A veseműködés hirtelen hanyatlása, ami a krónikus vesepótló terápia megkezdését idézi elő

P. Kovesdy Csaba^1,2, Adnan Naseer^1,2et al

Bevezetés:Hirtelen visszaesésekvesefunkció gyakran előfordul előrehaladott betegeknélkrónikusvesebetegségés súlyosbíthatja a dialízis kezelés megkezdésének szükségességét. Nem világos, hogy milyen gyakran fordulnak elő ilyen események a krónikus dialíziskezelésre áttérő betegeknél, és milyen kimenetelekkel járnak együtt.

Mód:Megvizsgáltunk egy 23 349 amerikai veteránból álló, incidens végstádiumú vesebetegségben (ESRD) és rendelkezésre álló, az ESRD előtti becsült glomeruláris filtációs rátával (eGFR) rendelkező veteránt, hogy azonosítsuk a vesebetegség hirtelen csökkenését.vesefunction, defined as an unexpected >50 százalékos eGFR csökkenés a krónikus dialízis átmenet idején. A minden ok miatti mortalitással és a vese gyógyulásával kapcsolatos összefüggéseket Cox-féle arányos kockázati és versengő kockázati regressziós modellekkel vizsgáltuk.

Eredmények:Összesen 4804 (21 százalék) betegnél tapasztaltak hirtelen csökkenéstvesefunkció dialízis átmenetkor. 586 (12,2 százalék) és 297 (1,6 százalék) betegnél fordult elő hirtelen csökkenés (korrigált alkockázati arány: 4,42; 95 százalékos konfidenciaintervallum [CI]: 3,72–5,27; P < {{13}).="" }.001).="" a="" dialízisre="" való="" átállást="" követő="" első="" 6="" hónapban="" 1178="" beteg="" (24,5="" százalék)="" halt="" meg="" hirtelen="" csökkenésben="" (az="" éves="" halálozási="" arány="" 574/1000="" betegév),="" szemben="" a="" 2354="" halálozással="" (12,7="" százalék)="" a="" hirtelen="" csökkenést="" nem="" mutató="" betegeknél="" (274="" halálozás/1000="" beteg).="" -évek).="" a="" többváltozós="" kiigazítások="" után="" a="" hirtelen="" csökkenés="" 45="" százalékkal="" magasabb="" mortalitást="" eredményezett="" (kockázati="" arány:="" 1,45;="" 95="" százalékos="" ci:="">

Következtetés:Hirtelen visszaesésekvesekrónikus dialízisre áttérő betegeknél gyakoriak, és magasabb mortalitással járnak. A hirtelen csökkenésben szenvedő betegeknél a vese gyógyulása is nagyobb arányban jelentkezik; ezért gondos figyelmet kell fordítani a maradékraveseezeknél a betegeknél a funkció garantált.

KULCSSZAVAK:akutvesesérülés;krónikusvesebetegség; dialízis; végstádiumú vesebetegség;vesefunkciófelépülés; halálozás

Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Krónikus vesebetegség(CKD) affects >10% of the general population and >100,000 patients transition to maintenance hemodialysis annually in the United States.1 The transition to maintenance dialysis therapy is a watershed event for patients with CKD, which ideally should be preceded by education about preferred renal replacement modalities and other aspects of end-stage renal disease (ESRD), and preparations, such as the creation of permanent dialysis access.2 Despite widespread agreement about the ideal transition to dialysis, >Az Egyesült Államokban a vesepótló kezelést megkezdő betegek 80 százaléka ezt alagúttal ellátott dialíziskatéter segítségével teszi, és a dialízises betegek halálozási aránya az átállást követően rendkívül magas.^1,3–5

Ennek részben az a bizonytalanság lehet az oka, hogy mikor romlik a beteg állapotavesefunkciója vesepótló kezelés megkezdését teheti szükségessé.6–8 A CKD progressziójának és az előrehaladott CKD különböző következményeinek (pl. térfogat-túlterhelés, elektrolit-rendellenességek, fehérje-energia pazarlás vagy egyéb urémiás szövődmények) toleranciájának egyéni eltérései miatt nehéz pontosan megjósolni az egyén ideális idejét az átálláshoz.9 Ennek eredményeként az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegek jelentős részénél a súlyosbodással összefüggő akut orvosi szövődmények alakulnak ki.vesefunkció kombinálva a mögöttes komorbid állapotokkal, és dialízisre való átállás akut kórházi körülmények között.^10–12

