Megkérdeztük a szakértőket: Hogyan választja ki a sebész az optimális módszert a minimálisan invazív mellékvese eltávolításához?

Minimálisan invazív adrenalectomia(MIA) a jóindulatú mellékvese daganatok reszekciójának kedvelt módja. Néhány meghatározatlan mellékvese-tömeg minimálisan invazív módszerekkel is eltávolítható mindaddig, amíg a tömegek teljesen eltávolíthatók a tok megsértése nélkül. A MIA kiváló eredményeit tapasztalt sebészek kezei bizonyították, kevesebb szövődményt és rövidebb felépülést okozva a nyílt műtéthez képest. 1992 óta, amikor Gagner et al. leírta az elsőttransabdominalis laparoszkópos adrenalectomia [1], a sebészek egy sor minimálisan invazív megközelítést vizsgáltak megmellékvese eltávolítása: a mellékvese elérése a hason vagy a retroperitoneumon keresztül, laparoszkópos műszerek vagy robotrendszerek használatával, valamint kézzel segített vagy egyszeri bemetszés variációk alkalmazása. A MIA különböző megközelítéseinek vannak előnyei és korlátai, amelyeket figyelembe kell venni az optimális operatív terv kidolgozásakor. Itt bemutatjuk megközelítésünket, amely a mellékvese eltávolítása terén több mint két évtizedes tapasztalatunkon alapul (táblázat).1).

KATTINTSON IDE, HOGY TERMÉSZETES SZERVES CISTANCHE KIVONATOT SZEREZZE MEG 25% ECHINAKOZIDOT ÉS 9% AKTEOZIDOT A VESEMŰKÖDÉSÉRT

Wecistanche támogató szolgáltatása – Kína legnagyobb cisztanche exportőre:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Vásároljon további specifikációkért:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Laparoszkópos transzabdominális megközelítés

A legkorábbi MIA az voltlaparoszkópos transzabdominálisAz 1990-es évek elején kifejlesztett megközelítés, amely jellemzően három vagy négy nyílást alkalmaz a jobb vagy bal borda alatti szegély mentén a mellékvese feltárására és reszekciójára. Ez a megközelítés olyan műtéti teret használ, amely hasonló más, minimálisan invazív hasi műtétekhez, ezáltal megkönnyítve a tanulási görbét. A laparoszkópos transzabdominális megközelítés előnyei közé tartozik a nagyobb műtéti tér, a szomszédos szervekhez való hozzáférés, és szükség esetén a nyílt műtétre való egyszerű átalakítás. Ezt a megközelítést előnyben részesítjük azoknál a betegeknél, akiknek nagy, általában [6-8 cm-es, nagyon elöl elhelyezkedő mellékvese daganatuk van.mellékvese daganatoka vese (különösen a bal oldalon), a test habitusa, amely megnehezítené a hátsó megközelítést (például súlyos gerincferdülés), hátproblémák, súlyos kóros elhízás, vagy olyan esetek, amikor egy másik hasi beavatkozás szükséges. További portok adhatók hozzá a reszekció megkönnyítése érdekében, valamint kézi portok elhelyezése köztes lépésként a teljesen laparoszkópos vagy teljesen nyitott reszekció között.

Kézi segítségnyújtású MIA

Nagyobb mellékvese daganatok laparoszkópos reszekciója során a sebészek választhatnak egy kézzel támogatott variációt, amelyben a sebész a mediális, borda alatti helyzetben lévő kézi nyíláson keresztül behelyezi a kezét a befújt hasba. Leggyakrabban a sebészek tisztán laparoszkópos megközelítéssel kezdik, majd intraoperatívan térnek át kézi segítségre, hogy megkönnyítsék az eljárást.

A kézzel asszisztált laparoszkópos mellékvese eltávolítása mind a nyitott, mind alaparoszkópos műtét. A sebész javíthatja a tapintási érzékét, lehetővé téve a daganat jobb manipulálását, miközben minimalizálja a daganat kiömlésének kockázatát. A kézi port elhelyezése abban is segíthet, hogy a sebész expozíciót nyerjen a műtéti területen, miközben elkerüli a nyílt bemetszést. Nem javasoljuk a mellékvese tömegének morcellálását és az érintetlen, érintésmentes daganateltávolítást. Ha a daganatok [12 cm-esek, és képalkotó módszerrel nem utalnak lokális invázióra, gyakran előre kézi segítségnyújtást tervezünk. Mivel a kézi bevágásunk körülbelül 5 cm hosszú, megkönnyítené a műtétet és a mintavételt ezen a nyíláson keresztül. Korlátozott számú publikált adat áll rendelkezésrekézzel asszisztált laparoszkópos mellékveseeltávolítás, de tapasztalataink szerint a posztoperatív felépülés hasonló a tisztán laparoszkópos megközelítéshez.

Posterior retroperitoneoszkópos mellékvese eltávolítása

Az 1990-es évek végén, nem sokkal a laparoszkópos transzabdominális adrenalectomia bevezetése után a posterior retroperitoneoscopic adrenalectomia (PRA) elfogadott egy másik minimálisan invazív megközelítés. Bonjer et al. először hajtott végre PRA-t laterális decubitus helyzetben, és Walz et al. majd népszerűsítette a PRA-t hason fekvő helyzetben [2, 3]. A PRA-t általában úgy hajtják végre, hogy három trokárt helyeznek be a tizenkettedik borda alá, és oldalirányban a keresztcsonti izmokhoz és a psoas izomzathoz, hogy hozzáférjenek a retroperitoneális térhez és a mellékveséhez. A PRA általában 6-8 cm-ig terjedő mellékvese daganatos betegeknek, vagy kiterjedt hasi műtéten átesett betegeknek ajánlott, mivel ezzel a megközelítéssel elkerülhetők az intraabdominális összenövések. A kétoldali mellékvese eltávolítása is könnyebb a hajlamos megközelítéssel, mivel a beteget az eset során nem kell áthelyezni.

