban szenvedő nőknél. Meg kell beszélni a fogamzásgátlást, és javasolni kell a progeszteron alapú fogamzásgátlókat.

Esettanulmányok

1. eset

C1 egy 31-éves hölgy volt a második terhességében, akit eredetileg a helyi kórházban foglaltak le. Első terhességében károsodott vesefunkcióval jelentkezett, ami a 36. héten a szülés korai megindításához vezetett. Szülés után elutasította a vesebiopsziát, majd nyomon követni kellett. Nővére és unokatestvére is ismert volt, hogy vesebetegségben szenvednek, bár nem tudott semmilyen konkrét diagnózisról. Jól maradt a terhességek között, folyadéktúlterhelés tünetei nélkül. Az eGFR értéke az előző terhesség végén 35 volt. Anti-foszfolipid szindrómát is diagnosztizáltak nála.

A regionális felsőoktatási központba utalták, és a közös vese-szülészeti klinikán látták el a terhesség 20. hetében. A beutaló alapján kreatininszintje 306 volt, EGFR értéke 15, Hb 84, ACR 294, és 75 mg aszpirinnel és profilaktikus adag alacsony molekulatömegű heparinnal (LMWH) kezelték. A vérnyomása 124/78 Hgmm volt, és vérszegénység miatt a 18. héten már kapott vérátömlesztést. A terhesség korai szakaszában végzett veséjének USS kétoldali kis vesét mutatott.
A pácienst partnerével látták, és közölték vele, hogy ez egy nagyon magas kockázatú terhesség; a rossz kimenetel jelentős kockázatával mind saját maga, mind a baba számára. Mivel a veseműködése már eleve rossz volt, valószínűleg tovább romlik a végstádiumú veseelégtelenségig való progresszió és a dialízis szükségessége. Arról is tájékoztatták, hogy a veséjében bekövetkezett bármilyen károsodás nagy valószínűséggel visszafordíthatatlan lesz. A csecsemőnél nagy volt a rendkívül koraszülés kockázata is, aminek következtében morbiditás és mortalitás volt az anyai szövődmények, például a preeclampsia vagy a magzati növekedési korlátozás miatt. A párral megbeszélték a terhesség megszakításának lehetőségét, de elutasították.
Kidolgozták a tervet, hogy vérszegénységét IV vasinfúzióval és eritropoetin injekcióval kezeljék. Megkezdődött a heti 20000 iu D-vitamin pótlás. Megállapodtak a vérnyomás és a vesefunkció heti rendszerességgel történő szoros monitorozásáról a terhességi klinikán, a méhartéria doppler vizsgálatáról és a magzati növekedés ultrahanggal történő monitorozásáról 24. héttől. A beteg nehezen tudott eljutni a felsőoktatási központba, ezért hetente időpontot egyeztettek a helyi osztályán, szoros kapcsolatban állva a felsőoktatási központ MDT csapatával.

A 23. hétre a kreatininszintje 423-ra emelkedett, és a felsőoktatási kórházunkba került intenzív MDT-bevitelre. A vele megbeszélt lehetőségek a következők voltak;

1. hemodialízis megkezdésére és a terhesség folytatására

2. most a terhesség megszakítása mellett dönteni, ill

3. rendkívül korán szülni most.

A páciens szívesen folytatta a terhességet, és a pácienssel, a veseorvossal és a szülészorvossal úgy döntöttek, hogy megkezdik a dialízist a terhességi kimenetel optimalizálása érdekében, heti 6 alkalommal kezdték el dialízist. Ezt kezdetben a felsőoktatási központban kezdték el, ahol továbbra is fekvőbeteg maradt, mivel nem tudott naponta elutazni otthonából. Az eritropoetint és az intravénás vasat folytatták, és a terhesség hátralévő részében egy alagúttal ellátott belső juguláris vezetéken keresztül dializálták. A 24. héten végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a baba jól növekszik, és a méhartéria dopplerjei normálisak. Fél adag LMWH-t kapott a VTE megelőzésére, és bár súlyosan vérszegény maradt, a vérátömlesztést az ellenanyag-szenzitizáció veszélye miatt elhalasztották, szem előtt tartva a későbbi vesetranszplantációs alkalmasságot. Ennek ellenére nem azonosították a vesebetegségének okát, és nem tartották megfelelőnek a terhesség alatti vesebiopsziát, mivel ez nem változtatta volna meg a kezelését.
A szállítási nehézségek miatt azt tervezték, hogy a hemodialízist a helyi osztályán folytatja, és hazaengedték. A 2 egység között folytatódott a szoros kommunikáció annak érdekében, hogy optimalizálja a menedzsmentet a kéthetente végzett MDT felülvizsgálatokkal. A 28. héten napi 40 mg nifedipint kezdtünk a vérnyomás szabályozására, és a magzati növekedés normális maradt. A páciens klinikailag jól maradt, fő problémája a folyamatos vérszegénység volt. Végül császármetszéssel született 34 hetesen, mivel a vérnyomása nehezen szabályozhatóvá vált.

