A „másik” nagy szövődmény: Hogyan befolyásolja a krónikus vesebetegség a rák kockázatát és kimenetelét Ⅱ
Jan 25, 2024
Betegségi tényezők
Genetikai feltételek.
A Von Hippel-Lindau (VHL) betegség egy ritka genetikai állapot, autoszomális domináns öröklődési mintázattal, amelyet a VHL tumorszuppresszor gén mutációi jellemeznek. Ez ahhoz vezetkóros daganatés ciszta növekedés, amely lehet jóindulatú és/vagy rosszindulatú, és különösen növeli a tiszta sejtes vesesejtes karcinóma kockázatát. A (visszatérő) vesesejtes karcinóma reszekciója VHL-betegségben gyakran vezetprogresszív CKDés/vagy végstádiumú vesebetegséget igényelvesepótló kezelés.
A gumós szklerózis egy másik ritka, autoszomális domináns állapot, amelyet inaktiváló mutációk okoznakgumós szklerózis komplex(TSC) tumorszuppresszor gének TSC1 vagy TSC2 [31].Vese angiomyolipomaa gumós szklerózisban szenvedő betegek többségében alakul ki. A betegek kisebb hányadánál nagyszámú vese ciszta és ritkábban vesesejtes karcinóma alakul ki. Végső soron ezen kóros növekedések bármelyike veseelégtelenséghez vezethet.
A klonális hematopoiesis egy életkorral összefüggő jelenség, amelyet a vérképző őssejtek szomatikus mutációi jellemeznek, amelyek a mutáns leukociták klonális expanziójához vezetnek. A klonális vérképzésre utaló jelekkel rendelkező embereknél jelentősen megnövekedett a hematológiai rák kockázata [32] (a szív- és érrendszeri betegségek és a korai halálozás mellett). Újabban a mieloid klonális hematopoiesis okozati összefüggésben áll aCKD kialakulása(hatások határozzák meg) [33] és növeli a káros következmények kockázatát (szív-és érrendszeri betegségek, veseelégtelenség, ésmieloid rákok) krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél [33].
Akut vese sérülés, melyikCKD-t okozés gyakoribb benmár meglévő CKDelősegítheti a papilláris vesesejtes karcinóma kialakulását azáltal, hogy serkenti a DNS-károsodást és a helyreállítási folyamatokat, kiváltja a vese őssejtek proliferációját és rendellenes mitózist, és ezáltal elősegíti a daganatképződést [34].
KATTINTSON IDE, HOGY TERMÉSZETES SZERVES CISTANCHE KIVONATOT SZEREZZE MEG 25% ECHINAKOZIDOT ÉS 9% AKTEOZIDOT A VESEMŰKÖDÉSÉRT
Gyulladásos és immunrendszeri rendellenességek.
A leginkább nem asztali glomeruláris rendellenesség a membranosus glomerulonephritis, amelyben a betegek 5-20%-a rákos. Azonban számos egyéb glomerulonefritist is leírtak szilárd szervi rosszindulatú daganatokkal kapcsolatban, leggyakrabban minimális változási betegséggel és mesangialis-proliferatív glomerulonephritissel, de ideértve az immunglobulin A nefropátiát, fokális szegmentális glomerulosclerosist, crescentic glomerulonephritist - beleértve az anti-glomeruláris alapmembrán betegséget (GBM) is. valamint anti-neutrofil citoplazmatikus antitest (ANCA) által okozott vasculitis és thromboticus microangiopathiák [35].
A CKD, az albuminuria és a rák gyulladással járnak. A cisztatin C mindenütt expresszálódik és szabadon szűrhető a glomerulusban, a glomeruláris szűrés markereként funkcionál. Mivel a cisztatin C-t nem befolyásolja az életkor, a nem és az izomtömeg, a szérum kreatininszinthez képest érzékenyebb markere lehet a vesefunkció korai változásaira. Mindazonáltal a cisztatin C szintje megemelkedhet gyulladásos állapotokban, beleértve néhány rákot is. A cisztatin C fontos endogén inhibitora a tumorgenezisben részt vevő szabályozó enzimeknek, beleértve a cisztein proteázokat és a szöveti növekedési faktort (TGF-), de szerepet játszik a betegség progressziójának promóterében [36] és szuppresszorként [37, 38] is. bizonyos rák altípusokban. Nem világos, hogy a cisztatin C-t, mint a gyulladás és a glomeruláris filtráció markereit, milyen mértékben befolyásolja a rák jelenléte. Tudomásunk szerint ezt konkrétan egyetlen tanulmány sem vizsgálta. A témával kapcsolatos további megbeszélések túlmutatnak ezen áttekintés keretein, de ez részben megmagyarázhatja az eGFRcys és a helyspecifikus rákkockázat között megfigyelt erősebb összefüggéseket.