A PRA fő korlátja azonban a szűk műtéti tér, ami visszatartja a nagyobb daganatok vagy a nagyon morzsalékos daganatok, például a pheochromocytoma reszekcióját. Zárt térben végzett műveletek során a morzsalékos daganatok nagyobb kockázatot jelentenek a kapszularepedésre és a daganat beültetésére. A nagyobb, morzsalékos daganatokat általában jobban szolgálná az elülső megközelítés. A szerzők megvizsgálják a páciens testhabitusát is, biztosítva, hogy legalább 4 cm távolság legyen a 12. borda és a hátsó csípőgerinc között, hogy lehetővé tegye a trokárok behelyezését. Tényezők, amelyek visszatarthatnak bennünket attól, hogy a hátsó megközelítést alkalmazzuk, többek között a nagyon elöl elhelyezkedő bal mellékvese tömege, súlyos gerincferdülés a daganat oldalán, nagyon jelentős retroperitoneális zsírszövet kis mellékvese tömeggel vagy vastag bőr alatti szövet, amely korlátozott térrel párosul a 12. borda alatt és súlyos korlátozott tüdőbetegség vagy COPD jelenléte (a hypercarbia és a lélegeztetési nehézségek miatt). A kézi segítségnyújtású PRA úgy is végrehajtható, hogy egy kézi nyílást helyezünk el az oldalsó/oldalsó metszésterületen. Hanyatt fekvő helyzetben a nyílt beavatkozásra való átállás nehezebb, és a nyitott hátsó mellékvese eltávolítása a legtöbb esetben a 12. borda kimetszését igényli.

Robot adrenalectomia

A robotos mellékvese eltávolítását először 2001-ben írta le Horgan és Vanuvo [4]. A laparoszkópos műszerekhez képest a robotrendszer előnye a háromdimenziós látómező, a csuklómozgások, valamint a sebész számára egy ergonomikus konzol. Ezenkívül a sebész képes a tok minden aspektusát irányítani, beleértve a kamerakart, a két munkakart és a negyedik kart, amely visszahúzóként működik. Ezeket az előnyöket ellensúlyozza a robotizált mellékveseeltávolítás magasabb költsége és hosszabb működési ideje a laparoszkópos megközelítéshez képest. A laparoszkópiához hasonlóan a robotizált adrenalectomia is elvégezhető transzabdominális és retroperitoneális megközelítéssel. Kimutatták, hogy a perioperatív szövődmények hasonlóak a robotikus és a laparoszkópos eljárások között. A robotikus megközelítés különösen alkalmas lehet olyan esetekben, amikor a kéregkímélő mellékvesekéreg eltávolítása, ahol a felnagyított, háromdimenziós vizualizáció segíthet a mellékvesekéreg megőrzésében.

Egy metszés laparoszkópos és robotos mellékvese eltávolítás

Egymetszéses laparoszkópos és robotos adrenalektomiát is leírtak. Az egymetszéses mellékvese eltávolítása a trokár elhelyezésével kapcsolatos lehetséges szövődmények, például a zsigerek sérülése, a bemetszéses sérv és a műtéti hely fertőzésének minimalizálása. A tanulmányok hasonló eredményeket mutattak ki a MIA esetében, ha egyetlen metszést alkalmaznak, mint több metszést, de ezek a vizsgálatok kicsi, retrospektív, egy intézményben végzett vizsgálatok. Az egyetlen metszésben végzett műtét előnyeit bizonyító megbízható adatok hiányában a sebész tapasztalata a legfontosabb. A robotizált PRA-t végző sebészek alacsonyabb BMI-vel és kisebb daganatokkal rendelkező betegek kiválasztását javasolták azoknak, akik egyportos robot PRA-t tanulnak.

Legyen szó laparoszkópos vagy robotos, transzabdominális vagy retroperitoneális, többportos vagy egyszeri bemetszésről, vagy kézi beavatkozásról, a MIA optimális megközelítésének testreszabása azt jelenti, hogy a sebésznek ismernie kell a fent leírt elérhető műtéti lehetőségeket. Gyakorlatuk részeként nagy mennyiségű mellékvese eltávolítást is el kell végezniük, mivel a nagyobb esetszám alacsonyabb szövődményaránnyal jár [5]. A sebészeknek a műtéti tapasztalataik, a beteg anatómiája és kísérőbetegségei, valamint – ami fontos – a daganat jellemzői alapján kell kiválasztaniuk a minimálisan invazív mellékveseeltávolítás módszerét, azzal a céllal, hogy biztonságos, teljes és gyors műtétet biztosítsanak.

Finanszírozás

A szerzők anyagi támogatást nem kaptak.

Nyilatkozatok

Összeférhetetlenség A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.

Hivatkozások

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte' E (1992): Laparoszkópos mellékvese eltávolítása Cushing-szindrómában és pheochromocytomában. N Engl J Med. 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ et al (2000) Endoszkópos retroperitoneális mellékvese eltávolítása: 111 egymást követő eset tanulságai. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Posterior retroperitoneoscopia, mint új, minimálisan invazív megközelítés a mellékvesekéreg eltávolítására: 30 mellékvese eltávolításának eredménye 27 betegen. World J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Robots in laparoscopic sebészet. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) 3144 mellékvese eltávolítás eredménye az Egyesült Államokban: melyik számít jobban, a sebész mennyisége vagy a specialitás? Arch Surg 144(11):1060–1067