Akut vesekárosodás és előrehaladott vesebetegség a COVID-járványban{0}}: A National Kidney Foundation szimpóziumának anyaga

BEVEZETÉS

A korábbi koronavírus-járványok során megfigyelt súlyos akut légúti szindrómához (SARS) hasonlóan a SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2) az angiotenzin-konvertáló enzim 2 (ACE2) receptort használja a sejtbejutáshoz.{6}} Az ACE2 nagymértékben jelen van a tüdőszövetekben, ezért feltételezik, hogy bizonyos SARS-CoV-2 túlnyomórészt az alsó légutakat fertőzi meg először. A 2019-es koronavírus-betegség (COVID{11}}) azonban egy többrendszerű betegség, amely hatással lehet a tüdőre, a szívre, az agyra, a májra és a vesére. A SARS-CoV-2 gyulladásos citokin-felszabadulást is indukálhat, és az ebből eredő "citokinvihar" vagy "citokinkaszkád" vélhetően jelentős szerepet játszik a szervkárosodásban.

és krónikus vesebetegség (CKD).

a vesekárosodás (AKI; 3 százalék -7 százalék) COVID-ban-19 szenvedő kórházi betegeknél.9-12 Azonban ezekben a kohorszokban viszonylag alacsony volt a komorbid betegségek terhe. A frissebb adatok azt mutatják, hogy az AKI a COVID{5}} fertőzésben szenvedő betegek több mint egyharmadánál fordulhat elő. Hirsch és munkatársai13 egy retrospektív megfigyeléses kohorszvizsgálat például 5449 felnőtt beteg adatait (átlagéletkor 64 év), akik 2020. március 1. és 2020. április 5. között COVID{10}} fertőzéssel kórházba kerültek, elemezték egy új vizsgálatban. York Health System (13 kórház). A tanulmány kimutatta, hogy az AKI a kórházi betegek 36,6 százalékánál fordult elő, és különösen szembetűnő volt az intenzív osztályra felvett vagy invazív gépi lélegeztetést igénylő betegeknél.13 Úgy tűnik, hogy az AKI magasabb felvételi és halálozási arányokkal is összefüggésbe hozható (1. ábra). A vizelet átlagos fajsúlya magas volt (1,020), és a legtöbb betegnél (65,6 százalék) a vizelettel történő nátriumkiválasztás 35 mEq/l alatt volt. Meglehetősen magas proteinuria (2- 3 plusz pozitív 42,1 százalékban) és hematuria (2 plusz 3 plusz pozitív 46,1 százalékban) aránya is megfigyelhető volt.d. A Cistanche feladata a vese védelme és a veseműködés szabályozása.

Kép: Faw Cistanche

Az OVID{0}} folyamatban van. A COVID-19 fertőzésben szenvedő betegeknél az AKI lehetséges kockázati tényezői közé tartozik a hiper-/hipovolémia, a nephrotoxinok, a másodlagos fertőzések (pl. szepszis), a hiperkoagulabilitás, a direkt SARS-CoV-2 virulencia és a citokin vihar. Az AKI elsődleges okai COVID-ban-19 az akut tubuláris sérülés (akut tubuláris nekrózis), az összeomló glomerulopathia, a rhabdomyolysis, a thromboticus mikroangiopátia, a pauci-immun glomerulonephritis és a veseinfarktus.{7}} A leggyakoribb patológia akut tubuláris sérülés, míg a leggyakoribb talált glomeruláris patológia az összeomló glomerulopathia. A kezdeti vizsgálatok direkt SARS-CoV- 2 vírusfertőzésekre utaltak a vesében.18,19 Más bizonyítékok azonban a közvetlen veseinvázió hiányára utalnak bizonyos immunhisztokémiai festődések specifitásának esetleges hiánya miatt, valamint a sejtösszetevők esetleges hiánya miatt. Ilyen például a klatrinnal bevont hólyagok vagy a multivezikuláris testek vírusrészecskékként jelenhettek meg a kezdeti tenyésztés soránies. A Cistanche benzil-glikozidokat tartalmaz, amelyek fontos szerepet játszanak az összeomlott glomerulonephritis, a rhabdomyolysis, a thromboticus microangiopathia, a hiperimmun glomerulonephritis és a veseinfarktus megelőzésében és kezelésében.

