Rituximab által kiváltott immunrendszeri diszreguláció, amely tüdőgyulladás, bronchiectasis és tüdőfibrózis szerveződéséhez vezet

Absztrakt

Bemutatjuk a rituximab által kiváltott szerveződő tüdőgyulladás (OP) esetét bronchiectasis és tüdőfibrózis mellett olyan betegnél, akinek a kórelőzményében polyangiitises (GPA) granulomatosis szerepel, és hosszú távú rituximab-kezelésben részesült.

A szerveződő tüdőgyulladás előfordulása a növekvő gépesítéssel és automatizálással növekszik. A tüdőgyulladás egy olyan tüdőbetegség, amelyet a por és a káros részecskék belélegzése okoz. Fő tünetei a köhögés, a mellkasi szorító érzés és a nehézlégzés. Sokan azonban gyakran figyelmen kívül hagyják a tüdőgyulladás megszervezése és az immunitás közötti kapcsolatot.

Az immunitás elengedhetetlen mechanizmusa annak, hogy az emberi szervezet ellenálljon a külső kórokozók és vírusok inváziójának. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek immunitása általában gyenge, mert az idegen tárgyak hosszú távú belélegzése károsítja és megterheli a légzőrendszert, ami befolyásolja a tüdő immunfunkcióját, és fogékonyabbá teszi a baktériumok és vírusok fertőzésére.

Ezért különösen fontos a tüdőgyulladás megelőzése és az immunitás javítása. Az egészséges életmód fenntartása, mint például a helyes étkezési szokások, a megfelelő pihenés stb., segíthet az immunitás javításában. Emellett a testmozgás és a sportolás erősítése is hatékony módja az immunitás javításának. Nagyon fontos továbbá a rendszeres légúti vizsgálat, az idegen tárgyak tudatos belélegzésének elkerülése, a légzőrendszer tisztán tartása.

Összefoglalva, a tüdőgyulladás megszervezése és az immunitás közötti kapcsolat elválaszthatatlan. A helyes életmód és légzési higiénés szokások betartása, a mozgás és a sport erősítése segíthet az immunitás javításában és a tüdőgyulladás kialakulásának megelőzésében. Nézzünk szembe aktívan egészségünkkel és üdvözöljük a jobb életet! Ebből a szempontból erősítenünk kell az immunitásunkat. A Cistanche jelentősen javíthatja az immunitást, mivel a húshamu különféle biológiailag aktív összetevőket tartalmaz, mint például poliszacharidok, két gomba, Huang Li stb. Ezek az összetevők serkenthetik a húst. Az immunrendszer mindenféle sejtje fokozza immunaktivitásukat.

Kattintson a Cistanche egészségügyi előnyei

A rituximab krónikus alkalmazásával összefüggő T-sejt-szabályozási zavar és B-sejt-kiürülés gyakran súlyos immunszuppresszált állapothoz vezet, hipogammaglobulinémiával és kiegyensúlyozatlan T-sejt-válaszokkal.

Ez a szerzett immunhiányos állapot súlyos immunrendszeri rendellenességgel hajlamosította a pácienst visszatérő tüdőfertőzésre, és végül bronchiectasishoz és tüdőfibrózishoz vezetett.

Kategóriák:

Belgyógyászat, Pulmonológia, Terápia.

Kulcsszavak:

Hipogammaglobulinémia, immunszuppressziós terápia, granulomatosis polyangiitissel, tüdőfibrózis, humorális immunitás, bronchiectasis, rituximab.

Bevezetés

A rituximab egy monoklonális antitest, amely a CD20 antigént célozza meg, és a CD20 plusz B-sejtek kimerülését okozza [1]. A B-sejt diszfunkció hipogammaglobulinémiához vezet, ami viszont növeli a súlyos tüdőfertőzésekre való hajlamot. A rituximab összefüggésbe hozható az akut fibrines szerveződő tüdőgyulladás (OP) kialakulásával is [2]. A rituximab által kiváltott OP ritka, és csak néhány esetjelentésben írták le [2- 5].

