A veseátültetés utáni magas vérnyomás megközelítése és kezelése

Ekamol Tantisattamo^{1,2,3 *}, Molnár Z. Miklós ^4,5,6, Bing T. Ho⁷, Uttam G. Reddy^1,2et al

Magas vérnyomássikeres után az egyik leggyakoribb szív- és érrendszeri társbetegségveseátültetés. Gyakran más anyagcsere-betegségben szenvedő betegeknél fordul elő, mint például a diabetes mellitus, a hyperlipidaemia és az elhízás. A transzplantáció utáni magas vérnyomás patogenezise összetett, és az immunológiai és nem immunológiai tényezők kölcsönhatása eredménye. A transzplantáció utáni magas vérnyomás azonnali, korai és késői transzplantációs időszakra osztható. Ez a besorolás segíthet a klinikusoknak meghatározni az etiológiát és megfelelő kezelést biztosítani ezeknek az összetett betegeknek. Az intravénás uid beadásból eredő térfogat-túlterhelés gyakori a közvetlenül a transzplantáció utáni időszakban, és gyakran hozzájárul a transzplantáció után korán észlelt magas vérnyomáshoz. Az immunszuppresszív gyógyszerek és a donor veséje a transzplantáció utáni állapothoz kapcsolódikmagas vérnyomásaz átültetés után bármikor előfordulhat. A transzplantációs veseartéria szűkület (TRAS) és az obstruktív alvási apnoe (OSA) a transzplantáció utáni rezisztens magas vérnyomás ismert, de gyakori és kezelhető okai. A késői transzplantáció utáni időszakban krónikusvese-az allograft diszfunkció a magas vérnyomás további okává válik. Ahogy ezek a betegek egyre jelentősebbé válnakkrónikusvesebetegségAllograftjaikra hatással a fibroblaszt 23-as növekedési faktor (FGF23) nő, és a vesetranszplantált betegek fokozott kardiovaszkuláris és bármilyen okból bekövetkező mortalitásával jár együtt. A megnövekedett FGF23 és a transzplantáció utáni magas vérnyomás közötti pontos kapcsolat továbbra is kevéssé ismert. A vérnyomás (BP) céljai és kezelése egyaránt magában foglalja a nem gyógyszeres és a gyógyszeres kezelést, és azokat egyénre kell szabni. Amíg az erős bizonyítékok avesetranszplantációlakossága létezik, a BP a<130 0="" mmhg="" is="" a="" reasonable="" target.="" similar="" to="" complete="" renal="" denervation="" in="" non-transplant="" patients,="" bilateral="" native="" nephrectomy="" is="" another="" treatment="" option="" for="" resistant="" post-transplant="" hypertension.="" native="" renal="" denervation="" offers="" promising="" outcomes="" for="" controlling="" resistant="" hypertension="" with="" no="" significant="" procedure-related="" complications.="" this="" review="" addresses="" the="" epidemiology,="" pathogenesis,="" and="" specific="" etiologies="" of="" post-transplant="" hypertension="" including="" tras,="" calcineurin="" inhibitor="" effects,="" osa,="" and="" failed="" native="" kidney.="" the="" cardiovascular="" and="" survival="" outcomes="" related="" to="" post-transplant="" hypertension="" and="" the="" utility="" of="" 24-h="" blood="" pressure="" monitoring="" will="" be="" briefly="" discussed.="" antihypertensive="" medications="" and="" their="" mechanism="" of="" action="" relevant="" to="" kidney="" transplantation="" will="" be="" highlighted.="" a="" summary="" of="" guidelines="" from="" different="" professional="" societies="" for="" bp="" targets="" and="" antihypertensive="" medications="" as="" well="" as="" non-pharmacological="" interventions,="" including="" bilateral="" native="" nephrectomy="" and="" native="" renal="" denervation,="" will="" be="">

Kulcsszavak:vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, kétoldali natív nefrektómia, vérnyomás-célok, szív- és érrendszeri betegségek,veseátültetés, hozzászólás-vesetranszplantációmagas vérnyomás, natív vese szimpatikus denerváció, 24-h vérnyomás monitorozás

Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

A Cistanche tubulosa megelőzi a vesebetegséget, kattintson ide a mintaért

BEVEZETÉS

Ellenjavallatok kizárása,veseátültetésa haladók által választott kezeléskrónikusvesebetegség(CKD) és végstádiumú vesebetegség (ESRD) (1). A túlélési előnyök és az életminőség szignifikánsan javul a sikeres veseátültetés után veseallograft funkcióval. A calcineurin-inhibitorok (CNI) 1980-as évekbeli bevezetése óta a rövid távú renális allograft túlélés nagymértékben javult, de a hosszú távú renális allograft túlélésre nem volt jelentős hatás (2, 3). Számos immunológiai és nem immunológiai ok járul hozzá a hosszú távú vese- és betegek túlélési kimeneteléhez. A nem transzplantált betegekhez hasonlóan a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) továbbra is a vezető ok a vesetranszplantált betegek morbiditásában és mortalitásában (4). A hipertónia (HTN) ebben a populációban szokásos jelenség, és a szív- és érrendszeri betegségek egyik leggyakoribb kockázati tényezője (5). Ez a cikk áttekinti a transzplantáció utáni HTN patogenezisét, beleértve a transzplantált veseartéria szűkületet (TRAS) és a magas vérnyomás etiológiája alapján különböző kezelési lehetőségeket a különböző klinikai transzplantációs recipiens forgatókönyvekben. Szintén megvitatásra kerül annak meghatározása, hogy a nem gyógyszeres beavatkozások, beleértve a transzplantált veseartéria angioplasztikáját és/vagy stentelését, a kétoldali natív nephrectomia és a natív vese denerváció (RDN) mikor megfelelőek.

A transzplantáció utáni magas vérnyomás járványtan

A vérnyomás (BP) mérésének definíciójától és módszereitől függően a transzplantáció utáni HTN prevalenciáját széles körben beszámolták, és az idővel általában nőtt. A transzplantáció utáni magas vérnyomás gyakoribb előfordulása a ciklosporin (CsA) bevezetésével hozható összefüggésbe (6–8). Egy spanyolországi tanulmány három különböző évben átültetett betegeket vizsgált (1990 vs. 1994 vs. 1998), és a transzplantáció utáni HTN előfordulásának progresszív növekedését figyelte meg a következő években mindhárom időszakban. Az újabb transzplantációk során szükséges vérnyomáscsökkentő gyógyszerek száma is nőtt a korábban átültetett betegekhez képest (9). A transzplantáció utáni HTN általános prevalenciája 24-90 százalék között mozgott (5, 8-19).

A transzplantáció utáni HIPERTONIA MEGHATÁROZÁSA

A vesetranszplantáció utáni HTN úgy definiálható, mint a sikeres vesetranszplantációt követően tartósan emelkedett vérnyomás vagy normotonia vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazásával. A fő kérdés azonban továbbra is az, hogy mi a normál BP szint? Különböző tanulmányok határozták meg a transzplantáció utáni HTN-t a szisztolés és diasztolés vérnyomás (SBP és DBP) eltérő határértékeivel, valamint eltérő követelményekkel a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazására vonatkozóan. Az 1. táblázat összefoglalja e vizsgálatok részleteit (8, 9, 16–18).

A meghatározó normál BP-szintek mellett a HTN jelenléte vagy hiánya a vesetranszplantáció előtti időszakban további négy csoportba sorolhatja a vesetranszplantált recipienseket: perzisztens HTN, felépült HTN, tartós normotonia és transzplantáció utáni HTN. A perzisztens HTN a HTN-ben szenvedő betegeknél a transzplantáció előtti és utáni időszakban is előfordul, míg a felépült HTN-ben szenvedő betegeknél csak a transzplantáció előtti, de nem poszttranszplantációs időszakban van HTN. A perzisztens normotenziós betegeknél a transzplantációt megelőzően nem fordult elő HTN, és a transzplantáció után is normotensek maradnak. A transzplantáció utáni HTN-hez de novo HTN kifejlesztése szükséges a veseátültetés után (1. ábra). Malek-Hosseini et al. (17) a perzisztáló HTN, a felépült HTN, a perzisztens normotonia és a transzplantáció utáni HTN előfordulási gyakoriságáról 40, 28, 13 és 19 százalékot számoltak be. Ebben az áttekintésben a vesetranszplantáció utáni HTN a perzisztens és a transzplantáció utáni (de novo) HTN-re vonatkozik, hacsak nincs másképp meghatározva.

A HTN izolált formái mind a szisztolés, mind a diasztolés veseátültetés után is előfordulnak. Az Európai Hipertónia Társaság és az Európai Kardiológiai Társaság irányelvei az izolált szisztolés HTN-t az általános populációban 140-nél nagyobb vagy egyenlő SBP-ként és DBP-ként határozták meg.<90 mmhg="" (20).="" this="" is="" the="" most="" common="" phenotype="" of="" htn="" in="" elderly="" patients="" (21).="" the="" linear="" increase="" in="" systolic="" and="" diastolic="" bp="" occurs="" with="" age="" until="" the="" fifth="" or="" the="" sixth="" decades="" of="" life="" when="" sbp="" continues="" increasing,="" but="" dbp="" tends="" to="" decrease="" (22).="" pathogenesis="" of="" isolated="" systolic="" htn="" involves="" both="" intrinsic="" alterations="" resulting="" from="" the="" normal="" aging="" process="" accompanied="" by="" the="" development="" of="" modifiable="" risk="" factors="" leading="" to="" increased="" arterial="" stiffness="">

Alternatív megoldásként a diasztolés HTN meghatározása 90 Hgmm-nél nagyobb vagy azzal egyenlő DBP, SBP-vel.<140 mmhg,="" and="" is="" more="" common="" in="" younger,="" sedentary="" individuals="" with="" a="" higher="" body="" mass="" index="" (bmi)="">

A recent large randomized controlled clinical trial of blood pressure management in non-diabetic patients (SPRINT) demonstrated cardiovascular (CV) benefits of tighter BP control (25) leading to new BP guidelines and re-defined HTN for the general population as systolic blood pressure (SBP) >130 or DBP >80 Hgmm (26, 27). Bár a HTN meghatározása megváltozott a nem transzplantált populációban, a HTN meghatározása a vesetranszplantált betegeknél továbbra is ellentmondásos, és a vérnyomásszinttel kapcsolatos kemény eredmények továbbra is korlátozottak. Az American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) legutóbbi, 2017-es iránymutatása a cél BP-t javasolja.<130 0="" mmhg="" (26,="" 27).="" until="" there="" figure="" 1="" |="" post-kidney="" transplant="" hypertension="" stratified="" by="" presence="" and="" absence="" of="" pre-transplant="" hypertension.="" htn,="" hypertension;="" ktx,="" a="" kidney="" transplant.="" is="" stronger="" evidence="" of="" an="" association="" between="" bp="" level="" and="" outcomes="" in="" kidney="" transplant="" recipients,="" a="" bp="" ≥130/80="" mmhg="" may="" be="" a="" reasonable="" definition="" for="" htn="" in="" this="">

AZ ÁLTALÁNAT UTÁNI PATOGENEZISMAGAS VÉRNYOMÁS

A transzplantáció utáni HTN prevalenciájának változása a különböző poszt-transzplantációs periódusokban a transzplantáció utáni HTN patogenezisének időbeli eltéréseit tükrözheti (2. ábra). A transzplantáció utáni HTN első előfordulásának azonosítása szűkítheti a transzplantáció utáni HTN etiológiájára vonatkozó dierenciális diagnózist, és testreszabott terápiához vezethet.

Közvetlen átültetés utáni időszak

Ez alatt az idő alatt a transzplantáció utáni HTN általában olyan külső tényezők eredménye, mint a transzplantációs műtét, az intravénás injekció és a nagy dózisú szteroidok.