Az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél előforduló nemkívánatos klinikai események kiválthatják vagy ronthatják a betegség akut csökkenésétvesefunkció, amely előrehaladott CKD-re helyezve13 a veseműködés kellő mértékű romlását és/vagy olyan szövődmények kialakulását eredményezheti, amelyek vesepótló kezelés megkezdését indokolják. A kellően előrehaladott CKD-ben vagy súlyosabb akut eseményben szenvedő betegeknél a vesefunkció romlása visszafordíthatatlannak tekinthető, és a dialízis megkezdése a krónikus vesepótló kezelésre való átállásnak tekinthető, a dialízisregiszterekbe ESRD-ként történő bejelentéssel. Ezen túlmenően sok ilyen betegnél előfordulhat, hogy az ESRD-t a mögöttes CKD okozta, és ezért a vesefunkció súlyosbodó, hirtelen romlásának azonosítása a hagyományos adatforrásokból nehéz lehet.

Annak ellenére, hogy csak az irreverzibilis veseelégtelenségben szenvedő betegeket akarják lefoglalni, ismert, hogy az ESRD-regiszterekben szereplő egyes betegek veseműködése helyreáll, és abbahagyják a dialízist.14 Bár ezen esetek egy része akut események, például akut vesekárosodás (AKI) következménye lehet. A dialízis megkezdését kiváltó okok miatt jelenleg nem világos, hogy milyen gyakran fordulnak elő ilyen események a dialízisre átlépő betegek körében, milyen jellemzői vannak azoknak a betegeknek, akiknél az ESRD előtt hirtelen romlott a vesefunkció, és milyen kimenetelek társulnak az ilyen eseményekhez az átmenet során. vannak. Ennek kivizsgálásához amerikai veteránok nagy csoportját vizsgáltuk meg, hogy meghatározzuk a vesefunkció hirtelen romlásának előfordulását a dialízis átálláskor, annak klinikai jellemzőit, valamint az érintett betegek átmenet utáni kimenetelét (vesefunkció helyreállítása és mortalitása). ilyen események által.

MÓD

Kohorsz meghatározása

Elemeztük a Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD) tanulmány adatait. Ez egy retrospektív kohorsz tanulmány olyan amerikai veteránoknál, akik ESRD-ben szenvedtek, akik 2007. október 1. és 2014. március 31. között vesepótló terápiára tértek át.15–17 A Összesen 85 505 amerikai veteránt azonosítottunk ESRD incidenssel az US Renal Data System (USRDS)1 alapján, mint kezdeti csoportunk. Ezt követően kizártuk azokat a betegeket, akik nem rendelkeztek elegendő információval a szérum kreatininszintről a dialízisre való átállás előtt (n ¼ 62 037), valamint azokat a betegeket, akiknek a követése a dialízis áttérés napján véget ért (n ¼ 119), így a végső analitikai minta 23 349 betegből állt. A bevont betegekkel összehasonlítva a kizárt betegek idősebbek voltak (71,1 és 67,5 évesek), nagyobb valószínűséggel voltak nők (8 százalék vs. 2 százalék) és fehérek (75 százalék vs. 66 százalék), és kisebb valószínűséggel szenvedtek cukorbetegségben. mellitusz (56 százalék vs 72 százalék). Az egyéb társbetegségek és a Charlson komorbiditási index hasonló volt a kizárt és a bevont betegek között (az adatokat nem mutatjuk be).

