A szubakut veseelégtelenség oka: Akut tubulointerstitialis nephritis (ATIN)

További információ:ali.ma@wecistanche.com

Szubakut veseelégtelenség egy 40-éves észak-afrikai betegnél

T. Chahoud-Schriefer, T. Wiech, G. Schäfer, S. Harendza

Anamnese

Egy 40-éves beteget továbbítottak hozzánk egy progresszív veseelégtelenség további tisztázása érdekében, amelyet először négy hónappal korábban dokumentáltak. Miután elhagyta hazáját, az eritreai nő három éve egy menekültszálláson élt. Egy évvel korábban voltNormál vesefunkció0,8 mg/dl szérum kreatininnel. Egyéb tünet nélkül a beteg krónikus eltérésekről számolt be. Fuse kismedencei fájdalom, amely néhány héttel ezelőtt a helyi sürgősségi osztályon tartott előadást, és colpitisnek minősítették. Gyógyszert nem vettek be. Az akták szerint korábban urogenitális tuberkulózis volt, bal oldalon adnexectomiával, jobb oldalon pedig a bal oldali adnexa összenövésével. B tünet nem volt.

Vizsgálati eredmények

A beteg lázas állapotot mutatott, stabil általános állapotában és enyhén zsíros táplálkozási állapotban. A létfontosságú paraméterek normálisak voltak. Az enyhe, diffúz alhasi fájdalomtól eltekintve a testhéj vizsgálat nem tárt fel jelentősebb leletet. Nem volt perifériás ödéma vagy lymphadenopathia. A laboratóriumi vizsgálatok 2,1 mg/dl szérum kreatinin értéket, 16 mg/l C-reaktív proteint, 11,4 g/dl hemoglobin értéket mutattak. Az albuminuria a spomtanurinban 2,4 g/g kreatinin volt. A vizelet üledék izolált eritrocitákat mutatott acantociták vagy gipsz nélkül. A hasi ultrahang azt mutatta, hogy a vesék mindkét oldalon normál méretűek, morfológiailag nem volt jele ártalmas kiáramlási zavarnak, és nem találtak összefüggést az időszakosan panaszkodó kismedencei fájdalom között. Ismeretlen eredetű veseelégtelenség esetén vesebiopszia javallata történt. Ez közepesen súlyos fókuszt, részben krónikusan hegesedő, részben florid, nem leírható interstitialis nephritist mutatott a kéregben (1. ábra).

1. ábra:Szövettani vizsgálat, mikroszkópia.

(a) A kibővített áttekintésben látható a fokális csősorvadás intersticiális fibrózisban (csillagok), gyulladásos sejt-infiltrátumokkal, valamint nagyrészt normális glomerulusokkal és erekkel (100:1 nagyítás; periodikus sav Schiff-reakció).

(b) Nagyobb nagyításban limfociták és makrofágok láthatók ezen a területen, amelyek elpusztítják a tubulusokat (gyémánt), és tubulitis formájában is

Differenciáldiagnosztikai szempontok

A laboratóriumi és kórszövettani leletek alapján ismeretlen eredetű tubulointerstitialis nephritis volt. Nem lehetett gyógyszertársítást megállapítani, amikor a gyógyszertörténet nemrégiben üres volt. Az urogenitális tuberkulózis korábbi anamnéziséből adódóan a vizelet mikobakteriális diagnózisát rendezték. 6 hetes látenciaidő után a Mycobacterium tuberculosis komplex tenyészetét találták a vizeletben. Jelen leletek fényében interstitialis nephritist kellett feltételezni a korábban ismert urogenitális tuberkulózis visszaesése esetén. A vesebiopszia nem mutatott granulomatikus elváltozásokat és saválló rudakat.

