A renin-angiotenzin rendszer blokkoló használata és az akut vesekárosodás kockázata vastag- és végbélrák műtét után

Renin-angiotenzin rendszer blokkolók használata és az akut vesekárosodás kockázata vastagbélrák műtét után: populációalapú kohorsz vizsgálat

Kapcsolatfelvétel: emily.li@wecistanche.com

Charlotte Slagelse,^1,2H Gamelager,^1,3Lene Hjerrild Iversen,⁴Kathleen D Liu,⁵Henrik T Toft Sørensen,¹Christian F Christiansen¹

Absztrakt

Célok

Nem ismert, hogy az ACE-gátlók (ACE-I) vagy az angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB-k) preoperatív alkalmazása befolyásolja-e az akut megbetegedések kockázatát.vesesérülés(AKI) vastagbélrák (CRC) műtét után. Felmértük a preoperatív ACE-I/ARB hatását a CRC műtét utáni AKI kockázatára.

Tervezés

Megfigyelési kohorsz vizsgálat. A betegeket három expozíciós csoportra osztották – jelenlegi, korábbi és nem használók – a műtét előtt 365 napon belül visszatérített receptek alapján. A műtétet követő 7 napon belüli AKI az aktuálisnak megfelelően került meghatározásraVesebetegségA Global Outcome konszenzus kritériumainak javítása.

Beállítás

Népesség alapú dán orvosi adatbázisok.

Résztvevők

Összesen 9932 CRC műtéten esett át 2005 és 2014 között Észak-Dániában, a dán kolorektális rák csoport adatbázisába.

Eredmény mértéke

Kiszámoltuk az AKI kumulatív előfordulási arányait (kockázatát) 95 százalékos CI-vel a jelenlegi, a korábbi és az ACE-I/ARB-t nem használók esetében, beleértve a halálozást, mint versengő kockázatot. Összehasonlítottuk a jelenlegi és a korábbi felhasználókat a nem használókkal a korrigált kockázati arányok (aRRs) kiszámításával, a demográfiai adatokra, a társbetegségekre és a CRC-vel kapcsolatos jellemzőkre korrigált log-binomiális regresszió segítségével. Az ACE-I/ARB-felhasználók elemzéseit rétegeztük annak érdekében, hogy a releváns alcsoportokon belüli hatáskülönbségeket kezeljük.

Eredmények

Huszonegy százalékuk volt ACE-I/ARB jelenlegi, 6,4 százaléka korábbi felhasználó és 72,3 százalékuk nem használó. A 7-napos posztoperatív AKI kockázat a jelenlegi, korábbi és nem használók esetében 26,4 százalék (95 százalékos CI 24,6 százalék és 28,3 százalék között), 25,2 százalék (21,9 százalék és 28,6 százalék között) és 17,8 százalék (17.{{) 25}} százalékról 18,7 százalékra), illetve. Az AKI aRR-értéke 1,20 (1,09–1,32) és 1,16 (1,01–1,34) volt a jelenlegi és a korábbi felhasználók számára, összehasonlítva a nem felhasználókkal. Az AKI relatív kockázata jelenleg a nem használókhoz viszonyítva minden alcsoportban konzisztens volt, kivéve a magasabb aRR-t azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében magas vérnyomás szerepel.

Következtetések

Az ACE-I/ARB-k jelenlegi vagy korábbi használója a posztoperatív AKI fokozott kockázatával jár a nem használókhoz képest. Bár lehet, hogy nem gyógyszerhatásról van szó, az ACE-I/ARB-k használóit a posztoperatív AKI kockázati csoportjának kell tekinteni.

A tanulmány erősségei és korlátai

► Az első tanulmány az akut vesekárosodás (AKI) kockázatáról vastag- és végbélrák műtét után a renin-angiotenzin rendszer blokkolók jelenlegi/volt használóinál.

► Dán lakossági adminisztratív orvosi és klinikai minőségi adatbázisokat használtunk.

► A résztvevők egységes hozzáférést kaptak az egészségügyi ellátáshoz és gyakorlatilag teljes körű nyomon követést kaptak.

► Az AKI-t a jelenlegi irányelvek szerint határoztuk meg (VesebetegségGlobális eredmény javítása).

► Ebben a megfigyeléses vizsgálatban nem zárható ki a fennmaradó és nem mért összezavarás.

Kulcsszavak:cistanche, cistancheelőnyöket, vesebetegség, krónikusvesebetegség,akutkidne y sérülés, vesekudarc.

