A minőségbiztosítás és a teljesítmény javításának alapozója a krónikus vesebetegségek szakmaközi ellátásához: Út a közös bizottsági tanúsításhoz

Kapcsolatfelvétel: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Absztrakt

A krónikus vesebetegség szakmaközi ellátása megkönnyíti a magas színvonalú, átfogó ellátást egy összetett, veszélyeztetett populáció számára. A szakmaközi ellátás erőforrás-igényes, és értékajánlatot igényel. A Joint Commission tanúsítása egy önkéntes folyamat, amely javítja a betegek kimenetelét, külső érvényességet biztosít a kórházi adminisztráció számára, valamint javítja a betegek és a beutaló szolgáltatók láthatóságát. Ez egy egyközpontú, retrospektív tanulmány, amely leírja a minőségbiztosítást és a teljesítmény javítását krónikus vesebetegségben, a Joint Commission tanúsítását és a minőségi eredményeket. Összesen 440 beteget vontak be az elemzésbe. Tizenhárom klinikai és gondozási mutatóból álló minőségi mutatót dolgoztak ki és mértek két éven keresztül 2009--től 2017-ig. Jelentős javulást, vagy legalább tartósan magas teljesítményt olyan kulcsfontosságú minőségi mutatók tekintetében, mint a vérnyomás-szabályozás (85 százalék), a kardiovaszkuláris kockázat becslése (100 százalék), a hemoglobin Alc mérése (98 százalék), az oltás (93 százalék), az érrendszeri hozzáférés és a transzplantáció beutalása (100 százalék), állandó dialízis-hozzáférés elhelyezése (61 százalék), haladó irányelvek megvitatása (94 százalék), online betegoktatás (71 százalék) és az irodai látogatások dokumentációjának kitöltése (100 százalék). A magas betegelégedettségi pontszámok (94-96 százalék) összhangban vannak a nyújtott ellátás kiváló minőségével.

Kulcsszavak: krónikus vesebetegség; szakmaközi ellátás; minőségbiztosítás

A Cistanche hatékonyan kezeli a krónikus vesebetegségeket

1. Bemutatkozás

A krónikus vesebetegségek szakmaközi (P) ellátása megkönnyíti a komplex, veszélyeztetett populáció átfogó ellátását. A krónikus vesebetegség progressziójának lassítására szolgáló, bizonyítékokon alapuló stratégiák jól leírtak, de nem alkalmazzák következetesen az egyes betegekre. A szakmaközi csapatok a bizonyítékokon alapuló ellátás megvalósítására összpontosítanak a krónikus vesebetegség progressziójának lelassítására, a betegek felvilágosítására a betegségükről, valamint a végstádiumú vesebetegségre (ESRD) való átmenet egyszerűsítésére. Ez az átfogó ellátás csökkenti a kórházi kezelések számát [1-6]alacsonyabb a halálozás [13A.7-9]lassítja a krónikus vesebetegség progresszióját [1-3,10,1l], és felkészíti a betegeket az átmenetekre gondozásban [4.{11}}]. Ezen előnyök ellenére az IP krónikus vesebetegség programokat nehéz megvalósítani az erőforrások miatt. A szellemi tulajdonnal kapcsolatos gondozás támogatóinak bizonyítékkal kell szolgálniuk a többletköltség igazolására, mivel a krónikus vesebetegség világszerte aránytalanul nagy részét emészti fel az egészségügyi finanszírozásból[12,13]. A Joint Commission (TJC) tanúsítása egy önkéntes folyamat, amely javítja a betegek kimenetelét, külső érvényességet biztosít a kórházi adminisztráció számára, valamint javítja a betegek és a beutaló szolgáltatók láthatóságát. Ebben a cikkben egy IP krónikus vesebetegség program kidolgozását és a krónikus vesebetegség kezelésében a TJC-betegség-specifikus tanúsításhoz vezető utat ismertetjük.

A Cistanche javítja a veseműködést

2. Anyagok és módszerek

Ez egy retrospektív, egyközpontú vizsgálat az IP Krónikus vesebetegség Programban 2011-2016 júliusáig tartó időszakban ellátásban részesülő összes felnőtt betegről. Minden krónikus vesebetegségben szenvedő felnőtt beteget bevontunk, akik IP-kezelésben részesülnek. A programban 3 hónapnál rövidebb utánkövetéssel rendelkező betegeket kizártuk az elemzésből, a klinikai adatokat, beleértve a beteg demográfiai adatait, a társbetegségeket, a laboratóriumi eredményeket, a klinikai látogatások során mért életjeleket, a gyógyszereket, a gondozási intézkedések folyamatát, valamint a dialízis megkezdésének eredményeit. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból (EHR) vettük ki a transzplantációt vagy a halálesetet. A betegek demográfiai adatainak és teljesítménymutatóinak elemzéséhez az egyes újraminősítési ciklusokhoz leíró statisztikákat használtunk, beleértve az átlagot és a szórást (SD) vagy a mediánt és a tartományt a folyamatos adatokhoz adott esetben, gyakoriságot. számok és százalékos értékek kategorikus adatok esetén. A leíró statisztikákat az R verzió (3.4.2) segítségével számítottuk ki. A humán alanyok intézményi felülvizsgálati testülete (IRB) jóváhagyta ezt a tanulmányt a beleegyezés lemondásával.