Fertőzések. A fertőzések, és különösen a vírusok, közvetlenül okozhatnak rákot és vesebetegséget, beleértve az Epstein-Barr vírust, a citomegalovírust, a humán papillomavírust, a humán T-sejtes limfotróp vírust és a hepatitis B-t és C-t. Az emberi immunhiány vírus önmagában is rákot és vesebetegséget okozhat vagy súlyosbítja a más vírusokkal való együttes fertőzés rákkeltő hatását. Ez részben magyarázza a rákkockázat jelentős növekedését, ahol az immunszuppresszió hatásai úgy tűnik, hogy növelik a fertőzéssel összefüggő rák kockázatát, és az incidens rák kockázatát csökkentheti az immunszuppresszió visszavonása [39].
Észlelési torzítás. Egyes veserákos megbetegedések, mint például a prosztatarák és egyes hematológiai daganatok megnövekedett előfordulása gyakrabban jelenthető a krónikus vesebetegségben szenvedők körében. A speciális ellátás alatt álló krónikus vesebetegségben szenvedő betegek gyakrabban lépnek kapcsolatba egészségügyi szolgáltatókkal, ahol a rutin klinikai vizsgálat részeként „szűrővizsgálatokat” végeznek vizeletürítéssel a haematuria miatt vizeletmérő pálcikával, vérvizsgálatot plazmasejtes diszkraziákra és/vagy vizeletürítési tünetek kivizsgálására. Alternatív megoldásként a vesebetegség kimutatható a független rákdiagnózis vizsgálata során.
Megerősítve a kimutatási torzítással és/vagy fordított okozati összefüggéssel kapcsolatos aggodalmakat, egy tanulmány a CKD-vel és a rák bizonyos altípusaival, köztük a prosztata- és hematológiai rákkal kapcsolatos kockázatok eloszlásáról számol be 12 hónapos megfigyelési időszak után [7]. Más populációkban végzett mérföldkőnek számító elemzések azonban nem mutattak ki szignifikáns gyengülést az eGFR [16] vagy az albuminuria [16, 19] és a rákkockázat közötti összefüggésben, ami arra utal, hogy a tünet előtti rák kimutatásán túlmenően valódi összefüggés lehet.
Kezelési tényezők
A vesebetegség kezelése rákot okozhat.
A CKD és a kapcsolódó állapotok kezelésében alkalmazott Medica-kezelési lehetőségek rák kialakulásához vezethetnek. Nyilvánvaló példa erre a ciklofoszfamid, amelyet a glomerulonephritis (például membrános nephropathia) és hematológiai rendellenességek (beleértve a limfómát és a mielómát) kezelésére használnak, amely rosszindulatú daganatok, különösen a hólyagrák kialakulásához kapcsolódik. A vesevérszegénység kezelésében használt eritropoézis-stimuláló szerek súlyosbíthatják a már meglévő rákos megbetegedések kialakulását [40]. Gyulladásos vagy immunrendszeri glomerulonephritis esetén vagy vesetranszplantáció utáni immunszuppresszió növeli bizonyos rákos megbetegedések kockázatát, különösen, de nem kizárólag, a fertőzések (különösen a vírusok) által kiváltott rákos megbetegedések kockázatát [41].
A rákkezelések vesebetegséget okozhatnak. Az eredeti platinaalapú kemoterápiás gyógyszert, a ciszplatint az 1970-es években vezették be, és rendkívül hatékony kezelést jelentett számos szilárd szervi rosszindulatú daganat ellen, beleértve a here-, petefészek-, tüdő-, méhnyak- és hólyagrákot. Azonban valóban kiválasztódik és erősen nefrotoxikus, ami a beadást követő órákon belül (dózisfüggő módon) csökkenti a glomeruláris filtrációt [42]. Az intravénás hidratálás csökkentheti a ciszplatin által kiváltott nephrotoxicitás kockázatát, és manapság elengedhetetlen társkezelésnek tekintik, de a ciszplatint rutinszerűen kerülik a már meglévő CKD-ben (G3-G5 stádium) szenvedő betegek. Összehasonlításképpen, a karboplatin nagyon alacsony nefrotoxicitást mutat, és alternatív kezelésként választható mérsékelt CKD-ben szenvedő betegeknél.