Adatgyűjtés

Az USRDS 2728-as számú beteg- és orvosi bizonyítási űrlap adatait használták fel a kiindulási demográfiai jellemzők meghatározására a dialízis átmenet idején, az ESRD elsődleges okának (AKI vs. mások), a vesepótlási módnak és az érrendszeri hozzáférés típusának meghatározására. A kórházi kezelésekkel és társbetegségekkel kapcsolatos információkat a Veterans Affairs (VA) Fekvő- és Járóbeteg Orvosi SAS adatkészleteiből nyertük ki, a Betegségek Nemzetközi Osztályozása, Kilencedik Revízió, Klinikai Módosítás diagnosztikai és eljárási kódjai, valamint az aktuális eljárási terminológia kódjai, valamint a központokból. a Medicare és a Medicaid Services adatfájlokhoz, a korábban leírtak szerint.15–17 A Charlson komorbiditási index pontszámát a Deyo-módosítással számoltuk ki az adminisztratív adatsorokhoz, a vesebetegségek figyelembevétele nélkül.18 A szérum kreatininszintre vonatkozó információkat mindkét USRDS 2728-as nyomtatványról szereztük be (az utolsó szérum kreatinin érték az átmenet előtt) és a VA LabChem fifiles19 (minden szérum kreatininszintre, amelyet legfeljebb 1 évvel ["előzetesnek" is neveznek] és 1 évvel a dialízis átmenet után mértek). A becsült glomeruláris filtrációs rátát (eGFR) a CKD-EPI egyenlet segítségével számítottuk ki.20 A dialízis átállás előtti évben a gyógyszeradagolást mind a VA gyógyszertárak kiadási nyilvántartásaiból, mind a Medicare aktákból rögzítették, a bármilyen okból bekövetkező halálozásról pedig a VA Vital Status fájlokat.21 A vese helyreállítására vonatkozó információkat az USRDS 2728-as nyomtatványról szerezték be (amelyet az Egyesült Államokban használnak a veseműködés helyreállítása miatti vesepótló kezelés leállításának [többek között] bejelentésére), csak a rögzített helyreállítási eseményeket használva. a dialízis átállást követő 180 napon belül, és legalább 90 napig tartott.

A veseműködés hirtelen romlásának meghatározása

A vesefunkció hirtelen romlásának jelenlétét a dialízisre való áttérés idején úgy határoztuk meg, hogy az átmenet időpontjában rögzített eGFR-értéket összehasonlították azzal az eGFR-értékkel, amely az átmenetkor várható volt az egyes egyedek eGFR-pályája alapján az előző évben. átmenet. Az áttérés időpontjában az eGFR-t használtuk, amelyet a 2728-as USRDS-űrlapon rögzítettünk, vagy a VA LabChem fájlokból22 kapott eGFR-t, és csak azokat az értékeket tartottuk meg, amelyeket legfeljebb 7 nappal az átállás dátuma előtt rögzítettünk, és megtartjuk azt az értéket, volt a legközelebb az átállás időpontjához. Azokban az esetekben, amikor a 2728-as USRDS-űrlapból és a VA LabChem-fájlokból származó eGFR-t ugyanazon a napon rögzítettünk, megtartottuk a VA LabChem-fájlok értékét. Az átmenet előtti eGFR pályát a 30. és 365. napon (azaz az átmenet előtti 1 és 12 hónappal) rögzített összes eGFR érték meredekségeként határozták meg, amelyeket vegyes hatású modellekből számítottak ki olyan betegeknél, akiknél legalább 2 eGFR rekord volt ebben az időszakban. (7 eGFR mérés mediánja, 25. és 75. percentilis: 2 és 13). Az átmenet időpontjában előrejelzett eGFR-t úgy számítottuk ki, hogy az egyes betegek eGFR meredekségét kiterjesztették az utolsó rögzített átmenet előtti eGFR-től az átmenet dátumáig. Kiszámoltuk a százalékos különbséget az előre jelzett és a rögzített eGFR között az átmenetkor ([becsült eGFR rögzített eGFR] / előrejelzett eGFR 100), és a vesefunkció hirtelen romlását 50 százalékos különbségként határoztuk meg elsődleges elemzéseinkben.