2.1. Program leírása

A gyógyszerész megírta a javaslatot az IP Krónikus vesebetegség Programra, és támogatást kapott az egészségügyi rendszertől. Ezt a programot saját költséghelyként hozták létre, és a gyógyszerészi finanszírozást az egészségügyi rendszer támogatja a közvetlen betegellátásra és a krónikus vesebetegség program adminisztrációjára. A nefrológus és gyógyszerész létrehozta a program infrastruktúráját, beleértve a küldetésnyilatkozatot, a klinikai menetrendeket, a munkaköri leírásokat, a sablonjegyzeteket és a szabványos rendeléseket. Intézményi IP Krónikus vesebetegség Programunk 2007-ben indult, és átfogó ellátást nyújt a krónikus vesebetegség 2-5 stádiumában szenvedő betegek számára. A betegeket nefrológus vagy más szakterületek közvetlen beutalója utalja IP-ellátásra. A programnak nincsenek konkrét hivatkozási kritériumai; inkább minden olyan beteg jogosult, akiről a beutaló orvos úgy gondolja, hogy előnyös lenne az IP krónikus vesebetegség ellátása. A program két félnapos klinikából áll, amelyek ugyanabban a fizikai térben működnek, mint a többi nefrológiai klinika. A betegeket a betegség súlyosságától függően 1-6 havonta látják el. Az új betegek látogatása körülbelül 90 perc, a visszatérő betegek esetében pedig 45 perc. Az alap IP csapat egy nefrológusból/orvosi igazgatóból, gyógyszerészből/programadminisztrátorból, nővérből, dietetikusból, szociális munkásból és betegoktatási koordinátorból áll. A szakmaközi ellátást a krónikus vesebetegségre vonatkozó intézményi irányelvek alapján és az EHR-ben dokumentálják. A krónikus vesebetegségre vonatkozó irányelveket a Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), a Vesebetegségek Eredményeinek Minőségi Kezdeményezése (KDOQI), a Joint National Commission hypertonia irányelvei, az American Diabetes Association diabétesz gondozási irányelvei, az American Heart Association irányelvei, valamint az elsődleges és harmadlagos referenciák alapján dolgozták ki. 14-69]. Ezeket intézményi Gyógyszerészeti és Terápiás Bizottságunk hagyta jóvá, és évente frissítjük.

A betegek a hagyományos nefrológiai ellátáson túl számos szolgáltatást kapnak, mint például kardiovaszkuláris kockázatfelmérés, diétás tanácsadás a krónikus vesebetegség diétájáról, fogyás, védőoltások, dohányzás abbahagyása, gyógyszeregyeztetés és kezelés, személyre szabott gyógyszeres beosztás, biztosítási és szállítási kérdésekben való segítségnyújtás. segítségként az ellátás transzplantációra, dialízisre vagy hospice kezelésre való átállásában (A. függelék). A betegek oktatása minden vizit alkalmával egyénileg, online oktatóvideókon keresztül és tantermi keretek között történik. Az oktatási témák közé tartozik a krónikus vesebetegség, a gyógyszerek és a krónikus vesebetegség, az étrend, a szociális támogató hálózatok, a vesepótlási módok és a transzplantáció bevezetése.

Minden csapattagnak meghatározott szerepei és felelősségei vannak a betegellátás optimalizálása érdekében. Az IP csapat minden tagja eligazítást kap a programhoz és a krónikus vesebetegségre vonatkozó intézményi irányelvekhez. Kezdetben a csapattagok kompetenciáját értékelik, és évente bizonyítaniuk kell folyamatos kompetenciájukat és képzésüket. A kompetencia értékelése szóban és adott esetben a készségek bemutatásával történik. A csapat tagjai a mini-esetekkel kapcsolatos kérdésekre válaszolnak, hogy teszteljék tudásukat a krónikus vesebetegség stádiumáról, a krónikus vesebetegség stádiumán alapuló ellátás általános céljairól, a laboratóriumi paraméterekről, valamint a magas foszfor- és káliumtartalmú élelmiszerekről. Az olyan készségeket, mint a vérnyomásmérés vagy a gyógyszerek beadása, demonstrációval értékelik. A krónikus vesebetegségek ellátásának kortárs témáit tekintik át egy kötelező havi folyóirat-szinkron során. Az orvosi igazgató és a programadminisztrátor éves teljesítményértékelést végez minden csapattag számára, figyelembe véve a csapattagok 360-fokozatú visszajelzéseit.

2.2. Minőségértékelési és teljesítményjavító program (QAPI) és krónikus vesebetegség nyilvántartása

Az IP-csoport megfelelő minőségi mutatókat határozott meg, amelyek többek között olyan klinikai, folyamati és pénzügyi intézkedésekből állnak, mint a vérnyomás (BP) kontrollja, a tartós érrendszeri hozzáférés gyakorisága a dialízis megkezdésekor, az oltások aránya, a betegek oktatása (1. táblázat). Ezeket az intézkedéseket az alapján választották ki, hogy fontosak a krónikus vesebetegség progressziójának késleltetése, az ellátás egyszerűsítése, a betegek tapasztalatának javítása és a programpopuláció többsége számára való alkalmazhatóságuk szempontjából. Minden minőségi mutatót meghatároztunk, kiindulási helyzetet és célokat határoztunk meg, valamint stratégiákat dolgoztunk ki a célcélok eléréséhez. Például a vérnyomásszabályozást úgy határoztuk meg, mint azon betegek százalékos arányát, akik elérik a cél BP-t a Nemzeti Vegyes Bizottság irányelvei szerint. Meghatároztuk az ellenőrzés alapszintjét, és kitűztük a fejlesztési célt. A cél elérését szolgáló stratégiák magukban foglalták az orvosi asszisztens oktatását a vérnyomásmérés elvégzésére, az otthoni vérnyomás-monitorok és naplók biztosítását a betegek számára az otthoni monitorozáshoz, a betegoktatást, valamint a nem kontrollált magas vérnyomásban szenvedő betegek ápolási telefonos nyomon követését.