A legvalószínűbb diagnózis a családi nephropathia volt, tekintettel az erős családi anamnézisre. Terhesség után folytatta a dialízist, és alig több mint egy évvel később veseátültetést kapott.

Főbb pontok

1A vesebetegség először a terhesség alatt jelentkezhet. Az anya hosszú távú egészségének megóvása érdekében létfontosságú annak biztosítása, hogy a beteg a terhesség után követte-e

2. Az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél intenzíven részt kell venni egy MDT-ben, beleértve a terhesség alatti vesebetegségben jártas veseorvost, az anyagyógyászatban jártas szülészorvost vagy szülészt, a hemodialízis szakápolókat, az aneszteziológusokat és a szülésznőket. Fontos, hogy nehéz beszélgetéseket folytassunk a nővel a rossz terhességi eredményekről, és meg kell vitatni a terhesség folytatásának lehetőségét.

3. Ennek a nőnek a kimenetele valószínűleg javult, ha korábban kezdték el a dialízist, mint ha nem lett volna terhes.

Terhes nők dialízisének alapelvei: a dialízises betegek történetében nagyon rossz eredményeket értek el, azonban ezek javulnak, valószínűleg az alkalmazott intenzív kezeléseknek köszönhetően. Az esetsorozatok azt sugallják, hogy a heti 6 alkalomból álló kezelések javítják az eredményeket, de jelentős hatással vannak a nő életminőségére. Nagy gondot kell fordítani a központi vezetékes katéterekre és a szepszis jeleinek megfigyelésére. A hipotenziót kerülni kell, mivel ez befolyásolhatja a placenta perfúzióját. A cél a karbamid megtartása<15e20>

2. eset

C2 egy 24-éves hölgy volt, aki első terhességének 8. hetében jelentkezett a közös szülészeti/vaszkulitisz klinikán. Ez egy nem tervezett terhesség volt, és nem kapott semmilyen előzetes tanácsadást. A kórelőzményében szisztémás lupus erythematosus (SLE) szerepelt, amelyet 12 éves korában diagnosztizáltak. Túlnyomó tünetei a kiütés, a fáradtság és az ízületi fájdalom voltak. Korábban refrakter lupus nephritisben szenvedett. Terhesség előtt rituximabbal, prednizolonnal és hidroxiklorokinnal kezelték. Jelentős proteinuria volt, de a ramipril mellett normotenzív volt. A kórelőzményében volt szívdobogás, normál 24-órás szalaggal és echokardiogrammal, és bisoprolollal kezelték.