Bevezetés

Az ACE-gátlók (ACE-I) és az angiotenzin-receptor-blokkolók (ARB-k) széles körben felírt gyógyszerek, amelyek a vesékben a víz- és sóvisszatartás szabályozását célozzák, ami hemodinamikai hatásokhoz vezet.1 Az ACE-I/ARB-ket elsősorban magas vérnyomás és szívbetegség kezelésére írják fel. kudarca, valamint megőrzésevesefunkciószenvedő betegeknélkrónikus vesebetegség, valamint a diabéteszes nephropathia kialakulásának késleltetésére és gátlására.^1–3Sajnos növelhetik az akut kockázatotvesesérülés(AKI) az angiotenzin II gátlása révén, ami a vese értágulatához és ennek következtében csökkent glomeruláris filtrációs rátához (GFR) vezet.⁴Az AKI-t a vese kiválasztó funkciójának hirtelen hanyatlásaként határozzák meg, és a vastag- és végbélrák (CRC) műtéten átesett betegek körülbelül 20 százalékánál fordul elő.⁵Az AKI kialakulhat prerenális, intrarenális vagy posztrenális okok, valamint ezek kombinációja következtében. Az AKI súlyosbodásával együtt csökken a vesék azon képessége, hogy fenntartsák a homeosztázist, a savasság szintjét és a vérnyomást az autoregulációs tartományon belül.^{6 7} Az AKI legsúlyosabb stádiumában vesepótló kezelésre (RRT) lehet szükség, és a károsodások visszafordíthatatlanok lehetnek.⁶Mivel a 40 év feletti dán lakosság körülbelül 30 százaléka váltott fel ACE-I/ARB-t 2015-ben, és a CRC diagnózisának medián életkora 72 év, az ACE-I/ARB-használat prevalenciája várhatóan magas lesz CRC-s betegek.⁸

Cistanchecsemegekrónikus vesebetegségés védi a vesét

Így az ACE-I/ARB-k jótékony hosszú távú hatásai ellenére a műtéti betegeknél felmerülő lehetséges rövid távú hatásokat figyelembe kell venni. Jelenleg az ACE-I/ARB preoperatív alkalmazásának a posztoperatív AKI kockázatára gyakorolt ​​lehetséges következményeiről szóló irodalom korlátozott. Következésképpen a CRC-műtéten átesett betegek ezen alcsoportjának ellátására, valamint az ACE-I/ARB-k műtét előtti leállítására vonatkozó ajánlások szigorú ajánlások nélküli intézményi szabályzatokon és irányelveken alapulnak.^9–11

Feltételezzük, hogy az ACE-I/ARB jelenlegi alkalmazása a CRC műtét előtt az AKI fokozott kockázatával jár. A korábbi tanulmányokat korlátozta az AKI stádiumbeosztásának következetlensége, az ACE-I/ARB használat definíciója és a heterogén sebészeti populációk bevonása.^12–14 Ezenkívül a korábbi tanulmányok nem vizsgálták kifejezetten a CRC műtéten átesett betegeket, akik az előrehaladott életkor és a társbetegségek miatt különösen magas kockázatú csoportot képezhetnek.^{12 15–19}

Így a jelenlegi tanulmányban azt vizsgáltuk, hogy az ACE-I/ARB-k műtét előtti alkalmazása összefüggésben áll-e a posztoperatív AKI fokozott kockázatával vastag- és végbélműtéten átesett betegeknél.

Anyagok és metódusok

tanulmány tervezése és beállítása

Ezt a kohorsz-vizsgálatot Észak-Dániában (Észak- és Közép-Dánia régióiban, ~1,8 millió lakossal) végezték orvosi és adminisztratív adatbázisokból jövőre gyűjtött adatok alapján. CRC műtéteket végeztek kilenc különböző kórházban a vizsgált területen. A Dán Nemzeti Egészségügyi Szolgálaton keresztül minden dán lakos adó által támogatott egészségügyi ellátásban részesül. 1968 óta minden lakoshoz egyedi 10-számjegyű anyakönyvi számot (CPR) rendeltek, amely lehetővé teszi az orvosi és adminisztratív adatbázisok egyértelmű egyéni szintű összekapcsolását.²⁰