Kifejlesztettünk egy krónikus vesebetegség-nyilvántartást, az EHR-t, amely lehetővé teszi a krónikus vesebetegség kimeneteleinek automatikus jelentését. Az adatokat elektronikusan kinyerjük és egy QAPI-műszerfalon jelenítjük meg, amelyet az IP-csapat havonta felülvizsgál és benyújt a TJC-nek. Minden kiugró értéket részletesen áttekintenek a havi csapattalálkozón, és szükség szerint új stratégiákat dolgoznak ki a célok eléréséhez.

A Cistanche vesebetegségek kezelésére szolgál

3. Eredmények

Jelenleg összesen 440 beteg részesül ellátásban az IP krónikus vesebetegség programban. A demográfiai adatokat a 2. táblázat foglalja össze.

A lakosság átlagéletkora 64,2±14,5 év, 55 százaléka férfi, többsége fehér, 24 százalékuk a spanyol betegek a második legnagyobb etnikum. A betegek többsége krónikus vesebetegségben szenved3 (51 százalék), ezt követi a 4. (24 százalék) és az 5. szakasz (17 százalék). A betegek körülbelül fele cukorbeteg, 92 százaléka pedig magas vérnyomásban szenved.

Az első, 2010-es minősítés előtt a következő minőségi mutatókat választottuk:(1)vérnyomás-szabályozás (medián szisztolés és diasztolés vérnyomás, a 130 Hgmm-nél kisebb vagy azzal egyenlő SBP-s betegek százaléka, a kisebb vagy annál kisebb SBP-s betegek százaléka 140 Hgmm-nek megfelelő, (2) medián hemoglobin, (3) szűrés a megfelelő betegek érsebészetre és transzplantációra történő beutalása érdekében, és (4) a krónikus vesebetegséggel kapcsolatos oktatással rendelkező betegek százaléka a klinikai felvételt követő 3 hónapon belül (3. táblázat).

A kezdeti tanúsításhoz 6 hónapos adatokat gyűjtöttünk ezekről az intézkedésekről. A medián szisztolés vérnyomás tartománya 127-137 Hgmm volt, a betegek 36-44 százalékának SBP 130 Hgmm vagy annál kisebb volt, és a betegek 56-76 százaléka volt 140-nél kisebb vagy egyenlő Hgmm. A betegek 88-100 százaléka kapott megfelelő beutalót érsebészetre vagy transzplantációra. A krónikus vesebetegséggel kapcsolatos oktatásban részesült betegek aránya a klinikához való csatlakozás első 3 hónapjában folyamatosan 33 százalékról 50 százalékra emelkedett. Megkaptuk a krónikus vesebetegségre vonatkozó betegségspecifikus tanúsítványt, de nem tapasztaltunk javulást, és ez volt az első ilyen megnevezésű program az Egyesült Államokban. Tanúsítványunk kézhezvétele után felmérőnk felkért bennünket, hogy mutassuk be programunk eredményeit a Medicare és Medicaid Központok Quality Net konferenciáján.

Az első újraminősítési ciklusban 2011-2013 a következő mutatókat választottuk:(1) SBP 130 Hgmm vagy egyenlő 4).

A 130 Hgmm-nél kisebb vagy azzal egyenlő SBP-t a betegek 47-58 százalékánál, a 140 Hgmm-nél kisebb vagy azzal egyenlő SBP-t pedig a betegek 74-85 százalékánál érték el. A pneumococcus elleni védőoltások közé tartozott a Prevnar 13 és a Pneumovax 23, és az arány gyorsan, az első negyedévi 49 százalékról a ciklus utolsó negyedére 93 százalékra emelkedett, csakúgy, mint azoknak a betegeknek a százalékos aránya, akik megbeszélték a szociális munkásunkkal az előrehaladott irányelveket, 29 százalékról 94 százalék két év alatt. Nem tudtuk fenntartani az irodalátogatások lemondási arányának csökkenését a kezdeti 28 százalékról 19 százalékra csökkenés után.

A második újraminősítési ciklusban 2013-2015 a következő minőségi mutatókat választottuk:(1)SBP legfeljebb 130 és 140 Hgmm (2) azon betegek százalékos aránya, akik hemodialízist (HD) kezdenek AVF-el vagy arteriovénás grafttal (AVG) , (3) medián napok száma a krónikus vesebetegség klinikán történő első beutalástól számítva, és (4) az EHR-ben 48 órán belül lezárt irodai feljegyzések százaléka (5. táblázat).

2013 decemberében a Közös Nemzeti Bizottság új iránymutatást adott ki, amely s140 Hgmm-es vérnyomáscélt javasol, és úgy döntöttünk, hogy leállítjuk az s130 Hgmm-es vérnyomás-cél követését. A betegek 79-85 százalékánál elértük a 140 Hgmm-nél kisebb vagy azzal egyenlő SBP-t. Az AVF-vel vagy AVG-vel dialízist kezdő betegek aránya 25-100 százalék között változott a különböző negyedévekben, összességében 77 százalékos átlaggal. A medián várakozási idő a beutalótól az első, krónikus vesebetegséggel foglalkozó klinikán való találkozásig 7 és 37 nap között változott. A 48 órán belüli bankjegylezárások aránya 45 százalékról 100 százalékra javult

A harmadik újraminősítési ciklusban 2015-2017 a következő minőségi mutatókat választották: (1) online oktatási videók páciensek megtekintése, (2) állandó dialízis hozzáférési mutató folytatása, (3) hemoglobin rendelése Alcevery 6 hónapos cukorbetegek számára és (4) az atheroscleroticus cardiovascularis betegség (ASCVD) kockázatának becslése és dokumentálása (6. táblázat).

