Közös döntéshozatal előrehaladott CKD-vel rendelkező idősebb felnőttek körében

AbsztraktIndoklás és cél:Idősebb felnőttek haladóvalkrónikus vesebetegség(CKD) arca nehéza dialízis megkezdésével kapcsolatos döntések. Bár a megosztott döntéshozatal (SDM) segíthet az összehangolásbana betegek preferenciái és értékei a kezelési lehetőségekkel, milyen mértékben idősebbCKD betegektapasztalatAz SDM továbbra is ismeretlen.

Tanulmánytervezés:A döntési készséget vizsgáló betegfelvételek keresztmetszeti elemzése,kezelési lehetőségek oktatása, gondozási partnerek támogatása és SDM.

Beállítás és résztvevők:70 éves és idősebb felnőttek, akik nem dializált, előrehaladott CKD-ben szenvednekBoston, Chicago, San Diego és Portland (Maine).

Előrejelzések:Döntési készenléti tényezők, kezelési lehetőségek oktatása és gondozási partnerek támogatása.

Eredmények:Elsődleges: az SDM-Q-9 műszerrel mért SDM, amely magasabb pontszámokat tükröznagyobb SDM. Feltáró: Az SDM-hez kapcsolódó tényezők.

Analitikai megközelítés:Többváltozós lineáris regressziós modellekkel vizsgáltuk aAz SDM és a prediktorok közötti összefüggések, a demográfiai és egészségügyi tényezők kontrollálása.

Eredmények:A 350 résztvevő közül az átlagéletkor 78 ± 6 év volt, 58%-uk férfi, 13%-uk pedigFekete, és 48%-uk cukorbeteg. Az átlagos SDM-Q-9 pontszám 52 ± 28 volt.a résztvevők 41%-a egyetértett azzal, hogy "Az orvosommal együtt választottunk ki egy kezelési lehetőséget"hoz73% egyetért azzal, hogy "

KATTINTSON IDE A CISTANCHE VESE SZÁMÁRA TÖRTÉNŐ GYÓGYNÖVÉNYI KÉSZÍTMÉNYÉHEZ KAPCSOLATBAN

Az orvosom azt mondta, hogy különböző lehetőségek állnak rendelkezésre az orvosom kezeléséreállapot.A demográfiai adatokhoz, az alacsonyabb eGFR-hez és a cukorbetegséghez igazított többváltozós elemzésben"jól tájékozott" és "nagyon jól tájékozott" a vesekezelési lehetőségekről, magasabba döntésbiztonság és a vesekezelési lehetőségek órán való részvétel egymástól függetlenül történtmagasabb SDM-Q-9 pontszámokhoz kapcsolódik.

Korlátozások:A keresztmetszeti vizsgálati terv korlátozza az SDM és a prediktorok közötti időbeli összefüggések létrehozásának lehetőségét.

Következtetés:Sokan idősebbekCKDa betegek nem tapasztalnak SDM-t a dialízissel kapcsolatos döntések meghozatalakor, hangsúlyozva, hogy az előrehaladott CKD-ben szenvedő egyének számára nagyobb hozzáférést kell biztosítani az oktatáshoz és az oktatáshoz.

Kulcsszavak:közös döntéshozatal, idősebb felnőttek,krónikus vesebetegség, dialízis, oktatás;

Egyszerű nyelvű összefoglaló:Idősebb felnőttekelőrehaladott vesebetegségnehéz kezelési döntésekkel kell szembenéznie. A dialízis bizonytalan túlélési előnyöket kínál, de jelentős hatással van az életminőségre.

Közös döntéshozatal(SDM) segíthet a betegeknek olyan kezelési lehetőségek kiválasztásában, amelyek a legjobban illeszkednek céljaikhoz és értékeikhez. Keresztmetszeti elemzést végeztünk előrehaladott vesebetegségben szenvedő idősebb felnőttek körében, hogy megvizsgáljuk az SDM-t nefrológiai klinikákon, az 9-elem megosztott döntéshozatali kérdőív (SDM-Q-9) segítségével. Az SDM szuboptimális volt, az átlagos SDM-Q-9 pontszám 52 (lehetséges pontszám 0-100). A „jól tájékozott” és „nagyon jól tájékozott” a vesekezelési lehetőségekről, a nagyobb döntési biztonság és a vesekezelési lehetőségek osztályán való részvétel magasabb SDM-hez társult. Kutatásunk rávilágít arra, hogy javítani kell az SDM-et a dialízissel kapcsolatos döntésekkel szembesülő idősebb felnőttek számára.