Számos antimetabolit, amelyet különféle rákos megbetegedések kezelésére használnak, legalább részben valóban kiválasztódik. Nagyobb dózisok esetén a metotrexát intratubuláris kicsapódással járhat, ami akut vesekárosodáshoz és GFR-csökkenéshez vezethet [43]. Általában javasolt az adag csökkentése azoknál, akiknél már fennáll a G3–G5 CKD, vagy akik dializáltak. Kisebb vizsgálatok azt sugallják, hogy hasonló, dózisfüggő nefrotoxicitás társulhat a pemetrexed-terápiához (tüdőrák kezelésére alkalmazzák), különösen akkor, ha a betegek elhúzódó, 10 vagy több ciklusos kezelést kapnak [44].
Az ifoszfamid alkilezőszer lényegesen nefrotoxikusabb, mint rokona, a ciklofoszfamid, bár erre többnyire a gyermekgyógyászati irodalomból származnak a bizonyítékok. Az ifoszfamid jellemzően tubuláris diszfunkciót okoz, vagy egyes esetekben a GFR (általában enyhe) csökkenését eredményezheti [45], bár a hosszú távú hatások bizonytalanok. A vesemellékhatások kockázata növekszik magasabb dózisok és kumulatív expozíció esetén, ciszplatinnal történő együttadáskor, valamint olyan betegeknél, akiknél már fennáll a vesebetegség.
A kezelésben elért újabb eredményeket a rákbiológia és immun-mikrokörnyezetének jobb megértése tette lehetővé, ami új immun-alapú terápiákhoz vezetett, amelyek jelentős javulást mutatnak a betegek kimenetelében [46, 47]. Ezeknek az új immunágenseknek az alkalmazása folyamatosan növekszik, és a betegségek egyre koraibb stádiumában alkalmazzák [48]. Ennek megfelelően továbbra is szemtanúi leszünk a hagyományos citotoxikus kemoterápiás szerekről a célzott terápiák és immunterápiák felé történő elmozdulásnak. Ezzel a változó rákterápiás környezettel a káros mellékhatások spektruma tovább bővül. Ez különösen akkor fordulhat elő, ha ezeket az új rákellenes szereket hagyományos kemoterápiákkal kombinálva alkalmazzák.
A nem igazán kiválasztódó szisztémás rákellenes terápiák (SACT) alkalmazása (pl. immunkontroll-gátlók; ICI) nem akadályozza meg teljesen a nem célzott vesemellékhatásokat [49]. A SACT a nefron bármely szegmensét érintheti, ami klinikai megnyilvánulásokhoz vezethet, beleértve a proteinuriát, magas vérnyomást, elektrolitzavarokat, glomerulopathiát, akut vagy krónikus intersticiális nephritist, valamint a krónikus veseelégtelenséghez vezető akut tubuláris sérülés ismétlődő epizódjait [50]. Ezen túlmenően, még az enyhe CKD-ben szenvedő betegeknél is csökkenhet a SACT kiválasztódása és metabolizmusa, ami növeli a szisztémás toxicitás kockázatát, még akkor is, ha a gyógyszer valóban minimálisan ürül [51]. Ez potenciálisan korlátozza a CKD-ben szenvedő betegeknek beadható SACT dózisát vagy időtartamát. Ezért továbbra is fontos tisztában lenni a rákos ágensek lehetséges mellékhatásaival, hogy megkíséreljük azonosítani a magasabb kockázatú betegeket, lehetővé téve a vesekárosodás megelőzését vagy korai kezelését a súlyos és tartós funkcionális károsodás elkerülése érdekében. Ha már kialakult súlyos sérülés, a megfelelő támogatás biztosítása a rákos populáció ellátásának javításához kiemelkedően fontos. A gyakori SACT vesemellékhatásainak összefoglalása a 2. ábrán látható.