Tizenöt betegoktató videó készült a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek kezelésének adherenciájának, önellátásának és klinikai eredményeinek javítására. A krónikus vesebetegekkel foglalkozó csapat tagjai, köztük a nefrológus, gyógyszerész, dietetikus és szociális munkás, több 5-15 perces videót készítettek a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek ellátásával kapcsolatos konkrét témákról, amelyeket a csapat minden tagja felülvizsgált. A videókat angol nyelven forgatták az egyetem fő campusán található produkciós stúdióban. A videó tervezés és forgatás teljes folyamata három hónapig tartott. A videók elkészítése után. A videók linkjét megosztották e-mailben, EHR-üzenetben, és közzétették a krónikus vesebetegség program honlapján. A videókat reklámozó prospektus készült, amelyet a klinikán és postai úton juttattak el a betegeknek. A számítógéppel, internet-hozzáféréssel vagy mobiltelefonnal nem rendelkező betegek számára DVD-t osztottak ki a klinikán, vagy a videót a klinika számítógépein játszották le a páciens számára. Az irodalátogatás során minden pácienst megkérdeztek a videonézetekről, és ezt az EHR-ben az elektronikus adatkinyeréshez használt intelligens mezők segítségével dokumentálták. Meredeken és következetesen nőtt az online oktatási videóinkat megtekintő betegek aránya 0-ről 71 százalékra meghaladja betegállományunkat. A legtöbb nézettségű videók tartalmaztak tartalmat; (1) a vesebetegség tünetei (132 710 megtekintés), (2) a vesebetegség stádiumai (91 265 megtekintés) és (3) a vesebetegség laboratóriumi értékei (18 615 megtekintés).

A többi minőségi mutató esetében az állandó dialízishez való hozzáférés százalékos aránya a dialízis megkezdésekor 0-100 százalék volt (medián 61 százalék), és a dialízist megkezdő betegek száma alacsony volt, havi 0-3 között mozog. A hemoglobin Alc vizsgálata a kiinduláskor magas, 90 százalékos volt, és folyamatosan magas maradt, 89-98 százalékos tartományban. Az ASCVD kockázatát nem dokumentálták rutinszerűen az irodai látogatási feljegyzések kiinduláskor. Az automatizált ASCVD kockázatbecslési kalkulátor bevezetése után az EHR-ben a dokumentáció azonnali 82 százalékos növekedését mutattuk ki a bevezetés első negyedévében, majd ezt követően 100 százalékra nőtt a dokumentáció. Újraminősítést kaptunk, amely nem mutatott fejlesztést, és pozitív visszajelzést kaptunk a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek online oktatásának sikeres fejlesztéséről.

A betegek elégedettségét a Press Ganey által lebonyolított The Consumer Assessment of Health Providers and Systems felmérések segítségével mérték, amelyeket minden tanúsítási és újratanúsítási ciklushoz gyűjtöttek. 2012-től napjainkig azoknak a felméréseknek a százalékos aránya, amelyekben a betegek „igen, határozottan” egy 3-pontos skálán számoltak be arról, hogy milyen valószínűséggel ajánlják a programot, illetve az orvos kommunikációs területét, körülbelül 94, illetve 96 százalék volt.

A Cistanche vesebetegségek kezelésére szolgál

4. Megbeszélés

Ebben a tanulmányban bebizonyítottuk, hogy a krónikus vesebetegség IP-ellátása megvalósítható és hosszú ideig fenntartható egy tudományos intézményben. A TJC-tanúsítvány megszerzésének folyamata oktató és kifizetődő. Lehetőséget ad a program teljesítményének vizsgálatára és az ellátás hiányosságainak azonosítására. A TJC tanúsítás biztosítja a minőségi intézkedések fejlesztésének, a program céljainak elérését szolgáló beavatkozások végrehajtásának és az eredmények mérésének folyamatos folyamatát. Más szabályozó ügynökségekkel ellentétben a TJC-tanúsítvány rugalmasságot biztosít a programok számára, hogy meghatározzák saját, ésszerű teljesítménymérőjüket. Az elmúlt nyolc év során 13 minőségi mutatót határoztunk meg és mértünk a krónikus vesebetegségek ellátására. Összességében a minőségi mutatók többségén javítani tudtunk, vagy legalábbis meg tudtuk tartani a magas teljesítményt. A legtöbb mutatót az újraminősítési ciklus végén megszüntették. Néhányat kritikus fontosságúnak tartottak a krónikus vesebetegség ellátása szempontjából, és további ciklusokban folytatták.

4.1.Vérnyomás-szabályozás

A vérnyomáskontroll 3 újraminősítési cikluson át a teljesítménymérő maradt, mivel elengedhetetlen a krónikus vesebetegség progressziójának megelőzéséhez, és lehetőséget találtunk a teljesítmény javítására. Átlagosan a betegek 81 százalékánál sikerült elérni a vérnyomáskontrollt, amikor szigorúbb célt tűztünk ki<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