Bevezetés

Az idősebb felnőttek a leggyorsabban növekvő demográfiai csoportok, akik dialízisben részesülnek az Egyesült Államokban.1 Fontos, hogy a dialízis és az előrehaladott krónikus vesebetegség (CKD) konzervatív kezelése hasonló túléléshez kapcsolódik az idősebb felnőttek, különösen a 80 év felettiek körében, miközben az életminőség a két kezelési megközelítés között eltérő lehet.2-5 A dialízis terhei jelentõsek lehetnek, különösen az idõsek körében, akiknek gyakran jelentõs társbetegségeik és rossz funkcionális állapotuk van.6, 7 A krónikus vesebetegségben szenvedő idősebb felnőttek értékei is eltérőek lehetnek, mint fiatalabb társaik, és nagyobb valószínűséggel részesítik előnyben az életminőséget, a gondozói terhek csökkentését és az autonómia megőrzését a túlélés helyett.8, 9 Ennek megfelelően, sokkal inkább, mint sok olyan egészségügyi döntésnél, ahol egyértelmű túlélési előnyökkel jár, az idősebb felnőttek dialízisével kapcsolatos döntések preferenciaérzékenyek.

A megosztott döntéshozatal (SDM) segíthet optimalizálni a döntési eredményeket.10 Az SDM egy kollaboratív, megbeszélésen alapuló modell, amely bevonja a betegeket, a klinikusokat és gyakran a gondozó partnereket a napirend felállítása, az információmegosztás, a mérlegelés és a döntéshozatal döntési területeibe.11-13 Az SDM esetében az orvos és a beteg is részt vesz a döntéshozatali folyamatban. Az orvos megosztja a vonatkozó orvosi információkat, míg a beteg és a kezelő partnerek megosztják egymással értékeit és aggodalmait. A betegek és klinikusaik közösen hoznak döntést, amely egyensúlyban tartja az egészségügyi kockázatokat és előnyöket a páciens preferenciáival.11 Az SDM a döntési igényeket kielégíti, és összetett orvosi döntésekkel javítja a döntési eredményeket, amelyekben nincs egy egyértelműen jobb lehetőség.14, 15 Az SDM növeli a betegek bevonását a döntéshozatali folyamatba, és segíti a betegeket olyan orvosi döntések meghozatalában, amelyek jobban illeszkednek értékrendjükhöz.16 

A nefrológiai szakmai szervezetek az SDM használatát javasolják a rendelkezésre álló betegekkel való megbeszéléshezkezelési lehetőségekelőrehaladott CKD.17-19 Azonban sok nefrológus küzd a megvalósítássalSDM, különösen az idősebb felnőtteknél, akik dialízissel kapcsolatos döntésekkel néznek szembe.20, 21 Korábbi kvalitatív vizsgálatokfeltárják, hogy sok idős felnőtt nem tekinti választásnak a dialízis megkezdését, elszakadva érzi magát tőlea döntéshozatali folyamat, és a dialízis megkezdése után megbánás tapasztalható.22-24 Hiányaa kezelési lehetőségek megértése szintén hozzájárulhat a döntési elégedetlenséghez, mint a tanulmányokazt találták, hogy a gyenge orvosi ismeretek az önhatékonyság érzésének csökkenésével járnak.25, 26

Továbbra is hiányosságok vannak az SDM mértékének számszerűsítésében, amelyet a közeledő idős felnőttek tapasztaltakpont, ahol dialízisre van szükség. Kevés kvantitatív tanulmány értékelte az SDM-etviták arrólfejlett CKD kezelésrutin klinikai gyakorlatban előforduló lehetőségek.Az ezzel a témával foglalkozó tanulmányok többnyire fiatalabb betegeket vontak be, nem használtak validáltföldrajzilag korlátozottak, vagy visszamenőlegesek voltak, értékelve a kezeléssel kapcsolatos döntéshozataltolyan személyeknél, akik már megkezdték a dialízist, így kizárva azokat, akik választottákkonzervatív menedzsment.27-29 A nefrológiai klinikákon az SDM-mel kapcsolatos ismeretek bővítése segítazonosítani kell a javítandó területeket, végrehajtani az SDM növelését célzó beavatkozásokat, és nyomon követni az SDM-etidőbeli felhasználás.

