A fokális szegmentális glomeruloszklerózis diagnosztizálásának és kezelésének előrehaladása, egy cikkben!

FSGS áttekintése

Az FSGS klinikopatológiai szindróma, amely egyetlen vagy több etiológiával okozott podocita sérülés. Fénymikroszkóp alatt elsősorban a glomerulusokat érintő fokális (a glomerulus része) szegmentális (kapilláris hurok része) szklerózisban nyilvánul meg; elektronmikroszkóp alatt a podocita lábfolyamatok összeolvadása és a sejttestek leválása jellemzi; klinikai megnyilvánulásaiban gyakran jelentkezik. Masszív proteinuria vagy nephrosis szindróma kísérheti mikroszkopikus hematuria és különböző mértékű vesekárosodás. Meg kell jegyezni, hogy az FSGS epidemiológiai jellemzői minden korcsoportban előfordulhatnak.

Kattintson ide a vesebetegségben szenvedő herba-cistanche-hez

Az FSGS patomorfológiai típusai közé tartozik a periportális típus, az apikális típus, a sejtes típus és az összeomlott típus. Az FSGS prognózisa a patológiás típushoz kapcsolódik, amelyek közül az apikális típus a legjobb, az összeesett típus a legrosszabb prognózisú.

Az FSGS diagnózisa: irányelvek és klinikai gyakorlat

Az FSGS javasolt osztályozását illetően a KDIGO 2021 egységesíti a betegség zavaros osztályozását. Fénymikroszkóp alatt különböző típusú FSGS elváltozásokat figyeltünk meg: (1) primer FSGS, FSGS diffúz lábfolyamat eltűnéssel és nefrotikus szindróma (gyakran hirtelen fellépő). (2) Másodlagos FSGS, amely az FSGS vírusos, gyógyszer által kiváltott, glomeruláris hiperfiltrációs adaptív változásaiból áll (normál vagy csökkent nephron; szegmentális lábfolyamat elvesztése, nephrosis-tartomány proteinuria nélkül). (3) Az örökletes FSGS-nek családi, szindrómás és szórványos jellemzői vannak. (4) Ismeretlen okú FSGS (FSGS-UC), amely szegmentális lábfolyamat elhalványulására, nefrotikus szindróma nélküli proteinuriára utal, és nincs bizonyíték másodlagos és genetikai okokra.

A különböző FSGS jellemzői. A KDIGO 2021 irányelvei is említik, hogy a páciens klinikai jellemzőinek, patológiájának és génjeinek kombinálása szükséges ahhoz, hogy átfogóan meghatározzuk, melyik típusú FSGS-ről van szó. (1) Elsődleges FSGS: Minden lehetséges azonosítható okot ki kell zárni a diagnózisból. (2) Másodlagos FSGS: diffúz lábfolyamat eltűnéssel vagy anélkül. Bármely gócos eloszlással jellemezhető glomeruláris betegség másodlagos lehet az FSGS-hez képest a gyógyulási szakaszban, és a sebgyógyulás során kialakult szklerotikus heghez hasonlíthat. (3) Örökletes FSGS: Legtöbbjüket a podociták vagy az alapmembránhoz kapcsolódó fehérjék génmutációi okozzák. vesebetegség), némelyik multiszisztémás szindrómaként (szem, fül és vese) nyilvánulhat meg, és általában ellenáll az immunszuppresszív terápiának. (4) FSGS-UC: Néhány FSGS nem manifesztálódik nefrotikus szindrómaként, és nincs diffúz lábfolyamat eltűnése elektronmikroszkóp alatt. Nincs ismert másodlagos faktor vagy genetikai bizonyíték, amelyet jelenleg ismeretlen másodlagos tényezők vagy génmutációk okozhatnak.

Klinikailag az elsődleges FSGS diagnózisára utaló jelek az akut megjelenés, ödéma, masszív proteinuria, hipoalbuminémia, a lábfej folyamatainak masszív összeolvadása; A másodlagos FSGS diagnózisára utaló jelek a lassú, alattomos kezdet, a normál szérumalbumin, és nincs nyilvánvaló ödéma (masszív proteinuria lehet), enyhe lábfolyamat fúzió, glomeruláris hipertrófia, hilar FSGS. A fentiek kizárják a vírusokat, gyógyszereket és genetikai tényezőket.