A nem igazán kiválasztódó szisztémás rákellenes terápiák (SACT) alkalmazása (pl. immunkontroll-gátlók; ICI) nem akadályozza meg teljesen a nem célzott vesemellékhatásokat [49]. A SACT a nefron bármely szegmensét érintheti, ami klinikai megnyilvánulásokhoz vezethet, beleértve a proteinuriát, magas vérnyomást, elektrolitzavarokat, glomerulopathiát, akut vagy krónikus intersticiális nephritist, valamint a krónikus veseelégtelenséghez vezető akut tubuláris sérülés ismétlődő epizódjait [50]. Ezen túlmenően, még az enyhe CKD-ben szenvedő betegeknél is csökkenhet a SACT kiválasztódása és metabolizmusa, ami növeli a szisztémás toxicitás kockázatát, még akkor is, ha a gyógyszer valóban minimálisan ürül [51]. Ez potenciálisan korlátozza a CKD-ben szenvedő betegeknek beadható SACT dózisát vagy időtartamát. Ezért továbbra is fontos tisztában lenni a rákos ágensek lehetséges mellékhatásaival, hogy megkíséreljük azonosítani a magasabb kockázatú betegeket, lehetővé téve a vesekárosodás megelőzését vagy korai kezelését a súlyos és tartós funkcionális károsodás elkerülése érdekében. Ha már kialakult súlyos sérülés, a megfelelő támogatás biztosítása a rákos populáció ellátásának javításához kiemelkedően fontos. A gyakori SACT vesemellékhatásainak összefoglalása a 2. ábrán látható.
A rosszindulatú rákos megbetegedések körülbelül egyharmadát kezelik SACT-vel, bár a CKD-ben szenvedő betegeknél bizonyos gyógyszerek alkalmazására vonatkozó kísérleti bizonyítékok gyakran ritkák. Egy célzott keresés során Kitchlu et al. [54] az öt leggyakoribb szilárd szervrák (hólyag-, emlő-, vastagbél-, tüdő- és prosztatarák) körében végzett randomizált, kontrollos vizsgálatokat értékelt hat nagy hatású orvosi és onkológiai folyóiratból 2012 és 2017 között. Az azonosított 310 vizsgálat (292 889 beteg) 85%-a kifejezetten kizárta a krónikus vesebetegség markereivel rendelkező betegeket. A kizárási kritériumok változatosak voltak, de magukban foglalták a normál határok feletti emelkedett szérum kreatininszintet (a vizsgálatok 49%-a), a csökkent kreatinin-clearance-t (legmagasabb küszöb).<60 mL/min; 44%), reduced eGFR (highest threshold <60 mL/min/1.73 m2; 5%), proteinuria (12% of trials), unspecified CKD (16% of trials)and/or multiple exclusion criteria for CKD (34% of trials). This report did not comment on the number of potential participants who were screened and then excluded from clinical cancer trials based on CKD. Acknowledging that as many as half of patients with cancer may have evidence of CKD at diagnosis [17], it is likely that participants in clinical cancer trials are not representative of the patients who require treatment for cancer in the 'real world'. Furthermore, the majority of SACT is licensed without safety information in patients with moderate-to-severe CKD, and almost none report safety information in patients on dialysis [51].
Adagolási nehézségek.
A rákos betegek GFR pontos becslése elengedhetetlen a hagyományos citotoxikus kemoterápiák és az újabb SACT optimális adagolásának biztosításához. Aggodalomra ad okot az eGFR használata a rákkal diagnosztizált emberek körében, különösen a gyógyszeradagolás tekintetében. A GFR pontatlan becslésének következményei közé tartozik, hogy egyes betegek fokozott gyógyszertoxicitásnak vannak kitéve, míg más betegektől megtagadhatják a biztonságos kezelést (vagy megfelelő adag kezelést).
A ciszplatint rutinszerűen kerülik az eGFR-ben szenvedő betegek<60 mL/min/1.73 m2. Although carboplatin is better tolerated and can be used in people with moderate CKD, it is purely really excreted, and dosing decisions are based on eGFR at the time of administration (using Calvert's formula). In people with cancer, GFR is generally overestimated by Cockcroft and Gault creatinine clearance and the CKD Epidemiology Collaboration, whereas GFR is generally underestimated by MDRD (although body surface area adjustment may improve accuracy) [55]. Compared with measured GFR, CamGFR- a model developed and validated in patients with cancer- is more accurate than other published creatinine-based models and improves the precision of carboplatin dosing to within clinically acceptable limits [56].
Több bizonyítékra van szükség az adagolási döntések alátámasztásához és tanácsadáshoz a SACT kezelésének hatékonyságával és toxicitásával kapcsolatban a már meglévő CKD-ben szenvedő betegeknél. Ezenkívül a gyógyszeradagolási döntésekhez eltérő eGFR-mérések javasolhatók, mint a CKD monitorozása vagy a rákkockázat felmérése.