Annak érdekében, hogy jobban megértsük az SDM-et az előrehaladott CKD-ben szenvedő idősebb felnőttek körében, az Egyesült Államok négy földrajzilag eltérő helyszínén vizsgáltuk meg az SDM-et a nefrológiai klinikákon, felhasználva a DART-vizsgálat (Download Aid for Renal Therapy) vizsgálatának alapadatait.

Mód

Vizsgálati terv és minta

2018-2019 évben 400 beteget toboroztunk, és ebből 363 beteget randomizáltunk a nefrológiából.Nagy-Bostonban, Portlandben (Maine), San Diego-ban és Chicagóban, hogy részt vegyenek a DART-banTrial (ClinicalTrials.gov NCT03522740), egy randomizált kontrollos vizsgálat, amely aegy web alapú döntési segédlet hatékonysága a rutin személyes oktatáshoz képest csökkentésedöntési konfliktus.30, 31 A jogosult betegeknek voltnem dialízissel előrehaladott CKDés 70 évesek voltak vagyidősebb, angolul beszélő, és egy nefrológiai klinikán alapították. A jogosultság meghatározásához aeGFR, az utolsó két eGFR érték egyikének kellett lennie<30 ml/min/1.73m2 a másikkal<35 ml/perc/1,73 m2. Az ütemezett vesetranszplantáció vagy a dialízis megkezdése volt a kizárási kritérium.Minden résztvevő írásos beleegyezését adta, és a Tufts Health Sciences InstitutionalA felülvizsgálati bizottság jóváhagyta ezt a tanulmányt, és egyetlen IRB-ként működött

Tanulmányunk egy keresztmetszeti, megfigyeléses vizsgálat a DART Trial alapfelméréséből származó adatokkal. A kutatási koordinátorok személyesen bonyolították le a felmérést, miután a résztvevők beleegyezésüket megadták, de még a DART-próbába való véletlenszerű besorolás előtt; így a résztvevők még nem kapták meg a beavatkozást. A DART-vizsgálatban részt vevő 363 beteg közül 350 résztvevő válaszolt az SDM-Q-9 felmérés kérdéseire, és bekerült ebbe a vizsgálatba.

Eredmény

Az elsődleges eredmény a betegek által észlelt SDM volt, amelyet a validált, széles körben használt 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9) segítségével mértek, amely 9 állításból áll a döntéshozatali folyamattal kapcsolatban ( 1. ábra).32 Az SDM Q{0}}-ben tárgyalt alapvető összetevői közé tartozik a napirend meghatározása (beleértve a meghozandó döntés azonosítását és annak tisztázását, hogy a betegek milyen mértékben kívánnak részt venni a döntéshozatali folyamatban), információmegosztás (beleértve az egészségügyi a nefrológustól kapott információk és a páciens értékeinek megvitatása), mérlegelés és döntéshozatal, mind a klinikus, mind a páciens hozzájárulásával.11, 12, 33 A tételre adott válaszokat egy {{0}}pontos Likert-skála segítségével értékelték ki 0-tól (egyáltalán nem értek egyet) 5-ig (teljesen egyetértek). Az összpontszámot egy 0-tól 100-ig terjedő skálán standardizálják, az 9-elemre adott válaszok átlagos pontszámának kiszámításával, és ezt a számot 20-zal megszorozva. A magasabb pontszámok nagyobb SDM-et jeleznek. Az SDM-Q{8}}-t az egészségi állapotmérő eszközök (COSMIN) kritériumok kiválasztására vonatkozó konszenzuson alapuló szabványok segítségével értékeltük.34 A pszichometriai tesztelés nagy megbízhatóságot, érvényességet és elfogadottságot mutatott az angol és német változatban.32, 35, 36 Feltáró elemzésként az SDM-hez kapcsolódó tényezőket vizsgáltuk, vizsgálva a demográfiai, egészséggel kapcsolatos tényezőket, a döntési készenlét jellemzőit, valamint az oktatást és támogatást.