Vizsgálati populáció

A vizsgálatba a Danish Colorectal Cancer Group (DCCG.dk) adatbázisában regisztrált összes beteget bevonták (a betegek teljessége 98–99 százalék között volt),²¹akiket 2005. január 1. és 2014. december 31. között CRC incidens miatt műtéten estek át. A 2001 májusában létrehozott klinikai minőségi adatbázis, a DCCG adatbázis információkat tartalmaz például a demográfiai adatokról, a kezelésekről, a posztoperatív szövődményekről (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">

Biztosítani kell a kiindulási laboratóriumi adatok elérhetőségét az AKI kimenetelének és a műtét előtti azonosításáhozkrónikus vesebetegség, a műtét előtt legalább 1 évig rezidensséget írtunk elő a vizsgált régiókban. A laboratóriumi adatok az Aarhusi Egyetem klinikai laboratóriumi információs rendszerének (LABKA) kutatási adatbázisából származtak.²²Az észak-dániai háziorvosi és kórházi laboratóriumi eredmények nyilvántartásba vételét az 1990-es években kezdeményezték. A kreatinin-adatok teljessége a legtöbb kórházban 90 százalék felett volt 2004 után. Két kórház későbbi időpontokban kezdett el jelentést tenni a LABKA-nak; Az adatok legalább 90 százalékos teljességének biztosítása érdekében az egyik kórházban csak 2005 után, a másikban 2009 után műtéten átesett betegeket vettünk figyelembe.²²

Kizártuk azokat a betegeket, akik krónikus RRT-ben szenvedtek a műtét előtt 30 napon belül, akik csak exploratív beavatkozáson estek át, vagy ha nem álltak rendelkezésre nyomon követési adatok.

Cistanchecsemegekrónikus vesebetegségés védi a vesét

Ász-I és arb használat

A műtét előtti ACE-I/ARB-használatot a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat Felírási Adatbázisa (NHSPD) azonosította, és az 1. ábra szerint jelenlegi, korábbi és nem használóként határozta meg.²³Az NHSPD 2004 óta tartalmazza a dániai közösségi gyógyszertárakban kiadott valamennyi, kompenzálható gyógyszerre vonatkozó recept adatait (S1 online kiegészítő táblázat).

Akut vese sérülés

Az AKI-t a kreatinin kritériumok alkalmazásával határozták meg aVesebetegségImproving Global Outcome (KDIGO) konszenzuskritériumok.6 A plazma kreatininre vonatkozó adatok (egyenértékű a szérum kreatininnel)²⁴ a LABKA adatbázisból lettek leolvasva.22 A betegeket AKI-sként határozták meg, ha a műtét után 7 napon belül megfeleltek a következő négy kritérium egyikének: (1) a kreatininszint 50 százalékos vagy annál nagyobb növekedése a kiindulási értékhez képest, ( 2) a kreatininszint ³0,3 mg/dL-rel (26,4 µmol/L) 48 órán belül, (3) a kreatininszint ³4.{15}} mg/dL-rel (353,6 µmol), akut legalább 0,5 mg/dl (44 µmol/L) növekedés, vagy (4) az RRT megkezdése.

A kiindulási kreatininszintet vagy a műtét előtti 7–365 napon belüli átlagos ambuláns kreatininszintként határozták meg, vagy ha nem volt elérhető, az elmúlt 7 napon belüli legalacsonyabb kreatininértéket.²⁵ Ha egyik mérés sem állt rendelkezésre, a becslés a vesebetegségben szenvedő étrend módosítása képlet alapján történt, a RIFLE, AKIN és KDIGO konszenzus kritériumai szerint.^{6 26}

Cistanchevédi a veséket és javítjavesefunkciókat

Halálozás

A CRC-műtét időpontjától a műtét utáni 7 napig terjedő mortalitási adatokat a Dán Polgári Nyilvántartási Rendszerből (CRS) szereztük be. A CRS 1968 óta a teljes dán népesség létfontosságú változásairól és migrációjáról teljes körű információkat tart fenn, és naponta elektronikusan frissítik.20

Lehetséges zavaró tényezők

Az életkor és a nem a CRS által megadott CPR-szám alapján került meghatározásra.²⁰A már meglévő társbetegségeket az ACE-I/ARB-k használatával és az AKI kockázatával való lehetséges összefüggésük alapján választották ki.^{6 12 27}A következő kovariánsokat azonosította a Dán Nemzeti Betegnyilvántartás (DNPR) a CRC műtét előtti 10 éven belüli fekvő- vagy járóbeteg-kórházi kapcsolatfelvételek alapján: obstruktív tüdőbetegség (ideértve a krónikus obstruktív tüdőbetegséget és asztmát), magas vérnyomás, cukorbetegség, szívbetegség (miokardiális infarktus) és pangásos szívelégtelenség) és májbetegség.²⁸ A DNPR információkat tartalmaz az 1977 óta történt összes kórházi kezelésről, 1994 óta a járóbeteg-látogatásról és 1995 óta a sürgősségi vizitekről. Tartalmazza többek között a diagnózisokról, az eljárásokról és a felvételről/elbocsátásról szóló információkat (S1 online kiegészítő táblázat).