A célklinikai vérnyomás elérése kihívást jelentett. A vérnyomás szabályozásának javítása érdekében a teljes IP-csapat számos szemponttal foglalkozott. Orvosi asszisztenseink éves kompetenciaértékelést végeznek a pontos vérnyomásmérésről, és gondoskodnak arról, hogy az emelkedett vérnyomásméréseket megismételjék és rögzítsék. A dietetikus tanácsot ad az étrendi nátrium korlátozásáról, és felvilágosítja a betegeket az élelmiszerek címkéinek elolvasására. A gyógyszerész felméri a gyógyszeradherenciát, a vérnyomáscsökkentők káros hatásait és optimalizálja a terápiát. Az ápolónők rutinszerű telefonos nyomon követést végeznek az otthoni vérnyomásmérés során olyan betegeknél, akiknél a klinikai mérések nem céloznak. A szociális munkás felméri az anyagi forrásokat és felszámolja a gyógyszerekhez való hozzáférés akadályait, és ingyenes vérnyomásmérőt biztosít a rászoruló betegeknek. Az orvos áttekinti a csapat ajánlásait, összefoglal egy tervet, amely optimalizálja a vérnyomáscsökkentő kezelést, és tartalmazza az egészséges életmód alapelveit (rendszeres testmozgás, alacsony nátriumtartalmú diéta, alkoholfogyasztás korlátozása stb.). Betegeink több mint 90 százaléka monitorozza és regisztrálja a vérnyomást. , amely az otthoni leolvasások alapján megkönnyíti a gyógyszerbeállítást. A betegek jelentős része fehérköpenyes hipertóniában szenved, ezért a klinikai mérések alkalmazása alábecsüli a valódi vérnyomáskontrollt [28,70]. Az EHR bevezetésével és a betegek fokozott bevonásával lehetővé válhat az otthoni leolvasások alapján történő teljesítményjelentés. A vérnyomás szabályozására irányuló jövőbeli kezdeményezések közé tartozik, hogy a betegek mobileszközük vagy laptopjuk segítségével beírják otthoni leolvasásaikat az EPIC EHR MvChart portáljára, így az értékek rögzítésre kerülnek és használhatók. Még nem valósítottuk meg ezt a vérnyomáscsökkentő kezdeményezést, mert nem álltak rendelkezésre oktatási anyagok és források a betegek oktatásához az elektronikus jelentéstételről.

4.2.Oktatás

A krónikus vesebetegséggel kapcsolatos oktatás kritikus fontosságú abban, hogy a betegek aktívan részt vegyenek az ellátásban, és összefüggésbe hozható a kórházi kezelések és a halálozások csökkenésével [1,3-5,7,8,11]. Egy IP krónikus vesebetegség oktatási beavatkozásának prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatában az IP gondozási csoport szignifikáns késést mutatott a dialízisterápia megkezdésében a szokásos gondozási csoporthoz képest (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Érrendszeri hozzáférés

A krónikus dialízishez való időben történő állandó hozzáférés megteremtését számos klinikai és pszichoszociális tényező bonyolítja, így ez fontos, de kihívást jelentő minőségi mérőszám. Az AVF használata HD esetén a mortalitás és a morbiditás javulásával, valamint a centrális vénás katéter használatához képest alacsonyabb költségekkel jár [10,72,85]. Az elmúlt évtizedben az AVF-használat aránya a gyakori dialízises betegek körében jelentősen javult, körülbelül 35 százalékról 65 százalékra (I80). Azonban a dialízis megkezdésekor. Az AVF-használat továbbra is nagyon alacsony, a betegek több mint 80 százaléka alagút-katéterrel kezdi a dialízist [80. A dialízis kezdete továbbra is túl gyakori, és valószínűleg hozzájárul a magas mortalitáshoz és morbiditáshoz a dialízis megkezdésének első 6 hónapjában, különösen a 65 év feletti betegeknél [80].

Earle programunk fejlesztése során jelentős késéseket tapasztaltunk a betegek érsebészeti beutalásától a tényleges látogatásig és/vagy az állandó érrendszeri hozzáférés elhelyezéséig. A probléma megoldására létrehoztuk a Krónikus vesebetegség-érsebészeti közös szakrendelést, havi egy alkalommal, ahol az előrehaladott krónikus vesebetegségben szenvedő betegek egy vizit alkalmával láthatták a nefrológust és a sebészt. Az ellátás ezen összehangolása az érrendszeri hozzáférés időben történő értékelését és a műtétet eredményezte. Átlagosan a betegek 77 százaléka kezdte meg a HD-t funkcionális AVF-vel az első 2-éves ciklusban, és 61 százaléka a második ciklusban. Az egyik kihívás, amellyel ezzel a minőségi mutatóval szembesültünk, az, hogy a krónikus vesebetegség 5. stádiumából HD állapotba átlépő betegek kis száma megnehezíti a havi adatok összehasonlítását és trendjét, illetve a jelentős javulás kimutatását. Eredményeink hasonlóak más tanulmányokhoz, amelyek magasabb, 45-ös AVF-arányt mutatnak.{8}}.4 százalék az IP krónikus vesebetegség kezelésében részesülő betegeknél, szemben a 4.{11}},8 százalékkal a szokásos kezelési csoportokban [1, A4,86,87]. Annak ellenére, hogy átfogó oktatásban és IP-ellátásban részesülnek, vannak olyan betegek, akik több okból is alagútkatéterrel kezdik a HD-t, beleértve (1) előrehaladott krónikus vesebetegségben szenvedő és alacsony társadalmi-gazdasági státuszú betegek késői beutalóját, (2) akut vesekárosodás miatti sürgős dialízist. olyan betegek, akiknek korábban középsúlyos (nem előrehaladott) krónikus vesebetegségük volt a kiinduláskor és (3) olyan betegek, akik kezdetben peritoneális dialízist választottak, de előre nem látható akut egészségromlás miatt HD-vel kezdik. Protokollt dolgozunk ki és vezetünk be a sürgős PD indításra ({ belül {20}} órával a PD katéter behelyezése után) az utóbbi probléma megoldására.

