Hasznos ismeretek krónikus vesebetegségben szenvedő betegek számára

Kapcsolatfelvétel: emily.li@wecistanche.com

Krónikus vesebetegség

Reena Julka és Ashok Reddy

Krónikusvesebetegség(CKD) a teljes népesség 5 százalékát érinti [1]. Az Egyesült Államokban hemodialízis-függő végstádiumvesebetegség20 százalékkal nőtt 2000 óta [2]. Egy szisztematikus áttekintésben és metaanalízisben a CKD a posztoperatív mortalitás és a kardiális események független kockázati tényezője volt, hasonló erősséggel a cukorbetegséggel, a stroke-kal és a koszorúér-betegséggel [1]. A CKD-ben szenvedő betegek azonban megfelelő orvosi kezelés mellett biztonságosan műtéten eshetnek át.

A Cistanche képes kezelni a vesebetegséget

MŰTÉTEL ELŐTT ÉRTÉKELÉS

A preoperatív környezetben fontos dokumentálni a létezés történetétvesebetegség, súlyossága (pl. krónikus vesebetegség stádiuma), transzplantáció anamnézisében és a betegség etiológiájában. Információk, beleértve a kiindulási kreatininszintet és a múltbeli jelentősebb problémákat (pl
kudarc a szepszis miatti felvétel során) létfontosságú. A szérum kreatinin és elektrolit szintjének műtét előtti mérése minden ilyen beteg esetében megfelelő.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 ml/perc. A betegeknek módosítaniuk kell a leggyakrabban használt gyógyszereket, ha a CrCl 50 ml/perc alá esik.
A glomeruláris filtrációs sebességet és/vagy a CrCl-t a vesebetegségben szenvedő étrend módosítása (MDRD) tanulmány vagy a Cockcroft–Gault egyenlet segítségével becsülik meg. Ezek a becslések bizonyos körülmények között kevésbé pontosak, például akkor, ha a betegeknek több vagy kevesebb izomtömege van [4]. Ezenkívül ezek a becslések azt feltételezik, hogy a beteg egyensúlyi állapotban van – így a gyorsan emelkedő kreatininszintű betegeknél a számítások túlbecsülik a betegveseműködés [4].

A végstádiumú betegek fő morbiditása és mortalitásavesebetegség(ESRD) egy szív- és érrendszeri betegség – a legnagyobb ok a végzetes aritmiák [2]. Becslések szerint a bal kamrai hipertrófia eléri a 30 százalékot a még nem dializált CKD-ben szenvedő betegeknél. Ezenkívül a pulmonális hipertónia előfordulása az ESRD-ben szenvedő betegeknél akár 40 százalékot is elérhet [2]. Ezek a komorbid állapotok az alapos preoperatív kardiovaszkuláris és pulmonális kockázatértékelés fontosságához vezetnek. A hemodialízis-függő ESRD-ben szenvedő vagy veseátültetésen átesett betegek ellátását nefrológussal kell egyeztetni.

KÖZÖS VEZETÉSI KÉRDÉSEK

Hemodialízis
Előnyös, ha a hemodialízist (HD) a műtét előtti napon végezzük, hogy minimalizáljuk az antikoagulációból és a megoldatlan folyadék- vagy elektroliteltolódásokból eredő kockázatokat [2]. Hasznos lehet a fekvőbeteg nefrológiai csoportok tájékoztatása a HD betegekről a műtét napján
a posztoperatív időszakban a folyadék- vagy káliumszabályozás fő problémái.

A preoperatív környezetben a vaszkuláris hozzáférés kórtörténete (jobb vagy bal kar, vérrögképződés vagy szűkület kórtörténetében) hasznos információkkal szolgálhat a beteg ellátásában részt vevő személyzet és klinikusok számára. Általában a HD katéterek nem használhatók a dialízisen kívül más célokra. A páciens szokásos dialízis napjainak és időtartamának dokumentálása hasznos információ a hemodialízis ellátás koordinálásában.

Folyadék és elektrolit

A "száraz súly" műtét előtti rögzítése hasznos a páciens térfogati állapotának kezelésében. A száraz testsúlyuk feletti betegeknél fennáll a tüdőödéma és a rosszul kontrollált HTN kockázata, míg a száraz testsúlyuk alatti betegeknél a hypotensio veszélye áll fenn a posztoperatív időszakban. A gyakori elektrolitzavarok közé tartozik a hyperkalaemia és a metabolikus acidózis. Általában ezeket a pre- és posztoperatív körülmények között ellenőrizni és kezelni kell a kamrai aritmia kockázatának csökkentése érdekében.

Cistanche a veseműködés javítására

Gyógyszerek

A gyógyszerlista áttekintése olyan gyógyszerek keresése érdekében, amelyek károsíthatjákveseműködésvagy amelyek dózismódosítást igényelnek a beteg becsült CrCl-jának megfelelően.

■ A hasznos források közé tartozik a Micromedex®, az e-könyvek és a tankönyvek, mint például az ACP renális adagolási útmutató [5], és a gyógyszerészek nélkülözhetetlen forrást jelentenek a gyógyszertől és a beteg becsült CrCl-értékétől függően dózismódosítási javaslatokhoz. 18. FEJEZET: KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG 125 VII

■ Egyes antibiotikumok (vankomicin, aminoglikozidok stb.) nem csak dózismódosítást igényelnek, hanem a fekvőbeteg-körülmények között is szoros megfigyelést igényelnek.
■ Ha lehetséges, kerülje a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket (NSAID-okat).
■ A morfiumnak és a meperidinnek metabolitjai vannak, amelyek felhalmozódhatnak veseelégtelenség esetén. A hidromorfon és a fentanil a veseelégtelenségben szenvedő betegek előnyben részesített kábítószerei.
■ Az enoxaparint károsítja a veseelégtelenség – CKD-ben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni (a dózis módosítása lehetséges, de az anti-Xa-faktor szoros monitorozása javasolt).
■ Legyen körültekintő az ACE-gátlók és ARB-k újbóli beindításakor – monitorozásveseműködésés az elektrolitokat szorosan a posztoperatív időszakban.