Diagnózis

Tubulointerstitialis nephritis az urogenitális tuberkulózis kiújulásakor, a Mycobacterium tuberculosis komplex kulturális bizonyítékaival a vizeletterápiában és a fertőzéses megjelenés utáni előrehaladással, 4-szeres tuberkulózisellenes terápiát indítottak rifampicinnel, izoniaziddal plusz B-vitaminnal, etambutollal és pirazinamiddal , az utóbbi két anyagot avese, a humán immundeficiencia vírus fertőzés, valamint a vírusos hepatitis B és C kizárható. A tuberkulózis elleni terápia fáradtsághoz és hányáshoz vezetett, ami rövid távú fekvőbeteg kezelést igényelt. Két hónap elteltével a terápiát a rifampicinnel és az izoniaziddal/B-vitaminnal végzett kettős terápiára csökkentették, majd végül 7 hónap után. Sajnos nincs javulásvesefunkcióoki terápia során a szérum kreatinin utoljára 2,7 mg/dl, a számított glomeruláris filtrációs sebesség 21 ml/perc volt. A vizelet másik mikobakteriális diagnózisa negatív maradt. Előrehaladott krónikus veseelégtelenség esetén a beteg szoros nefrológiai gondozás alatt áll.

Epidemiológiai vita

Akut tubulointerstitialis nephritis(ATIN)gyulladásos infiltrátumok és szöveti ödéma jelenléte jellemzi a vese tubulointerstitiumában a vesefunkció akut romlásával összefüggésben. Ez egy gyakori, és különösen idősebb betegeknél valószínűleg jelentősen aluldiagnosztizált entitásakutvesekudarc[8]. A bőrkiütéssel, eozinofíliával és lázzal járó túlérzékenységi szindróma korábban leírt klasszikus klinikai tünetei olyan tünetekkel járó klinikai képek, amelyek nem specifikus általános tünetekből állnak, mint például hőmérséklet vagy enyhe ízületi fájdalom, vagy teljes tünetmentesség [11].

Az ATIN valódi előfordulása (Akut tubulointerstitialis nephritis) nehéz megállapítani, mivel a publikált tanulmányok nagyrészt retrospektív regiszter adatokon alapulnak [10,1l]. Ezen túlmenően, különösen az idősebb, gyenge és multimorbid betegek, akik gyakran kizárják az ATIN-t (Akut tubulointerstitialis nephritis) a poligyógyszerészetben, mint például a kemoterápiában részesülő onkológiai betegek [], általában nem vesznek biopsziát. Ezen túlmenően a biopsziák gyakorisága nagymértékben változik a németországi és világszerte működő kezelőközpont tapasztalataitól és irányelveitől függően [12], így a biopsziát gyakran mellőzik az ATIN-nel. (Akut tubulointerstitialis nephritis) gyakori és valószínűleg jelentősen aluldiagnosztizált entitásakutvesekudarc

A szövettanilag igazolt ATIN prevalenciája (Akut tubulointerstitialis nephritis) 0-5-2-6 százalék világszerte az összes vesebiopszia alapján [1l]. Ha valaki megnézi a ben végzett biopsziákatakutvesekudarc, egy ATIN (Akut tubulointerstitialis nephritis) az esetek 15-27 százalékában található [10]. Az incidencia növekedése különösen nyilvánvaló a 65- év felettiek korcsoportjában, valószínűleg az idősebb vese fokozott érzékenysége és a gyakran kísérő több gyógyszertár miatt [8]. Európában és Észak-Amerikában a kábítószer által kiváltott forma dominál (78 százalék), ezt követi az ATIN.Akut tubulointerstitialis nephritis) szisztémás betegséggel kapcsolatban, míg Ázsiában és Afrikában a fertőző okok játszanak fontosabb szerepet az ATIN jelenlétében (Akut tubulointerstitialis nephritis) (50 százalék ; [11]).