Ezenkívül ismert, hogy a rituximab gyógyszer által kiváltott, fibrózissal járó tüdőgyulladást, valamint túlérzékenységi tüdőgyulladást okoz. Ez a jelentés a rituximab által kiváltott hipogammaglobulinémia esetét mutatja be, amelyet később ismételt fertőzések kísérnek, amelyek egyidejű bronchiectasishoz és tüdőfibrózishoz vezetnek.
Eset bemutatása

Egy 60-éves férfi esetét mutatjuk be, akinek az anamnézisében polyangiitisszel (GPA) járó granulomatosis szerepel. Kiújuló arcüreggyulladásként nyilvánult meg, és hemodialízist igénylő végstádiumú vesebetegséggel járt, annak ellenére, hogy a pulzus szteroid terápiával és rituximabbal korábban megfelelő kezelést kaptak.

Következésképpen a beteg vesetranszplantáción esett át, ami ezt követően graft diszfunkcióval járt.

A diagnózis felállítása óta a beteg ismétlődő, antibiotikumokra reagáló tüdőgyulladásban is szenvedett; a beteg továbbra is szteroid kezelést kapott az immunszuppresszív kezelés részeként.

A kiindulási nagy felbontású CT (HRCT) a GPA diagnózisa idején nem mutatott bronchiectasisra, konszolidációra vagy intersticiális tüdőbetegségre utaló jeleket (1. ábra). A következő két év során végzett HRCT-vizsgálatok azonban progresszív bronchiectasisra, migráló perifériás és hörgőcentrikus konszolidációkra, valamint kétoldali fibrotikus változásokra utaltak retikuláció, vontatási bronchiectasia, építészeti torzulás és térfogatcsökkenés formájában (2. és 3A. ábra). , 3B), amelyek a pulmonalis GPA-ra atipikus leletek.

Hogyan idézzük ezt a cikket

Ayyad M, Azar J, Albandak M és munkatársai. (2023. február 9.) Rituximab által kiváltott immunrendszeri diszreguláció, amely tüdőgyulladás, bronchiectasia és tüdőfibrózis megszervezéséhez vezet. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

A beteg klinikai és radiológiai képe alapján elrendelték az IgG szint vizsgálatát, amely 530 mg/dl-nél csökkent (normál tartomány: 700-1,600 mg/dL). Bronchoalveoláris mosást végeztünk, és neutrofil túlsúlyt mutatott negatív vírus-, baktérium- és gombakultúrákkal. A tüdőfunkciós tesztek restrikciós betegséget mutattak ki, mérsékelten csökkent szén-monoxid (DLCO) diffúziós kapacitással.

Ezen eredmények alapján azt gyanítottuk, hogy a beteg immunszuppressziója felelős a visszatérő tüdőfertőzésekért, bronchiectasisáért és fibrózisáért. Ezenkívül a pulmonalis konszolidáció hörgőcentrikus és migrációs eloszlása, a HRCT-n a fordított halo jel mellett aggodalomra adott okot a rituximab-terápia és/vagy ismételt mellkasi fertőzések miatti OP miatt.

A több széles spektrumú antibiotikum-kúra utáni klinikai javulás hiánya miatt, valamint az a tény, hogy a mögöttes GPA-t remissziós állapotúnak ítélték, úgy döntöttek, hogy a rituximab-kezelést alacsonyabb dózissal, IVIG-kiegészítéssel áthidalva folytatják. és szteroid terápia. Ez immunmodulációt eredményezett B-sejtek feltöltődésével, az immunglobulin normalizálódásával és a T-sejtek funkcionális helyreállításával.