Ami az örökletes FSGS-t illeti, a következő helyzetekben meg kell fontolni az FSGS genetikai vizsgálatát felnőtteknél.

(1) Ha egyértelmű családi anamnézis és/vagy szindrómás betegségre utaló klinikai tünetek.

(2) Segíti a diagnózist, különösen akkor, ha egy adott betegség fenotípusának klinikai jellemzői nem nyilvánvalóak.

(3) Segít csökkenteni az immunszuppresszánsok expozícióját, különösen akkor, ha a betegek rezisztensek a kezelésre.

(4) Határozza meg a betegség kiújulásának kockázatát veseátültetés után.

(5) Végezzen kockázatértékelést potenciális élő vesetranszplantációs donorok esetében, vagy ha az APOL1 mutációra erős a gyanú.

(6) Segít a születés előtti diagnózisban.

A 2021-es KDIGO-irányelvek tisztázták az FSGS differenciáldiagnózis folyamatát, amint az 1. ábrán látható. Az FSGS differenciáldiagnózisa során figyelembe kell venni, hogy miért kell a nephrosis szindrómát használni a diffúz lábfolyamat eltűnése helyett a megkülönböztetés fontos alapjaként. elsődleges és másodlagos FSGS? Ennek az az oka, hogy az elsődleges FSGS tipikus jellemzője a hirtelen fellépő masszív proteinuria, és a legtöbb primer FSGS-ben szenvedő betegnél nephrosis szindróma jelentkezik. Bár bizonyíték van arra, hogy bizonyos kóros jellemzők (például a hilus típus) összefüggésbe hozhatók a másodlagos FSGS-sel, a jelenlegi kórszövettani besorolás értéke az elsődleges és másodlagos FSGS megkülönböztetésére nem ismert. Az elsődleges FSGS-ben gyakori a lábnyúlványok diffúz eltűnése, de ez nem specifikus lézió, és az elsődleges FSGS nem különböztethető meg az örökletes FSGS-től. A diffúz effacement hiánya nem zárja ki teljesen az elsődleges FSGS-t.

Az FSGS kezelése: irányelvek és klinikai gyakorlat

Az elsődleges FSGS kezdeti kezelése: szteroidok. A 2021-es KDIGO-irányelvek nagy dózisú orális kortikoszteroidokat ajánlanak az elsődleges FSGS (1D) első vonalbeli immunszuppresszív kezeléseként.

Az FSGS-nek van egy bizonyos spontán remissziós aránya (20 százalék), de a nephrosis szindróma (NS) szintű proteinuriás betegek 10-éves veseprognózisa szignifikánsan rosszabb, mint a nem NS szintű proteinuriás betegeké. Az FSGS-ben alkalmazott nagy dózisú kortikoszteroidok bizonyítékainak minősége nem volt magas, mivel ennek az ajánlásnak az alapját képező bizonyítékok vagy felnőtteken végzett megfigyelési vizsgálatok, vagy gyermekeknél végzett RCT-k voltak. A glükokortikoidok használatával járó kockázatok ellenére a prednizon továbbra is első vonalbeli kezelésként javasolt az elsődleges FSGS-ben felnőtteknél, tekintettel a kezelés hatékonyságára és a proteinuria remisszió hiányában fennálló veseelégtelenség kockázatára. A glükokortikoidok nagyobb hatást gyakorolhatnak bizonyos populációkra, beleértve az elhízottakat, cukorbetegeket, csontritkulásban szenvedőket vagy elmebetegeket. A nagy dózisú kortikoszteroidokkal végzett hosszan tartó kezelés káros hatásait meg kell beszélni ezekkel a betegekkel, és meg kell fontolni a kalcineurin-gátlókkal (CNI) végzett alternatív immunszuppresszív terápia lehetőségét.