Kép: A Cistanche fokozhatja a veseműködést

A mögöttes CKD jelenlétét a COVID{0}} súlyosbodásával hozták összefüggésbe, bár a vesebetegség különböző stádiumaira vonatkozó részletes adatok korlátozottak. Két tanulmány kimutatta, hogy a súlyos COVID-19 betegség miatt kórházba került betegek 13, illetve 21 százalékánál a felvétel időpontjában CKD is volt.22,23 Henry és munkatársai24 metaanalízise megállapította, hogy a Úgy tűnik, hogy a CKD-s diagnózis a felvételkor a súlyos COVID{8}} fertőzés fokozott kockázatával jár. Egy New York-i kórházi rendszerben végzett tanulmány megállapította, hogy a krónikus vesebetegségben és a COVID-fertőzésben szenvedő betegeknél nagyobb a halálozási kockázat.25 A vizsgálatban a 3391 COVID{15}}-fertőzött beteg 6,2 százaléka szenvedett CKD-t. .

A végső stádiumú vesebetegségben (ESKD) szenvedő betegeknél, különösen a fenntartó dialízisben részesülőknél nagyobb a SARS-CoV-2 fertőzés kockázata.26 Ha fertőzöttek, az ESKD-ben szenvedő betegek exponenciálisan megnövekszik a súlyos COVID{{4} kockázata. }} fertőzés.26-29 A legfrissebb adatok arra utalnak, hogy az ESKD-ben szenvedő betegek mortalitási aránya megközelítőleg 20 százalék, az alapbetegségtől vagy a földrajzi régiótól függően. Az ezekre a betegekre vonatkozó jelenlegi kezelési javaslatok hasonlóak a súlyos COVID{7}}-fertőzésben szenvedő betegekre vonatkozó ajánlásokhoz, és tartalmazzák az antimetabolit csökkentését a transzplantált betegek esetében, amelyet a központok általában végeznek, bár korlátozott adatok alapján.

RENIN-ANGIOTENZIN-ALDOSZTERONRENDSZER GÁTLÓK ÉS NSAID-ok

Folytatódik a vita arról, hogy a COVID{0}} fertőzésben szenvedő, ACE-gátlót vagy angiotenzinreceptor-blokkolót kapó betegek fokozottan ki vannak-e kitéve a káros következmények kockázatának.{1}} Az olyan koronavírusok, mint a COVID-19, az ACE2-n keresztül kötődnek a célsejtjeikhez. , amelyet a tüdő, a bél, a vese és az erek hámsejtjei fejeznek ki. Mindazonáltal nincs közvetlen bizonyíték az ezekkel a szerekkel való összefüggés alátámasztására, és az ezekkel a szerekkel történő kezelés leállítása egyes betegeknél súlyosbíthatja a komorbid szív- és érrendszeri vagy vesebetegséget.30,34 A jelenlegi bizonyítékok alapján a RAAS-gátlókkal történő kezelést indokolt. folytatták az egyébként stabil állapotú betegeknél, akiknél fennáll a COVID-19 kockázata, akiknél kivizsgálják őket, vagy akiknél előfordul. A cisztanch használata azonban növeli a betegek vesebetegségekkel szembeni ellenálló képességét, és csökkenti a tünetek súlyosságát.

Kép: Növelje veseműködését

Voltak találgatások azzal kapcsolatban, hogy az NSAID-használat növeli-e a COVID{0}}-fertőzés valószínűségét és/vagy súlyosbítja-e a tüneteket a COVID-fertőzötteknél. Az NSAID-k lehetséges negatív hatásaival kapcsolatos aggodalmat keltettek azok a jelentések, amelyek arról szóltak, hogy a COVID{2}}-ban szenvedő egyének a fertőzés korai szakaszában NSAID-t kaptak, és megtapasztalták a súlyos betegséget.30,33 Vannak találgatások a gyulladásgátló szer lehetséges szerepéről is. gyulladásos, mivel a feltételezések szerint a citokinvihar okozza a COVID legtöbb negatív kimenetelét-19. A jelenlegi adatok nem mutatnak szilárd bizonyítékot az NSAID-ok COVID-19 fertőzés esetén történő alkalmazása mellett, vagy vitatására. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeket tanácsolni kell, hogy kerüljék az NSAID-okat, mert ezek negatívan befolyásolhatják a veseműködéstction.

