Melyek a szívelégtelenség kezelési stratégiái és figyelemproblémák CKD-ben szenvedő betegeknél?
Apr 13, 2023
A csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség (HFrEF) gyakori társbetegség a CKD-s betegeknél. A HFrEF-ben szenvedő betegek körülbelül 50 százalékának van becsült glomeruláris filtrációs rátája (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?
2023 februárjában a Current Heart Failure Reports kiadott egy franciaországi áttekintést, amely rámutat, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő HFrEF-betegek számára a rendelkezésre álló gyógyszerek közé tartozik az angiotenzin-konvertáló enzim-gátló (ACEI), az angiotenzin-receptor-II-antagonista (ARB), az angiotenzin-receptor neprilizin-gátló (ARNI) ), mineralokortikoid receptor antagonista (MRA) és nátrium-glükóz kotranszporter 2 gátlók (SGLT-2i). Azonban a csak HFrEF-ben szenvedő betegekkel összehasonlítva a HFrEF-ben és CKD-vel kombinált betegek gyógyszeres módszerei bonyolultabbak, és több CKD-specifikus nemkívánatos esemény kockázatra kell figyelni.
A kábítószer-használat jelenlegi helyzete szívelégtelenséggel szövődött CKD-ben szenvedő betegeknél
A klinikai gyakorlatban a vesefunkció értékelése általában eGFR-t használ. Az orvosoknak azonban tisztában kell lenniük azzal, hogy az eGFR-nek vannak korlátai, mivel azt befolyásolhatja az adott beteg fiziológiai állapota és a gyógyszerhasználat. Például az eGFR nem tükrözi pontosan a veseműködést abnormális izomtömegű vagy vizelethajtót szedő betegeknél. Ezenkívül a gyógyszerek, a cukorbetegség, az ACEi/ARB, a nem szteroid gyulladáscsökkentők stb. is befolyásolhatják az eGFR-t. Azonban ezeknek a gyógyszereknek a hatásának helyei eltérőek. Például az ACEi/ARB és a diuretikumok befolyásolhatják a betegek veseperfúzióját, ezáltal befolyásolva az eGFR-t; a nem szteroid gyulladáscsökkentők hatással lehetnek a vese interstitiumára és a vesetubulusokra (1. ábra). Röviden, a krónikus veseelégtelenség és a szívelégtelenség kezelésére általánosan használt gyógyszerek befolyásolhatják a veseműködést. Az orvosoknak ismerniük kell a fenti befolyásoló tényezőket, és figyelniük kell a vesefunkció változásaira a betegek kezelése során.
1. ábra GFR-t befolyásoló tényezők
A 2. ábra a HFrEF-ben szenvedő CKD-s betegek gyógyszerhasználatát mutatja különböző eGFR-szinteken. Érdemes megjegyezni, hogy sok beteg nem marad stabil a gyógyszerszedés mellett, hanem időnként abbahagyja vagy újraindítja a gyógyszeres kezelést. Ezenkívül a 60 ml/perc/1,73 ㎡ vagy annál nagyobb eGFR-ben szenvedő betegekkel összehasonlítva az eGFR-ben szenvedő betegek gyógyszeres kezelési helyzete<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.
2. ábra Kábítószerhasználat HFrEF-ben szenvedő CKD-s betegeknél
Bár a HFrEF-ben szenvedő CKD-betegek gyógyszerhasználata bonyolult, főként 5 gyógyszerre koncentrál, nevezetesen ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokkolók és SGLT{2}}i.
5 fő gyógyszeres séma
1 ACEi/ARB
Mindkét ACEi/ARB közvetlenül befolyásolhatja a glomerulus hemodinamikáját, ezáltal csökkenti a belső vérnyomást és az eGFR csökkenéséhez vezethet. Hosszú távon azonban az ACEi/ARB segíthet fenntartani a beteg eGFR-jét, és megakadályozhatja, hogy a beteg glomerulusai a magas vérnyomás miatt károsodjanak. Ezért az ACEi/ARB által okozott "vesekárosodás" átmeneti, ami rövid távon csökkenti az eGFR-t, de hosszú távon előnyös a betegek eGFR megőrzése szempontjából.
A legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a klinikai gyakorlatban az ACEi/ARB-kezelést folytatni kell a szív- és érrendszeri előnyök érdekében eGFR-ben szenvedő CKD-betegeknél.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.
2 ARNI
Az ARNI egy új gyógyszer a szívelégtelenség kezelésére. A szívelégtelenség kezelése mellett a beteg GFR-jét is növelheti. A klinikai gyakorlatban az ARNI jelentősen növelheti a szív- és érrendszeri mortalitás és a szívelégtelenség kórházi kezelésének kockázatát a betegeknél, függetlenül attól, hogy a betegek CKD-ben szenvednek-e vagy sem. Az ARNI biztonságos és hatékony a dializált betegek számára is.