Glükokortikoidokkal szemben rezisztens FSGS kezelése: CNI-k. Az irányelvek azt javasolják, hogy a szteroid-rezisztens elsődleges FSGS-hez ciklosporin vagy takrolimusz legalább 6 hónapig javasolt (1C).

Ciklosporin: Két kis RCT értékeli a hatékonyságát szteroid-rezisztens elsődleges FSGS-ben szenvedő felnőtt betegeknél. A 6 hónapig tartó ciklosporin monoterápiát a szupportív kezeléssel hasonlították össze egy olyan vizsgálatban, amelybe SRNS-ben szenvedő felnőtteket és gyermekeket (beleértve az MCD-t és az elsődleges FSGS-t) is bevonták. A második RCT-ben csak SR primer FSGS-ben szenvedő felnőtt betegek vettek részt, és a ciklosporin-kezelést 26 hetes placebóval hasonlították össze. Minden beteg alacsony dózisú prednizon kezelést kapott. A 2 vizsgálatban a ciklosporinnal kezelt vizsgálati populáció 60, illetve 70 százalékánál sikerült remissziót elérni.

Takrolimusz: Még nincsenek hasonló RCT-k. A nem RCT vizsgálatok azonban azt sugallják, hogy a takrolimusz a ciklosporin alternatívájaként használható. Egy vizsgálat teljes és részleges remissziót figyelt meg 6 hónapos takrolimusz és kis dózisú kortikoszteroid kezelés után elsődleges FSGS-ben és szteroidrezisztenciában, illetve ciklosporinrezisztenciában vagy -függőségben szenvedő felnőtteknél. 40 és 80 százalékos arányban az átlagos remissziós idő körülbelül 3 hónap. A glomeruláris filtrációs ráta akut, reverzibilis csökkenése a betegek körülbelül 40 százalékánál fordul elő. Egy másik prospektív vizsgálat a takrolimusz alkalmazását értékelte szteroidrezisztens elsődleges FSGS-ben szenvedő felnőtteknél, és javult az általános válaszarány a 48. héten (teljes válaszarány: 38,6 százalék; részleges válaszarány: 13,6 százalék). Az átlagos remissziós idő 15,2 hét volt.

A ciklosporin és a takrolimusz között nincs közvetlen összehasonlítás szteroidrezisztens elsődleges FSGS-ben szenvedő felnőtteknél.

Egy nem RCT vizsgálat kimutatta, hogy a takrolimusz továbbra is előnyös volt azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak megfelelően a ciklosporinra.

Figyelemre méltó, hogy a CNI-kezelés után magas a kiújulási arány. Bár a CNI-k hatékonyan indukálják a remissziót szteroidrezisztens betegekben, a kezelés abbahagyása után nagyon gyakoriak a relapszusok. A ciklosporin-kezelés kiújulási aránya 60-80 százalék; a takrolimusz ismétlődési aránya is magas, és a betegek körülbelül 76 százaléka kiújul a gyógyszer abbahagyása után. Korlátozott számú adat a hosszan tartó CNI-terápia mellett szól a relapszus kockázatának csökkentése érdekében, különösen akkor, ha nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték az alternatív immunszuppresszív terápiára, és fennáll a visszaesés jelentős kockázata. A teljes remisszióban lévő és a gyógyszertoxicitásra utaló jelekkel rendelkező betegeknél gyorsabban kellett csökkenteni a CNI-k dózisát.

Az FSGS-UC és a másodlagos FSGS kezelésében immunszuppresszánsok nem alkalmazhatók. Az FSGS-ben szenvedő felnőtt betegeknek minden proteinuriában szenvedő beteg számára javasolt szupportív ellátásban kell részesülniük, beleértve a RAS-blokkolók alkalmazását, az optimális vérnyomásszabályozást és az étrendi só korlátozását.

A másodlagos FSGS-ben szenvedő betegeket tünetileg kell kezelni. Ebben a populációban nincs bizonyíték a glükokortikoidok vagy más immunszuppresszív szerek alkalmazásának előnyeire. Korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre a nephrosis tartományú proteinuriában szenvedő betegek kezelésére NS és FSGS-UC nélkül. A munkacsoport azt javasolja, hogy ezek a betegek részesüljenek támogató kezelésben a fent leírtak szerint, kövessék figyelemmel a nefrotikus szindróma kialakulását, és fontolják meg a vesebiopszia megismétlését, ha a klinikai tünetek megváltoznak.