Amikor először megjelent a klinikán, aktív bőrlupus volt. A ramipril és a prednizolon szedését a 6. héten hagyta abba, amikor pozitív terhességi tesztet mutatott. A foglalási vére azt mutatta, hogy vérszegény, Hb 90 g/dl. Veseműködése normális maradt, de továbbra is jelentős fehérjeuriája volt 175 mg/mol ACR-rel. Anti Ro Antibody pozitív volt, de anticardiolipin antitest negatív. Tájékoztatást kapott a terhesség alatti aktív lupus nephritis káros következményeiről, beleértve a preeclampsiát, a magzati növekedési korlátozást és a koraszülést. Szóba került az Anti-Ro antitestek magzati szívblokkokkal és újszülöttkori bőrkiütésekkel való kapcsolata is.
Terv készült a terhesgondozásra, amely magában foglalta a magzati visszhangot a 18. héten és a magzati szív auszkultációját 1-2 hetente a 18. és 30. hét között, a méhartéria Doppler szűrését 22. héten, a növekedési sorozatos vizsgálatokat 24. héttől, és a havi felülvizsgálatot a közös szülészeti/vaszkulitisz klinikán. . Aszpirint és kis molekulatömegű heparint kezdtek szedni, hogy csökkentsék a vénás thromboembolia megelőzésének kockázatát. A prednizolont napi 10 mg-os adaggal kezdték újra.
A terhesség 10. hetére súlyosbodott a proteinuria, és az ACR-értéke 286 mg/mol-ra emelkedett. Azathio prine-t kezdték el, és megemelték a prednizolon adagját. Ennek ellenére a 14. héten fokozott bokaduzzanattal és kiterjedt kiütésekkel jelentkezett a kórházban. Vérnyomása 133/95, Hb85 g/dl volt. Ekkor állapították meg az akut lupus nephritis fellángolását. Nagyon elkötelezett maradt a terhesség mellett, annak ellenére, hogy tisztában volt a kockázattal, ezért felvették és IV metilprednizolonnal kezelték. Vas-infúziót is kapott, a bisoprolol adagját naponta 5 mg-ra emelték, és napi 20 mg nifedipint adtak hozzá, hogy javítsa a vérnyomását. Klinikai állapota javult, és heti ellenőrzéssel hazament, a nifedipin adagját pedig tovább emelték napi 40 mg-ra. Rendszeres ellenőrzési időpontokat szerveztek
A 21. héten lábduzzanattal, zihálással és súlygyarapodással került kórházba. ACR-értéke ismét megemelkedett, albuminja pedig alacsony volt 17-nél. További szteroidkúrát kapott. A 24. héten végzett magzati szkennelés normális növekedést mutatott, megnövekedett ellenállással a jobb méhartériában, de normális átlagos PI-vel.
A 25. héten ismét fejfájás, ödéma jelentkezett, és megemelkedett a vérnyomása 146/108 Hgmm. ACR-értéke 231 volt, és 20 mg furoszemiddel kezdték másodlagosan. Ezt az adagot össze kellett hangolni a fejfájás és a szédülés tüneteivel. Albuminja 13-ra csökkent.
A 29. héten fejfájással, hasi fájdalommal, ödémával, emelkedett vérnyomással és proteinuriával került kórházba. Vizsgálatkor élénk reflexei és klónjai voltak. Veseműködése az 50e75-ös kiindulási kreatininszinthez képest romlott, a karbamid pedig 6,5-ről 9,6-ra nőtt, és oliguriás volt. Kezdetben azt hitték, hogy ez a kiszáradásnak köszönhető, és ő reagált egy óvatos folyadékbólusra. Szülés előtti szteroidot kapott. A diagnosztikai kihívás az volt, hogy újabb lupuszlángban vagy preeclampsiában szenved-e. A következő héten a fehérjéje uriastabilizálódott, de a vérnyomását nehéz volt szabályozni a nifedipin adagjának növelése és a metildopa hozzáadása ellenére. MDT-megbeszélést tartottak a vasculitis csapatával, akik úgy érezték, hogy a megemelkedett vérnyomást a terhesség, nem pedig a lupus okozta, és nincs olyan kiegészítő terápia, amely valószínűleg javítaná az eredményt. Ezért a szülés mellett döntöttek, és elkezdték magnézium-szulfát szedését eclampsia megelőzésére és magzati neuroprotekcióra, szem előtt tartva a szülést. Sürgős császármetszésen esett át 29 ± 5-kor gerinc érzéstelenítésben.

Hosszan tartó szteroidhasználata miatt perioperatívan és posztoperatívan hidrokortizonos szteroid borítást kapott.

Szülés után a vérnyomása több napig labilis maradt, kezdetben labetalol infúziót igényelve. Ezután újraindították az ACEi-t, és a 8. napon fogamzásgátló tanácsokkal hazaengedték.

Főbb pontok

Az 1SLE egy többrendszerű betegség, és a terhesség kimenetele az érintett szervektől és a jelenlévő antitestektől függ. Az egyénre szabott, terhesség előtti tanácsadás létfontosságú.

2. A lupus nephritis rosszabb kimenetelű terhesség esetén, és a nőknek tanácsot kell adni, hogy teherbe essenek, ha a betegség kontrollált és nyugalomban van

3. A preeclampsia diagnózisa nehéz lehet, ha magas vérnyomás és proteinuria áll fenn, és a differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell a lupus fellángolását vagy a vesefunkció romlását. A PGFl-alapú tesztelés hasznos lehet ebben a helyzetben, de előfordulhat, hogy a negatív tesztet meg kell ismételni, ha a helyzet megváltozik.

Következtetés A vesebetegség viszonylag gyakori a fiatal nők körében, és számos alapbetegség okozhatja. A terhesség előtti tanácsadás a terhesség előtti ellátás optimalizálása érdekében és a gondos MDT-tervezés kulcsfontosságúak a legjobb eredmény eléréséhez.

IRODALOM

1 Anyagyógyászati ​​hálózati szolgáltatás előírásai. Anglia: NHS, 2021. október.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aszpirin kontra placebó a koraszülött preeclampsia magas kockázatával járó terhességekben. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.