Ezek a beavatkozások megtörték az immunrendszer diszfunkciójának ördögi körét, amely ismételt fertőzéshez vezetett, végső hörghuruttal és fibrózissal. A követés során HRCT-t végeztek, amely az OP megszűnését, valamint jelentős klinikai javulást mutatott.

A GPA továbbra is remisszióban volt, és mind a bronchiectasis, mind a pulmonalis fibrózis stabil volt, progresszió jelei nélkül. Ezenkívül javasolt volt az IVIG szintjének rendszeres ellenőrzése, szükség szerint kiegészítéssel.

Vita

A kriptogén OP-t radiológiai és klinikai megjelenés alapján is diagnosztizálják. Az OP ezzel szemben a kórszövettani diagnózis [6]. Az OP lehet másodlagos, ha olyan állapotokhoz kapcsolódik, amelyekről ismert, hogy OP-t indukálnak, vagy kriptogén, ha az ok ismeretlen. A másodlagos OP vírusos és bakteriális légúti fertőzésekkel, rosszindulatú daganatokkal, szervátültetésekkel, autoimmun betegségekkel, gyógyszerekkel, sugárzással és környezeti expozícióval jár együtt [6].

Az OP klasszikus megjelenési formája nem produktív köhögés, rossz közérzet, láz, nehézlégzés és fogyás, amelyet megelőző enyhe influenzaszerű betegség. Ez a prezentáció gyakran késlelteti a diagnózist, sőt megnehezíti a másodlagos fertőzés, a megelőző fertőzés és a kriptogén típusú OP megkülönböztetését.

A legtöbb esetben a betegek jellemzően különféle antimikrobiális szereket kapnak klinikai javulás nélkül, ami az OP diagnózisát jelzi.

Az OP patogenezise kevéssé ismert [7]. Úgy tűnik azonban, hogy a T-sejt diszreguláció alapvetően összefügg az OP-val [8].

A rituximab által kiváltott krónikus B-sejt-depléció kiegyensúlyozatlan T-sejt-választ okozhat, ami kiváltja az OP kialakulását, különösen, ha a beteg más immunmoduláló szereket szed [9].

A bronchoalveoláris mosást az egyéb etiológiák, elsősorban a fertőzések kizárására végezzük, amelyek általában differenciális limfocitózist mutatnak. Az OP klasszikus radiológiai megjelenése kiterjedt légtérbetegség, foltos alsó tüdőzóna-domináns konszolidáció és csiszolt üveg opacitások formájában, peri-broncho-vascularis és/vagy subpleurális eloszlással.

Ezek jellemzően kétoldalúak és perifériásak, és gyakran vándorlóak, amint az esetünkben is látható. Az OP esetekben gyakran látható fordított halo jelnek is nevezett atoll-táblát a középső csiszolt üveg átlátszatlansága jellemzi, amelyet félhold vagy gyűrű alakú sűrű légtér-konszolidáció vesz körül. Az Atoll jel nem specifikus az OP-ra, és számos tüdőbetegséggel összefüggésben számoltak be, beleértve az invazív tüdőgombás fertőzéseket, a tuberkulózist, a közösségben szerzett tüdőgyulladást és a GPA-t [10].

A sebészeti tüdőbiopszia a diagnózis arany standardja; A transzbronchiális biopszia azonban gyakran kimutatja a túlzott fibrotikus szöveti lerakódást az alveoláris zsákokban, amelyek alveoláris csatornákba és bronchiolákba nyúlnak, valamint a Masson-testekként ismert intraluminális granulációs szövetlerakódást [11].

A rituximab által kiváltott OP ritka, de a közelmúltban az orvosok körében érdeklődést és elismerést váltott ki, tekintettel a felmerülő esetekre. Legjobb tudomásunk szerint a rituximab által kiváltott OP csak néhány esetről számoltak be a szakirodalomban [2-5]. Mindegyiküket a rituximab és a kortikoszteroid kúrák mellőzésével kezelték, majd a klinikai gyógyulást követően.