A cukorbetegség és az obstruktív tüdőbetegség diagnózisának teljesebbé tétele érdekében a vizsgálati populációban az NHSPD-ben kerestük a korábbi (a műtét előtti egy éven belüli) felírt gyógyszereket e betegségek kezelésére.²³ Krónikus vesebetegség(CKD), amely az AKI,6 erős előrejelzője, a LABKA22 kreatininmérései alapján azonosították, és becsült glomeruláris filtrációs rátaként (eGFR) határozták meg.<60 ml/min/1.73="">²a CRC műtét előtti 2 éven belül legalább 3 hónapig tart.⁴Adatok a dohányzásról, a heti alkoholfogyasztásról és a testtömeg-indexről (BMI, alulsúlyként definiálva, ha<18.5>², 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 kg/m2) kerültek lekérésre a DCCG adatbázisból.²⁹

A diuretikumok, sztatinok, béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, acetilszalicilsav, antibiotikumok és nitrátok használóit az ACE-I/ARB-val azonos definíció szerint azonosították, mivel ezek a gyógyszerek szintén 90-100 tablettát tartalmazó kiszerelésben kaphatók. Dániában és gyakran naponta egyszer veszik be. A nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) általában 60 naponta váltják be. Ezért a jelenlegi NSAID-használókat a műtét előtt 60 napon belül határozták meg.³⁰Ezeket a gyógyszereket potenciális nefrotoxikus szerepük és idős betegeknél való gyakori alkalmazásuk alapján választották ki krónikus betegségekben, például magas vérnyomásban, szívbetegségben, cukorbetegségben, CKD-ben vagy fertőzésekben.³¹

Cistanchejavítja a veseműködést és jót tesz a veséknek

A betegek és a nyilvánosság bevonása

Nincs érintett beteg.

statisztikai módszerek

Az alapjellemzőket az ACE-I/ARB felhasználói státusza szerint táblázatba foglalták, a diszkrét változókat pedig gyakoriságként és arányként jelentették.

Kiszámoltuk az AKI 7-napos posztoperatív kumulatív előfordulási arányát (kockázatát) 95 százalékos CI-vel a jelenlegi, korábban ACE-I/ARB-t nem használó betegek esetében, beleértve a halált is, mint versengő kockázatot.^{32 33}

Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79), nem, BMI, alkohol, dohányzás, CKD, cukorbetegség, obstruktív tüdőbetegség, magas vérnyomás, májbetegség, szívbetegség, rák típusa és a műtét sürgőssége. A CRC-s betegek alcsoportjai közötti hatáskülönbségek kezelésére megismételtük az elemzéseket nem, korcsoport, BMI, alkohol, dohányzás, CKD, cukorbetegség, magas vérnyomás, szívbetegség, műtét sürgőssége, béta-blokkolók, acetilszalicilsav szerint rétegezve. , sztatinok, antibiotikumok és NSAID-ok, valamint vízhajtók alkalmazása.

A mi kohorszunk 10 százalékánál hiányoztak az eredményadatok. Két indoklás alapján az AKI-s betegek közé sorolták őket. Először is, a kontroll kreatinin indikációs küszöbe alacsony. Másodszor, azok a kórházak, amelyek a legtöbb olyan beteget segítették, akiknél nem volt mérhető kreatinin, gyorsított protokollt követtek. Ez a protokoll azt tanácsolja az orvosoknak és ápolóknak, hogy tartózkodjanak a posztoperatív vérvizsgálatoktól, és tartsák fenn a nulla folyadékegyensúlyt, ha a beteg egészséges és jól gyógyul.34–36 Az AKI-nélküli betegek kategóriába való besorolásáról szóló döntést érzékenységi elemzéssel igazolták (teljes eset). .