AZ AKI KEZELÉSE COVID-BAN-19

A halálozás csökkentése érdekében elengedhetetlen az AKI megelőzése és aktív kezelése COVID{0}} fertőzésben szenvedő, kritikus állapotú betegeknél. A szupportív és kritikus gondozási stratégiáknak tartalmazniuk kell a folyadékegyensúly beállítását a térfogati érzékenységnek megfelelően, a hemodinamikai monitorozást veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, a nefrotoxinok elkerülését, valamint a másodlagos fertőzések és szepszis kezelését.36 A volutrauma és a barotrauma enyhíthető tüdővédő szerek alkalmazásával. lélegeztetés, ami szintén csökkentheti az AKI kockázatát a lélegeztetés által kiváltott hemodinamikai hatások korlátozásával. A volutrauma a mechanikus lélegeztetés során fellépő túldúsulás következtében fellépő tüdősérülésre utal, míg a barotrauma a testszövetek fizikai károsodására utal, amelyet a belső gáztér és a környező folyadék közötti nyomáskülönbség okoz.37 A korai és agresszív véralvadásgátló és a citokinfelszabadulási szindróma gátlására irányuló erőfeszítések szükségesek. adott esetben figyelembe kell venni.

Az agresszív extracorporalis ultrafiltráció kiválthatja vagy ronthatja a hipotenziót COVID{0}}-fertőzésben szenvedő betegeknél, akiknél jelentős hemodinamikai instabilitás és/vagy refrakter folyadéktúlterhelés.39,40 Ilyen helyzetekben a folyamatos vesepótló terápia (CKRT) kezdeti támogatása nagyobb konzisztenciát biztosíthat. ultrafiltrációban nagyobb hemodinamikai tolerancia és kevesebb metabolikus és ozmotikus fluktuáció.39 A COVID-19 fertőzésben szenvedő betegek gyakori mobilizációt és pronációt igényelnek; ezért az alternatív terápiák, mint például a hosszan tartó időszakos KRT, a lassú, alacsony hatásfokú dialízis és a lassú folyamatos ultraszűrés ésszerű kompromisszumot jelentenek a folyamatos és az időszakos modalitások között.39 A hosszan tartó időszakos KRT a CKRT alternatívájaként tekinthető, ha nincs ilyen. elegendő felszerelés az igények kielégítésére.41 A peritoneális dialízist COVID{9}}-ben és AKI-ban szenvedő betegeknél is alkalmazták a megnövekedett igény időszakában.

A CKRT indikációi közé tartozhat a refrakter hypovolaemiával járó oliguria, hyperkalaemia, súlyos acidózis és azotemia. Szóba jöhetnek a közepes vagy magas vágási feszültségű dializátorok, vagy speciális esetekre hemadszorpciós készülékek.39,43-45 Fontos még a CKRT gépek és kiegészítő kellékek, intenzív osztályon dolgozók, speciális membránok, ill. nedvszívó kazetták, különösen olyan területen, ahol magas a COVID{4}} előfordulási gyakorisága. A COVID-ban szenvedő, kritikus állapotú betegek CKRT-jének átfogó monitorozása-19 magában foglalja a katéter helyzetét (pronáció után), a kör átjárhatóságát (nyomás), a folyadékegyensúlyt, a hemodinamikát és a bejuttatott lizátum/szűrlet/effluens sebességét. Megközelíti a to menedzsmenta további tanulmányok és bizonyítékok alapján alakulhat kielérhető.