A bronchektázia ezzel szemben egy progresszív tüdőbetegség, amelyet a légutak visszafordíthatatlan károsodása jellemez az immunológiai diszfunkció és a visszatérő bakteriális fertőzés kombinációja miatt.

Ez progresszív hörgőtágulathoz, ciliáris diszkinéziához, valamint bakteriális kolonizációhoz és invázióhoz vezet [12]. A légutak integritását megzavaró, visszatérő fertőzések eredeti cikluselmélete képezte az alapját az „ördögi örvénynek” nevezett új verziónak. Ez az elmélet azt sugallja, hogy a légúti gyulladás hátterében egy nem szabályozott citokinhálózat állhat [13,14].

Hasonlóképpen, a rituximab mellékhatásai összefüggnek azzal a képességével, hogy elpusztítja a B-sejteket, ami hipogammaglobulinémiát, majd fertőzésre való hajlamot, valamint az immunrendszer diszregulációját okozza, ami citokin egyensúlyhiányt vált ki [15]. Esetünkben úgy gondoljuk, hogy a rituximab két mechanizmus – az immunmoduláció és a visszatérő bakteriális fertőzések – szinergikus hatása révén okozott bronchiectasist.

Tudomásunk szerint a rituximabnak ezt a következményeit, amely az OP, a bronchiectasia és a fibrózis egyidejű kialakulását jelenti, korábban soha nem számoltak be. Ezenkívül ritkán jelentettek tüdőfibrózist a hosszú távú rituximab-terápia következményeként [16]. Gyanítjuk, hogy páciensünkben a rituximab által kiváltott fibrózis nagy valószínűséggel visszatérő fertőzésekhez kapcsolódik, a tüdősérülés ördögi körével és a gyógyulás fibrotikus szöveti lerakódással.

Következtetések

A rituximab egy B-sejt-lebontó szer, és káros hatással van a humorális immunrendszerre, ami a B-sejtek kimerüléséhez vezet, hipogammaglobulinémiával és T-sejt-minőségi diszfunkcióval, és ezt követően az immunrendszer diszregulációjával. A légúti nyálkahártya károsodott immunitása visszatérő, súlyos tüdőfertőzések sorozatát váltja ki, amelyek bronchiectasishoz és progresszív tüdőfibrózishoz vezetnek.

Irodalmi áttekintésünk alapján a rituximab ritkán társul OP-hoz. A rituximab alkalmazásának leállítására vonatkozó döntés nehéz lehet az elsődleges betegség magas visszaesési aránya miatt. Következésképpen a rituximabbal összefüggő szövődmények kezelése az adagolás folytatása mellett lehet az egyetlen megvalósítható megközelítés, az immunglobulinszintek rendszeres értékelésével és kiegészítéssel.

Szteroidokat vagy más szteroid-megtakarító szereket használnak a rituximab által kiváltott OP kezelésére. A bronchopulmonalis higiéniával, a hörgőtágítással, a mucolitikumokkal, a pseudomonas kolonizáció eradikációjával, valamint a szisztémás antibiotikumokkal exacerbáció esetén a bronchiectasis elsődleges kezelési módjai a légúti clearance bronchopulmonalis higiéniával. Antifibrotikumokat kell felírni, ha a progresszív tüdőfibrózis kritériumai teljesülnek.

további információ

Közzétételek

Humán alanyok: A vizsgálatban részt vevő összes résztvevő megkapta vagy lemondta a hozzájárulását.

Összeférhetetlenség: Az ICMJE egységes adatlapjának megfelelően minden szerző nyilatkozik a következőkről: Fizetési/szolgáltatási információk: Valamennyi szerző kijelentette, hogy a benyújtott munkához semmilyen szervezettől nem kapott anyagi támogatást.

Pénzügyi kapcsolatok: Valamennyi szerző kijelentette, hogy sem jelenleg, sem az azt megelőző három évben nem áll pénzügyi kapcsolatban semmilyen szervezettel, amely érdekelt lehet a benyújtott műben.