A hiányzó adatokkal (~20 százalék) a kovariánsok (CKD, dohányzás, BMI, heti alkoholfogyasztás) többszörös imputációját végeztük el a Stata V.13.1 mi imputált láncolt eljárásával öt imputált adatkészlet létrehozására, és bekerült a log-binomiális regresszióba. .^{37 38} Arra számítottunk, hogy a hiányzó adatok véletlenszerűen hiányoznak, mivel van némi függőség a hiányzó kovariánsok és az AKI kialakulásának kockázata között.³⁸Egy teljes esetelemzésben foglalkoztunk a hiányzó kovariánsokhoz kapcsolódó esetleges téves besorolás eredményeinkre gyakorolt ​​hatásával. Ezen túlmenően a hajlampontszámhoz illesztett elemzéseket is végeztek. Minden elemzést a Stata, V.13.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA) szoftvercsomag segítségével végeztünk. Minden adatot dán nyilvántartásokból szereztünk be, és a dán törvények szerint felhasználásuk nem igényel etikai jóváhagyást vagy tájékozott hozzájárulást.

Eredmények

Vizsgálati populáció

10 713 CRC-s beteget azonosítottunk Észak-Dániában, akiken 2005 és 2014 között CRC-műtéten estek át. Ezek közül 781 beteget zártunk ki a következő okok miatt: CRC műtét előtt RRT-n (n=22); csak feltáró műtéten esik át (n=754); kódolási hiba miatt nincs nyomon követési adat (n=5). Összesen 9932 beteget vontak be az elemzésekbe (2. ábra). A bevont betegek 21 százaléka volt jelenleg ACE-I/ARB-használó, 6,4 százaléka volt használó, 72,3 százaléka pedig nem használó. A jelenlegi felhasználók (n=2112) közül 1113 betegnél volt információnk a kórházi gyógyszeres kezelésről. A kórházi gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos 1113 beteg közül 619 beteget regisztráltak ACE-I/ARB kezelésben a műtét napján.

A medián életkor 70,1 év volt, 53,3 százalékuk férfi és 66,2 százalékuk vastagbélrákos (1. táblázat). Az életmódbeli változókra (BMI, dohányzás és alkoholfogyasztás) és a preoperatív CKD-re vonatkozó információk körülbelül 20 százalékban hiányoztak (1. táblázat).

Az ACE-I/ARB-t jelenleg használók idősebbek voltak, magasabb volt a BMI-vel, az Amerikai Aneszteziológiai Társaság osztályozási pontszámával és a Charlson komorbiditási indexével, mint az ACE-I/ARB-t nem használók.^{39 40}Ezen túlmenően, a jelenlegi felhasználók gyakrabban voltak nők, cukorbetegségben, krónikus vesebetegségben vagy magas vérnyomásban szenvedtek, mint a nem használók (1. táblázat). A vizelethajtó, a statin, a kalciumcsatorna-blokkolók vagy a béta-blokkolók használata gyakrabban fordult elő az ACE-I/ARB-t jelenlegi és korábbi használók körében, mint a nem használóknál (online kiegészítő S2 táblázat).

A posztoperatív szövődmények (szepszis, tüdőgyulladás, anastomosis szivárgás, sebtályog, intraabdominalis tályog) hasonlóak voltak az ACE-I/ARB-t jelenlegi, korábbi és nem használók körében (online kiegészítő S3 táblázat).

Az AKI hét napos kockázata

Az AKI {{0}}napos kockázata a jelenlegi felhasználóknál 26,4 százalék (95 százalékos CI 24,6 százalék és 28,3 százalék között), míg a korábbi felhasználók 25,2 százaléka (95 százalékos CI 21,9 százalék és 28,6 százalék között) és 17,8 százalék volt. százalék (95 százalékos CI 17,0 százalék és 18,7 százalék között) a nem használók esetében (2. táblázat). A nem felhasználókkal összehasonlítva az AKI nyers RR-je a jelenlegi felhasználóknál 1,41 (95 százalékos CI 1,37–1,45), a korábbi felhasználóknál pedig 1,42 (95 százalékos CI: 1,35–1,49) (2. táblázat). Az esetleges zavaró tényezők kiigazítása után a jelenlegi felhasználók RR-je a nem használókhoz képest 1,20 volt (95 százalékos CI 1,09-1,32). A korábbi felhasználók ARR-értéke a nem felhasználókkal összehasonlítva 1,16 volt (95 százalékos CI 1,01 és 1,34 között).