A diagnózis és a kezelés előrehaladása az FSGS patogenezise alapján

A refrakter FSGS előrehaladásához a gyógyszerek közé tartozik a humán CD20 monoklonális antitest, a TNF-monoklonális antitest, a humán TGF- 1 monoklonális antitest, a galaktózkészítmények és az abatacept. Egy másik gyógyszer a Sparsentan, amely az endotelin és az angiotenzin receptorok kettős blokkolója. Jelenleg kapcsolódó klinikai kutatások folynak. Fázisú klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy ez a gyógyszer jelentősen csökkentheti a proteinuriát az FSGS-ben szenvedő betegeknél. Ráadásul jól tolerálható, és folyamatban van a vonatkozó III. fázisú klinikai vizsgálat, amely egy összehasonlító irbezartán vizsgálat, és érdemes várni a vizsgálat eredményeit.

Összegzés és kitekintés

Végül Zhang Chun professzor 5 pontot foglalt össze:

(1) Az FSGS klinikopatológiai szindróma, amely 4 kategóriába sorolható: elsődleges, másodlagos, örökletes és megmagyarázhatatlan FSGS. A különböző típusú FSGS kezelési lehetőségei teljesen eltérőek.

(2) Ha a körülmények lehetővé teszik, genetikai vizsgálatot is el lehet végezni, ami segít a diagnózis megerősítésében, csökkenti az immunszuppresszánsok expozícióját, és megítéli a vesetranszplantáció prognózisát.

(3) Az elsődleges FSGS esetén nagy dózisú orális glükokortikoid terápia javasolt. Ellenjavallatok/intolerancia/hormonális rezisztencia esetén CNI-pótló terápia alkalmazható (másodlagos és FSGS-UC esetén immunszuppresszív terápia nem javasolt).

(4) Az egyéb alternatív gyógyszerekre (ACTH és rituximab) vonatkozó bizonyítékok szintje alacsony, és még mindig jó minőségű RCT-vizsgálatokra kell várni.

(5) A jelenleg klinikai kutatás alatt álló új gyógyszerek (Sparsentan, Ofatumumab, Abatacept) hatékonyságát érdemes előre tekinteni.

Az FSGS diagnózisának és kezelésének jövőbeli kutatási irányával kapcsolatban Zhang Chun professzor 2 pontot tett hozzá:

(1) Azonosítsa és validálja az elsődleges FSGS biomarkereit, beleértve a keringő kórokozók azonosítását, amelyek évtizedek óta elkerülték az azonosítást.

(2) RCT-vizsgálatokra van szükség, beleértve a glükokortikoidok hatékonyságának és mellékhatásainak értékelését az elsődleges FSGS-ben szenvedő felnőttek kezelésében, beleértve a glükokortikoidok napi és másodlagos használatát; a glükokortikoid-terápia optimális folytatásának meghatározása elsődleges FSGS-idővel rendelkező felnőtteknél, valamint a kezdeti nagy dózisú glükokortikoidokkal végzett rövid távú és hosszú távú kezeléssel összefüggő remisszió, relapszus és nemkívánatos események arányának összehasonlítása; a CNI-k hatékonyságának felmérése (glukokortikoidokkal vagy anélkül) szteroid-rezisztens elsődleges FSGS-ben szenvedő felnőttek kezelésében Más gyógyszerek hosszú távú hatékonysága és biztonságossága az FSGS-en; a plazmacsere szerepe a vesetranszplantáció utáni FSGS kezelésében és az FSGS kiújulásának megelőzésében.

A vesebetegség Cistanche kezelésének mechanizmusa

A Cistanche-t évszázadok óta használják hagyományos kínai orvoslásként számos vesebetegség kezelésére. Tanulmányok kimutatták, hogy jótékony hatással lehet a veseműködésre, ideértve a vizeletkibocsátás javulását, valamint a vér kreatinin- és karbamidszintjének csökkenését.