Érdemes megjegyezni, hogy az ARNI jelentősen csökkentheti a vérnyomást, ami alacsonyabb veseperfúzióhoz és maradandó vesekárosodáshoz vezethet. Az ACEi-vel ellentétben ez a károsodás visszafordíthatatlannak tűnik. Egyes post hoc elemzések kimutatták, hogy az ARNI szignifikánsan jobb volt, mint az ACEI a hosszú távú eGFR megőrzés és a veseesemények kockázatának csökkentése tekintetében. Ezek az adatelemzések azonban kizárták a súlyos hipotóniában szenvedő betegeket. Ez azt jelenti, hogy a HFrEF-ben szenvedő CKD-s betegeknek figyelniük kell vérnyomásukra és veseperfúziójukra az ARNI-kezelés során, hogy elkerüljék a súlyos hipotenziót és a vese hypoperfúziót.
3 MRA
Az MRA megakadályozhatja a mineralokortikoid receptorok abnormális túlaktiválását, ezáltal kezelheti a szív- és vesegyulladást és a fibrózist. A meglévő bizonyítékok azt mutatják, hogy az MRA biztonságosan és hatékonyan képes kezelni a HFrEF-ben szenvedő CKD-ben szenvedő betegeket eGFR-rel<60ml/min/1.73㎡.
A metaanalízis kimutatta, hogy az MRA alkalmazása dializált betegeknél jelentősen csökkentheti a kardiovaszkuláris események kockázatát. Ezenkívül a finerenon, egy új, nem szteroid szelektív MRA, késleltetheti a CKD progresszióját és a kardiovaszkuláris események kockázatát, és alacsony a hyperkalaemia kockázata. Ez arra utal, hogy a finerenon biztonságosabb és hatékonyabb, mint a hagyományos MRA.
4 béta-blokkoló
A béta-blokkolók az egyetlen olyan gyógyszerek, amelyeknek nincs közvetlen hatása a vese hemodinamikájára. Egy 10 klinikai vizsgálatot magában foglaló metaanalízis kimutatta, hogy a -blokkolók javíthatják a CKD-betegek kardiovaszkuláris kimenetelét, és hatásosak a 30 és 44 ml/perc/1,73 ㎡ közötti eGFR-ben szenvedő betegeknél is. Ráadásul a béta-blokkolók nem okozták a veseműködés romlását. Összefoglalva, a -blokkolók megelőzhetik és kezelhetik a CKD-ben szenvedő betegek szívelégtelenségét anélkül, hogy negatívan befolyásolnák a veseműködést.
5 SGLT-2i
Számos tanulmány kimutatta, hogy az SGLT{0}}i jelentős kardiorenális védőhatást fejt ki CKD-s betegeknél, beleértve azokat a betegeket is, akiknek eGFR értéke 20-30 ml/perc/1,73㎡. Bár egyes betegeknél előfordulhat, hogy az SGLT-2i első alkalommal történő bevétele után rövid távon csökken az eGFR, hosszú távon az SGLT{7}}i jelentősen csökkentheti az eGFR-csökkenés mértékét, a végstádiumú vesebetegség kialakulása vagy vese okok miatti halál.
Nemkívánatos esemény
A HFrEF-vel CKD-vel kezelt betegeknél gyakori nemkívánatos események közé tartozik a vesefunkció romlása, a hyperkalaemia és a hipotenzió. Mindazonáltal ezeknek a nemkívánatos eseményeknek és a betegeknek okozott károknak a kockázata csökkenthető a receptek ellenőrzésével és módosításával.
1 A vesefunkció romlása
A HFrEF-ben szenvedő betegeknél a vesefunkció romlása (szérum kreatininszint > 0,3 mg/dl) gyakori jelenség. A legtöbb szívelégtelenség kezelésére használt gyógyszer, mint például az ACEi/ARB, az SGLT-2i és az ARNI csökkentheti az eGFR-t, de ezek a változások általában a betegek hemodinamikai változásaihoz kapcsolódnak, és nem járnak jelentős vese- vagy vesekárosodással. glomerulusok. Hosszú távon a vesebetegség lassabban fejlődött a gyógyszert szedő betegeknél, mint azoknál a betegeknél, akik nem. Ezért ezeket a szívelégtelenség kezelésére szolgáló gyógyszereket nem nefrotoxikus gyógyszereknek, hanem vese hemodinamikai modulátoroknak kell tekinteni. A fenti gyógyszerek használatának korai szakaszában, ha a beteg kreatininszintje meredeken emelkedik, vese Doppler vizsgálatot kell végezni a vese vérkeringésének értékelése és az időben történő beavatkozás érdekében.
