Dialízis nélkül kezelt, előrehaladott CKD-ben szenvedő idős betegek túlélése: Narratív áttekintés

A közös döntéshozatal fontos a dialízis megfelelőségének eldöntésekor, különösen az idősebb betegek esetébenelőrehaladott krónikus vesebetegségakiknek magas a mortalitása. Újabb bizonyítékok arra utalnak, hogy az előrehaladott korú betegek,magas komorbiditási terhelés, és a rossz funkcionális állapotnak nincs túlélési előnye a dialízis során a konzervatív vesekezelési útvonalhoz képest. Ennek a narratív áttekintésnek az a célja, hogy összefoglalja a meglévő tanulmányokat az idősebb betegek túléléséről4. vagy 5. stádiumú krónikus vesebetegségdialízissel vagy anélkül kezelik, és értékelik azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatják a mortalitást, hogy segítsék a klinikusokat a közös döntéshozatalban. Medián túlélési becslésekkonzervatív vesekezelésű betegeknagyon változatosak, 1-45 hónaptól kezdve 1-29%-os-82%-os éves túlélési arány mellett, ami kihívást jelent következetes tanácsokkal szolgálni a betegeknek. A meglévő kohorsz vizsgálatokban a dialízisben részesülő betegek kiválasztott csoportja általában tovább él, mint a konzervatív vesekezelési kohorsz. Előrehaladott (80 éves vagy annál idősebb) betegeknél azonban, magas komorbiditási terhelés, ésrossz funkcionális állapot, atúlélési juttatása dialízis által biztosított. Általánosságban hiányoznak az adatok, és az eredmények változatossága a meglévő tanulmányok heterogenitását tükrözi; sürgősen további prospektív tanulmányokra van szükség.

IDE KATTINTVA SZEREZHET BE ÚJ GYÓGYNÖVÉNYEKET VESEBETEGSÉGEKRE

HÁTTÉR

Az orvosi fejlődés új kezelési lehetőségek előtt nyitja meg az ajtókat, de ennek hátrányai is lehetnek. A dialízis az egyik ilyen orvosi technológia, amely forradalmasította a nefrológia területét. Az 1970-es években, amikor az Egyesült Államokban finanszírozták a Medicare végstádiumú vesebetegségek programját, a dialízisben részesülő betegek a veseelégtelenségben szenvedők legfiatalabb, legfiatalabb, legképzettebb és legmotiváltabb alcsoportját képviselték.1 Bár ez a minta még mindig A fejlődő világ számos részén igaz, hogy a magas jövedelmű országokban a dializált populáció demográfiai összetétele drámaian megváltozott az elmúlt néhány évtizedben, mióta a dialízis hatóköre az idősebb és gyakoribb krónikus vesebetegségben szenvedőkre is kiterjedt. Jelenleg az idősek alkotják a leggyorsabban növekvő dializált betegek csoportját a fejlett világban. Ausztráliában 2019-ben a dialízisben részesülő betegek legnagyobb aránya a 75-84 éves korcsoport volt, közel 2500 beteg/millió lakos.2 Ez a tapasztalat nem egyedülálló Ausztráliában. Világszerte tovább nőtt a dializált idős betegek száma, és nőtt a fenntartó dialízisben részesülő betegek száma, a leggyorsabb növekedési rátával az idősek szektora.4 Az Egyesült Államokban a 65 éves vagy annál idősebb betegek száma 2007-re az Egyesült Államok dializált népességének fele, és a számok csak tovább emelkedtek.5 Ez a tendencia az iparosodott világ más területein is megmutatkozik,5 beleértve Kanadát,6 az Egyesült Királyságot,7 Európa más részein,8 és Ázsiában. .9 A dializált idős betegek növekvő előfordulásának okai közé tartozik a dializált kezelés enyhébb kritériumai, valamint az egyéb társbetegségek, például az elhízás, a cukorbetegség, a magas vérnyomás és az érrendszeri betegségek miatti várható élettartam növekedése az idősödő népességben.10 A halálozási arány azonban A dializált betegek aránya magas, és az önbevallásuk szerint életminőség és elégedettség gyakran jelentősen csökken a dialízis megkezdése után.11,12 Az idősek további megnövekedett morbiditási és mortalitási kockázatot jelentenek a dialízis során,13 gyengébbek, és eltérő orvosi ellátási szükségleteik lehetnek, gólokat fiatalabb társaikhoz képest. Ezenkívül az előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél általában nagy az életminőségüket befolyásoló tünetegyüttes, amelyek közül sokat nem feltétlenül enyhít a vesepótló kezelés.14,15