Feltörekvő terápiák az AKI-ban a COVID-ból{0}}

A COVID{0}} fertőzésben szenvedő súlyosan beteg betegeknél fokozott a kockázata a többszervi diszfunkciónak a citokin felszabadulási szindróma miatt. Emelkedett interleukin 2 (IL-2), IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, granulocita-kolónia stimuláló faktor, interferon- A gamma és a tumor nekrózis faktort mind azonosították.38 A fertőzésre adott nem szabályozott gazdaválasz többrendszerű szervi elégtelenséghez vezethet. Ez a folyamat a veleszületett immunitásból eredő szisztémás gyulladástól és az adaptív immunitásból eredő súlyos immunszuppressziótól függhet. Az olyan terápiákról, mint az interferon-gamma inhibitorok, kortikoszteroidok, intravénás immunglobulin G, tumor nekrózis faktor blokkolók és tocilizumab, feltételezhető, hogy előnyösek a citokinviharok kezelésében.38 A citokin eltávolítását vagy modulálását elősegítő módozatok közé tartozik a kaszkád hemofiltráció (nagy térfogatú hemofiltráció). hemofiltráció), nagy adszorpciós hemofiltráció, plazmaferézis, hemoperfúzió és magas vágási/közepes vágási tartományú membránok.43 Ezen beavatkozások célja a citokin-kemokin arány módosítása a szövetekből a vérbe és/vagy a csúcsok csökkentése. citokin koncentrációk.

A citokinek extrakorporális terápiákkal történő eltávolítása a kutatás aktív területe. 43, 45, 46 Az Extracorpo real kezelések elméletileg nem zavarhatják a COVID-ban alkalmazott kísérleti antitest-alapú terápiákat-19 (pl. tocilizumab, lábadozó plazma és intravénás immunglobulin Gs), mivel a hemodialízis szűrők és a hemadszorpciós patronok nem távolítják el az antitesteket. Ezen antitestek mérete meghaladja az extracorporalis kezelésekkel eltávolítható molekulák méretét. A tanulmányok azt mutatják, hogy bizonyos szűrők eltávolíthatják a gyulladásos markereket a COVID-19 fertőzésben szenvedő, kritikus állapotú betegeknél.43,45,46 Azonban további kutatásokra van szükség az ezekkel a terápiákkal kapcsolatos eredmények magyarázatához.

A Remdesivirt COVID-ban szenvedő betegeknél súlyos tünetek kezelésére engedélyezték{0}}. Az újraküldés használata az AKI kontextusában a COVID-ban{1}} kutatási terület volt. Az előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeket nem vonták be az újbóli beadásra vonatkozó vizsgálatokba, mivel aggályok merültek fel a gyógyszer potenciális toxicitása miatt ezeknél a betegeknél. Ezek az aggodalmak a remdesivir hatásával és a szulfobutil-éter-béta-ciklodextrin (SBECD) hordozójának lehetséges felhalmozódásával kapcsolatosak. Az újraszállítandó kezelés azonban korlátozott ideig tart (5-10 nap), és viszonylag alacsony az SBECD-hordozó koncentrációja. Ezért az előnyök otúlsúlykockázatot bizonyos COVID{0}}-fertőzött betegeknélbecsült glomeruláris filtrációs sebességgel< 30ml/perc/1,73 m2.

Ide kattintva többet tudhat meg a cistanche-ról

COVID{0}} TESZTELÉS ÉS KOCKÁZATCSÖKKENTÉSDIALÍZIS LÉTESÍTMÉNYEK

Az előrehaladott vesebetegségben, például ESKD-ben szenvedő betegeknél fokozott a SARS-CoV-2 fertőzés és a COVID-19 szövődményeinek kockázata több kockázati tényező miatt, beleértve az idősebb kort, a társbetegségeket (pl. szív- és érrendszeri megbetegedések, magas vérnyomás, cukorbetegség és krónikus tüdőbetegség), valamint egy mögöttes immunkompromittált állapot. A fenntartó dialízisben részesülő betegek nagy kockázatnak vannak kitéve a SARS-CoV{5}} expozíció szempontjából, mivel kötelességük, hogy hosszú ideig gyakran találkozzanak más betegekkel, dialízist végző személyzettel és szállítókkal.49 Előrehaladott gyermekkel rendelkező betegekbetegség is valószínűbbmint az általános népesség, hogy szakképzett ápolóknál lakjanaklétesítmények és magasabb arányú kórházi ésorvoslátogatások, tovább növelve az expozíció kockázatát.