Statisztikai analízis

Az adatok számként (százalékban) vannak megadva a kategorikus változókhoz és az átlaghoz - SD vagy medián (interkvartilis tartomány [IQR]), értelemszerűen. A hirtelen leromlást szenvedő és anélküli betegek jellemzőinek összehasonlítása folytonos változók esetén t-próbával, kategorikus változók esetén c2 teszttel történt. A kiválasztott jellemzők összefüggését a vesefunkció hirtelen romlásával többváltozós logisztikus regresszióval vizsgáltuk, ugyanazt a kiválasztott jellemzőket használva, mint a többváltozós modelleknél minden érdeklődésre számot tartó eredményre. Expozíciós változónk a vesefunkció hirtelen romlása volt, és a társ-elsődleges kimenetel az ESRD utáni mortalitás és a vese felépülése volt. Kaplan-Meier módszerrel és log-rank teszttel vizsgáltuk a hirtelen állapotromlás összefüggését a minden ok miatt bekövetkezett halálozással a dialízis átállást követő első 6 hónapban, valamint kockázati arányokat számoltunk korrigálatlan és többváltozós korrigált Cox modellekben. Az átmeneti állapot hirtelen romlása és a vesefunkció átmenet utáni helyreállítása összefüggését többváltozós korrigált versengő kockázati regressziós modellekben vizsgáltuk Fine and Gray módszerrel23, a mortalitás versengő eseményével. A hierarchikus többváltozós modelleket az életkor, a nem, a faj és az etnikai hovatartozás szerinti szekvenciális kiigazításokkal állítottuk össze (2. modell); társbetegségek (diabetes mellitus, szívinfarktus, pangásos szívelégtelenség, perifériás érbetegség, cerebrovaszkuláris betegség, demencia, krónikus tüdőbetegség, májbetegség és rosszindulatú daganatok, valamint Charlson komorbiditási indexe, mint a betegség összesített mérőszáma; 3. modell anamnézisében); családi állapot; érrendszeri hozzáférés típusa; dialízis modalitás; kórházi státusz a dialízis átmenetkor; eGFR szint átmenetkor; eGFR meredeksége az átmeneti időszakban; az eGFR meredekségének kiszámításához használt szérum kreatinin mérések száma; az AKI kockázatához kapcsolódó különböző gyógyszerosztályok használata a dialízis átállást megelőző évben; és a vesefunkció helyreállítása a dialízis átállást követő 6 hónapon belül (csak mortalitási elemzésekhez) (4. modell). A fő többváltozós modellben szereplő változók közül hiányoztak a fajra (3,7 százalék), a családi állapotra (0,1 százalék), a dialízis módozatára (0,1 százalék) és az érrendszerre vonatkozó adatpontok. hozzáférés típusa (5,1 százalék). Összesen 21 317 beteg (91 százalék) rendelkezett teljes adatokkal a többváltozós elemzéshez; a hiányzó adatok viszonylag alacsony aránya miatt a hiányzó adatokat nem imputáltuk.

Az érzékenységi elemzések során ugyanazokat az összefüggéseket vizsgáltuk azoknál a betegeknél, akiknél a vesefunkció hirtelen romlása volt 25%-kal alacsonyabb kimutatott EGF-értékként, mint az átmenetkor előre jelzett eGFR-értékhez képest, valamint a betegek olyan alcsoportjaiban, amelyeket a tranzíció előtti nefrológiai ellátás megléte vagy hiánya és száma alapján kategorizáltak. Az eGFR meredekségének kiszámításához használt szérum kreatinin mérések. Az elemzéseket a STATAMP 14-es verziójával végeztük (STATA Corporation, College Station, TX). A tanulmányt a memphisi és a Long Beach-i VA egészségügyi központok intézményi felülvizsgálati testületei hagyták jóvá, a tájékozott beleegyezés alóli kivétellel.

EREDMÉNYEK

Összességében a betegek 67,5 11.{3}} évesek voltak, 98 százalékuk férfi, 33 százalékuk afroamerikai és 72 százalékuk cukorbeteg. Összesen 4804 (21 százalék) betegnél fordult elő ugrásszerű veseműködési romlás a dialízis átálláskor, 2007 és 2014 között stabil éves arányban (S1 kiegészítő ábra). A betegek kiindulási jellemzőit a dialízis átmenet időpontjában általánosságban és a státusz hirtelen romlása szerint az 1. táblázat mutatja be. A hirtelen állapotromlást nem szenvedő betegekkel összehasonlítva a hirtelen állapotromlásban szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel voltak fehérek, ritkábban szenvedtek diabetes mellitusban, és nagyobb valószínűséggel voltak alagúttal ellátott dialíziskatétert érrendszeri hozzáférésként használni, és áttérni a dialízisre kórházi körülmények között. Az AKI-t az ESRD elsődleges okaként sorolták fel a hirtelen állapotromlást mutató betegek 12,4 százalékánál és a hirtelen állapotromlás nélküli betegek 1,8 százalékánál. Egy többváltozós logisztikus regressziós modellben fiatalabb életkor, fehér faj, nem spanyol etnikum, arteriovenosus graft vagy alagútkatéter használata, nem cukorbetegség, krónikus tüdőbetegség, májbetegség, rosszindulatú daganatok, alacsonyabb eGFR az átmenetkor és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlók, tiazidok és K-megtakarító diuretikumok és iv. kontraszt alkalmazása szignifikánsan összefüggésbe hozható a vesefunkció hirtelen romlásával (S1 kiegészítő táblázat).