A dializált betegek éves halálozási aránya meghaladja a 10%-ot, és a dialízisből való kivonás világszerte gyakori halálok,10 ami a dializált betegek rossz egészségi állapotát tükrözi. 2000-ben az Egyesült Államok Veseorvosok Szövetsége irányelveket adott ki, amelyek támogatták a közös döntéshozatalt, és arra ösztönözték a klinikusokat, hogy a betegekkel és családtagjaikkal vitassák meg a veseelégtelenség különböző kezelési lehetőségeit, hogy közös döntést hozzanak a dialízis megfelelőségéről.16 Bár a tanulmányok kimutatták, hogy a közös döntéshozatali folyamatban jobban részt vevő betegek elégedettebbek a kezeléssel, és a gyakorlatban továbbra sem használják ki.

A konzervatív vesekezelés (CKM) a veseelégtelenségben szenvedő betegek nem dializált kezelési módja, amely az életminőség javítására, a tünetterhelés kezelésére és a fejlett gondozási tervezésre összpontosít.18 A vesebetegség és a kapcsolódó tünetek aktív kezelését is magában foglalja dialízis, a veseelégtelenség progressziójának lassítása és az esetlegesen felmerülő szövődmények orvosi kezelése. A CKM a dialízis alternatív kezelési módja a betegek számára

akik a dializálás mellőzését választják, vagy azok számára, akik az erőforrások korlátai miatt nem képesek erre.19 A CKM választása körüli viták nagy kihívást jelentenek, mert korlátozott irodalom áll rendelkezésre a betegség lefolyásáról, a prognózisról, a tünetterhelésről és a nélkül kezelt veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségéről. dialízis. Ennek az áttekintésnek az a célja, hogy megvizsgálja a meglévő bizonyítékokat a dialízis nélkül kezelt, előrehaladott CKD-ben szenvedő idős betegek túléléséről, és több jelentős dokumentumhoz is hozzászól, abban a reményben, hogy ez több információval szolgálhat a megbeszélések elősegítésére. Ugyanakkor arra törekedtünk, hogy rávilágítsunk a vizsgálatok közötti eltérésekre, amelyek kizárhatják a betegek és családtagjaik felé irányuló általános bizalmat.

IRODALOM KERESÉS

A vizsgálatokat egymás után a MEDLINE, az Embase, a PubMed, a University of Sydney Library és a Cochrane Library adatbázisokból szűrték ki, a felvételi kritériumok pedig azok a vizsgálatok voltak, amelyek 65 évnél idősebb vagy annál idősebb, 4-es vagy 5-ös stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedő betegeket vontak be. CKM-útvonal, dialízis-komparátor csoporttal vagy anélkül (S1. tétel). Az érdeklődés elsődleges eredménye a túlélés volt. Azokat a vizsgálatokat, amelyekben akut vesekárosodás, vesetranszplantációban részesülők vagy gyermekgyógyászati ​​betegek vettek részt, kizárták a felülvizsgálatból. Minden vizsgálati tervet, beleértve a másodlagos szakirodalmat is, átvizsgálták. Formális szisztematikus áttekintést és metaanalízist nem végeztek e tanulmányok ismert heterogén természete miatt.

TÚLÉLÉS CKM-mel

Az idősebb CKM-betegek átlagos túlélése 1-45 hónap, az 1-év túlélés pedig 29%-82% között mozgott (1. és 2. táblázat, 1. és 2. ábra). A meglévő vizsgálatokban nagyfokú heterogenitás volt tapasztalható, ami nyilvánvaló volt az életkor és a komorbiditás beszámítási kritériumai közötti eltérésből, valamint a túlélés kiszámításának kezdeti időpontjainak változatosságából.