2 Hiperkalémia
A hyperkalaemia a fő oka az ACEi/ARB vagy MRA kezelés megszakításának CKD-s betegekben, ami két fontos tényezővel függ össze: ①Nagyobb a hyperkalaemia okozta halálozás kockázata; ②Az általános populációhoz képest a CKD-s betegek hajlamosabbak a hyperkalaemia-kalémiára, míg az ACEi/ARB vagy az MRA alkalmazása fokozza ezt a kockázatot. A következő négy megközelítés azonban csökkentheti a betegnél a hyperkalaemia kialakulásának kockázatát.
①A gyógyszeradagot a vesefunkciónak megfelelően állítsa be. Például a spironolakton adagjának a lehető legalacsonyabbnak kell lennie, és a gyógyszeres kezelés gyakoriságát heti 2-3 alkalomra kell módosítani, miközben a vér káliumszintjét valós időben kell ellenőrizni. A STRONGHF-tanulmány kimutatta, hogy a betegek 80 százaléka használhatja az MRA-t a recept és a vér káliumszint-ellenőrzésének módosításával.
② Kálium-kötőanyagok, például Patiromer, nátrium-cirkónium-cikloszilikát és egyéb gyógyszerek aktív használata. A DIAMOND vizsgálat kimutatta, hogy a Patiromer-csoportban alacsonyabb volt a hyperkalemia kockázata, mint a placebo-csoportban (HR {{0}},63; P=0,006). Az ACEi/ARB-kezelésben részesülő, előrehaladott CKD-ben (eGFR{4}}ml/perc/1,73㎡) szenvedő betegeknél a hiperkalémia kockázata szignifikánsan alacsonyabb volt a Patiromer-csoportban (60% vs 15%; P < 0,001).
③Az SGLT{0}}i használata jelentősen csökkentheti a hyperkalaemia kockázatát. Egy 50,000 beteg bevonásával végzett nagy meta-tanulmányban az SGLT-2i szignifikánsan, 16%-kal csökkentette a hyperkalaemia kockázatát a placebóhoz képest, a hypokalaemia kockázatának növekedése nélkül. Mi több, hasonló eredményeket találtak szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
④ Az alacsony káliumtartalmú étrend csökkentheti a hiperkalémia kockázatát is.
3 alacsony vérnyomás
A hipotenzió gyakori a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A szívelégtelenségben szenvedő betegek hipotenzióját azonban számos tényező okozza, beleértve a szisztolés funkció változásait, az alacsony térfogatot és a gyógyszerhatásokat. Ezért a fenti gyógyszerek alkalmazásakor gondosan tájékozódni kell a beteg anamnéziséről és a gyógyszeres kezelés körülményeiről, például arról, hogy szed-e vizelethajtót, és nem fordult-e elő a közelmúltban hasmenés vagy kiszáradás, hogy elkerüljük a hipotenzió kialakulását. Ezenkívül azoknál a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknek a kórtörténetében hipotenzió szerepel, a felírást gondosan módosítani kell.
hogyan működik a cistanche vesebetegség kezelésére?
A Cistanche egy hagyományos kínai gyógynövény, amelyet a kínai gyógyászatban gyakran használnak vesebetegségek kezelésére. Tudományos tanulmányok kimutatták, hogy a cisztanche számos olyan gyógyászati tulajdonsággal rendelkezik, amelyek hatásossá teszik a vesebetegségek kezelésében.
Először is, a cisztanche immunmoduláló hatással rendelkezik, amely segíthet az immunrendszer erősítésében, ami fontos a vesebetegségek kezelésében, mivel általában gyulladásos reakcióval jár.
Másodszor, a cisztanche természetes vegyületek egy csoportját tartalmazza, az úgynevezett fenil-etanoid-glikozidokat (PEG), amelyek antioxidáns és gyulladásgátló tulajdonságokkal rendelkeznek. Ezek a tulajdonságok segítenek megvédeni a veséket az oxidatív stressztől és a gyulladástól, amelyek a vesekárosodás két fő oka.
Végül kimutatták, hogy a cisztanche fokozza a citokinek és kemokinek termelését, amelyek elősegítik a sejtek növekedését és regenerálódását a vesékben, ami hozzájárulhat a veseműködés javításához.
Összességében a cistanche hatékony kezelést jelenthet a vesebetegségben, mivel csökkenti a gyulladást, véd az oxidatív stressz ellen, valamint elősegíti a sejtnövekedést és a vese regenerációját.
Referenciák:
1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE és munkatársai. Kihívások és lehetőségek a csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség és a krónikus vesebetegség betegségmódosító terápiáinak titrálásával kapcsolatban. Curr Heart Fail Rep. 2023. február 28.