A vesefunkció és a vese helyreállításának mérése

Table 2 shows the various measures of kidney function before, at the time, and after dialysis transition in the overall cohort and in patients with and without abrupt deterioration. Compared with patients without abrupt deterioration, patients with abrupt deterioration displayed a significantly steeper slope of eGFR during the prelude period, their predicted eGFR at transition was significantly higher, and their detected eGFR was significantly lower. Furthermore, the mean eGFR during the year following dialysis transition and the proportion of patients with mean eGFR levels >15 and >30 ml/perc/1,73 m2 az átállást követő év során mind szignifikánsan magasabb volt a hirtelen állapotromlásban szenvedő betegeknél. Végül az első 6 hónapban a vesegyógyulás a hirtelen állapotromlásban szenvedő betegek 12,2 százalékánál, a hirtelen állapotromlás nélküli betegek 1,6 százalékánál volt jelen (P < 0,001).="" a="" versengő="" kockázati="" regressziós="" modellekben="" a="" vesefunkció="" hirtelen="" romlása="" az="" átmenetkor="" (a="" hirtelen="" romlás="" nélkül)="" a="" vese="" felépülésének="" szignifikánsan="" magasabb="" alkockázati="" arányával="" járt="" a="" dialízis="" átállást="" követő="" első="" 6="" hónapban="" (többváltozósan="" korrigált="" alkockázati="" arány:="" 5,28;="" 95="" százalékos="" konfidencia="" intervallum="" [ci]:="" 4,48-6,23;="" p="">< 0,001)="" (1.="">

Halálozás

Összesen 3532 beteg halt meg (az éves halálozási arány 332/1000 betegév, 95 százalékos CI: 321–342) a dialízis átállást követő első 6 hónapban; a hirtelen állapotromlású betegek 1178 halálozást (574/1000 betegév, 95 százalék CI 542–608), a hirtelen állapotromlás nélküli betegek pedig 2354 halálozást (274/1000 betegév, 95 százalék CI: 263–285). A 2. ábra a hirtelen állapotromlásban szenvedő betegek 6- hónapos halálozási arányának korrigálás nélküli és többváltozós korrigált kockázati arányait mutatja, összehasonlítva a hirtelen állapotromlást nem szenvedő betegekkel. A hirtelen állapotromlású betegek mortalitása szignifikánsan magasabb volt még többváltozós korrekció után is (kockázati arány: 1,61; 95 százalékos CI: 1,48–1,74).

Az eredmények hasonlóak voltak az érzékenységi elemzésekben, amikor a vesefunkció hirtelen romlását 25 százalékos különbségként határozták meg a detektált és előre jelzett eGFR között a dialízis átmenet során (S2–S4 kiegészítő táblázatok; S2 és S3 kiegészítő ábra), valamint az alcsoportokban, amelyeket a vesefunkció jelenléte/hiánya szerint osztottak el. az áttérés előtti nefrológiai ellátás és az eGFR meredekségének kiszámításához használt szérum kreatinin mérések száma (S5 kiegészítő táblázat)

VITA

A 2007 és 2014 között hemodialízisre áttérő amerikai veteránok 20 százalékánál az eGFR hirtelen 50 százalékos csökkenése volt tapasztalható a krónikus dialízisre való áttérés idején, és 40 százalékuknál az eGFR 25 százalékos hirtelen csökkenése volt tapasztalható. A krónikus dialízisre áttérő betegeknél a hirtelen állapotromlás gyakori előfordulása arra utal, hogy ezek az események szerepet játszhatnak a krónikus vesepótló kezelés megkezdésére vonatkozó döntésben, és talán az egyik oka annak, hogy sok beteg az optimálisnál kedvezőtlenebb körülmények között kezdi meg a dialízist (pl. alagúttal ellátott dialíziskatétert érrendszeri hozzáférésként). Annak ellenére, hogy a vesefunkció hirtelen romlása az ESRD kialakulásához vezetett, az AKI az USRDS 2728-as nyomtatványon az ESRD elsődleges okaként szerepelt a hirtelen leromlásban szenvedő betegek 12,4 százalékánál, ami arra utal, hogy az ilyen események adatbázisokból történő kimutatása amelyek nem gyűjtenek részletes információkat a veseműködési pályákról, nehéz.