Cistanche

4.4. Átültetés

Az ESRD-ben szenvedő betegek túlélési aránya sokkal jobb a veseátültetésen átesettek esetében, mint a krónikus dialízisben részesülőknél [80]. Programunk biztosítja a megfelelő jelöltek időben történő beutalását a transzplantációs programba, ha a GFR megközelíti a 20 mLmiry1,73 m2-t. Tapasztalataink szerint a Krónikus vesebetegség IP programunkban részt vevő betegek egészségi állapota jobb (azaz az egészségmegőrzés, az egészségi állapot önellenőrzése és a gyógyszer-adherencia), és nagyobb a valószínűsége annak, hogy felkerülnek a transzplantációs várólistára ( nem jelentették). Azonban nem mértük és nem hasonlítottuk össze a listára való beutalás arányát a szokásos nefrológiai ellátásban tapasztaltakkal. Egyes betegek preemptív veseátültetést kapnak, míg mások várakozási időt halmoznak fel a dialízis megkezdése előtt (Le, ha a GFR 20 ml/perc/1,73 m² alatt van). A transzplantációs beutaló megkönnyítése érdekében a transzplantációs programmal és az informatikai csapattal együttműködve lehetővé tettük a transzplantációs lista állapotának egyértelmű és látható megjelenítése az egyes betegek EHR-jében.

4.5. Oltások

A védőoltások az egyik legelőnyösebb egészségügyi megelőzési stratégia a fertőző fertőzésekkel kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentésére. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek évente influenza elleni oltást, pneumococcus- és hepatitis B elleni oltást kell kapniuk [71]. Inkább a pneumococcus elleni oltásra összpontosítottunk, mint a hepatitis B oltásra, mivel a hepatitis B elleni oltás alaparánya magas volt, míg a pneumococcus elleni oltási arányban volt lehetőség javítani. Ennek az intézkedésnek a javítása érdekében biztosítottuk, hogy minden beteg esetében a gyógyszerész pontosan dokumentálja az oltási előzményeket, és egyszerűsítettük az oltások megrendelésének folyamatát. Azt tapasztaltuk, hogy a pneumococcus elleni vakcina beadása a kiindulási érték kevesebb mint 50 százalékáról több mint 90 százalékra nőtt a jelentési ciklus végén.

4.6. Fejlett irányelvek

Az újratanúsítási folyamat során lehetőség nyílik az intézkedések visszavonásáról, új minőségi intézkedések elfogadásáról szóló megbeszélésre. A Joint Commission felmérőnk úgy vélte, hogy az IP krónikus vesebetegség klinikájának szolgáltatói egyedülálló helyzetben vannak ahhoz, hogy megvitassák az ellátás és a betegek preferenciáinak változásait, és azt javasolta, hogy kezdjük nyomon követni a betegeinkkel folytatott megbeszéléseket a fejlett irányelvekről. A speciális irányelvek megvitatása kényelmetlen lehet, különösen ambuláns ellátásban és fiatalabb betegeknél. Szociális munkásunk érezte magát a legjobban felkészültnek és alkalmasnak arra, hogy vezesse a betegekkel folytatott megbeszéléseket. Az intézkedéssel kapcsolatos aggályaink ellenére a betegek 90 százalékánál tudtunk beszélgetést kezdeményezni a fejlett irányelvekről, ami jelentős előrelépést jelent a 30 százalék alatti kiindulási értékhez képest. 2015-ben a Medicare-költségek meghaladták a 64 milliárd dollárt a krónikus vesebetegségben szenvedők esetében, és a 34 milliárdot az ESRD költségeire, összesen több mint 98 milliárd dollárt [80]. A költségek aránytalanul magasak életük utolsó évében dializált betegek számára. A korszerű irányelvek megvitatása a predializált és dializált betegekkel kritikus fontosságú az olyan orvosi beavatkozások kiválasztásához, amelyek összhangban vannak a betegek preferenciáival, miközben csökkentik a társadalom felesleges költségeit.

4.7. Szív- és érrendszeri betegségek kockázata

A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) továbbra is a vezető halálokok az Egyesült Államokban és a legtöbb fejlett országban [88]. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek körében a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás sokkal gyakoribb, mint az ESRD-be való progresszió. A krónikus vesebetegséget a CVD független kockázati tényezőjeként azonosították, még a szokásos társbetegségekhez való igazítás után is [74]. A CVD kockázata a GFR csökkenésével nő [80,89]. A kockázat felmérése kritikus fontosságú, tekintettel a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek magas prevalenciájára és rosszabb prognózisára a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél az általános populációhoz viszonyítva (azaz az akut miokardiális infarktusban szenvedő betegek korrigált kétéves túlélése 81 százalék az általános populációban, szemben az 56-os beteggel. százalék a krónikus vesebetegség Stádiumban4-5[80]. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek CVD kockázatának becslése bonyolult a hagyományos és nem hagyományos kardiális kockázati tényezők jelenléte miatt. Az American College online és okostelefonos kockázati kalkulátorokat fejlesztett ki Kardiológiai szakorvos, elérhető: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Utolsó hozzáférés: 625/18) Az informatikai csapattal együttműködve egy elektronikus AsCVD kockázati kalkulátort valósítottunk meg Az EHR-ben, ami ennek a fontos kockázatnak a dokumentálásának gyors és meredek növekedését, nulláról 100 százalékra a jelentési ciklus végére.A magas ASCVD-kockázatú betegek további figyelmet kapnak n az életmódváltás fontosságára, a megfelelő orvosi kezelésre és a kardiológiára történő beutalókra vonatkozó oktatás terén.

4.8. Egyéb mutatók

Más mutatók esetében sikeresen javítottuk az EHR-ben az irodai látogatást követő 48 órán belüli hivatali látogatási dokumentációk kitöltési arányát 50 százalék alattiról körülbelül 100 százalékra. Biztosítottuk, hogy a cukorbetegek több mint 90 százalékánál legalább minden hatodik alkalommal ellenőrizzék a HgA1C-t. hónapok. Számos, rajtunk kívül álló tényező miatt nem értünk el jelentős javulást egyes folyamatintézkedésekben, mint például a klinikai lemondások aránya vagy az ellátáshoz való hozzáférés.