Érzékenységi elemzések

A teljes esetelemzés az elsődleges elemzésekhez hasonló aRR-becsléseket eredményezett, bár a CI-k, ahogy az várható volt, szélesebbek voltak. Az expozíciós időtartam 90-ről 30, 60 vagy 100 napra történő módosítása csak kisebb változásokat eredményezett (S4 online kiegészítő táblázat). A becsült hajlampontszámmal párosított elemzések közel egységet értek el (S5 és S6 online kiegészítő táblázatok). Az eredményekben sem találtunk jelentős különbséget, miután az elemzéseket a sztómaképződés nélküli betegekre korlátoztuk (S7 online kiegészítő táblázat). Ezen túlmenően, miután a vizsgálati populációt az egy vagy több kreatininszint méréssel rendelkező betegekre korlátoztuk, a fő elemzés eredményeinek megfelelő eredményeket kaptunk (online kiegészítő S8 táblázat).

Alcsoport elemzések

Az ACE-I/ARB jelenlegi alkalmazása erősebben összefügg az AKI-vel azoknál a betegeknél, akiknél nem diagnosztizáltak magas vérnyomást (aRR 1,39, 95 százalékos CI 1,23-1,59; abszolút kockázat: 25,7 százalék a jelenlegi használóknál, 16,2 százalék a nem használóknál), mint magas vérnyomásban szenvedő betegek (aRR 1.{16}}3, 95 százalékos CI 0,90-1,17; abszolút kockázat: 26,9 százalék a jelenlegi használóknál, 25,7 százalék a nem használóknál) (3. ábra). Bár úgy tűnt, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók, vízhajtók és antibiotikumok használóinál alacsonyabb az AKI relatív kockázata, nem volt jelentős különbség az ACE-I/ARB-k jelenlegi használata és az AKI kockázata között a nemek és életkor szerinti alcsoportok között. csoport, dohányzás, alkohol, CKD, diabetes mellitus, szívbetegség, műtét sürgőssége, valamint béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, acetilszalicilsav, sztatinok, antibiotikumok, NSAID-ok vagy diuretikumok alkalmazása (3. ábra).

Vita

Főbb eredmények

Ebben a populáció-alapú vizsgálatban az ACE-I/ARB használata gyakori volt, és az AKI fokozott kockázatával járt együtt, különösen azoknál a felhasználóknál, akiknek nincs magas vérnyomása. A jelenlegi felhasználók, akiknél a legmagasabb volt az AKI kockázata a nem használókhoz képest, idősebbek és kevésbé egészségesek. Az AKI kockázata mind a jelenlegi, mind a korábbi ACE-I/ARB-használóknál megnőtt a nem használókhoz képest.

Tanulmányunk kiterjeszti az ACE-I/ARB használatára és a nem szívműtét utáni AKI kockázatára vonatkozó korábbi kutatásokat azáltal, hogy információkat nyújt a korábbi használókról, és csak a CRC-s betegeket vonja be, szemben a jelenlegi irodalom vegyes műtéti populációival.^{18 19 41–45}

Tanulmányunk erősségei közé tartozik a szelekciós torzítás alacsony kockázata, két okból is. Először is, adminisztratív célból jövőre vonatkozó adatokat gyűjtöttek a dán kórházakban. Másodszor, a vizsgálat résztvevőinek egységes hozzáférése volt az egészségügyi ellátáshoz, gyakorlatilag teljes nyomon követéssel. A tanulmány további erőssége az, hogy az ACE-I/ARB-használat és a posztoperatív AKI közötti összefüggés számos lehetséges zavaró tényezőjére vonatkozó információ áll rendelkezésre.