Klinikai tünetek

Az ATIN klinikai megjelenéseAkut tubulointerstitialis nephritis) nagyon változó, és a fulmináns kurzusok mellettakutvesekudarcés oliguria, beleértve a szubklinikai és oligosymptomatikus eseteket is. Csak az esetek 5-10 százalékában figyelhető meg a túlérzékenység klasszikus triádja (bőrtünetek, láz, eozinofília) [9]. Az 1. táblázat felsorolja a leggyakoribb klinikai leleteket az ATIN összefüggésében (Akut tubulointerstitialis nephritis).

Etiológia és patogenezis

Az ATIN okai (Akut tubulointerstitialis nephritis) négy fő csoportra osztható (aTab.2). A gyógyszer által kiváltott ATIN (Akut tubulointerstitialis nephritis) az esetek több mint 75 százalékát képviseli a nyugati világban, ahol sokféle és egyre növekvő számú kiváltó gyógyszert írtak le [12]. A tünetek jellemzően 10-14 nappal az expozíció után jelentkeznek [12]. A lappangási idő azonban változó, és az antibiotikumok bevételét követő egy nap és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) bevétele utáni 18 hónap között lehet [10]. A hatás dózisfüggetlen, és az ismételt expozíció után az ATIN ismétlődik (Akut tubulointerstitialis nephritis). Elvileg minden gyógyszer képes ATIN-t (Akut tubulointerstitialis nephritis). A fő bűnösök azonban az antibiotikumok és az NSAID-ok 【3】. Emellett a protonpumpa-gátlók egyre nagyobb szerepet játszanak világszerte elterjedtségük miatt az indikáción alapuló receptek kontextusában, de vény nélkül kapható gyógyszerként való felhasználásuk miatt is [11]. Az új onkológiai gyógyszerek folyamatosan növekvő száma miatt a kemoterápiás szerek, a monoklonális antitestek és az immunkontroll-gátlók is egyre inkább a kiváltó gyógyszerek kategóriájába 【1】 kerülnek.

A kábítószer fő okai aakut tubulointerstitialis nephritisantibiotikumok és NSAID-ok

A tuberkulózishoz (TB) kapcsolódó ATIN patogeneziseAkut tubulointerstitialis nephritis) nem jól érthető. Feltételezhető, hogy közvetett immunológiai mechanizmusok játszanak szerepet [4]. ATIN (Akut tubulointerstitialis nephritis) gyakran későn jelentkezik – vagyis előrehaladott tbc-vel összefüggésben, és gyakran rossz veseprognózissal jár [2]. A tuberkulózis nagyon ritkán (0.5-1 százalék ) az okavesekudarc[5]. Sokkal gyakoribb, mint maga a fertőző betegség, a gyógyszeres tuberkulosztatikus terápia kiváltja az ATIN-t (Akut tubulointerstitialis nephritis) [7].

Diagnosztika és differenciáldiagnózis

A laboratóriumi vizsgálatok során az ATIN (Akut tubulointerstitialis nephritis) mutatjaakutvesekudarckülönböző súlyosságú. A vizeletvizsgálat jellemzően leukocyturiát mutat mikrohematuria és tubuláris proteinuria (a-mikroglobulinuria) kíséretében. Az eozinofiluria Hansel festéssel (metilénkék eozin) kimutatható, bár ez nem specifikus az ATIN-re (Akut tubulointerstitialis nephritis). Bizonyíték arra, hogy a vizelet üledékében leukocita hengerek vannak, erősen gyanús az ATIN jelenlétével.Akut tubulointerstitialis nephritis) pyelonephritisre utaló bizonyíték hiányában [9].