Transzplantációs periódus alatt A műtét alatt és közvetlenül a műtét utáni időszakban adott IV. hipervolémia hipervolémiához vezethet, különösen a késleltetett graft funkciójú (DGF) betegeknél. Egy egyközpontos keresztmetszeti vizsgálat kimutatta, hogy a hipervolémia prevalenciája többfrekvenciás bioimpedancia-analízissel mérve az extracelluláris uid esetében stabil vesetranszplantált recipienseknél 30 százalék volt, és legfeljebb 5 százalékuk volt súlyos hypervolaemiában. Ez a tanulmány kimutatta, hogy a hypervolaemia szignifikánsan összefügg az emelkedett szisztolés, diasztolés és átlagos artériás nyomással (28). Bár ebbe a vizsgálatba 123 vesetranszplantált beteget vontak be, akiknek átlagos időtartama a transzplantáció után 5 év volt, a hipervolémia leggyakrabban közvetlenül a transzplantáció utáni időszakban fordult elő, és a transzplantáció előtti becsült szárazsúly feletti súlygyarapodás a HTN-hez társult.

Számos mutató használható a hangerő állapotának becslésére. Ide tartoznak a hagyományos mérések, mint például a vérnyomás, a pulzusszám, a vizelet mennyisége, a központi vénás nyomás és a pulmonalis artériás nyomás, valamint a nem hagyományos mérések, mint például az intraoperatív transzoesophagealis echokardiográfia és a nem invazív dinamikus szívteljesítmény-technológia, pl. pulzuskontúr elemzés, pulzus hullám tranzitidő, mellkasi elektromos bioimpedancia/bioreaktancia és szén-dioxid újralégzési technológiák (29, 30). Bár a nem hagyományos mérések közül sok hasznos a térfogatértékeléshez, ezek nem állnak rendelkezésre könnyen a transzplantációs periódusban, és a hagyományos mérések továbbra is szabványosak a klinikai gyakorlatban.

Nagy dózisú szteroidok

A nagy dózisú szteroidokat általában immunszuppresszív gyógyszerekként alkalmazzák a transzplantáció körüli időszakban. A szteroidok által kiváltott HTN előfordulása a transzplantációt közvetlenül követő időszakban nem ismert. A szteroidok által kiváltott HTN mechanizmusa nem tisztázott, de előfordulhat, hogy az intrinsic pressor válasz megváltozik, ami artériás vaszkuláris rezisztenciához vezet (31). Mivel a napi 20 mg-ot meghaladó prednizon szteroid dózis a HTN (32) előfordulásának küszöbe, a nagy dózisú IV szteroidok hozzájárulhatnak a HTN kialakulásához közvetlenül a transzplantáció utáni időszakban.

Rebound hipertónia

Az ESRD-betegek általában kontrollálatlan HTN-ben szenvednek, és számos gyógyszerre van szükségük vérnyomásuk szabályozására. Közvetlenül a transzplantáció utáni időszakban bevett gyakorlat, hogy a transzplantáció előtti vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egy részét, ha nem az összeset egy időben tartsák a korai hipotenzió elkerülése érdekében. A vérnyomáscsökkentő terápia hirtelen abbahagyása azonban rebound hypertoniához, a kezelés előtti szint fölé emelkedő vérnyomáshoz vezethet, a szimpatikus túlműködés következtében. A béta-adrenerg agonisták, a klonidin (orális és transzdermális formában egyaránt) (33) és a béta-blokkolók gyakran társulnak ehhez a jelenséghez, különösen, ha hirtelen abbahagyják őket. Geyskes et al. kimutatták, hogy szinte minden olyan betegnél, aki több mint 1 hónapon keresztül napi 900 mikrogramm klonidint szedett, magas vérnyomás alakult ki a gyógyszeres kezelés abbahagyása után. A renin-angiotenzin rendszer közvetítése nélküli szimpatikus túlműködés nagy szerepet játszik a klonidinből származó HTN visszapattanásának mechanizmusában (34).

A klonidinhez hasonlóan a béta-blokkolókból származó visszapattanó HTN emelkedett vérnyomást és pulzusszámot okoz. Szíveseményekhez is vezet, beleértve az anginát, a szívinfarktust vagy a hirtelen szívhalált olyan betegeknél, akiknél koszorúér-betegségben (CAD) szenvednek (35–39). Úgy gondolják, hogy a béta-blokkolókat szedő egyénekben az adrenerg receptorok felszabályozásával összefüggő megnövekedett szimpatikus aktivitás a béta-blokkolók HTN-rebound mechanizmusa (36, 38, 40). Tekintettel a perioperatív béta-blokkolók megvonása esetén fennálló kardiális kockázatra (41, 42), a 2014-es ACC/AHA-irányelvek I. osztályú ajánlást adnak B-szintű bizonyítékkal a béta-blokkolók kezelésének folytatására a perioperatív időszakban olyan betegeknél, akik krónikusan használja őket (43).

Nem megfelelő fájdalomkezelés

Az akut fájdalom a szimpatikus idegrendszer aktiválása révén megemelkedett vérnyomással jár, ami a perifériás vaszkuláris ellenállás, a szívfrekvencia és a stroke térfogat növekedéséhez vezet. Ezenkívül a neuroendokrin rendszer stimulálása a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengelyen keresztül fájdalom által kiváltott HTN-hez vezet (44). Nem megfelelő peri-

a műtéti fájdalomcsillapítás a HTN egyik leggyakoribb oka közvetlenül a transzplantáció után. Az opioid fájdalomcsillapítót általában fájdalomcsillapításra használják a közvetlenül a transzplantáció utáni időszakban. A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) hatékony fájdalomcsillapítást nyújthatnak, de a transzplantáció utáni időszakban kerülendők negatív vesehatásuk miatt, beleértve a csökkent veseplazma-kibocsátást, különösen azoknál a betegeknél, akiknél nincs vese allograft funkció vagy DGF-es.

Korai poszttranszplantációs időszak

A veseátültetés után nem volt olyan időszak, amelyet klasszikusan korai transzplantáció utáni időszaknak neveztek volna. Megállapítottuk azonban, hogy a szisztolés HTN (140 Hgmm) átlagosan 26-50 héttel a vesetranszplantáció után fordult elő (45), míg a kiindulási veseallograft-funkció és a fenntartó immunszuppresszív gyógyszerek stabil dózisa általában körülbelül 3-6 hónappal a veseátültetés után következik be. -átültetés. Ezért ebben a felülvizsgálatban a korai transzplantáció utáni időszakot a transzplantáció utáni 24 és 52 hét közötti időként határozzuk meg. Ezalatt több tényező is hozzájárul a HTN kialakulásához.

Súlygyarapodás

A transzplantációt követő 6- és 12-hónap között tömeggyarapodás gyakran előfordul (46, 47). Az átlagos súlygyarapodás és a BMI növekedése 1 évvel a transzplantáció után 6.{8}},7 kg és 2.{11}},8 kg/m2 (47). A vesetranszplantáció utáni elhízás (BMI 30 kg/m2) szignifikánsan összefügg a transzplantáció utáni HTN-vel (48). Az intra- és posztoperatív intravénás injekcióból származó pozitív folyadékbevitel gyakori oka a súlygyarapodásnak a korai transzplantáció utáni időszakban (49). Az IV uidban lévő nátrium mennyisége hozzájárulhat a HTN kialakulásához. A vese allograft funkcióinak visszanyerése után azonban a vizelettel történő ürítés mobilizálhatja a nátriumot és a vizet. Ez részben segíthet a vérnyomás szabályozásában.

Kalcineurin inhibitorok

A HTN prevalenciája a vesetranszplantált betegek körében 70-90 százalék (50,51), ami nagyobb, mint a CNI előtti korszak 40-50 százalékos prevalenciája (52,53). A CNI által kiváltott transzplantációs HTN-nek két fő mechanizmusa van, amelyek a zavaró vaszkuláris tónusból és a vese nátriumtranszport kezeléséből erednek.

Megváltozott értónus

Mind a fokozott érszűkület, mind a károsodott értágulat hozzájárul a CNI által kiváltott transzplantációs HTN kialakulásához; bár az utóbbit tartják a fő mechanizmusnak (54).

Vese érszűkület.

A vese érszűkületét az angiotenzin II helyett az endotelin, az érszűkítő közvetíti, mivel a kaptopril nem akadályozza meg a CsA által kiváltott vese érszűkületet (55). A vese- vagy szisztémás érrendszerre gyakorolt ​​érszűkítő hatás azonban továbbra sem tisztázott (56). Ellentmondásos jelentések érkeznek az angiotenzin II vérerekre gyakorolt ​​hatásáról. A CsA lokális hatást fejt ki a simaizomsejteken az 1-es típusú angiotenzin II receptorok számának növelésével, ami érszűkületet eredményez (57).

Vese értágulat. A károsodott értágulat a nitrogén-monoxid, értágító hatású CNI által kiváltott redukció eredménye. A CNI-k gátolják az indukálható nitrogén-monoxid-szintázt a vaszkuláris simaizomsejtekben (58).

Fokozott vese-nátrium-transzport-kezelés A szimpatikus idegrendszer aktivációja. A CSA szimpatikus gerjesztést és ezt követő nátrium-visszatartást okoz (59). Kapcsolat van a CNI-indukált HTN és a vese érzőidegvégződéseiben található mikrovezikulákon található foszfo-protein szinapzin között (60).

A-No-K(Lys)-STE20/SPS1-kapcsolódó prolin/alaninban gazdag kináz-nátrium-klorid kotranszporter (WNK-SPAK-NCC) útvonallal. A CNI sóérzékeny HTN-t indukál a WNK- SPAK-NCC útvonal aktiválásával, hasonlóan a HTN ritka genetikai formájához, az úgynevezett familiáris hyperkalaemiás hipertóniához (FHHt, más néven Gordon-szindróma vagy 2-es típusú pszeudohipoaldosteronizmus) (61). Az FHHt az NCC-t aktiváló WNK kinázok funkcióvesztéses mutációjából adódik (62), és hyperkalaemiás magas vérnyomásként manifesztálódik, nem anionrés metabolikus acidózissal és hypercalciuriával (61). Normál körülmények között a kalcineurin, egy foszfatáz, gátolja néhány kinázt, beleértve a WNK3, WNK4 és SPAK kinázokat a disztális csavart tubulusban (DCT), amelyek kölcsönhatásba lépnek az NCC foszforilálásával és aktiválásával (54, 63). A CNI gátolja a kalcineurint, és a WNK és SPAK kinázok és az NCC foszforilációjához és aktiválásához vezet. Ezért a DCT-ben megnövekszik a nátrium és klorid reabszorpciója, és sóérzékeny HTN lép fel. A klorid alacsony frakcionált kiválasztódása támogatja a megnövekedett NCC aktivitást (64), és a csökkent plazma aldoszteron szint összhangban van a térfogat növekedésével (54). Mechanisztikai szempontból a tiazid diuretikumoknak hatásosnak kell lenniük a CNI által kiváltott HTN esetén (54,65).

Szteroidok

Mivel a szteroidok HTN-t okozhatnak, megfontolandó a fenntartó immunszuppresszív gyógyszeres kezelések alkalmazása a szteroidok elkerülésére vagy visszavonására (SAW). A SAW-nak a transzplantáció utáni HTN-re gyakorolt ​​hatása azonban kényes adatokat hozott. Curtis et al. (10) kimutatta, hogy a HTN prevalenciája csökkent az alternatív napos szteroid kezelésben részesülő betegeknél. Egy szisztematikus áttekintés és metaanalízis kimutatta, hogy a szteroidok elkerülése vagy megvonása jelentősen csökkenti a CV kimenetelét, beleértve a HTN-t is, de növeli az akut kilökődés kockázatát (66). Gyakori, hogy a szteroidokat az akut kilökődés diagnózisa után újra bevezetik azoknál a recipienseknél, akiket eredetileg SAW-kezeléssel kezeltek. Egy randomizált kontroll vizsgálat azonban nem mutatott ki különbséget a vérnyomás változásában az alternatív napi és a napi prednizon között (67). A SAW protokollokat meg kell fontolni bizonyos betegeknél, különösen azoknál, akiknél nagyobb a CV kimenetelének kockázata, de immunológiailag kisebb a kilökődés kockázata.