Eredményeink értelmezésekor azonban figyelembe kell venni néhány korlátot. (1) Nem rendelkeztünk teljes információval arról, hogy az ACE-I/ARB-t jelenleg használó betegek is ki voltak-e téve a gyógyszeres kezelésnek a műtét napján. A kórházi adatokkal rendelkező betegek többsége azonban folytatta a gyógyszeres kezelést a műtét napján. Sőt, egyeseknek azt tanácsolhatták, hogy a beutazás előtt otthon vegyék be a gyógyszereiket, ami nem szerepel az elektronikus betegtáblázatban. Ennek ellenére előfordulhattak olyan betegek, akik visszatartották a gyógyszeres kezelést, annak ellenére, hogy jelenlegi felhasználóként határozták meg őket, és ezek a betegek a nullára terelték a becsléseket, ha az ACE-I/ARB hatás korlátozott vagy hiánya miatt kisebb valószínűséggel alakul ki náluk AKI. a műtét napján. (2) A jelenlegi felhasználók esetleges téves besorolása korábbi használóként a 90 napnál hosszabb ideig beváltott gyógyszer miatt. Ezzel azonban egy érzékenységi elemzés foglalkozott, és nem találtak klinikailag jelentős különbséget az eredmények között. (3) Nem tudtuk figyelembe venni az AKI vizeletkibocsátás alapú definícióját. (4) A lehetséges zavaró tényezők – beleértve a társbetegségeket és életmódbeli tényezőket – figyelembe vételével végzett kiterjedt kiigazítás ellenére sem zárhatjuk ki, hogy a jelenlegi és a korábbi felhasználók közötti összefüggések hiánya magyarázható maradvány összetévesztéssel vagy a vérre vonatkozó adatok hiányából származó indikációval46. nyomás, folyadékegyensúly és adagolás, az egyéb posztoperatív szövődmények időzítése, és csak részben igazodott a preoperatív eGFR-hez. Például anesztézia alatt egészséges betegeknél alacsonyabb artériás középnyomást (MAP) fogadnak el, míg a hypertoniával kezelt betegeknél jellemzően 5-10 Hgmm-rel magasabb MAP-ot, illetve rövidebb ideig tartanak az esetlegesen károsodott autoreguláció miatt. Másrészt az ACE-I/ARB használók potenciálisan még nagyobb kockázatot jelentenek az AKI-ra, mint ebben a tanulmányban, az indikáció alapján tett megelőző intézkedések miatt, amelyekhez nem tudtunk alkalmazkodni. Ennek további megoldása érdekében beépítettünk egy hajlampontszám-egyeztetést, és nem találtunk összefüggést.

Értelmezés

Az ellentmondó eredmények miatt jelenleg is folyik a vita arról, hogy az ACE-I/ARB használata potenciálisan káros vagy előnyös lehet-e a nem szívműtét utáni kimenetelre nézve.{2}} Az ellentmondásos eredmények a tanulmányok módszertanának heterogenitásából fakadhatnak. . Egyes tanulmányok az ACE-I/ARB használatára vonatkozó adatokat gyűjtöttek be a megváltott receptekből^{18 41 42}míg mások perioperatív adatbázisokat használtak.{{0}} Ezenkívül az AKI különböző definícióit alkalmazták: dialízis a műtét után 14 napon belül,18 kreatininszint 0,5 mg/dl-es növekedés,⁴⁵ROKON,⁴⁴PUKA⁴³ és a KDIGO.^{41 42}Egyes tanulmányok kreatininmérésekre 41–45, mások pedig ICD-919 vagy ICD-10 kódokra18 alapozták a meghatározást, amelyek alábecsülték az AKI kockázatát.

Két, nem szívsebészettel foglalkozó tanulmány az AKI csökkent kockázatáról számolt be a műtét előtt ACE-I/ARB-t alkalmazó betegeknél (korrigált esélyhányados (aOR) 0,68 (95 százalékos CI 0,57). 0.82) és aRR 0.83 (95 százalékos CI 0.71 - 0.98)).18 41 Shah és munkatársai végeztek egy nagy, multicentrikus retrospektív kohorszvizsgálat 273 208 nagy elektív műtéten átesett betegeken.18 Az AKI-t úgy határozták meg, hogy a műtétet követő 14 napon belül szükség van RRT-re, és az ACE-I/ARB alkalmazását úgy határozták meg, hogy legalább egy receptet 12{n belül kitöltenek. {28}} nappal a műtét előtt. Egy 12 545 nem szívműtéten átesett hipertóniás betegek kohorszvizsgálatában Xu és munkatársai információkat gyűjtöttek ki az ACE-I/ARB-használatról a műtét előtti utolsó 7 napban egy elektronikus receptrendszerből.41 A felhasználók azonosításának rövid időtartama magyarázatot adhat az ACE-I/ARB használatának alacsonyabb prevalenciájára az elemzéseinkhez képest. Eredményeikkel összhangban (aOR 0,68; 95 százalékos CI 0,57 és 0,82 között a hipertóniás ACE-I/ARB-használóknál) alacsonyabb relatív AKI kockázatot tapasztaltunk a jelenlegi és a nem kezelt betegeknél. magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, mint a hipertóniás betegeknél.