Joly és munkatársai20 144, 80 éves vagy annál idősebb, 37 CKM-beteg túlélési kimeneteléről számoltak be egy retrospektív elemzésben, amely 12 évet ölelt fel, és azt találta, hogy a CKM-betegek medián túlélése a kezelési mód kiválasztásától számított 9 hónap (95%). konfidencia intervallum [CI], 4-10) összehasonlítva 29 (95% CI, 24-38) hónappal a dialízis csoportban. Bár létezett egy multidiszciplináris megosztott döntéshozó csapat, a dialízisre vonatkozó döntés inkább „aszimmetrikus, mint megosztott” volt,21 így a döntést főként a kezelőorvos hozta meg, és a betegnek lehetősége volt elutasítani vagy elfogadni a javasolt kezelést. útvonalat. A dialízisre felajánlott 107 beteg közül hat elutasította. A CKM-betegek Karnofsky-pontszáma alacsonyabb volt (55 ± 18 vs 63 ± 20, P=0,03), gyakrabban voltak szociálisan elszigeteltek (P=0,03), és magasabb volt az arányuk. a késői beutalások (P=0,01) és a cukorbetegség (P=0,008). A tanulmány erősségei között szerepelt a teljes eredményjelentés és a hosszú nyomon követési idő.

Murtagh és munkatársai21 retrospektív megfigyeléses kohorsz-vizsgálatot végeztek, amelyben a 75 évnél idősebb, veseelégtelenségben szenvedő betegek túlélését vizsgálták, akik multidiszciplináris predialízis kezelésben részesültek, és olyan kezelési utat választottak, amelyen megosztott döntés született. A CKM betegek átlagos túlélése 18 hónap volt (interkvartilis tartomány [IQR], 0.1-73.1). Ennek a vizsgálatnak az erősségei közé tartozik a CKM (n=77) és a dialízis (n=52) kohorsz kiegyensúlyozott reprezentációja, akiknek hasonló kiindulási komorbiditási pontszámai voltak. Az egyéves túlélés 68% volt a CKM-csoportban, szemben a dialízis csoportban 84%-kal; a dializált kohorsz 2.{12}}szer jobb túlélést mutatott (P < 0,001). A tanulmány egyik fontos megállapítása az volt, hogy a dialízis által kínált túlélési előny elveszett azoknál a betegeknél, akiknek Davies-féle komorbiditása 2-es vagy magasabb volt. Az életkor, az általános komorbiditási pontszám és az ischaemiás szívbetegség önmagában jelentősen befolyásolta a túlélést. Az ischaemiás szívbetegség jelenléte erősebb hatással volt a mortalitásra, mint az általános komorbiditási fokozat. Azonban nem minden, az ischaemiás szívbetegséget értékelő tanulmány találta azt a mortalitás jelentős előrejelzőjének.

Wong és munkatársai23 hasonlóan azt találták, hogy a komorbiditás a túlélés független prognosztikai tényezője, amint azt a Stoke-féle komorbiditási fokozat (SCG) határozza meg egy 73 CKM-beteg prospektív elemzésében, amelyet Angliában végeztek 3 éven keresztül. Az SCG növekedésével a halálozási kockázati arány 2,53 volt (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). Az 1-éves túlélési arány 83% volt SCG 0 esetén, 70% SCG 1 és 56% SCG 2 esetén. A teljes medián túlélés 23 hónap volt, az összes 1-éves túlélés pedig 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 év mindkét csoportban korrigált az életkor, a társbetegségek és a cukorbetegség jelenléte szempontjából, a dialízis által biztosított túlélési előny kevesebb, mint 4 hónap volt, és statisztikailag nem volt szignifikáns (P=0,83).

Egy 124 CKM-beteg részvételével végzett prospektív kohorsz vizsgálatban Da Silva és munkatársai11 a módválasztási döntés időpontjától számított medián túlélésről számoltak be, amikor az átlagos becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) 14 ml/perc/1,73 m2 volt 30 mellett. hónap a CKM csoportban és 44 hónap a dialízis csoportjukban (P < 0.001). A halálozási kockázat csaknem felére csökkent a dialízissel a Cox-modellekben, amelyeket a komorbiditás, a Karnofsky-teljesítmény-pontszám, az életkor, a fizikai egészség összetevője (SF-36) és a hajlampontszámok (kockázati arány, 0,47; 95% CI, 0.{101} figyelembe vettek. {15}}.10; P=0.08). A CKM betegek idősebbek voltak, és magasabb volt a komorbiditás és a függőség. Ez a tanulmány hajlampontszámokat használt a szelekciós torzításhoz való alkalmazkodásra, bár a zavaró tényezők valószínűleg megmaradtak, tekintettel az összehasonlító csoportokba tartozó betegek kiindulási jellemzőinek jelentős demográfiai különbségeire.