Hipertóniás donor vese

A sóbevitel vízvisszatartáshoz és HTN-hez vezethet, különösen a sóérzékeny egyéneknél (68). Emellett számos állatkísérlet kimutatta a vese szerepét a HTN kialakulásában (69–73). Az idiopátiás hipertóniás patkánydonorok veseátültetése genetikailag normotens recipiensekre a transzplantáció utáni HTN-hez vezetett, ami a csökkent vese sókiválasztás eredménye. Másrészt, a genetikailag normotensiv patkánydonorokról hipertóniás patkányokra transzplantáció előtti bilaterális natív nefrektómiával történő transzplantáció a transzplantáció után normotonia kialakulásához vezetett (74).

Egy olyan vesetranszplantált recipiensekkel végzett vizsgálat, akik natív nefrektómián estek át a vesetranszplantáció előtt, normotenzív donoroktól, azt találták, hogy a transzplantáció után minden recipiens normotens volt, és nem volt szükség vérnyomáscsökkentő terápiára (75). Egy másik, normotóniás családokból származó vesetranszplantált recipiensekkel végzett vizsgálat azt találta, hogy a vesetranszplantáció után nettó megnövekedett a vérnyomáscsökkentő szükséglet, ha a vesék olyan donoroktól származtak, akik magas vérnyomásban szenvedtek, összehasonlítva azokkal, akik normál vérnyomású családból származó donoroktól kaptak vesét. Azonban a családi HTN-ben szenvedő betegeknél a veseátültetés semmilyen típusú veséből nem befolyásolta a transzplantáció utáni HTN előfordulását (76). Ezenkívül azoknál a vesetranszplantált betegeknél, akiknek a családjában nem fordult elő HTN, azoknak a betegeknek, akik olyan donorok veséjét kapták, akiknek a családjában előfordult HTN, 10-szer nagyobb vérnyomáscsökkentő gyógyszerszükségletre volt szükségük, mint azoknál, akik olyan donoroktól kaptak vesét, akiknek a családjában nem szerepel HTN (77). Mindez a vese- és a genetikai vesebetegség szerepére utal a HTN kialakulásában.

Transzplantált veseartéria szűkület (TRAS)

Az érrendszeri szövődmények a gyengébb transzplantációs eredmények egyik fő oka. A TRAS egy jól felismert és gyakori vaszkuláris szövődmény, amely rosszabb vese-allograft-funkcióhoz és CV-szövődményekhez vezet, beleértve a transzplantáció utáni HTN-t. Nagyon fontos ezt időben felismerni, mivel a kezelés visszafordítja ezeket a negatív következményeket. A transzplantáció utáni HTN körülbelül 1–5 százaléka másodlagos a TRAS miatt (78, 79). A vizsgálatokban alkalmazott dimenziók miatt azonban a TRAS előfordulási gyakorisága 1-ről 23 százalékra nőtt (80). Wong és mtsai. (81) arról számoltak be, hogy a TRAS prevalenciája 2,4 százalékról 12,4 százalékra nőtt a színes Doppler ultrahang (CDU) 1985-ös bevezetése után, ami valószínűleg a non-invazív vizsgálatokkal végzett jobb észleléssel magyarázható. A TRAS a veseátültetést követően bármikor előfordulhat, de általában a transzplantáció után 3 és 24 hónappal diagnosztizálják (82-84). Ellentétben a nem transzplantált betegek veseartéria szűkületével (RAS), a TRAS patogenezise összetett, és nem immunológiai és immunológiai tényezőket foglal magában (81, 85). A nem immunológiai tényezők közé tartozik az érkárosodás a műtéti anasztomózis idején a donor veseartéria és a recipiens artéria között, valamint a natív vaszkuláris betegségek jelenléte mind a donor, mind a recipiens artériában (86). Mivel a donor veseartéria anasztomózisában a recipiens iliaca artéria, nem pedig a hasi aorta a leggyakoribb vaszkuláris célpont, az e kisebb artériák közötti kapcsolat hajlamos lehet a TRAS fiziológia beszűkülésére és későbbi fejlődésére (87). A fibromuszkuláris dysplasia nem gyakori oka a RAS-nak transzplantált betegeknél. A vaszkuláris endothel diszfunkcióhoz vezető immunológiai tényezők TRAS-t okozhatnak. A transzplantációval összefüggő egyéb kockázati tényezőkről is beszámoltak, köztük a citomegalovírus (CMV) fertőzésről (88). A nem transzplantált betegekhez hasonlóan az atheroscleroticus betegség is okozhat TRAS-t, de az atheroscleroticus TRAS patogenezise eltérő lehet. Az atheroscleroticus TRAS valószínűleg nem fordul elő a korai transzplantáció utáni időszakban, kivéve, ha már léteznek donor és/vagy recipiens ateroszklerotikus betegségei (89). Az atheroscleroticus betegség hagyományos kockázati tényezői mellett bizonyos immunológiai tényezők is szerepet játszhatnak az atheroscleroticus TRAS-ben. Például a diuse szűkület immunmediált vaszkuláris endoteliális sérülésre utalhat (90). Ezenkívül a vaszkuláris kilökődés és a stenotikus veseartériák közötti hasonló szövettani megfigyelések (82, 91), valamint a posztanasztomózisos TRAS és a de novo II. osztályú donor-specifikus antitestek (92) közötti összefüggés felveti az atheroscleroticus TRAS immunológiai hozzájárulásának lehetőségét.

A TRAS tünetei és jelei nem specifikusak; mindazonáltal a gyakori klinikai jelek, amelyek a TRAS kidolgozásához vezetnek, a megmagyarázhatatlan vese-allograft funkció romlása vagy a kontrollálatlan HTN (79). Mivel a renális hipoperfúzió megnövekedett renin-, angiotenzin- és aldoszteronszintet okoz, a sóvisszatartás perifériás ödémához, pangásos szívelégtelenséghez és hamu tüdőödémához vezethet. Nevezetesen, paradox normotonia vagy hipotenzió figyelhető meg nagy dózisú diuretikumok és/vagy angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI) vagy angiotenzin II receptor blokkolók (ARB) alkalmazásakor (93). A transzplantált vese allograft helyén kialakuló zúzódások gyakoriak, de nem specifikusak. A zúzódások más okokkal is összefügghetnek, mint például a biopszia utáni vesében az arteriovenosus stula (AVF) (94).

Számos képalkotó vizsgálat használható a TRAS diagnosztizálására. A CDU gyakran a kezdeti képalkotó vizsgálat, mivel nem invazív, széles körben elérhető és viszonylag olcsó. A képminőség és értelmezés azonban az ultrahangos technikától és tapasztalatától függ. A fő veseartéria szisztolés csúcssebességét (PSV) és a post renalis intrarenalis artériás rezisztív indexet (RI) használják a TRAS súlyosságának meghatározására és minősítésére (79). Mivel azonban a CDU diagnosztikai értéke operátorfüggő, más képalkotó módszerek is használhatók a diagnózis ellenőrzésére. Veseartéria számítógépes tomográfiát (CT) vagy mágneses rezonancia angiográfiát (MRA) kell alkalmazni a diagnózis további körülhatárolására vagy megerősítésére. A kontrasztanyag által kiváltott nephropathia (CIN) és a nefrogén szisztémás fibrózis kockázatát azonban figyelembe kell venni, és ez korlátozhatja ezen képalkotó vizsgálatok alkalmazását. A veseartéria angiográfia továbbra is a TRAS arany standard diagnosztikai tesztje, de invazív és CIN-hez vezethet. A szén-dioxid (CO2) angiográfia csökkentheti a CIN kockázatának egy részét, de a legtöbb esetben kis mennyiségű intravénás kontrasztra még mindig szükség van a kellően részletes képek elkészítéséhez.

A TRAS három terápiás lehetősége a gyógyszeres terápia önmagában vagy a gyógyszeres terápia a stenteléssel vagy műtéti revaszkularizációval kiegészített veseartéria angioplasztikán kívül (90).

A farmakológiai terápia esetében a TRAS patofiziológiája hasonló a kétoldali RAS-éhoz a nem transzplantált populációban. A transzplantált vese allograft miatti vesevérszint csökkenése fokozott RAAS-aktivációt okoz, ami só- és vízvisszatartást és ezt követő HTN-t eredményez. Az ACEI vagy az ARB plusz diuretikumok valószínűleg hatékony kezelési rendet jelentenek a vérnyomás szabályozására. Ezt a farmakológiai terápiát azonban korlátozza a vesefunkció csökkenése, amely a szisztémás vérnyomás csökkenéséből ered, ami a vese perfúziójának és az intraglomeruláris nyomásnak az autoreguláció határa alatti csökkenéséhez vezet. Ez növeli az angiotenzin II által közvetített efferens arterioláris rezisztenciát. Az angiotenzin II hatásának blokkolásával az autoreguláció tompul, és a GFR csökken (95). Ezekben az esetekben a vizelethajtók miatti térfogatcsökkenés szintén hozzájárulhat a szérum kreatininszintjének emelkedéséhez. Emiatt nem általános a RAAS és/vagy diuretikumok alkalmazása a korai transzplantáció utáni időszakban. Ha azonban a kiindulási vese-allograft funkció létrejött, és nincs ellenjavallat a RAAS-nak és/vagy a diuretikumoknak, mint például a szérum kreatininszintjének emelkedése, hiperkalémia vagy volumencsökkenés, orvosi terápia alkalmazható a vérnyomás szabályozására (79). A sztatinok és az acetilszalicilsav szintén a gyógyszeres terápia részét képezhetik, bár nincs egyértelmű bizonyíték ezek alkalmazására, kifejezetten a TRAS-ban (79).

Azoknál a betegeknél, akiknél a TRAS-nek tulajdoníthatóan romlik a szérum kreatininszintje és/vagy a kontrollálatlan HTN, stenttel járó veseartéria angioplasztikán kell átesni. Nincs olyan randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat (RCT), amely összehasonlítaná az angioplasztikai stentelés hatékonyságát a sebészi revascularisatióval és a kizárólag gyógyszeres kezeléssel a vesetranszplantált populációban. A 4 RCT (96–99) nem transzplantált betegek adatai nem mutatták ki az angioplasztika előnyeit a vérnyomás szabályozására, és 4 RCT (97, 99–101) nem mutatott jobb veseeredményt. Mindazonáltal több megfigyeléses tanulmány is rendkívül sikeres technikai és klinikai eredményeket (88–100 és 65–94 százalék) mutat, változatos eljárással összefüggő szövődményekkel (0–25,5 százalék) vesetranszplantált betegeknél (102–105). A hosszú távú vese-allograft és a betegek túlélése, akár 21 éves követéssel, nem különbözik a perkután angioplasztikán vagy stent behelyezésen átesett TRAS-ben szenvedő betegek és a TRAS-t nem kapó betegek között (105). Egyetlen tanulmány kimutatta, hogy mind az azonnali, mind a hosszú távú sikerarány alacsonyabb volt az angioplasztikában, mint a sebészi revascularisatioban; az előbbi azonban még mindig előnyben részesített eljárás volt, amikor a TRAS friss, lineáris és disztális. Míg a sebészi revaszkularizációt elsősorban azoknál a személyeknél hajtják végre, akiknek meghajlása és proximális TRAS-ja van (106). Számos sebészeti technika létezik, beleértve az anasztomózis reszekcióját és revízióját, a stenotikus szegmens vena saphena bypass graftját, lokalizált endarterectomiát és a veseartéria kimetszését/reimplantációját (90, 107). Általában a sebészi revaszkularizációt a sikertelen angioplasztika eseteire tartják fenn. A hosszú távú veseallograft funkció és túlélés átlagosan 9.{29}}.1 éves követési idővel igazolta a sebészeti revascularisatio hatékonyságát és biztonságosságát (108).