4.9. Kihívás

Az IP-csapat előzetes költsége a legnagyobb kihívás az IP krónikus vesebetegség ellátásának megvalósítása és fenntartása terén. Az Egyesült Államokban alkalmazott szabványos szolgáltatási díjmodell az orvosokon vagy a haladó gyakorlati szakembereken (orvos-hosszabbító) kívül sok csapattagot nem térít meg. A Medicare költségtérítést kap a Medicare a krónikus vesebetegség 4. stádiumában szenvedő betegek értékeléséért, bár logisztikai nehézségekbe ütköztünk, amikor a betegeket két külön látogatásra (az orvossal és a dietetikussal) ütemeztük be ugyanazon krónikus vesebetegség vizit során, és minden egyes látogatásra biztosítási engedélyt kaptunk. dietetikus, és minden további látogatás alkalmával orvosi beutalót kell küldeni a dietetikushoz. A Medicare 6 dialízismóddal foglalkozó oktatási alkalom költségét biztosítja, de ezeknek a foglalkozásoknak legalább 30 percesnek kell lenniük, és orvosnak vagy orvos-hosszabbítónak kell lennie. A jelenlegi Medicare struktúra szerint a gyógyszerész által nyújtott gyógyszeres terápia menedzsment szolgáltatások nem téríthetők, mivel a krónikus vesebetegség vizitje az orvossal közösen történik. A szociális munkás szolgáltatásai nem téríthetők meg, kivéve, ha mentális egészségi állapot miatt tanácsadást biztosítanak. Mindazonáltal az IP krónikus vesebetegség-programok potenciálisan további vagy közvetett bevételeket generálhatnak azáltal, hogy növelik a járóbetegek dialíziskezdését, több beteg kezdi el a dialízist állandó hozzáféréssel, több PD-felhasználást, jobb beutalót az élő vesedonor-transzplantációhoz, és ezzel párhuzamosan a betegek magasabb arányát. átültetés. Mindezek segítenek ellensúlyozni az IP-gondozás költségeit, vagy akár költséghatékonyabbá teszik az IP krónikus vesebetegség-programokat.

2015-ben a Medicare ESRD-kiadása/fő/év S88750 volt egy HD-beteg esetében, 575.140 egy PD-beteg és 34.084 USD egy transzplantált beteg esetében [80]. Az AVF-vel dialízisben részesülő betegek éves összköltsége alacsonyabb, mint a HD katéterrel [80]. A közelmúltban Lin és munkatársai értékelték egy elméleti IP krónikus vesebetegség program költséghatékonyságát a szokásos krónikus vesebetegség kezeléséhez képest az Egyesült Államokban, a 45 és 84 év közötti, 3. és 4. stádiumú, krónikus vesebetegségben szenvedő Medicare-kedvezményezetteknél. Az eredmények modellje azt mutatta, hogy a Medicare által finanszírozott IP krónikus vesebetegség program költséghatékony lehet azáltal, hogy csökkenti az RRT szükségességét és meghosszabbítja az életet [13].

A tér is kihívást jelenthet egy új program kidolgozásakor. Kezdetben helyet biztosítottunk azáltal, hogy ugyanazt a klinikai helyet és időt osztották meg, mint az általános nefrológiai klinikáknak. Ez nem volt olyan nagy kihívás ahhoz képest, hogy a program kibővítésére irányuló céljaink részeként új helyet biztosítsunk. Küzdünk azért, hogy új helyet szerezzünk, hogy további klinikákat hozhassunk létre más földrajzi helyeken, hogy jobban ki tudjuk szolgálni változatos betegpopulációnkat.

4.10. Tanulmányunk korlátai

Tanulmányunknak számos korlátja van. Ez egy megfigyeléses, leíró tanulmány, amely a Joint Commission tanúsításának és újratanúsításának hatását értékeli a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek klinikai és kezelési eredményeire. Mivel ebben a vizsgálatban nem volt kontrollcsoport, lehetséges, hogy az ebben a programban elért klinikai eredményeket orvosi klinikán lehet elérni. Számos minőségjavító projektet azonban különböző csapattagok vezettek (pl. oltási arányokat a gyógyszerész, haladó utasításokat egy szociális munkástól, állandó dialízis-hozzáférést egy nefrológus), és nem valószínű, hogy egy csapattag egyedül képes lenne mindezt elvégezni. Ez a közös megközelítés kulcsfontosságú volt sikerünk szempontjából, és a minőség ilyen mértékű javulása valószínűleg nem tartható fenn hosszú ideig egy orvos alapú klinikán. Másodszor, a programunkba beutalt betegek egy része a beutalás előtt az általános nefrológiai klinikán kapott ápolást, és lehetséges, hogy a korábbi ellátás hatással volt a kimenetelükre, de ez az elfogultság mindkét irányba mutathatott az érdeklődésre számot tartó kimenetel tekintetében. Előfordulhat, hogy az eredmények nem általánosíthatók a nem akadémiai programokra, tekintettel az informatikai erőforrások, a betegpopuláció és az IP-csapat tagjai közötti különbségekre. További kutatásokra van szükség ahhoz, hogy összehasonlítsák az IP-ellátás eredményeit és költséghatékonyságát a krónikus vesebetegségek szokásos ellátásával, valamint hogy értékeljék ennek az ellátási modellnek a más intézményekben való terjesztésének megvalósíthatóságát.

Cistanche kivonat

5. Következtetések

A közös bizottsági tanúsításhoz robusztus minőségbiztosítási és teljesítményfejlesztési tervek kidolgozása és végrehajtása szükséges. A krónikus vesebetegség ellátása összetett folyamatokat foglal magában, és az eredménymutatók javulását legjobban csapatalapú megközelítéssel lehet elérni, ahol a magas színvonalú ellátás az IP-csapat minden tagja számára prioritás. A minősítés megszerzése nem egyszerű feladat, erős vezetést, elhivatottságot, időráfordítást és intézményi támogatást igényel, az általunk kiszolgált betegek ellátási kiválóságának országosan elismert, külső érvényesítésével.