RÁK KOCKÁZAT ELŐREJELZÉSE
Ami a szív- és érrendszeri betegségeket illeti, számos kockázat-előrejelző eszközt fejlesztettek ki és validáltak, hogy segítsék a rák előrejelzését mind szuggesztív klinikai forgatókönyvek jelenlétében, mind tünetmentes egyénekben [57].
A kockázatértékelési eszközöket 15 rák altípusra tervezték, és pozitív prediktív érték (PPV) tartományt mutatnak a páciens tünetei alapján. A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) iránymutatásai azt javasolják, hogy 3%-os vagy magasabb PPV esetén további vizsgálatra utaljanak be. A húgyhólyagrák kockázatértékelési eszköze magában foglalja az „emelt szérum kreatinint”; azonban annak ellenére, hogy ismételt vizsgálatok összefüggést mutattak ki az eGFR, az albuminuria és/vagy a CKD kategorikus diagnózisa között, a vesefunkciós méréseket nem építik be a tüdő-, vese-, Hodgkin-limfóma és myeloma multiplex kockázatértékelési eszközei közé. Ezenkívül nem vették fontolóra a vesefunkciós mérések bevonását a QCancerbe, amelynek célja a nem diagnosztizált rák kockázatának becslése az összes altípusra kiterjedően, a meglévő kockázati tényezők és/vagy férfiaknál [58] és nőknél fennálló jelenlegi tünetek alapján [59].
Megmutattuk, hogy az eGFRcr következetlenül kapcsolódik a rák általános kockázatához, míg az eGFRcys szorosabban összefügghet a rák kockázatával. A szérum kreatininnel ellentétben a cisztatin C-t nem befolyásolja az életkor, a nem, az izomtömeg vagy az etnikai hovatartozás, és 90 ml/perc/1,73 m2 alatt negatív, lineáris kapcsolatot mutat a kardiovaszkuláris [13, 14] és a rák kockázatával [16]. Ezzel szemben az eGFRcr nem társul megnövekedett szív- és érrendszeri vagy rákkockázattal mindaddig, amíg az eGFRcr ~75 ml/perc/1,73 m2 alá nem esik, és U-alakú összefüggésben van a szív- és érrendszeri betegségek és a rák kockázatával [7, 13, 16].
A CKD szempontjából releváns rákkockázat érzékenyebb mérőszámainak, mint például az eGFRcys és az albuminuria beépítésével a rákkockázat előrejelző eszközökbe, a CKD hátterében jelentkező tünetek PPV-je a további kivizsgálás küszöbértéke fölé emelkedhet, ösztönözve a korábbi utalást, diagnózist és kezelés. A nem irányított rákszűrés hasznossága krónikus betegségben (beleértve a CKD-t is) ellentmondásos a költséghatékonyság, a pontosság és a biztonság körüli bizonytalanságok miatt, különösen egy olyan csoportban, ahol nagyobb a versengő, nem rákos megbetegedések és halálozás kockázata. Mindazonáltal a rákkockázat előrejelző eszközöket kifejezetten a krónikus vesebetegségben szenvedők számára lehetne kifejleszteni annak érdekében, hogy megragadják a rák egyes altípusainál megfigyelhető emelkedett kockázati profilt. Az ilyen eszközök azután lehetővé tehetik a célzott szűrést azok számára, akiknél a legmagasabb az adott rák kockázata.
RELEvancia ÉS JÖVŐBENI MUNKÁK
Az 1. táblázatban foglaljuk össze a nefrológus számára a CKD és a rák kapcsolatának jelentőségét. Néhány javaslatot tettünk a jövőbeni munkára, hogy jobban megértsükrák előfordulása, kezelés és eredmények inCKD-s embereka 2. táblázatban.