Késői poszttranszplantációs időszak

Eltekintve a fent tárgyalt tényezőktől, amelyek hozzájárulnak a HTN kialakulásához a korai poszttranszplantációs időszakban, néhány tényező hozzájárulhat a HTN kialakulásához a késői, transzplantáció utáni időszakban.

Krónikus vese allograft diszfunkció

A krónikus vese allograft diszfunkció és a HTN közötti ok-okozati összefüggést nem bizonyították, de ez a patofiziológia logikus vizsgálatából következik. A vese allograft sérülése – mind akut, mind krónikus – a HTN-hez kapcsolódik. A vese allograft sérülésének gyakori okai közé tartozik az akut allograft kilökődés – mind az akut antitest által közvetített –, mind az akut sejtkilökődés. A krónikus vese allograft sérülés a perzisztens antitest-mediált kilökődés, intersticiális fibrózis/tubuláris atrófia, thromboticus mikroangiopátia és visszatérő glomeruláris betegség következménye a vese allograftban (19). Egy patkányokon végzett állatkísérlet kimutatta, hogy a HTN önmagában krónikus allograft nephropathiához (CAN) vezetett. Ebben a vizsgálatban dezoxikortikoszteron-acetátos és só által kiváltott magas vérnyomásban szenvedő patkányokat használtak, és összehasonlították őket normotenzív patkányokkal. A hipertóniás patkányokban magasabb volt a proteinuria, a simaizom sejtnövekedési faktorok, a vérlemezke-eredetű növekedési faktor (PDGF), a proliferáló sejtmagi antigén tubuláris sejt expressziója, az extracelluláris mátrix lerakódása és az I. és II. osztályú fő hisztokompatibilitási komplex (MHC) jelenléte. Ez arra utal, hogy a HTN és az immunológiai faktorok befolyásolják a növekedési faktorok expresszióját vese allograftokban, és a krónikus vese allograft diszfunkció okai lehetnek (109).

Fibroblaszt növekedési faktor (FGF) 23

Vesetranszplantáció után az FGF23 szintje csökken. Az FGF23-szintek normalizálódásának sebessége a transzplantáció után a vesetranszplantáció előtti rövidebb dialízis évjárattól és a vese allograft funkciójának normalizálódásáig eltelt időtől függ, beleértve az ásványi anyagcserét (110, 111). Az FGF 23 ismert független kockázati tényező a vese-allograft elvesztésében, a szív- és érrendszeri és minden ok miatti halálozásban vesetranszplantált betegeknél (112, 113). A vesetranszplantáció előtti és utáni időszakban az FGF 23 szintjének kapcsolata a BP szinttel vagy a HTN kialakulásával a vesetranszplantáció után nem ismert. Tekintettel azonban arra, hogy az FGF23 magasabb szintje megnövekedett SBP-vel és DBP-vel, valamint egy incidens HTN-vel jár 1758 nem hipertóniás, CKD-ben vagy CVD-ben nem szenvedő fiatal felnőttnél (114), ez az összefüggés igaz lehet a transzplantált populációra. Ennek ellenére további vizsgálatokra van szükség.

Obstruktív alvási apnoe

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) prevalenciája vesetranszplantált betegeknél az OSA súlyosságától függően változik. Az enyhe, közepes és súlyos OSA prevalenciája a vesetranszplantált betegeknél, akik alvászavarok értékelése vesetranszplantációs (SLEPT) vizsgálatban résztvevő betegeknél, akiknél az átlagos eGFR 52 19 ml/perc/1,73 m2 volt, 18, 11, illetve 14 százalék. Ebben a vizsgálatban az OSA-ban szenvedő veseátültetett betegeknek szignifikánsan több vérnyomáscsökkentő gyógyszerre volt szükségük, és általában magasabb volt a vérnyomásuk, mint a nem OSA-ban szenvedő betegeknél (115).

A nem transzplantált populációhoz hasonlóan a vesetranszplantált betegeknél az OSA kockázati tényezői a férfi nem, az elhízás, a hipnotikus szerek használata, a súlyos társbetegségek jelenléte (pl. szívbetegség, cerebrovaszkuláris betegség, perifériás érbetegség, diabetes mellitus) és a károsodott veseműködés (116). Kapcsolat van a HTN, a CKD és az OSA között, és közös kockázati tényezőik és patofiziológiájuk van, beleértve a fokozott szimpatikus aktivitást, az endothel diszfunkciót, a megnövekedett gyulladásos markereket, a hiperaldoszteronizmust és a krónikus volumentúlterhelést. Ezenkívül ez a három feltétel összefügg a CV kockázatával, a morbiditással és a mortalitással (117). Ha e három betegség bármelyike ​​nem kontrollálható vagy előrehalad, a másik két állapot általában rosszabbodik vagy nehezebben kezelhetővé válik. Ezért az OSA megfelelő kezelése elengedhetetlen eleme

vérnyomáscsökkentő terápia vesetranszplantált recipienseknél, akiknél később vese allograft diszfunkció alakul ki, különösen rezisztens HTN esetén. Ezenkívül az OSA kockázati tényezőivel rendelkező veseátültetett betegeket korai szűrésnek kell alávetni (115, 118), és megfelelő kezelést kell kapniuk.

Összefoglalva, a transzplantáció utáni HTN patogenezise kategorizálható azon időtartam szerint, amely alatt a vesetranszplantációt követően magas vérnyomás alakul ki. A transzplantáció utáni HTN etiológiájának egy másik megközelítése az okok immunológiai és nem immunológiai tényezőkre való felosztása. Az immunológiai tényezők, amint azt tárgyaltuk, főként a vese allograft diszfunkcióját és az immunszuppresszív gyógyszereket foglalják magukban; míg a nem immunológiai tényezők a donort, a recipienst és a műtéttel kapcsolatos tényezőket foglalják magukban (3. ábra).

UTÁNI HIPERTONIA EREDMÉNYEI

VESEÁTÜLTETÉS

A transzplantáció előtti vérnyomás összefügg a vese allograftjával és a vesetranszplantáció utáni betegek túlélési eredményeivel. Nagyon alacsony transzplantáció előtti SBP (<110 mmhg)="" and="" dbp=""><50 mmhg)="" are="" associated="" with="" a="" decrease="" in="" renal="" allograft="" loss.="" specifically="" during="" dialysis="" lower="" pre-="" and="" post-dialysis="" dbp="" are="" associated="" with="" better="" patient="" survival="" post-transplantation="">

During the post-transplant period, elevated BP is associated with poorer renal allograft and patient outcomes. However, as discussed above, various forms of renal allograft injury are also associated with post-transplant HTN. Several studies have demonstrated an association between post-transplant HTN and renal allograft failure (120–122). Opelz et al. (120) conducted a retrospective study of 29,751 kidney transplant recipients followed for over 7 years. Increased post-transplant SBP and DBP were associated with progressively decreased renal allograft function and death-censored chronic graft failure. Another study from the same cohort database examined the association between changes in BP levels at 1- and 3-years post-transplantation and long-term graft outcomes up to 10 years following transplantation. They found that patients with an SBP >140 mmHg at 1 year who were controlled to an SBP 140 mmHg at 3 years post-transplantation had improved renal allograft outcomes and reduced CV death compared to those with persistent SBP of >140 Hgmm a transzplantáció után 1 és 3 évvel is (123).

Nem áll rendelkezésre elegendő információ az izolált diasztolés HTN-hez kapcsolódó CV-ről és halálozási kimenetelekről vesetranszplantált betegeknél, és további vizsgálatokra van szükség az izolált diasztolés HTN megfelelő kezelési célpontjainak meghatározásához ebben a populációban.

Szív- és érrendszeri eredmények a transzplantáció utánMagas vérnyomás

A HTN a szívelégtelenség, különösen a megőrzött ejekciós frakcióval (HFpEF) járó szívelégtelenség egyik legfontosabb kockázati tényezője (124). A bal kamrai hipertrófiában (LVH) vagy HFpEF-ben szenvedő vesetranszplantált betegek morbiditása és mortalitása megnövekedett, és nagy a szívvel kapcsolatos események kockázata. Mind a nyomás, mind a térfogati túlterhelés hozzájárult az LVH kialakulásához, amelyet tovább súlyosbít az életkor, a genetikai tényezők, a vaszkuláris hemodialízis elérhetősége, a dialízis évjárata, a cukorbetegség és a vérnyomás (125).

A veseelégtelenség részt vesz a HFpEF patogenezisében (126), és sóérzékeny HTN-t okoz (126, 127). Fontos, hogy a szív- és veseműködési zavarok ördögi köre származhat a só- és térfogat-túlterhelésből (126). Ezért a vérnyomás szabályozása, a vese allograft funkciója és a szívműködés szorosan összefügg. A kontrollálatlan HTN vesetranszplantáció után szerkezeti károsodáshoz vezet mind a vese allograftban, mind a szívben, ami végül csökkent vese- és szívfunkciókat eredményez.

VÉRNYOMÁSMÉRÉS

A vérnyomás az egyik leggyakoribb életjel, amelyet minden klinikai helyzetben észlelnek; azonban gyakran megbízhatatlan lehet a belső és külső ingerekre adott fiziológiai válaszok változatossága, valamint a nem megfelelő vérnyomásmérési technikák miatt. A megbízható vérnyomásmérés kötelező legyen a klinikai gyakorlatban, és szabványosítható a következő megjelölésekkel: három nem invazív vérnyomásmérés átlagát egy vérnyomásnak (OBP) nevezzük; ha legalább 4 napon keresztül két otthoni vérnyomásmérés napi átlagának legalább kétszeresét rögzítik, azt otthoni vérnyomásmérésnek (HBPM) nevezik, és 24- órás ambuláns vérnyomásmérésnek (24-h ABPM) nevezik. ), amelyhez elektronikus vérnyomásmérő készülék viselése szükséges a 24 órás időtartam alatti többszöri leolvasás rögzítéséhez és átlagolásához (128). A megfelelő vérnyomásmérési módszerek kiválasztásakor figyelembe kell venni a célt, a klinikai kontextust és a gyakorlatiasságot. A különböző BP mérési módszerek különböző információkat szolgáltatnak, amelyek hasznosak lehetnek a transzplantáció utáni HTN patofiziológiájának feltárásában. Fontos, hogy ismerjük a HTN különböző definícióit az egyes módszereknél, hogy megfelelően kezeljük a vérnyomást a veseátültetés után.

Az 24-h ABPM mind a nappali, mind az éjszakai vérnyomásértékek átlagát adja. Az éjszakai vérnyomás fiziológiás csökkenése tovább osztályozza a betegeket a dipperek, a nem-merültek és a fordított betegek közé. Lee et al. (129) szignifikáns csökkenést mutattak ki az SBP (1SBP) éjszakai csökkenésében vesetranszplantáció után.

Ezenkívül az 1SBP csökkenése alacsonyabb vese allograft funkcióval járt. Ebben a vizsgálatban az átlagos OBP és 24-h ABPM nem változott a transzplantáció utáni 1- évvel a vesetranszplantáció előtti BP-mérésekhez képest. Azt találták azonban, hogy a veseátültetést követően jelentősen csökkent a vérnyomáscsökkentő gyógyszert szedő betegek aránya és a szükséges vérnyomáscsökkentő gyógyszerek száma.

Az 24-h ABPM kezelheti és segítheti a hagyományosan OBP vagy HBPM által diagnosztizált HTN gyakori téves besorolását. Az OBP-vel összehasonlítva az 24-h ABPM 61 százalékos eltéréshez vezetett a diagnózisban (58 százalék, illetve 3 százalék a maszkos és fehérköpenyes HTN miatt) (130).