Egy nagyobb hasi műtétekkel foglalkozó tanulmány hasonlított a miénkhez az AKI és az ACE-I/ARB meghatározása tekintetében.42 Ez a vizsgálat az AKI fokozott kockázatát is megállapította (aRR 1,20, 95 százalékos CI 1,16-1,23). A jelenlegi ACE-I/ARB-használók prevalenciája 34 százalék volt, ami összehasonlítható a mi vizsgálatunk prevalenciájával.41–43 Ezzel szemben két tanulmány nem talált összefüggést. Ezekben a vizsgálatokban nem szívsebészeti betegek vettek részt, és azt vizsgálták, hogy az ACE-I/ARB műtét napján történő alkalmazása összefüggésben áll-e az AKI-val, míg a mi vizsgálatunk az ACE-I/ jelenlegi vagy korábbi használójával összefüggő AKI kockázatát vizsgálta. ARB.

Úgy gondoljuk, hogy eredményeink általánosíthatók más, CRC-műtéten átesett betegekre, akik betartják a műtét utáni fokozott gyógyulási protokollt vagy hasonló perioperatív beállításokat idős populáció esetén.

A népesség elöregedésével az ACE-I/ARB használat gyakorisága és a CRC műtétek száma várhatóan emelkedni fog. A CRC műtéten átesett betegek körülbelül 20 százalékánál a műtét után 7 napon belül alakul ki AKI,5 és ezek körülbelül 30 százaléka jelenleg vagy korábban ACE-I/ARB kezelés alatt áll. Ezenkívül a jelenlegi vagy korábbi felhasználók 25 százalékánál AKI alakul ki a CRC műtét után. Így az ACE-I/ARB-t használó betegek a CRC-műtéten átesett betegek azon csoportját alkotják, akiknél megnövekedett az AKI kockázata, és az ACE-I/ARB-használók körében a posztoperatív AKI fokozott tudatosítására lehet szükség az AKI klinikai lefolyásának módosításához és potenciálisan jelentős számú CRC műtéten áteső beteg prognózisát javítja.

A cistanche javítja a krónikus vesebetegséget és az akut vesekárosodást, a cistanche pedig védi a vesét

Szerzői kapcsolatok

1 Klinikai Epidemiológiai Tanszék, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Dánia

2 Aneszteziológiai Osztály, Regionális Kórház Nyugat-Jylland, Herning, Dánia

3 Intenzív Terápiás Osztály, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Dánia

4 Sebészeti Osztály, Aarhusi Egyetemi Kórház, Aarhus N, Dánia

5 Orvosi Tanszék, Nefrológiai Osztály, Orvostudományi Iskola, University of California San Francisco, San Francisco, California, USA

Hivatkozások

1 Taal MW, Brenner BM. A RAS gátlás renoprotektív előnyei: az ACEI-től az angiotenzin II antagonistákig. Kidney Int 2000;57:1803–17.

2 Barrios V, Coca A, Escobar C stb. Angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók és angiotenzin-receptor-blokkolók alkalmazása a klinikai gyakorlatban. Szakértő Rev Cardiovasc Ther 2012;10:159–66.

3 Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) CKD munkacsoport. KDIGO 2012 klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegség értékeléséhez és kezeléséhez. Vese inter 2013;3:1–150.

4 Benedetto U, Sciarretta S, Roscitano A et al. Preoperatív angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók és akut vesekárosodás koszorúér bypass graft után. Ann Thorac Surg 2008;86:1160–5.

5 Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH és mtsai. Akut vesekárosodás és 1-éves mortalitás vastagbélrák műtét után: populációalapú kohorszvizsgálat. BMJ Open 2019;9:e024817.

6 KDIGO. Vesebetegség: a globális eredmények javítása (KDIGO) akut vesekárosodás munkacsoportja. Kidney Int Suppl 2012;2.

7 Ostermann M, Liu K. Az AKI patofiziológiája. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017;31:305–14.

8 A Danish Health Data Authority. Összes gyógyszereladás Dániában 1996–2016. Elérhető: http://medstat.dk/en [Hozzáférés: 2018. augusztus 1.].

9 Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014-es ACC/AHA irányelv a perioperatív kardiovaszkuláris értékelésről és a nem szívműtéten átesett betegek kezeléséről: Vezetői összefoglaló: az American College of Cardiology/American Card Association Taskforce jelentése a gyakorlati irányelvekről. Prága 2014;130:2215–45.

10 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A et al. 2014. évi ESC/ESA irányelvek a nem szívsebészetről: kardiovaszkuláris értékelés és kezelés: az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Európai Aneszteziológiai Társaság (ESA) nem szívsebészettel foglalkozó közös munkacsoportja: kardiovaszkuláris értékelés és kezelés. Eur Heart J 2014;35:2383–431.

satöbbi.