KÖVETKEZTETÉSEK

A COVID{0}} világjárvány számos egészségügyi kihívást jelent, beleértve a COVID-19 és a COVID-19 fertőzéssel összefüggő akut vesebetegségek kezelését a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Az eddigi adatok egyértelműen azt mutatják, hogy az AKI gyakori a COVID-19 fertőzésben szenvedő, kritikus állapotú betegeknél, különösen azoknál, akiknél gépi lélegeztetésre van szükség. Ezeknél a betegeknél a KRT innovatív megközelítésére lehet szükség az olyan egyidejű szövődmények miatt, mint a térfogat túlterhelés és a hiperkoagulabilitás. A kritikus állapotú betegek farmakológiai és nem gyógyszeres terápiái kiegészítőnek tekinthetők, felismerve annak lehetőségét, hogy egyetlen mód sem mutathat egyértelmű bizonyítékot a túlélési előnyökre minden beteg esetében. Az előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegek átviteli aránya általában alacsonyabb, mint az általános populációban, de azoknálakik fertőzöttek, a halálozási kockázat exponenciálisan nőmegnövekedett. Ezek ellátásának optimális megközelítéseibetegek közé tartozik a szorgalmas enyhítő eljárások folytatásaa betegek védőoltásának előtérbe helyezésével együttaz ESKD és a dialízis egység személyzetével.

IRODALOM

1. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K et al. A COVID extrapulmonális megnyilvánulásai-19. Nat Med. 2020;26:1017- 1032.

2. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K és munkatársai. A COVID{1}}halálhoz kapcsolódó tényezők az OpenSAFELY használatával. Természet. 2020;584:430-436.

3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M és munkatársai. Bemutatja a New York-i körzetben 5700 COVID miatt kórházba került beteg jellemzőit, kísérőbetegségeit és kimenetelét. JAMA. 2020;323:2052-2059.

4. Zhou F, Yu T, Du R és mtsai. A COVID-ban szenvedő felnőtt fekvőbetegek halálozásának klinikai lefolyása és kockázati tényezői{1}} Vuhanban, Kínában: retrospektív kohorszvizsgálat. Gerely. 2020;395:1054-1062.

5. Wu Z, McGoogan JM. A 2019-es koronavírus-betegség (COVID-19) Kínában kitörésének jellemzői és fontos tanulságai: a Kínai Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ 72 314 esetről szóló jelentésének összefoglalása. JAMA. 2020;323(13):1239-1242.

6. Liang W, Guan W, Chen R és mtsai. SARS CoV{1}} fertőzésben szenvedő rákos betegek: országos elemzés Kínában. Lancet Oncol. 2020;21:335-337.

7. A CDC COVID-19 válaszcsapata. Előzetes becslések a 2019-es koronavírus-betegségben szenvedő betegek bizonyos alapbetegségeinek prevalenciájáról – Egyesült Államok, 2020. február 12. és március 28. között. MMWR Mortal Mortal Wkly Rep. 2020;69:382-386.

8. Verity R, Okell L, Dorigatti I és mtsai. A koronavírus-betegség 2019-es súlyosságának becslései: modellalapú elemzés. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):669-677.

9. Wang D, Hu B, Hu C, et al. 138, 2019-ben újszerű, koronavírussal fertőzött tüdőgyulladásban szenvedő kórházban kezelt beteg klinikai jellemzői Vuhanban, Kínában. JAMA. 2020;323:1061-1069.

10. Huang C, Wang Y, Li X és társai. A 2019-es új koronavírussal fertőzött betegek klinikai jellemzői a kínai Vuhanban. Gerely. 2020;395:497-506.

11. Chen N, Zhou M, Dong X és mtsai. A 2019-es új koronavírusos tüdőgyulladás 99 esetének epidemiológiai és klinikai jellemzői Vuhanban, Kínában: leíró tanulmány. Gerely. 2020;395: 507-513.

12. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al. A koronavírus-betegség klinikai jellemzői 2019-ben Kínában. N Engl J Med. 2020;382:1708- 1720.

13. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW és mtsai. Akut vesekárosodás COVID miatt kórházba került betegeknél-19. Kidney Int. 2020;98:209- 218.

14. Mohamed MMB, Lukitsch I, Torres-Ortiz AE, et al. A koronavírus-betegséggel összefüggő akut vesekárosodás 2019-ben New Orleans városában. Vese360. 2020;1:614-622.

15. Hernandez-Arroyo CF, Varghese V, Mohamed MMB, Velez JCQ. Húgyúti üledékmikroszkópia COVID-hoz kapcsolódó akut vesekárosodásban-19. Vese360. 2020;1:819-823.

16. Lazareth H, P er e H, Binois Y et al. COVID-19-összeomló összeomló glomerulopathia vesetranszplantált recipiensben. Am J Kidney Dis. 2020;76(4):590-594.

17. Kissling S, Rotman S, Gerber C. Összeomló glomerulopathia COVID{1}} betegben. Kidney Int. 2020;98:228-231.

18. Puelles VG, Lütgehetmann M, Lindenmeyer MT, et al. A SARS-CoV több szervet és vesét érintő tropizmusa-2. N Engl J Med. 2020;383:590-592.

19. Farkash EA, Wilson AM, Jentzen JM és mtsai. Ultrastrukturális bizonyíték a SARS-CoV által okozott közvetlen vesefertőzésre-2. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1683-1687.

20. Cassol CA, Gokden N, Larsen CP, Bourne TD. A látszat megtévesztő – vírusszerű zárványok a COVID-19 negatív vesebiopsziákban elektronmikroszkóppal. Vese360. 2020;1: 824-828. 21. Calomeni E, Satoskar A, Ayoub I, Brodsky S, Rovin BH, Nadasdy T. SARS-CoV-t utánzó multivezikuláris testek{10}} COVID-mentes betegeknél{11}}. Kidney Int. 2020;98:233-234.

22. Petrilli CM, Jones SA, Yang J et al. Kórházi felvétellel és kritikus betegséggel kapcsolatos tényezők 5279 koronavírus-betegségben szenvedő ember körében 2019-ben New Yorkban: prospektív kohorszvizsgálat. BMJ. 2020;369:m1966.

23. Tisztességes egészség. A COVID-19 kórházi kezelésének mediándíja a FAIR Health Study szerint 35 USD,000 a 23-30 éves betegek esetében és 46 USD,000 a 51-60 évesek esetében. Hozzáférés: 2020. október 20. https://www.fairhealth.org/press-release/chronic nieru-disease-and-kidney-failure-the-most-common-comorbidity of-hospitalized-covid-19-patients

24. Henry BM, Lippi G. A krónikus vesebetegség a 2019-es koronavírus-betegség (COVID-19) súlyos fertőzésével jár. Int Urol Nephrol. 2020;52(6):1193-1194.

25. Yamada T, Mikami T, Chopra N, Miyashita H, Chernyavsky S, Miyashita S. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél rosszabb a 2019-es koronavírus-betegség (COVID-19) prognózisa: New York-i tapasztalat. Int Urol Nephrol. 2020;52(7): 1405-1406.

26. Hsu C, Weiner D, Aweh G és munkatársai. COVID-19 az egyesült államokbeli dialízises betegek körében: kockázati tényezők és eredmények egy nemzeti dialízisszolgáltatótól. Am J Kidney Dis. 2021;77(5):748-756.

27. Valeri AM, Robbins-Juarez SY, Stevens JS és társai. ESKD-s és COVID-betegek bemutatása és eredményei-19. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1409-1415.

28. Akalin E, Azzi Y, Bartash R et al. Covid{1}} és veseátültetés. N Engl J Med. 2020;382:2475-2477.

29. Cohen SL, Davidson KW, Dominello AJ és társai. COVID-19 vesetranszplantált betegeknél. Am J transzplantáció. 2020;20:1819- 1825.