Bár az 24-h ABPM hasznos információkat nyújthat a HTN mintázatainak, például a fehér köpeny és a maszkos HTN diagnosztizálásához, az OBP-t és a HBPM-et gyakrabban használják a klinikai gyakorlatban. Mivel a transzplantált veseallograftok nagyon érzékenyek a vérnyomás hemodinamikai változásaira, a HBPM a vesetranszplantáció utáni vérnyomás követésének általánosan használt módszere. Egy olyan betegek körében végzett vizsgálat, akik 1–10 évvel a vesetranszplantáció után voltak, magasabb korrelációt mutatott ki az 24-h ABPM és a HBPM, mint a 24-h ABPM és az OBP között (131).

Bár az 24-órás ABPM-ből származó SBP nappali és éjszakai emelkedése a vese allograft funkcióinak hanyatlásának kockázatával járt együtt, az éjszakai SBP emelkedése pedig erősebb összefüggést mutatott (132). A megemelkedett 24-órás átlagos SBP szignifikánsan összefüggött a graft elvesztésével, kardiovaszkuláris eseményekkel és halálozással egy 5-éves követési időszak során cukorbetegeknél, alacsonyabb eGFR-nél, proteinuriában, fiatal korban, és akik nők voltak (133). A 65 és 80 Hgmm közötti átlagos (nappali és éjszakai) 24-h DBP nagyobb hosszú távú túléléssel járt a vesetranszplantációt követő 9-éves követési időszakban, összehasonlítva az átlagos DBP-vel rendelkezőknél<65 or="">80 Hgmm (134).

Bár a HBPM széles körben elérhető, jobban korrelál az 24-h ABPM-mel, és jobb, mint az OBP a nehéz kimenetelek előrejelzésében, a HBPM-et az OBP-vel együtt alkalmaztuk vesetranszplantált betegeinknél, hogy minimalizáljuk a HTN diagnózisának téves besorolását, monitorozzuk az esetleges fehérköpenyt vagy maszkolt HTN-t, és állítsa be a vérnyomáscsökkentő gyógyszereket.

VÉRNYOMÁS KEZELÉS

A nem gyógyszeres beavatkozásoknak, például a diétának, a testmozgásnak és a stresszcsökkentésnek mindig a HTN kezelésének részét kell képezniük. Mivel a vesetranszplantált betegek többsége a transzplantáció előtti HTN-vel rendelkezik, amely vérnyomáscsökkentő gyógyszereket igényel (perzisztens HTN), és csak kisszámú beteg válik normálissá vérnyomáscsökkentő gyógyszerek nélkül (gyógyult HTN), a farmakológiai beavatkozás továbbra is a vérnyomás szabályozásának sarokköve ebben a populációban. Ezenkívül a rezisztens HTN bizonyos etiológiáira specifikus egyéb beavatkozásokat is végre kell hajtani, mint például a transzplantált veseartéria angioplasztikai stentelése és az OSA kezelése. A natív vesék renális szimpatikus denervációja akár kétoldali natív nephrectomia, akár katéteres abláció révén szintén kezelési lehetőség a rezisztens HTN kezelésére ebben a populációban (2. táblázat). Ebben az áttekintésben a vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre összpontosítunk, és röviden áttekintjük a natív vesék kétoldali natív nefrektómiáját és RDN-jét.

FARMAKOLÓGIAI MENEDZSMENT

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása

Egy lengyelországi egyetlen transzplantációs központ legutóbbi retrospektív keresztmetszeti elemzése arról számolt be, hogy a vesetranszplantált betegeknél 14 éven túl a gyakran használt vérnyomáscsökkentő gyógyszereket alkalmazzák. Megvizsgálták a 2001-es, 2006-os, 2011-es és 2014-es transzplantált betegek első ambuláns vizitjeiből származó vérnyomáscsökkentő terápia adatait (135). Ebben a csoportban a béta-blokkolók voltak a leggyakoribb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, amelyeket a kalciumcsatorna-blokkolók követtek. Az ACEI, a diuretikumok és az alfa-blokkolók felhasználása nagyjából azonos volt. Az ARB terápiát a legkevesebbet alkalmazták. A jelentések szerint a szükséges vérnyomáscsökkentő gyógyszerek átlagos száma 2.{10}}.03–2.55 1.25. Ez valamivel alacsonyabb, mint amit az átlagosan 3,5 gyógyszerre szoruló CKD-betegeknél jelentettek (136). A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alacsonyabb száma valószínűleg a transzplantáció utáni vesefunkció visszanyeréséből és a jobb oldott anyag clearance-ből adódik, beleértve a vese allografttal történő só- és térfogatkiválasztást.

VÉRNYOMÁS ELLENŐRZÉS ALATT

PERI-TRANSZPLÁTÁSI IDŐSZAK

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek

Az előrehaladott CKD és ESRD betegek többsége HTN-ben szenved. Az ESRD betegek kontrollálatlan vérnyomásának leggyakoribb oka a térfogati túlterhelés (137). A közvetlenül a transzplantáció előtti időszakban, különösen az elhunyt donor veseátültetése esetén, amikor a műtéteket gyakran sürgősséggel végzik (138), a vérnyomás kontrollálhatatlan lehet, különösen akkor, ha a betegnek a műtét időpontjában dialízisre volt esedékes. A térfogatfüggő HTN-t a dialízis alatti folyadék eltávolításával kezelik. Azonban bevett gyakorlat, hogy a transzplantáció előtt álló betegekből kevesebb folyadékot távolítanak el, így a dialízis utáni testsúlyuk valamivel meghaladja a megállapított száraz súlyt az intra- és posztoperatív hipotenzió elkerülése érdekében. Ezenkívül az ACEI-t és az ARB-t általában transzplantációt követően tartják. Azonban előfordulhat, hogy a transzplantáció körüli időszakban egy alfa2-agonista, például a klonidin alkalmazását folytatni kell a HTN visszapattanásának elkerülése érdekében.

A vesetranszplantált betegeket gondozó szolgáltatók eltérően vélekednek a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásáról a transzplantáció körüli és utáni időszakban. Döntésüket elsősorban a vesetranszplantációs központjukban követett protokollok vagy általános gyakorlatok határozhatják meg. A vesetranszplantációval kapcsolatos konkrét információknak kell irányítaniuk a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztását, de – más forgatókönyvekhez hasonlóan – ésszerű a vérnyomás kezelését egyénileg egyedivé tenni bizonyos vesetranszplantált betegek esetében.

Diuretikumok

A diuretikumokat általában nem használják első vonalbeli vérnyomáscsökkentő gyógyszerként vesetranszplantált betegeknél. Ezek térfogatcsökkenést, elektrolitzavarokat és a vese allograft funkciójának romlását okozhatják. Mindazonáltal javasoltak, és bizonyos betegeknél nem kerülendők a transzplantáció előtti időszakban.

Loop diuretikumok

Vesetranszplantált betegeknél a térfogat-szabályozás, nem pedig a vérnyomás szabályozása a kacsdiuretikumok javallata, különösen a transzplantáció utáni közvetlen és korai időszakokban. A vesetranszplantált betegek általában peritranszplantációs IV uid-t kapnak, hogy lépést tartsanak az új működő vese-allograft megnövekedett vizeletkibocsátásával. Perifériás ödémával, tüdőpangással vagy HTN-vel járó térfogati túlterhelés akkor fordulhat elő, ha az allograft funkció létrejötte elmarad a térfogati újraélesztéstől. Ebben a gyakori forgatókönyvben a vízhajtók mind a térfogat, mind a vérnyomás szabályozására használhatók.

Bizonyítékok vannak arra is, hogy a kacsdiuretikumok értágító hatással bírnak, és csökkenthetik az ödémát, a torlódást és az oxigénigényt. Elméletileg csökkenthetik az ischaemiás vesekárosodást és a DGF kockázatát vesetranszplantált betegeknél. A klinikai gyakorlatban való általános használat ellenére azonban nincsenek következetes adatok a kacsdiuretikumok vizeletkibocsátásának növelésére és a DGF megelőzésére történő alkalmazására. Ezen túlmenően nincs határozott bizonyíték arra vonatkozóan, hogy összefüggés van a kacsdiuretikum és a kezdeti vagy hosszú távú graftfunkció javulása között (139). Másrészt a kacsdiuretikumok alkalmazása a húgyúti fertőzések fokozott kockázatával járt a vesetranszplantációt követő első 5 évben (140). Ennek az az oka, hogy használatuk kimeríti a medulláris NaCl gradienst (140), amelyről ismert, hogy modulálja az adaptív és veleszületett immunválaszt (141). A vese medulláris mieloid mononukleáris sejtfagocitáit pro-inflammatorikus (M1) és reparatív/profibrotikus (M2) sejtek közé sorolják. A vese medulláris NaCl-gradiensének hurok-diuretikumokkal történő megváltoztatása miatti csökkenő M1/M2 arány rontja a természetes antibakteriális gazdaválaszt (142–144).

A furoszemid a leggyakrabban használt kacsdiuretikum. Használták az AKI progressziójának előrejelzésére az úgynevezett furoszemid stresszteszttel (FST) nem transzplantált betegeknél (145 146). A hurok-diuretikumok prognosztikai értéket is szolgáltathatnak a vese allograft funkciójára vonatkozóan a transzplantációt közvetlenül követő időszakban. Nem megfelelő válasz, vizeletürítés<350ml within="" 4h,="" to="" a="" single="" iv="" furosemide="" dose="" of="" 1.5="" mg/kg="" given="" 3h="" after="" renal="" allograft="" anastomosis="" predicts="" increased="" risk="" of="" dgf="">

Tekintettel a kacsdiuretikumok kockázatainak és előnyeinek széles skálájára, a klinikusoknak személyre szabottan kell alkalmazniuk a transzplantált recipienseknél. További RCT-k szükségesek a hurok-diuretikumok hatékonyságának és biztonságosságának meghatározásához vesetranszplantált betegeknél.

Tiazidok

A tiazid diuretikumok általánosan használt vérnyomáscsökkentők a lakosság körében. A vesetranszplantált betegek kezelésében azonban nem gyakoriak metabolikus mellékhatásaik miatt, amelyek közé tartozik a hiperglikémia, hiperurikémia, hiperkalcémia és hyponatraemia (147, 148).

A tiazidok azonban elméletileg szabályozhatják a CNI-indukált HTN-t. Mivel a CNI-indukált HTN sóérzékeny (59, 149) a WNK-SPAK-NCC útvonal aktiválása révén (63 150), a tiazidoknak, amelyek gátolják a Na-Cl kotranszportert, ellenőrizniük kell a CNI-indukált HTN-t. Egy randomizált non-inferiority crossover vizsgálat, amely a klórtalidon és az amlodipin hatását hasonlította össze takrolimuszt szedő vesetranszplantált betegeknél, kimutatta, hogy a klórtalidon nem volt rosszabb, mint az amlodipin a vérnyomás szabályozásában (147). Tekintettel a kalciumcsatorna-blokkolók értágító hatására, gyakran alkalmaznak vérnyomáscsökkentő szereket vesetranszplantált betegeknél, amelyek célja a CNI szisztémás és vese érszűkítő hatásának ellensúlyozása az endotelin I-en keresztül (151–153). Azonban mellékhatásaik, beleértve a perifériás ödémát és a proteinuriát, a tiazidokat megfelelő alternatívává tehetik a vérnyomás szabályozására, különösen perifériás ödémában szenvedő egyéneknél (147).