Anémia

Az eritropoetin termelés elvesztése, mintveseműködéscsökkenése gyakran jelentős vérszegénységhez vezet. A nefrológusok általában eritropoetin-stimuláló ágenseket (ESA) és kiegészítő vasat (PO/IV) használnak a ~33 százalékos hematokrit eléréséhez [6]. A preoperatív időszakban megbeszélés vele

A nefrológia segíthet a műtét előtti vérszegénység optimalizálásában, annak tudatában, hogy az ESA-k és a kiegészítő vas előnyei több hétig tartanak.

POSZTERATÍV MENEDZSMENT

A posztoperatív kezelés magában foglalja a fent leírtak szorgalmas gyógyszeres ellenőrzését. Gyakran szükség van az antibiotikumok adagjának módosítására, valamint az NSAID-ok elkerülésére. Nagyobb műtétek után elengedhetetlen a megfelelő volumenű újraélesztés. A krónikus ACE-I vagy ARB gyógyszeres kezelés folytatását óvatosan kell elkezdeni, ha aveseműködésaz operáció után stabilnak bizonyult. Sok betegnek krónikusan szüksége van diuretikumra, hogy fenntartsa térfogati állapotát, és jellemzően a műtét után újra kell adni a diuretikumokat, feltéve, hogy nem csökkent a térfogatuk.

A hemodialízisben részesülő betegek ellátása a legjobb, ha egy nefrológussal konzultál. A betegeknek további dialízisre vagy ultraszűrésre lehet szükségük az intraoperatívan kapott térfogatterheléstől és a beteg klinikai stabilitásától függően.

VÉRZÉS

A CKD-ben és ESRD-ben szenvedő betegeknél fennáll az urémia kockázata, amely vérlemezke-működési zavarokat okozhat, ami fokozott perioperatív vérzést eredményez [3]. Ez megfelelő hemodialízissel csökkenthető. Ha a túlzott vérzés folytatódik, további stratégiák is hasznosak lehetnek, beleértve az összes olyan gyógyszer leállítását, amelyek gátolhatják a vérlemezkék működését, beleértve az aszpirint is. A nefrológussal vagy hematológussal folytatott megbeszélés gyakran hasznos a dezmopresszin, krioprecipitátum vagy transzfúzió alkalmazása tekintetében.

KONTRASZT ELJÁRÁSOK

A CKD-ben szenvedő betegeknél kontrasztanyagot igényelhet. Először is mérlegelje az eljárás szükségességét és az esetleges alternatívákat (ultrahang, kontraszt nélküli CT-vizsgálat vagy gadolínium nélküli MRI). Ha szükséges a teszt, fontolja meg az előhidratálást és az N-acetilcisztein használatát a kontraszt eljárás előtt [7]. Megjegyzendő azonban, hogy a radiológiai protokollok gyakorlati eltérései vannak, és az újabb tanulmányok nem találtak előnyöket az N-acetilcisztein használatával kapcsolatban [8].

■ Ha a beteg elviseli a térfogatnövelést nátrium-hidrogén-karbonáttal, fontolja meg a kezelést a kontrasztvizsgálatok előtt és után. A betegnek 3 mg/ttkg izotóniás bikarbonát bólust kell kapnia 1 órával az eljárás előtt, majd 1 ml/ttkg/óra sebességgel a beavatkozást követően 6 órán keresztül.
■ Az N-acetilcisztein naponta kétszer 1200 mg-os orális dózisban adható be a beavatkozás előtti napon és az eljárás napján. (Megjegyzés: A protokollok napi kétszeri 600 és 1200 mg között változnak.)

Forrás: A PERIOPERATÍV GYÓGYSZERTANÁCS KÉZIKÖNYVE --18. fejezet: Krónikus vesebetegség, Reena Julka és Ashok Reddy

IRODALOM

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A és munkatársai. Krónikus vesebetegség és posztoperatív mortalitás: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Kidney Int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. A hemodializált beteg perioperatív kezelése. Semin Dial. 2011;24(3):314–26.
3. Krishnan M. Vesebetegségben szenvedő betegek műtét előtti ellátása. Fam Physic vagyok. 2002;66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. A vesefunkció értékelése – mért és becsült glomeruláris filtrációs ráta. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Gyógyszerfelírás veseelégtelenségben. 5. kiadás ACP Press; 2007.
6. KDOQI. KDOQI klinikai gyakorlati útmutató és klinikai gyakorlati ajánlások krónikus betegségekben előforduló vérszegénység esetén: a hemoglobin célértékének 2007-es frissítése. Am J Kidney Dis. 2007;50:471–530.
7. Rudnick MR. A radiokontrasztanyag által kiváltott akut vesekárosodás megelőzése. Naprakész. 2011. február. http://www.uptodateonline.com. Hozzáférés ideje: 2011. december.
8. ACT nyomozók. Acetilcisztein a vese kimenetelének megelőzésére koszorúér- és perifériás vaszkuláris angiográfián átesett betegeknél: a kontrasztanyaggal kiváltott nephropathia vizsgálat (ACT) randomizált acetilciszteinjének fő eredményei. Keringés. 2011;124(11):1250–9.
Epub 2011. augusztus 22.