Egyéb kapcsolatok: Valamennyi szerző kijelentette, hogy nincs más kapcsolat vagy tevékenység, amely befolyásolhatta volna a beküldött munkát.

Hivatkozások

Cooper N, Arnold DM: A rituximab hatása a humorális és sejtközvetített immunitásra és fertőzésre az autoimmun betegségek kezelésében. Br J Haematol. 2010, 149:3-13. 10.1111/j.{6}}.2010.08076.x

2. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J: Rituximab-induced lung disease: a systematic irodalmi áttekintés. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209

3. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA és munkatársai: Véletlenszerű 2. fázisú fludarabin vizsgálat rituximabbal egyidejű, illetve szekvenciális kezeléssel B-sejtes krónikus limfocitás leukémiában szenvedő, tüneti, nem kezelt betegeknél: eredmények a rák és leukémia B 9712 csoportjából. CALGB 9712). Vér. 2003, 101:6-14. 10,1182/vér-2002-04-1258

4. Macartney C, Burke E, Elborn S és munkatársai: Bronchiolitis obliterans, pneumonia szerveződése non-Hodgkin limfómában szenvedő betegben R-CHOP és pegilált filgrasztim után. Leuk limfóma. 2005, 46:1523-6. 10.1080/10428190500144615

5. Biehn SE, Kirk D, Rivera MP, Martinez AE, Khandani AH, Orlowski RZ: Bronchiolitis obliterans és pneumonia megszervezése rituximab terápia után non-Hodgkin limfómában. Hematol Oncol. 2006, 24:234- 7. 10.1002/hon.799

6. Colby TV: A tüdőgyulladást okozó bronchiolitis obliterans patológiai vonatkozásai. Mellkas. 1992, 102:38S-43S. 10.1378/láda.102.1_kiegészítés.38s

7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.: Az American Thoracic Society/European Respiratory Society hivatalos nyilatkozata: Az idiopátiás interstitialis tüdőgyulladás nemzetközi multidiszciplináris osztályozásának frissítése. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-48. 10,1164/rccm.{6}}ST

8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: A T-sejtek kimerülése megakadályozza a bronchiolitis obliterans és bronchiolitis obliterans kialakulását a pneumonia megszervezésével allogén hematopoietikus őssejt transzplantáció után rokon donorokkal. Haematologica. 2007, 92:558-61. 10.3324/haetol.10710

9. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE: Cryptogenic organizing pneumonia after rituximab terápia feltételezett poszt-vesetranszplantációs limfoproliferatív betegség. Pediatr Nephrol. 2010, 25:1163-7.

10,1007/s00467-010-1447-8 10. Sulavik SB: A tüdőgyulladás megszervezésének fogalma. Mellkas. 1989, 96:967-9. 10.1378/mell.96.5.967

11. Chandra D, Maini R, Hershberger DM: Cryptogenic Organizing Pneumonia. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2022.

12. Nikolic A: A cisztás fibrózissal nem összefüggő bronchiectasis patofiziológiája és genetikája. Tüdő. 2018, 196:383- 92. 10,1007/s 00408-018-0121-év

13. Rademacher J, Welte T: Bronchiectasis{1}}diagnózis és kezelés. Dtsch Arztebl Int. 2011, 108:809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809

14. Panigrahi MK: Gyakori változó immunhiányos rendellenesség – a bronchiectasis ritka oka. Tüdő India. 2014, 31:394-6. 10.4103/0970-2113.142138

15. van der Kolk LE, Grillo-López AJ, Baars JW, Hack CE, van Oers MH: A komplement aktiválása létfontosságú szerepet játszik a rituximab-kezelés mellékhatásaiban. Br J Haematol. 2001, 115:807-11. 10.1046/j.{7}}.2001.03166.x

For more information:1950477648nn@gmail.com