Bár a kacs-diuretikumokat általában előnyben részesítik a tiazid-diuretikumokkal szemben a térfogat szabályozására, ezek további vese magnéziumvesztéshez vezethetnek. A tiazidok szóba jöhetnek azoknál a transzplantált betegeknél, akiknek már más okai vannak a hipomagnéziának, és gyakran küzdenek vele. Mivel azonban a CNI és a kacsdiuretikumok közös mechanizmusra hatnak, csökkentve a luminalis elektropozitivitást, csökkentve a paracelluláris magnézium reabszorpciót, a kacsdiuretikum és a CNI együttes alkalmazása nem okozhat további magnéziumveszteséget a vizeletből (154). A CNI-t szedő szívátültetésben részesülőkön végzett retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy a kacsdiuretikumot kapó csoportban nem volt alacsonyabb a szérum magnéziumszintje, és nem volt szükség nagyobb magnézium-kiegészítésre, mint a kacsdiuretikumot nem kapó csoporthoz képest (154). A tiazid diuretikumok viszont növelik a szérum magnéziumot, ha CNI-vel együtt alkalmazzák. CNI-ben nem szenvedő, nem átültetett betegeknél az akut tiazid diuretikumok alkalmazása fokozott magnézium-reabszorpciót eredményez. A tiazid diuretikumok hosszú távú alkalmazása azonban a vizelet magnéziumvesztését eredményezheti, ha egyidejű hipokalémia is fennáll (154). A CNI-ben átültetett recipiensek általában hiperkalémiában szenvednek, ezért a tiazid-diuretikumok nem ronthatják a CNI-ből származó hipomagnéziát, hanem növelik a magnéziumszintet. A korábban említett tanulmány kimutatta, hogy a tiazid-diuretikumot kapó szívátültetésben részesülők szérum magnéziumszintje magasabb volt, és kevesebb magnéziumpótlásra volt szükségük, mint a tiazidokat nem szedőkhöz képest (154). Ezért térfogat-túlterhelés és egyidejű hypomagnesemia esetén tiazid diuretikum alkalmazható a CNI-terápia hypomagnesemia hatásának enyhítésére (154).

CNI-indukálta sóérzékeny HTN-ben és hipomagnéziában szenvedő vesetranszplantált betegeknél a tiazidok alkalmazhatók.

Mineralokortikoid receptor antagonisták

A mineralokortikoid receptor antagonisták (MCRA) CV-előnyökkel (155, 156) és antiproteinurikus hatással rendelkeznek, de nem általánosan használt vérnyomáscsökkentők vesetranszplantált betegeknél, különösen azoknál, akiknek károsodott a vese allograft funkciója. A hiperkalémia az MCRA gyakori mellékhatása, és rosszabb lehet azoknál a vesetranszplantált betegeknél, akiknél CNI-indukált hiperkalémia van.

One pilot study evaluating the antiproteinuric effect of spironolactone 25 mg/day given to 11 kidney transplant recipients whose mean proteinuria was 4.4 1.4 g/day on both ACEI and ARB. Proteinuria was decreased more than 50% with a mean reduction of 85% in nine patients after 6 months on spironolactone. Renal allograft function slightly decreased with GFR, changing from 52 12.7 to 48 14.2 mg/dL, and serum potassium did not significantly increase (4.6 0.4–5 0.62 mEq/L) (157). Another study looked at the safety of eplerenone in kidney transplant recipients with eGFR between 30 and 50 mL/min/ 1.73 m2. After 8 weeks of eplerenone 25 mg/d, nine out of 31 patients had serum potassium of >5 mmol/l, and one patient had serum potassium of >5.5 mmol/l. Mean baseline eGFR was 41 (26–59) ml/min/1.73 m2 after 8 weeks of eplerenone therapy and was not significantly different between patients who did and did not develop hyperkalemia (36.0 [95% CI 26.0–53.0] vs. 44.5 [95% CI 26.0–59.0], p = 0.17). Having a baseline serum potassium >4.35 mmol/l was associated with increased serum potassium of >5 mmol/l egyszeri kiindulási eplerenon (158).

A CNI-k vaszkuláris érszűkületet okozhatnak a simaizomzat mineralokortikoid receptorának aktiválása révén, ami a vese allograft funkciójának károsodásához vezet. Az MCRA-k megkötik a mineralokortikoid receptorokat a gyűjtőcsatornák sejtjeiben, és potenciálisan renoprotektívek azáltal, hogy tompítják a CNI-terápia által kiváltott vese vaszkuláris rezisztenciáját (159).

A spironolakton csökkenti a szív balkamra térfogatát és tömegét, de vizsgálatok szükségesek a vesetranszplantált betegekben gyakorolt ​​hatásának meghatározásához (160). Ezen túlmenően, nincs bizonyíték a vesetranszplantált betegek CV-je és mortalitási előnyeire vonatkozóan.

Az antiproteinurikus hatásra és a transzplantált recipienseknél bizonyított biztonságosságra vonatkozó bizonyítékok birtokában még ACEI-vel vagy ARB-vel kombinálva is az MCRA új lehetőség lehet a vérnyomás szabályozására CNI-indukált HTN-ben és proteinuriában szenvedő egyéneknél.

Bétablokkolók

A béta-blokkolók kardioprotektív hatásai és túlélési előnyei miatt kedvelt gyógyszerré válnak az általános (161) és az ESRD populációban (162–165). Vesetranszplantált betegeknél egy 2001-től 2014-ig tartó, közelmúltbeli retrospektív tanulmány kimutatta, hogy a béta-blokkolók a leggyakrabban használt vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (135). Ezenkívül Aftab et al. (166) végeztek egy egyközpontú retrospektív vizsgálatot 321 vesetranszplantált betegen 10 4 éves követési időszak alatt, és megállapították, hogy azok, akik béta-blokkolót szedtek, jelentős túlélési előnnyel rendelkeznek azokhoz képest, akik nem. Ezen túlmenően a szerzők kimutatták, hogy a béta-blokkolók additív hatást fejtenek ki az ACEI-re vagy az ARB-re, nagyobb túlélés mellett a vesetranszplantált betegeknél, akik ezt a kombinációt kapták, összehasonlítva azokkal, akik vagy csak gyógyszert kaptak, vagy egyiket sem. A béta-blokkoló lehetséges védőmechanizmusa a szimpatikus idegrendszer mérséklése, amely a natív veseelégtelenségben stimulálódik (167–169). Ezenkívül a béta-blokkolók csökkentik a proinflammatorikus citokinek mennyiségét, amelyekről ismert, hogy növelik az ateroszklerózis kockázatát (170).

Bár a béta-blokkolók túlélési előnyt jelentenek a vesetranszplantált betegeknél, metabolikus mellékhatásokat okozhatnak, beleértve a proteinuriát, a hyperkalaemiát és a hipoglikémiás tünetek elfedését. Ezért óvatosan kell eljárni, ha béta-blokkolókat alkalmaznak olyan vesetranszplantált betegeknél, akiknél fennáll a mellékhatások kialakulásának kockázata.

Kalcium csatorna blokkolók

A kalciumcsatorna-blokkolók gátolják a kalcium bejutását a vaszkuláris simaizomsejtekbe, ami vaszkuláris értágulatot eredményez (171). Mivel a CNI-k érszűkítő hatása a transzplantáció utáni HTN kialakulásához vezet (172), a kalciumcsatorna-blokkolókat a transzplantáció utáni HTN megfelelő szerének tartják. Elméletileg értágító hatásuk ellensúlyozhatja a CNI-k érszűkítő hatását és javíthatja a vérnyomás szabályozását (171,173,174).

A vérnyomás szabályozása mellett a kalciumcsatorna-blokkolók megakadályozzák a transzplantáció utáni akut tubuláris sérülést (ATI) vagy a DGF-et is. Egy prospektív vizsgálatban a diltiazem alkalmazását vizsgálták olyan betegeknél, akik elhunyt donor veseátültetésen (DDRT) részesültek. A résztvevőket véletlenszerűen azokra a vesékre osztották, amelyek a donor nefrektómiája idején diltiazemet (Euro-collin-oldatot (20 mg/l) kaptak; eközben a recipiensek diltiazem bolus injekciót (0,28 mg) kaptak. /kg), amelyet műtét előtt 0,0022 mg/perc/kg infúzió követett 2 napon keresztül, mielőtt áttértek volna orális diltiazemre, szemben a kontrollcsoporttal, amely nem kapott diltiazemet, de egyébként ugyanazt az indukciós immunszuppressziós kezelést kapta CsA-val. A diltiazem csoport Az ATI alacsonyabb előfordulási gyakorisága, magasabb GFR az elsődleges funkcióval és alacsonyabb a kilökődés incidenciája a transzplantáció után 1 hónappal. Azonban magasabb CsA-szintet mutattak a kontrollcsoporthoz képest. A szükséges összes CsA alacsonyabb volt a diltiazem csoportban, amint az várható volt, A diltiazem csoportban a transzplantáció utáni alacsonyabb ATI-t másodlagosnak tartották a vese-allograft alacsonyabb ischaemiás károsodásához és a CNI nefrotoxicitásának csökkenéséhez (175). A Cochran áttekintése 13 vizsgálatról Összesen 724 résztvevő arra a következtetésre jutott, hogy a perioperatív kalciumcsatorna-blokkoló szignifikánsan csökkentette a transzplantáció utáni ATI és DGF előfordulását. Nem volt különbség a graft elvesztésében, a mortalitásban vagy a hemodialízis szükségességében, de nem volt elegendő bizonyíték a mellékhatásokra vonatkozó következtetések levonásához (176). Volt egy másik randomizált placebo-kontroll vizsgálat is, amelyben a vese allograft kimenetelét hasonlították össze a transzplantáció előtt izradipint kapó betegek és a placebót kapó betegek között. Az előbbi csoportnak nagyobb volt a vese allograft funkciója, mint az utóbbinak. A DGF és a biopsziával igazolt akut kilökődés aránya azonban nem különbözött ebben a vizsgálatban (177).

Bár a kalciumcsatorna-blokkolók jobb vese-allograft-működést biztosítanak, számos vizsgálat nem mutatott ki különbséget a verapamil és az enalapril vagy a doxazozin közötti vérnyomás szabályozásában (178). Nem volt különbség a GFR-ben, a szérum kreatininszintben, a fehérjekiválasztásban vagy a vérnyomásban, amikor a nitrendipint vagy a nifedipint placebóval hasonlították össze (179). Ezenkívül egy retrospektív vizsgálat 2,26-szor nagyobb ischaemiás szívbetegség kockázatát mutatta ki azoknál a vesetranszplantált betegeknél, akik dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolót kaptak (180).

A kalciumcsatorna-blokkolók előnyeire vonatkozó bizonyítékok ellentmondásosnak tűnnek; azonban egy közelmúltban végzett szisztematikus áttekintés és metaanalízis 60 vizsgálatról, amelyben 3,802 beteg vett részt, kimutatta, hogy a placebóhoz vagy a kezelés nélküli kezeléshez képest a kalciumcsatorna-blokkolók csökkentették a graft elvesztését [kockázati arány (RR) ). Az ACE-gátlókkal összehasonlítva a kalciumcsatorna-blokkolókkal kezelt betegeknél hajlamosak

magasabb GFR; bár e két csoport között nem állnak rendelkezésre meggyőző adatok a graft elvesztésével kapcsolatban (181). A rendelkezésre álló információk alapján a kalciumcsatorna-blokkolók továbbra is az előnyben részesített vérnyomáscsökkentő szerek a vesetranszplantált betegeknél, kivéve, ha más vérnyomáscsökkentő szerekre nincs specifikus indikáció, vagy nincs ellenjavallat a kalciumcsatorna-blokkoló kezelésnek.

Figyelembe kell venni a gyógyszermellékhatásokat és a kalciumcsatorna-blokkolók és más gyakran használt gyógyszerek közötti gyógyszerkölcsönhatásokat. A kalciumcsatorna-blokkolók perifériás ödémát és izomgyengeséget okozhatnak, különösen szteroidokkal kombinálva. A fogíny hiperplázia is gyakoribb, ha kalciumcsatorna-blokkolókat alkalmaznak CsA-val (171). Bár a dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók nem gátolják a citokróm P450 (CYP) 3A4 izoenzimet, egy CYP3A4 izoenzim metabolizálja őket, és versenyezhetnek a CNI-vel.

Ez a kalciumcsatorna-blokkolók és a CNI-expozíció szintjének növekedéséhez vezet. A nem-dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók gátolják a CYP3A4 izoenzimet és jelentősen növelik a CNI szintet.

Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók

(ACEI) és angiotenzin II receptor

blokkolók (ARB)

Mivel a proteinuria a vesebetegség helyettesítő markere, a proteinuria csökkentése az egyik stratégia a CKD progressziójának lassítására. Az ACEI-k és az ARB-k antihipertenzív szerek, ismert antiproteinurikus hatással. Az ACEI-k gátolják az angiotenzin-konvertáló enzimet, amely a renint angiotenzinné alakítja. Az ARB-k az angiotenzin II receptorokra hatnak, és ezt követően gátolják a RAAS útvonalat.

21 klinikai vizsgálat, köztük 1549 beteg szisztematikus áttekintése és metaanalízise nem mutatott ki különbséget a MAP változásában az ACEI vagy ARB csoport és a kontrollcsoport között. A szérum kálium szintje sem különbözött a két csoport között. Az ACEI vagy ARB csoportban azonban csökkent a proteinuria, az eGFR és a hematokrit a kontroll csoporthoz képest. Nem állt rendelkezésre elegendő adat az ACEI vagy ARB terápia előnyeiről a betegek vagy a vese allograft túlélése szempontjából (182). A fent említett szisztematikus áttekintésben és metaanalízisben az ACEI-csoportban az eGFR nem különbözött a placebo-csoportétól, de alacsonyabb volt, mint a kalciumcsatorna-blokkolók csoportjában. Az ACEI és a kalciumcsatorna-blokkoló terápia közötti graft elvesztésére vonatkozó adatok összehasonlítása nem volt meggyőző (181).

A RAAS aktiválása intersticiális fibrózissal és tubuláris atrófiával (IF/TA) társul, amely a vese allograft elvesztésének egyik leggyakoribb oka (183, 184). Kimutatták, hogy az ACEI perindopril megakadályozza a kortikális intersticiális expanziót, amely a fibrózis markere olyan CKD-betegeknél, akiknél biopsziával igazolt diabéteszes nephropathiában szenvednek (185). Egy RCT olyan vesetranszplantált recipienseknél, akik a transzplantációt követő 3 hónapon belül napi 100 mg lozartánt kaptak, és ezt 5 évig folytatták a megfelelő placebo-kontrollokhoz képest, nem mutatta ki az ARB-terápia előnyeit az összetett intersticiális expanzió vagy az IF/ESRD csökkenése tekintetében. TA (186).

Az ACEI-k és az ARB-k az LVH regressziójához vezethetnek vesetranszplantált betegeknél (187, 188), de ugyanezek a vizsgálatok nem mutattak javulást a minden ok miatti mortalitásban (189). Egy közelmúltban végzett szisztematikus áttekintés és metaanalízis kimutatta, hogy az ACEI- vagy ARB-terápia túlélési előnyt jelent vesetranszplantált betegeknél, de csak az összevont kohorszvizsgálatokból, és nem az RCT-kből (190).

Bár az ACEI-k és az ARB-k antiproteinuriás hatást biztosítanak, általában nem ezek a választott gyógyszerek a közvetlen és korai transzplantáció utáni időszakban. Ez főleg azért van, mert ismert, hogy csökkentik a GFR-t. Ez a mellékhatás visszafordítható, de zavarhoz vezet, amikor már korán megkülönböztetik szerepüket a vese allograft diszfunkció egyéb okaitól, és szükségtelen feldolgozásokhoz vezethet, beleértve az invazív vizsgálatokat, például a transzplantált vesebiopsziát.

Noha nincs szilárd bizonyíték az ACEI-k, ARB-k és MCRA-k használatával kapcsolatos CV-re vagy túlélési előnyökre, ezek a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek megfontolandók. Ezek szóba jöhetnek transzplantált recipienseknél, különösen LVH-ban, pangásos szívelégtelenségben és proteinuriában szenvedőknél.

Alfa1-antagonisták

Az alfa{0}}antagonistákat ritkán alkalmazzák kezdeti, vagy egyetlen vérnyomáscsökkentő szerként vesetranszplantált betegeknél. Bár csökkentik a vérnyomást a perifériás érszűkület csökkentésével, és elméletileg ellensúlyozniuk kell a CNI érszűkítő hatását, nincs bizonyíték arra, hogy az alfa{1}}antagonisták jobb vérnyomáscsökkentő hatást fejtenek ki, vagy lassítják a vese allograft diszfunkciójának progresszióját más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel összehasonlítva. . Egy, 88 hipertóniás vesetranszplantált beteg bevonásával végzett hosszú távú vizsgálat során, akiket három csoportba, a verapamilra, az enalaprilra és a doxazozinra osztottak, kimutatták, hogy a doxazozin ugyanazt a pontos vérnyomást szabályozza, mint a többi, miközben megőrizte a kiváló biztonsági profilt. Azonban a doxazozin-csoportban a betegek 38 százalékának volt szüksége további vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre, míg a verapamil és enalapril csoportban csak 8, illetve 13 százalék (178). Az alfa1-antagonisták inkább kiegészítő terápiaként játszhatnak szerepet, mint első vonalbeli vérnyomáscsökkentő szerként a transzplantált betegeknél.

Alfa2 agonisták

A központilag ható alfa2-agonisták a központi idegrendszer preszinaptikus alfa2-adrenoceptoraira hatnak, és elnyomják a központi szimpatikus aktivitást (191). Pontosabban, az alfa2A receptorok aktiválása szimpátiát gátló hatást okoz, és csökkenti a vérnyomást. Az alfa2A receptorok stimulálása azonban az erekben perifériás érszűkületet okoz (192). Másrészt az alfa2B-receptor aktiválása szimpatikus gerjesztő hatáshoz vezet (192).

A két legrégebbi alfa2-agonistát, a metildopát és a klonidint régóta használják a vérnyomás szabályozására (193). A klonidin jelenleg a leggyakrabban használt alfa2-agonista. Monoterápiaként alkalmazva a metildopa vérnyomáscsökkentő toleranciával, ödémával és súlygyarapodással jár. A klonidin súlygyarapodással és a folyamatos használat melletti progresszív rezisztenciával is összefüggésbe hozható. A krónikus használat nem jár nátrium- és vízvisszatartással vagy testtérfogat-növekedéssel (193). Ehelyett csökkenti a kicserélhető nátrium- és plazmatérfogatot, ami a klonidin másik vérnyomáscsökkentő mechanizmusa lehet (194).

A többi vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoporthoz hasonlóan a klonidin hatással van a vese hemodinamikájára és csökkenti a vese érrendszeri ellenállását. Egy 13 esszenciális hipertóniás betegen, akik hosszú távú klonidint kaptak, végzett vizsgálat kimutatta, hogy csökkentette a plazma renin aktivitását, modulálta a vese vaszkuláris rezisztenciáját, és ezt követően csökkentette a MAP-ot (195). A klonidin vese hemodinamikára gyakorolt ​​hatásának vizsgálatát hatban végezték el

vesetranszplantált recipiensek, akik kezdetben furoszemidet kaptak 2 hétig a vérnyomás-kontrollhoz titrált klonidin hozzáadása előtt, azt találták, hogy a GFR és az inulin- és amino-hippurát-nátrium-clearance alapján mért hatékony veseplazma-áramlás változatlan maradt (196).

A klonidin hatékony vérnyomáscsökkentő gyógyszer. Sok vesetranszplantációs várólistákon szereplő ESRD-betegnek van kontrollálatlan HTN-je, és más vérnyomáscsökkentő szerek mellett klonidint is szednek. Azonban, amint azt korábban tárgyaltuk, a rebound HTN gyakori a klonidin abbahagyása után, és azoknál a betegeknél, akik a veseátültetés előtt klonidint kapnak, általában kontrollálatlan HTN-ben szenvednek, ami ennek a rebound jelenségnek a következménye. Ezeknél a betegeknél gyakran újrakezdik a klonidint, és a korai transzplantáció utáni időszakban csökkentik. Ezért a klonidint ritkán alkalmazzák egyetlen vérnyomáscsökkentő szerként veseátültetést követően.

Összefoglalva, nincs választható gyógyszer a vérnyomás szabályozására veseátültetés után. Számos tényező játszik szerepet a megfelelő vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásában, beleértve az immunológiai és nem immunológiai tényezőket, valamint a vesetranszplantáció utáni időt.

A nem transzplantált CKD-populációtól eltérően a béta-blokkolók és a kalciumcsatorna-blokkolók a leggyakrabban használt kombinációk vesetranszplantált betegeknél. A béta-blokkolók szívvédő hatást fejtenek ki a vesetranszplantált betegeknél, akiknél valószínűleg CAD van (166). A kalciumcsatorna-blokkolók értágító hatással bírnak, amely ellensúlyozza a CNI-k érszűkítő hatását (197). Az ACEI-k és az ARB-k viszont nem rutinszerűen alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek vesetranszplantált betegeknél. Ez különösen igaz a korai poszttranszplantációs időszakra, amikor a vese allograft funkciója még nem jól megalapozott. Ezek azonban megfontolhatók, ha alkalmazásukra konkrét javallat van, például proteinuria és transzplantációs eritrocitózis. Az ACEI- vagy ARB-terápia következtében megemelkedett szérum kreatininszint, bár reverzibilis, a fő oka annak, hogy ezeket elkerülik. A szérum kreatininszintjének ezt a változását nehéz lehet megkülönböztetni a vese allograft működésének romlását okozó egyéb okoktól, különösen az akut vese allograft kilökődéstől, ami szükségtelen feldolgozásokhoz és esetleg szükségtelen vese allograft biopsziákhoz vezet. Az ACEI-khoz és az ARB-khoz hasonlóan a diuretikumokat általában nem használják elsőként a vérnyomás szabályozására vesetranszplantált betegeknél. Használható térfogatszabályozásra azonnali vagy korai transzplantáció után.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek jellemzői, klinikai eredményei és mellékhatásai alapján rutinszerűen dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolókat és/vagy béta-blokkolókat használunk első vonalbeli vérnyomáscsökkentő gyógyszerként. Mivel a betegek többsége nem éri el a vérnyomáskontrollt a közvetlen vagy korai poszttranszplantációs időszakban, ezért transzplantációs központunkban a dihidropiridin csatorna blokkolók és a béta-blokkolók kombinációját alkalmazzuk. Ha a vese allograft funkciója beállt és stabil, megfontoljuk az ACEI vagy ARB hozzáadását vagy helyettesítését dihidropiridincsatorna-blokkolók és béta-blokkolók esetében, ha megfelelő indikációk vannak, például proteinuria vagy poszttranszplantációs policitémia.

A 3. táblázat összefoglalja a leggyakrabban használt vérnyomáscsökkentő gyógyszerek jellemzőit és az egyes vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásának indokait vesetranszplantált betegeknél (154, 175, 176, 198–204).

VÉRNYOMÁS IRÁNYMUTATÓ AVESETRASZLÁLTATÁSOK

A BP-célok nemcsak a nem transzplantált populációban, hanem a vesetranszplantált betegek körében is vitatott téma. Számos különböző ország szakmai társasága hozott létre olyan klinikai gyakorlati irányelveket, amelyek bizonyos hasonlóságokkal és eltérésekkel rendelkeznek (4. táblázat) (26, 27, 205–212).

Amíg nincs szilárd klinikai bizonyíték a CV, a betegek vagy a vese allograft túlélése tekintetében, a BP-célokat egyénileg kell meghatározni, figyelembe véve azokat az immunológiai és nem immunológiai tényezőket, amelyek hozzájárulnak a HTN kialakulásához minden vesetranszplantált recipiensben.