Hivatkozások

1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Krónikus vesebetegség multidiszciplináris ellátásának hatékonysága Tajvanon: 3-éves prospektív kohorsz tanulmány. Nephrol. Tárcsa. Transzplantáció. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. A multidiszciplináris ellátás javítja a klinikai eredményeket és csökkenti az orvosi költségeket a pre-end-stádiumú vesebetegség esetén Tajvanon. Nephrology 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek multidiszciplináris ellátási modelljeinek hatékonysága: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Multidiszciplináris predialízis ellátás és a dializált betegek morbiditása és mortalitása. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [CrossRef]

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Hare, I.; Porter, EK; Mendelssohn, DC Multidiszciplináris predialízis programok: A betegek kimenetelére gyakorolt ​​hatásuk számszerűsítése és korlátai két kanadai környezetben. Am. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540. [CrossRef]

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; V, CY; Hsu, HJ; Wu, MS A multidiszciplináris predialízises oktatás csökkentette az első 6 hónapos dialízis fekvőbeteg- és teljes orvosi költségeit incidens hemodializált betegeknél. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Multidiszciplináris ellátás krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [CrossRef]

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF A krónikus vesebetegségben szenvedő idős betegek multidiszciplináris ellátása és túlélése közötti társulás. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993–999. [CrossRef]

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. A multidiszciplináris klinikák rövid és hosszú távú hatása a standard nefrológiai ellátás mellett a betegek kimenetelére. Nephrol. Tárcsa. Transzplantáció. 2005, 20, 147–154. [CrossRef]

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Multidiszciplináris gondozási program előrehaladott krónikus vesebetegség esetén: Csökkenti a vesepótlási és orvosi költségeket. Am. J. Med. 2015, 128, 68–76. [CrossRef]

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM A multidiszciplináris team-gondozás lassíthatja a vesefunkció romlásának ütemét. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]

12. Fluck, RJ; Taal, MW Mit ér a krónikus vesebetegség multidiszciplináris ellátása? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD. A multidiszciplináris ellátás költséghatékonysága enyhe és közepesen súlyos krónikus vesebetegségben az Egyesült Államokban: modellező tanulmány. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM A vérnyomás szabályozásának hatásai a feketék és fehérek progresszív vesebetegségére. Az étrend módosítása a vesebetegség vizsgálati csoportban. Hypertension 1997, 30, 428–435. [CrossRef] [PubMed]

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolffenbuttel, BHR; Pagans, JB; Richardson, L.; et al. A ramipril hatása a kardiovaszkuláris és mikrovaszkuláris kimenetelekre diabetes mellitusban szenvedő betegeknél: A HOPE tanulmány és a MICRO-HOPE alvizsgálat eredményei. Szíveredmények Prevenciós Értékelő Vizsgálat Kutatók. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. A hipertrigliceridémia és a hiperurikémia kockázati tényezői az IgA nefropátia progressziójának. Nephrol. Tárcsa. Transzplantáció. 2000, 15, 34–42. [CrossRef]

17. IV. NKF-K/DOQI Klinikai gyakorlati irányelvek krónikus vesebetegségek anémiájára: Frissítés 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. Online elérhető:

18. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: Update 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181.

19. Kopple, JD Nemzeti Vesealapítvány K/DOQI klinikai gyakorlati irányelvei a krónikus veseelégtelenségben szenvedő táplálkozáshoz. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [CrossRef]

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Az irbezartán hatása a diabéteszes nephropathia kialakulására 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 870–878.

21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. A ramipril összehasonlító hatásai az ambuláns és irodai vérnyomásokra: A HOPE Altanulmány. Hypertonia 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]

22. Országos Vese Alapítvány. K/DOQI klinikai gyakorlati irányelvek krónikus vesebetegség esetén: Értékelés, osztályozás és rétegződés. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.

23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; Szerelem, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. A krónikus vesebetegség stádiuma szerokonverziót jósol a hepatitis B immunizálás után: A korábbi jobb. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]

24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE A valzartán beadási időtől függő hatásai az ambuláns vérnyomásra hipertóniás betegekben. Hypertension 2003, 42, 283–290. [CrossRef]

25. Vesebetegségek Eredményei Minőségi Kezdeményezés (K/DOQI) csoport. K/DOQI klinikai gyakorlati irányelvek vesebetegségben szenvedő betegek diszlipidémiáinak kezelésére. Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.

26. Országos Vese Alapítvány. K/DOQI klinikai gyakorlati irányelvek a csontanyagcseréhez és a krónikus vesebetegségben szenvedő betegségekhez. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.

27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, ÉN; Mitch, WE; Brenner, BM Proteinuria, a 2-es típusú diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek renoprotekciójának célja: A RENTAL tanulságai. Kidney Int. 2004, 65, 2309–2320. [CrossRef]

28. Vesebetegségek Eredményei Minőségi Kezdeményezés (K/DOQI) csoport. K/DOQI klinikai gyakorlati irányelvek a magas vérnyomásról és a krónikus vesebetegségben szenvedő vérnyomáscsökkentő szerekről. Am. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.

29. Rayner, HC; Besarab, A.; Barna, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL A vaszkuláris hozzáférés eredményei a Dialízis eredményeiről és gyakorlati mintáiról szóló tanulmányból (DOPPS): Performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [CrossRef]

30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. A mikroalbuminuria megelőzése 2-es típusú cukorbetegségben. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [CrossRef]