Eredményeink összhangban vannak más korábbi publikációkkal, amelyek a veseműködés predialízis-pályáit vizsgálták. A CKD-ben szenvedő betegek vesefunkciójának gyors vagy nagyon gyors (néha "katasztrofális"24) hanyatlásáról számoltak be a betegek 3–12 százalékánál (24–29), és magasabb mortalitást okoztak. Legjobb tudomásunk szerint a fent említett tanulmányok egyike sem vizsgálta a vesefunkció dialízis előtti romlása és a krónikus dialízis megkezdése utáni vesefunkció helyreállítása közötti összefüggést.

Azok a betegek, akiknél a vesefunkció hirtelen romlása tapasztalható, az akut esemény okának megszüntetése után helyreállhat. Vizsgálatunkban az átmeneti állapot hirtelen romlása erősen összefüggött a vese felépülésével a dialízis átállást követő első 6 hónapban, de az abszolút számokat tekintve viszonylag kevés olyan beteg volt képes abbahagyni a dialízist, aki ilyen eseményeket tapasztalt (12,2 százalék). A nagy dialízisregisztereket vizsgáló korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy a jelenlegi dialízises betegek körülbelül 6,7 százaléka helyreállítja a veseműködést.14 Ezek az eredmények

azt sugallják, hogy a legtöbb olyan betegnél, akinél a vesefunkció hirtelen romlása tapasztalható a dialízisre való áttérés idején, visszafordíthatatlan vesekárosodás lehet, vagy a mögöttes CKD túl előrehaladott ahhoz, hogy lehetővé tegye az érdemi funkcionális helyreállítást. A krónikus dialízisben részesülő betegek rutinkezelése azonban nem optimalizált a vese helyreállítására a veseműködés hirtelen romlása után, mivel a krónikus dialízis kezelések nefrológus általi személyes felügyelete ritka, a vesefunkció ellenőrzése ritka lehet, és a vesefunkció védelme ( pl. az intradialitikus hipotenzív epizódok elkerülése, a nefrotoxikus szerek, például kontrasztanyag expozíciójának elkerülése) nem mindig prioritás. Elképzelhető, hogy azoknak a betegeknek a szoros nyomon követése, akiknél az átmenet során hirtelen állapotromlást tapasztaltak, javíthatja a dialízis utáni vesegyógyulás esélyeit. Egy közelmúltban, az Egyesült Államokban végzett, 119, AKI miatt dialízist megkezdő, egyközpontos vizsgálatban 42 százalékuk vesegyógyulást és dialízis-függetlenséget írt le.30 A vizsgált betegeket a kórházi elbocsátást követően nem utalták rendszeres krónikus dialízisre, hanem dializáltak. egy speciális osztályon, nephrológusok szoros felügyelete alatt, ahol kezelésüket a renoprotekció és a vese helyreállítása érdekében optimalizálták.30 Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a veseműködésre való odafigyelés és a vese helyreállítását elősegítő stratégiákra való összpontosítás még a krónikus vesére való áttérés után is prioritást élvezzen. helyettesítő környezet olyan betegeknél, akiknél a vesefunkció hirtelen romlása dialízisre való átálláskor. További vizsgálatokra van szükség azoknak a betegeknek a jellemzőinek meghatározásához, akiknél a legtöbb hasznot húzhatnák az ilyen stratégiák (pl. a hirtelen állapotromlásban szenvedő betegek megkülönböztetése, akik nagyobb valószínűséggel halnak meg azoktól, akiknél nagyobb az esély a veseműködés helyreállítására), a legjobb beavatkozások a vesegyógyulásra, és ezek végrehajtásának időtartama a krónikus állapotba való átállást követően.