A VÉR EGYÉB KEZELÉSENYOMÁS

Natív nefrektómia

Azoknál az ESRD-betegeknél, akiknél rezisztens HTN, azaz kontrollálatlan vérnyomás, legalább három vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel, amelyek közül az egyik vizelethajtó, mérlegelni kell a másodlagos HTN-t. A másodlagos HTN renovaszkuláris és hormonális okai mellett a veseelégtelenség hozzájárulhat a HTN kialakulásához, vagy az ESRD betegek kontrollálatlan HTN-jének oka lehet. Az ADPKD-vel másodlagos ESRD-ben a veseelégtelenségből származó HTN mechanizmusa a szisztémás renin helyett az intrarenális reninhez kapcsolódik (213, 214). Vesetranszplantáció esetén a hibás natív vesék jelenléte a transzplantációt követően rezisztens HTN-hez kapcsolódik. Ez feltehetően részben az angiotenzin II hatásával függ össze (215). Ezeknél a vesetranszplantált recipienseknél, akiknél rezisztens HTN, ACEI-k és natív nephrectomia szükséges.

Bizonyíték van arra, hogy a transzplantáció előtti vagy utáni natív nephrectómián átesett vesetranszplantált betegek vérnyomása csökkent a natív nephrectómián nem szenvedőkhöz képest (5. táblázat) (216–221). E vizsgálatok többségét kifejezetten olyan betegeken végezték, akiknél ADPKD volt az ESRD oka.

Natív vese szimpatikus denerváció

Az angiotenzin II-útvonalon kívül a natív veseelégtelenségből származó szimpatikus túlműködés egy másik mechanizmus, amely rezisztens HTN-hez vezet. A vese- és szisztémás szimpatikus hiperaktivitás hozzájárul a rezisztens HTN patofiziológiájához. Megállapították az RDN hatását a vérnyomás szabályozására (222). Natív, nem működő vesével rendelkező vesetranszplantált betegeknél a szimpatikus idegrendszer aktivációja megmaradt a natív vese nem jeléből (223).

Sebészi vese denerváció kétoldalúan

Natív nefrektómia

A komplett RDN kétoldali natív nefrektómiával végezhető. Egy retrospektív vizsgálat 32 veseátültetésben

a transzplantáció előtti kétoldali natív nefrektómián átesett recipiensek alacsonyabb vérnyomást, számos vérnyomáscsökkentő gyógyszert, bal kamrai tömegindexet és bal pitvari térfogatindexet, de magasabb bal kamrai diasztolés diszfunkciót mutattak ki, mint egy megfelelő (életkor, nem, kreatininszint, eGFR, immunszuppresszív kezelés, és a vesepótló kezelés ideje) kontrollcsoport (221). Ezek az adatok alátámasztják az RDN hatását a HTN kezelésében ebben a populációban.

Bár a natív nefrektómia javíthatja a transzplantációs HTN-t, a transzplantáció előtti és utáni posztnatív nephrectomia sebészeti szövődményekhez vezethet, amelyek károsodhatnak a vese allograft működésében. Ezért a vesetranszplantált betegek vérnyomásának szabályozása céljából natív nefrektómiát kell végezni olyan kiválasztott betegeknél, akiknél súlyosan kontrollálatlan poszt-transzplantációs HTN áll fenn, akiknél kezelés nélkül romolna a vese allograft funkciója, vagy fokozott a szív-érrendszeri szövődmények kockázata. Azok a betegek, akiknél bilaterális natív nephrectómián esnek át alternatív indikációk miatt, mint például visszatérő fertőzés, nagyméretű policisztás vesék okozta kellemetlen érzés vagy gyanús natív vese daganatok, a jobb vérnyomás-szabályozás további előnye lehet.

Katéteres ablatív vese denerváció

A humán átültetett vese részleges reinnervációját szövettanilag kimutatták. Az emberi transzplantált vesében az axonok regenerációja a vesetranszplantációt követő 28. naptól 5. hónapig kezdődött, és 8-12 hónap és 2 év között fejeződött be (224, 225). Az átültetett veseartériákat reinnerváló efferens veseidegek funkciója azonban nem biztos, hogy ugyanaz, mint a natív veseidegekben (226, 227). Egy, a vese hemodinamikájával, nátriumkiválasztásával és tubuláris funkciójával foglalkozó tanulmány noradrenalin infúzió (2 µg h 1 kg 1) és alacsonyabb test negatív nyomás (27 Hgmm) után 25 vesetranszplantált és 10 normál alanyon arra a következtetésre jutott, hogy a reinnervált efferens veseidegek humán transzplantált vese még mindig lényegében funkcionálisan denervált (228). Mivel a vesetranszplantált betegek bilaterális natív nefrektómiájával végzett komplett RDN invazív és további műtétek kockázatát hordozza magában, a natív RDN egy másik lehetőség, amelyet kiválasztott betegek számára kell fenntartani.

Két bejelentett vesetranszplantált recipiens rezisztens HTN-ben javult a BP-kontroll a natív vesék RDN-e után (229, 230). A vizsgáló által kezdeményezett, prospektív, egyközpontú RCT 18 rezisztens HTN-ben szenvedő vesetranszplantált recipiens 6-hónapos követésével összehasonlította a vese szimpatikus denerváció megvalósíthatóságát és hatékonyságát, összehasonlítva az egyedüli orvosi terápiával. Az előbbi csoportban szignifikánsan csökkent az egyszeri SBP, 23.3 14.5 Hgmm, és magasabb volt azoknak a betegeknek az aránya, akik nem merülőből merítőkké váltak át. Az 24-h ABPM mellett feljegyzett éjszakai vérnyomás, de a nappali vérnyomás nem, szintén 10.38 12,8 Hgmm-rel alacsonyabb volt az RDN csoportban, bár ez nem volt statisztikailag szignifikáns. A biztonsági végpontok, beleértve a vese allograft funkciójában bekövetkezett változásokat és a renovascularis szövődményeket, nem különböztek a két csoport között (231). Bár a natív RDN hatékony a vérnyomás szabályozásában, nagyobb RCT-kre van szükség hamis kontrollal.

KÖVETKEZTETÉSEK

A HTN nagyon gyakori betegség a CKD-ben és az ESRD-ben, és veseátültetés után is az marad. A transzplantáció utáni HTN patogenezise összetett. A vérnyomásmérés továbbra is a fő akadálya a HTN kezelés pontos diagnosztizálásának és nyomon követésének. A 24-h ABPM, bár az aranystandard, kényelmetlen és nem vadul használják ki. A vérnyomáscsökkentő gyógyszer kiválasztása megköveteli, hogy a klinikus figyelembe vegye a transzplantációs és immunológiai tényezőket. Az OSA kezelése és a rezisztens HTN-vel kapcsolatos beavatkozások, mint például a transzplantált veseartéria angioplasztika stentelés, a kétoldali natív nephrectomia és a natív RDN, továbbra is a rezisztens HTN lehetősége marad a kiválasztott vesetranszplantált recipienseknél. Ennek a populációnak nincs meggyőző BP-célja, és a terápiás célokat egyénre kell szabni. További kutatások a transzplantáció utáni HTN patogenezisére vonatkozó erősebb bizonyítékok kidolgozására, valamint a klinikusoknak a megfelelő vérnyomásmérési módszer, a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek használatának, a sebészeti vagy eljárási beavatkozások eligazítására, valamint a vesetranszplantált betegek BP-céljainak meghatározására.

IRODALOM

1. Suthanthiran M, Strom TB. Vesetranszplantáció. N Engl J Med. (1994) 331:365–76. doi:10.1056/NEJM199408113310606

2. Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Hosszú távú vese allograft túlélés az Egyesült Államokban: kritikus újraértékelés. Am J transzplantáció. (2011) 11:450–

62. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03283.x

3. Molnar-Varga M, Molnar MZ, Seifert L, Kovács AZ, Kelemen A, Becze A, et al. Az egészséggel összefüggő életminőség és klinikai eredmények vesetranszplantált betegeknél. Am J Kidney Dis. (2011) 58:444–

52. doi:10.1053/j.ajkd.2011.03.028

4. Briggs JD. A veseátültetés utáni halálozás okai. Nephrol Dial Transplant. (2001) 16:1545–9. doi:10.1093/ndt/16.8.1545

5. Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Kandaswamy C, Danielson B és mások. Vesetranszplantáció utáni magas vérnyomás. Am J Kidney Dis. (2004) 43:1071–81. doi:10.1053/j.ajkd.2004.03.013

6. Tantisattamo E, Molnar MZ, Ho BT, Reddy UG, Dafoe DC, Ichii H. Cyclosporin in cadaveric renalis transzplantáció: egy többcentrikus vizsgálat egyéves követése. Gerely. (1983) 2:986–

9. doi:10.1016/S0140-6736(83)90978-9

7. A Canadian Multicentre Transplant Study Group. A ciklosporin randomizált klinikai vizsgálata holttestű veseátültetésben. Elemzés három évnél. N Engl J Med. (1986) 314:1219–

25. doi:10.1056/NEJM198605083141904

8. Zeier M, Mandelbaum A, Ritz E. Hypertonia in the transplantated patient. Nephron. (1998) 80:257–68. doi:10.1159/000045184

9. Campistol JM, Romero R, Paul J, Gutierrez-Dalmau A. Az artériás magas vérnyomás epidemiológiája vesetranszplantált betegeknél: változások az elmúlt évtizedben. Nephrol Dial Transplant. (2004) 19 (3. melléklet):iii62–

6. doi:10.1093/ndt/gfh1018

10. Curtis JJ, Galla JH, Kotchen TA, Lucas B, McRoberts JW, Luke RG. A hipertónia prevalenciája vesetranszplantált populációban, alternatív napos szteroidterápia mellett. Clin Nephrol. (1976) 5:123–7.

11. Lukács RG. Vesetranszplantált betegek magas vérnyomása. Kidney Int. (1987) 31:1024–37. doi:10.1038/ki.1987.102

12. Ponticelli C, Montagnino G, Aroldi A, Angelini C, Braga M, Tarantino A. Vesetranszplantáció utáni magas vérnyomás. Am J Kidney Dis. (1993) 21:73–

8. doi: 10.1016/0272-6386(93)70098-J

13. Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G, Gatti PL, Calzavara P, Maresca

MC. A hipertónia szerepe a veseátültetések károsító tényezőjeként a ciklosporinterápia alatt. Am J Kidney Dis. (1993) 21:79–

83. doi:10.1016/0272-6386(93)70099-K

14. Raine AE. Módosítja-e a vérnyomáscsökkentő terápia a krónikus allograft-elégtelenséget? Kidney Int Suppl. (1995) 52:S107–11.

15. Sanders CE Jr., Curtis JJ. A hipertónia szerepe a krónikus vese allograft diszfunkcióban. Kidney Int Suppl. (1995) 52:S43–7.

16. Budde K, Waiser J, Fritsche L, Zitzmann J, Schreiber M, Kunz R et al. Vesetranszplantáció utáni betegek magas vérnyomása. Transplant Proc. (1997) 29:209–11. doi:10.1016/S0041-1345(96)00066-8

17. Malek-Hosseini SA, Ghahramani N, Behzadi S, Rais-Jalali GA, Ahmad E, Salahi H stb. A poszttranszplantációs hipertónia előfordulása vese allograft recipiensek körében. Transplant Proc. (1998) 30:775–6. doi:10.1016/S0041-1345(98)00043-8

18. Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS stb. Ajánlások a vesetranszplantált betegek ambuláns felügyeletéhez. Amerikai Transzplantációs Társaság. J Am Soc Nephrol. (2000) 11 (15. melléklet): S1–86. Letöltve: https://jasn.

asnjournals.org

19. Weir MR, Burgess ED, Cooper JE, Fenves AZ, Goldsmith D, McKay D és mások. A hipertónia értékelése és kezelése transzplantált betegeknél. J Am Soc Nephrol. (2015) 26:1248–60. doi:10.1681/ASN.2014080834

20. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M és mások. 2013. évi ESH/ESC irányelvek az artériás hipertónia kezelésére: az Európai Hipertónia Társaság (ESH) és az Európai Társaság arteriális hipertónia kezelésének munkacsoportja

Kardiológia (ESC). Eur Heart J. (2013) 34:2159–219. doi: 10.1093/eurheartj/ eht151