Kovariánsok

Az elemzés irányításához az Ottawa Decision Support Framework (ODSF) szolgált. Az ODSF azt sugallja, hogy a megnövekedett döntési igények, ha nem foglalkoznak megfelelően, hatással vannak a betegek döntéshozatalára és az észlelt SDM-re.14 A döntési szükségletek felméréséhez a döntési készenlét jellemzőit vizsgáltuk, amelyeket a betegek kezelési lehetőségekkel kapcsolatos ismereteiről, döntésükről és az orvosi ellátás minőségéről alkotott képeiként határoztunk meg. Megvizsgáltuk a vesekezelési lehetőségeket az óralátogatást, a gondozópartnerek támogatását, valamint a demográfiai és egészségügyi tényezőket, mint olyan döntési szükségleteket, amelyek befolyásolhatják az SDM-et (2. ábra).37 

A döntési készenlét jellemzőinek vizsgálatához 3, a DÖNTÉSEKBŐL adaptált tételt használtunkfelmérés.38 Az egyik kérdés azt kérdezte, hogy a résztvevők milyen tájékozottak a vesebetegség kezelésébenopciók, egy 4-pontos Likert-skálán értékelve az "egyáltalán nem tájékozott"-tól a "nagyon jól informáltig"-ig. AA második kérdés arra vonatkozott, hogy a résztvevők a kezelés mellett döntöttek-e, ha veseelégtelenségük miatt„igen” vagy „nem” válaszlehetőség. A harmadik kérdés arra vonatkozott, hogy bizonyos résztvevők hogyan viszonyulnak hozzájukválasztás egy 10-pontskálán, 1="egyáltalán nem biztos" és 10="teljesen biztos/biztos". Egy szinglitétel értékelt affektív előrejelzés, lekérdezés arról, hogy képes-e elképzelni az életet hemodialízissel,egy 4 pontos Likert-skála a "nagyon könnyű elképzelni, hogy mire számíthatunk"-tól a "teljesen nemötlet, mire számíthatunk."39 A kanadai egészségügyi értékelési projekt (CANHELP) LiteKérdőívet használtunk az orvosi ellátással való elégedettség felmérésére, a pontszámok 0 és100 és magasabb pontszám, ami az ellátással való nagyobb elégedettséget tükrözi.40

Az egyéb döntési igények felméréséhez a résztvevőket megkérdezték, hogy részt vettek-e vesekezelésenopciók oktatási osztálya és volt egy gondozótársa. Az egészségügyi tényezők közé tartozott a becsült glomerulárisszűrési arány (eGFR) jelentett a helyi elektronikus egészségügyi nyilvántartásban (minden webhely a 2009 4-változó CKD-EPI egyenlet), a vizelet albumin-kreatinin aránya (UACR) és a komorbidkörülmények. Az önbeszámolt egészségi állapotot az EQ-ból egy egyelemes "Health Slider" segítségével értékelték ki.5D-s kérdőív, amelyben a résztvevők általános egészségi állapotukat egy 0-100 skálán magasabbra értékeltékjobb egészséget jelző számok.41 A demográfiai jellemzők között szerepelt az önbevallott életkor,szex, önazonos faj, családi állapot és iskolai végzettség.

Statisztikai elemzés

A fent felsorolt ​​változók és az SDM-kvartilisek közötti kétváltozós asszociációkat kategorikus változók esetében Chi-négyzet teszttel, folytonos változók esetén ANOVA-val vizsgáltuk. A döntési tényezők és az SDM közötti keresztmetszeti összefüggések felmérésére többváltozós lineáris regressziós modellt alkalmaztunk, amely magában foglalta a demográfiai és egészségügyi jellemzőket, a döntési készséget, az opciók óralátogatását és az azonosított gondozási partner bevonását. Két feltáró modell használt visszamenőleges szelekciót annak vizsgálatára, hogy mely módosítható tényezők járultak hozzá leginkább az SDM-hez. Mindegyik modellben rögzítették az életkort, a nemet és a rasszt, míg a klinikai jellemzőket (cukorbetegség, UACR, eGFR és egészségügyi csúszka) bevonták a kiválasztási folyamatba, a döntési készenléti tényezőkkel vagy az óralátogatás és a gondozási partner jelenlétének lehetőségeivel együtt. Ellenőriztük, hogy az eredménymodellek nem sértették meg a normalitást vagy az állandó variancia-feltevést.

A kovariánsokra vonatkozó hiányzó adatokat az S1 táblázat mutatja. A többváltozós modellek illesztése és az adatok véletlenszerű hiányának feltételezése miatti teljesítményveszteség minimalizálása érdekében több imputációt használtunk láncolt egyenletekkel 20 több teljes adatkészlet létrehozásához. Az imputációs modell az 1. táblázatban szereplő összes kovariánst tartalmazta. Lineáris regressziós modelleket illesztettünk minden imputált adatkészletre, és a Rubin-szabály segítségével átlagoltuk.42 Minden elemzést a SAS Enterprise Guide (7.14-es verzió, Cary, NC) segítségével végeztünk.