KÖVETKEZTETÉSEK
A rák előfordulása és mortalitása magasabb, bár helyspecifikus, a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Ezt a kockázatot nem ismerik fel eléggé: a vesefunkció markereket, mint például az eGFR és az albuminuria, nem ismerik el a rákkockázat-kalkulátorok (pl. arányértékelő eszközök és QCancer). A rákkockázatot nem mutatják ki következetesen mindaddig, amíg a CKD előrehaladottabb, amit talán zavart az a tény, hogy az alacsonyabb eGFRcr-t és a rákot is gyakrabban figyelik meg idősebb embereknél. A glomeruláris filtráció érzékenyebb és lineárisabb markerei, mint például a cisztatin C, összefüggést mutatnak ki a rák előfordulásának és halálozásának megnövekedett kockázatával egy korábbi stádiumban. Az eGFRcys szélesebb körű alkalmazása fokozhatja a kockázati rétegződést; ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre azonban a rákos betegeknél mért vesefunkcióhoz viszonyított pontosságáról, és alternatív módszerekre lehet szükség az eGFR-alapú gyógyszeradagoláshoz. A CKD-ben a rákos megbetegedések előfordulásának és halálozásának növekedése valószínűleg a beteg, a betegség és a kezelési tényezők kombinációjával függ össze. A mechanizmusok világosabb megértése segít olyan stratégiák kidolgozásában, amelyek csökkentik a rák kockázatát a CKD-ben szenvedők körében.
ÖSSZEFÜGGÉSRE VONATKOZÓ NYILATKOZAT
A benyújtott munkákon kívül a JSL a Pfizer, az AstraZeneca és a Bristol-Myers Squibb személyi díjait jelenti; A PBM beszámol a Vifor, a Napp, a Pharmacosmos, az AstraZeneca, az Astellas és a Novartis személyi díjairól és/vagy nem pénzügyi támogatásáról, valamint a Boehringer Ingelheim támogatásairól; Az NNL beszámol a Roche, a Pfizer, a Novartis, az AstraZeneca, a Pharmacosmos és a Vifor Pharma személyi díjairól és nem pénzügyi támogatásáról, valamint a Roche Diagnostics, az AstraZeneca és a Boehringer támogatásáról (mindegyik a Glasgow-i Egyetemnek, a foglalkoztató intézményének fizetett). Az RJJ a Clovis, Astellas, Exelixis, AstraZeneca és Roche kutatási támogatásáról, valamint a Clovis, Astellas, AstraZeneca, Roche, Ipsen, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Merck Serono, Merck Sharp Dohme, Janssen, Bayer és Novartis tiszteletdíjáról számol be.
IRODALOM
1. Tu H, Wen CP, Tsai SPet al.Krónikus betegségekkel és betegségmarkerekkel kapcsolatos rákkockázat: prospektív kohorsz vizsgálat.BMJ2018; 360: k134. doi: 10.1136/bmj.k134
2. Weng PH, Hung KY, Huang HLet al.Rákspecifikus mortalitás krónikus vesebetegségben: nagy kohorsz longitudinális követése.Clin J Am Soc Nephrol2011; 6: 1121–1128
3. Lowrance WT, Ordoñez J, Udaltsova Net al.CKD és az incidens rák kockázata.J Am Soc Nephrol2014; 25: 2327–2334
4. Liu L, Zhu M, Meng Qet al.A veseműködés és a rák kockázata közötti összefüggés: a China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS) eredményei.J Rák2020; 11: 6429–6436
5. Mok Y, Matsushita K, Ballew SH,et al.Veseműködés, proteinuria és rák előfordulása: a koreai szívvizsgálat.Am J Kidney Dis2017; 70: 512– 521
6. Ishii T, Fujimaru T, Nakano Eet al.A krónikus vesebetegség és a IV. stádiumú rák mortalitása közötti összefüggés.Int J Clin Oncol2020; 25: 1587– 1595
7. Xu H, Matsushita K, Su Get al.Becsült glomeruláris filtrációs ráta és a rák kockázata.Clin J Am Soc Nephrol2019; 14: 530–539
8. Iff S, Craig JC, Turner Ret al.Csökkentett becsült GFR és rákhalálozás.Am J Kidney Dis2014; 63: 23–30
9. Park S, Lee S, Kim Yet al.A rák kockázata a dialízis előtti krónikus vesebetegségben: országos populáció alapú vizsgálat egy megfelelő kontrollcsoporttal.Kidney Res Clin Pract2019; 38: 60–70
10. Wong G, Staplin N, Emberson Jet al.Krónikus vesebetegség és a rák kockázata: 32 057 résztvevő egyéni betegadatainak metaanalízise hat prospektív vizsgálatból.BMC rák2016; 16: 488
11. Christensson A, Savage C, Sjoberg DDet al.A rák és a mérsékelten károsodott vesefunkció kapcsolata a kiinduláskor egy nagy, reprezentatív,populáció alapú kohorsz követett akár 30 évig.Int J Cancer2013; 133: 1452–1458