A vesefunkció hirtelen romlása szintén szignifikánsan összefüggésbe hozható a magasabb általános halálozással a dialízis első 6 hónapjában, ami azt jelzi, hogy a hirtelen romlásra való hajlam súlyosabb alapbetegség jelenlétét és/vagy az akut szövődmények nagyobb valószínűségét jelezheti. még a krónikus vesepótló kezelésre való átállás után is. A megfigyelt magasabb mortalitás másik lehetséges tényezője a hirtelen állapotromlásban szenvedő betegeknél az optimálisnál kevésbé megfelelő dialízis átállás, mint például a predialízis nefrológiai ellátás hiánya, vagy az alagutakkal ellátott katétert használó betegek nagy aránya érrendszeri hozzáférésként, amiről ismert, hogy gyengébb prognózist jelentenek az incidens dializált betegeknél.31–35 Jelenleg nem világos, hogy az AKI-események megelőzése előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél jobb predialízis-előkészületeket tesz-e lehetővé (pl. a nefrológiai beutaló és az érrendszeri hozzáférés megteremtésének időtartamának meghosszabbításával), vagy a jobb eredmények érdekében az AKI által kiváltott akut orvosi szövődmények megelőzése révén. Bár jelenleg nincsenek specifikus terápiák az AKI megelőzésére vagy kezelésére, ez egy intenzív vizsgálat területe,36 és a jövőbeni AKI-terápiák fejlesztése lehetővé teheti alkalmazásukat előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél.

Vizsgálatunk figyelemre méltó nagy mintaszámáról, a veteránok reprezentációjáról az Egyesült Államok egészében, valamint arról, hogy képes meghatározni a vesefunkció hirtelen romlását a dialízis átmenet során a betegek eGFR-szintjének változása alapján, összehasonlítva az előrejelzett, kiszámított szinttel. múltbeli CKD pályájukon. Az AKI laboratóriumi alapú diagnosztizálása jobb, mint a diagnosztikai kódok használata,37,38, és a múltbeli CKD-pályák felhasználása a várható eGFR-szintek előrejelzésére megakadályozza a CKD gyors progressziójából adódó alacsony eGFR téves diagnózisát, mint hirtelen romlást. Tanulmányunknak vannak korlátai is, amelyeket el kell ismernünk. Annak ellenére, hogy számos rendelkezésre álló zavaró tényezőhöz igazítottunk, továbbra is fennáll a maradék zavarás lehetősége. Kohorszunk főként férfi amerikai veteránokból és olyan betegekből állt, akiknél a predialízis időszakában rendelkezésre állt a szérum kreatininszint; ezért előfordulhat, hogy az eredmények nem általánosíthatók az általános populációra és más országokból származó betegekre. A vesefunkció hirtelen romlásának diagnosztizálására predialízis laboratóriumi feljegyzéseket használtunk, ami miatt sok olyan beteget kellett kizárni, akiknél nem álltak rendelkezésre ilyen mérések az értékeléshez. Bár a vesefunkció hirtelen romlását általában AKI-nak nevezik, a hagyományos AKI definíció megköveteli az esemény előtti egyensúlyi állapotú kiindulási szérum kreatininszintet és a szérum kreatininszint akut emelkedését egy meghatározott időpontot (például a kórházi kezelés vagy a beavatkozás dátuma) követően. ). Az AKI definíciójának ezt a konvencionális keretét nem tudtuk alkalmazni azon kohorszunkban, ahol az átmenet előtti kreatininszint mozgó célpont a vesefunkció esetlegesen gyors hanyatlása miatt, amelyet a mögöttes CKD-folyamat okoz, és akiknél nem biztos, hogy pontosan meghatározott idő áll rendelkezésre. pont a szérum kreatininszint későbbi emelkedésének rögzítésére a dialízis megkezdése előtt. Leküzdöttük ezeket a korlátokat azáltal, hogy előre jeleztük a kiindulási veseműködést az eGFR meredekségeit használva a predialízis időszakában, és a dialízis átmenet dátumát használtuk egységes időpontként, amikor a dialízis előtti vesefunkciót minden betegnél jelentették, de ez a megközelítés megakadályozta, hogy az AKI-t használjuk. terminológia az észlelt hirtelen romlási események leírására. Feltételeztük a betegek mögöttes CKD lineáris pályáját az ESRD átmenet előtti évben, amely nem mindig van jelen, ahogy azt az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegek vesefunkcióját értékelő korábbi tanulmányok is leírták. vizsgálatunkban csak olyan asszociációkat tudunk kimutatni, amelyek ok-okozati összefüggést jelentenek, vagy nem.