A szonográfia normál méretűtől a kinagyítottig tárja felveseinhomogénen összenyomott parenchymával. Végül a diagnózis megerősítésének egyetlen módja a vese biopszia. Hisztopatológiailag diffúz vagy fokálisan hangsúlyos tubulointerstitialis infiltráció gyulladásos sejtekkel (limfociták, makrofágok, plazmasejtek, eozinofilek) kísérő tubulointerstitialis ödémával (1. ábra), interstitialis granulomák jelei TB-re utalnak, ritka esetekben azonban sarcoidosisra vagy gyógyszer által kiváltott formákban is jelen lehet [10]. A vesebiopszia értelmezésekor fontos, hogy a granulomák hiánya semmiképpen ne zárja ki a TB vagy sarcoid jelenlétét az esetleges mintavételi hibák miatt 【12. TBC-vel összefüggő ATIN esetek (Akut tubulointerstitialis nephritis) granulomák jelenléte nélkül már leírták [4 Az ATIN (Akut tubulointerstitialis nephritis) a vesetuberkulózis egy lehetséges megjelenési formája, amelyet granulomák bizonyítéka nélkül írtak le, bár ennek a megjelenésnek csak néhány esetét dokumentálják az irodalomban.

A differenciáldiagnózis szempontjából az akut tubularis necrosistól való megkülönböztetés jelenti a legnagyobb kihívást, utóbbi soha nem jár túlérzékenységi tünetekkel, a vizelet üledék pedig a differenciálódásban segíthet. Ha nincs gyógyszerexpozíció, az ATIN (Akut tubulointerstitialis nephritis). Az ATIN egyéb kevésbé gyakori differenciáldiagnózisai (Akut tubulointerstitialis nephritis) a vese érintettsége egy immunglobulin G4-as-szal kapcsolatos betegség és a gyógyszerreakció eozinofíliával és rendszer-mikrofonnal (DRESS) szindrómával összefüggésben [11].

Kattintson a Cistanche tubulosa adagoláshoz vesebetegség esetén

Terápia és prognózis

A betegség heterogenitása miatt a terápiás ajánlásokat nagyon differenciáltan kell megfogalmazni. Sajnos a randomizált, kontrollált vizsgálatok teljesen hiányoznak. A gyógyszer okozta ATIN esetén (Akut tubulointerstitialis nephritis), az alapvető intézkedés a kiváltó gyógyszer azonosítása és abbahagyása.

A szteroidok használatára vonatkozó adatok esetleírásokon és retrospektív tanulmányokon alapulnak (【3,6】). A szteroidok használatáról teljesen hiányoznak a megbízható randomizált, ellenőrzött vizsgálatok – ezért használatukat ellentmondásosnak tartják. Míg egyes tanulmányok a veseműködés gyorsabb és jobb helyreállását dokumentálják [3], a szteroidterápia sikerét más tanulmányok nem tudják megerősíteni 【3】, Még ha az adatok bizonytalanok is, a legtöbb központban jelenleg szteroidterápia kezdődik (1 mg /ttkg, csökkenő 4-6 hét alatt), nem várható javulás a vesefunkcióban a káros gyógyszer abbahagyását követő 3-5 napon belül. Bizonyíték van arra, hogy a szteroidterápia korai megkezdése jobb veseeredményhez kapcsolódik [6].

A kiváltó gyógyszeres kezelés abbahagyása után a legtöbb esetben a veseműködés helyreáll. Az esetek 40 százalékában azonban csak részleges remisszió figyelhető meg, nagy valószínűséggel a gyulladásos elváltozások gyors átalakulása intersticiális fibrózissá és tubuláris atrófiává, amelyek meghatározóak a vese prognózisa szempontjából [10].

Fertőzéses kiváltó okok vagy szisztémás betegség jelenléte esetén az oki terápia az alapbetegség kezelése. Az ATIN TB-vel kapcsolatos formája esetén (Akut tubulointerstitialis nephritis), különösen az időben történő diagnózis fontos a vese prognózisa szempontjából. Ha előrehaladott veseelégtelenség TB-vel összefüggő ATIN-nel (Akut tubulointerstitialis nephritis) már megtörtént (glomeruláris filtrációs ráta<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Szubkut veseelégtelenség:Akut tubulointerstitialis nephritis