A Cistanche tubulosa megelőzi a vesebetegséget, kattintson ide a mintaért

Összefoglalva, a vesefunkció hirtelen romlása gyakran fordul elő a krónikus dialízis megkezdésekor, és veszélyeztetheti a vesepótló kezelésre való ideális átállást. Az átmeneti állapot hirtelen romlása magasabb korai posztdialízis mortalitással, valamint a vesefunkció helyreállításának nagyobb valószínűségével jár együtt. Az ilyen események megelőzése és a vese helyreállítására való fokozott összpontosítás azoknál, akiknél hirtelen állapotromlás alakult ki, felhasználható az ESRD-betegek kimenetelének javítására.

IRODALOM

1. Saran R, Li Y, Robinson B és mtsai. US Renal Data System 2015 éves adatjelentés: A vesebetegségek epidemiológiája az Egyesült Államokban. Am J Kidney Dis. 2016;67:Svii, S1-Svii, 305.

2. KDIGO 2012 klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegség értékeléséhez és kezeléséhez. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.

3. Foley RN, Chen SC, Solid CA, et al. Úgy tűnik, hogy a dialízist megkezdő betegek korai halálozását nem regisztrálják. Kidney Int. 2014;86:392–398.

4. Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA, et al. A hemodializált betegek korai halálozásának mintái és előrejelzői: új felismerések. Am J Nephrol. 2012;35:548–558.

5. Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H és mtsai. Világszerte magas a halálozási kockázat röviddel a hemodialízis megkezdése után. Kidney Int. 2014;85:158–165.

6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. Mikor kezdjük el a dialízist? Egy elhúzódó probléma története és a mai jelenet az IDEÁLIS tanulmány után. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:2162–2166.

7. Rosansky SJ, Cancarini G, Clark WF és mtsai. Dialízis kezdeményezés: mi a rohanás? Semin Dial. 2013;26:650–657.

8. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, et al. A krónikus hemodialízis megkezdésének optimális időpontja? Hemodial Int. 2007;11:263–269.

9. Cooper BA, Branley P, Bulfone L és munkatársai. Randomizált, ellenőrzött vizsgálat a dialízis korai és késői megkezdésével. N Engl J Med. 2010;363:609–619.

10. Arif FM, Sumida K, Molnar MZ, et al. A fekvőbeteg és járóbeteg hemodialízis megkezdésével összefüggő korai mortalitás a végstádiumú vesebetegségben szenvedő amerikai veteránok nagy csoportjában. Nephron. 2017;137:15–22.

11. Chen YM, Wang YC, Hwang SJ és mtsai. A dialízis megkezdésének mintái befolyásolják a hemodializált betegek kimenetelét. Nephron. 2016;132:33–42.

12. Wong SP, Vig EK, Taylor JS és mtsai. A fenntartó dialízis megkezdésének időzítése: a Veteránügyi Osztály országos betegcsoportjának elektronikus kórlapjainak kvalitatív elemzése. JAMA Intern Med. 2016;176: 228–235.

13. Chawla LS, Eggers PW, Star RA és társai. Akut vesekárosodás és krónikus vesebetegség, mint egymással összefüggő szindrómák. N Engl J Med. 2014;371:58–66.

14. Mohan S, Huff E, Wish J et al. A vesefunkció helyreállítása az ESRD betegek körében az US Medicare programban. PLoS One. 2013;8:e83447.

15. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et al. Dialízis előtti szív- és érrendszeri betegségek gyógyszeradherenciája és mortalitás a dialízisre való átállás után. Am J Kidney Dis. 2016;68:609–618.

16. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. A vaszkuláris hozzáférés kialakulása és a glomeruláris szűrési ráta becsült csökkenésének lassulása közötti összefüggés a késői stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, akik végstádiumú vesebetegségbe lépnek át. Nephrol Dial Transplant. 2017;32:1330–1337.

17. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. A becsült glomeruláris filtációs ráta meredeksége és a végstádiumú vesebetegség halálozási aránya előrehaladott, krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, akik dialízisre állnak át. Mayo Clin Proc. 2016;91:196–207.

18. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Klinikai komorbiditási index adaptálása az ICD-9-CM adminisztratív adatbázisaihoz. J Clin Epidemiol. 1992;45:613–619.

19. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. Életkor és a vérnyomással kapcsolatos kimenetelek incidens CKD-ben szenvedő betegeknél. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:821–831.

20. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH és munkatársai. Egy új egyenlet a glomeruláris szűrési sebesség becslésére. Ann Intern Med. 2009;150: 604–612.