Vérnyomáscélok a CKD 2021-ben: A végtelen iránymutatások összeomlása

ABSZTRAKT

2021-ben két frissített klinikai útmutatót tettek közzé, amelyek biztosítjákútmutató a vérnyomáshoz(BP) célpontok a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedők számára.Vesebetegség: A globális eredmények javítása(KDIGO) frissítette a 2012-es klinikai gyakorlati útmutatóját a CKD-ben szenvedő vérnyomás kezelésére.Különböző szisztolés vérnyomás(SBP) és diasztolés vérnyomás (DBP) célértékek a CKD esetén<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g vagy patológiás albuminuria nélkül) egyetlen számmal helyettesítették: SBP target of<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Kulcsszavak: vérnyomáscélok,krónikus vesebetegség, European Society of Cardiology, irányelvek, magas vérnyomás

MENNYI IDŐ TELJES MEG A CISTANCHE MŰKÖDIK?

Világszerte körülbelül 850 millió ember vankrónikus vesebetegség (CKD) and >80%-uk magas vérnyomásban szenved [1]. A 2000-ben 972 millióra becsült magas vérnyomásban szenvedő betegek nagy részének egyidejű CKD is lehet. A CKD miatti halálozás gyorsan növekszik, és az előrejelzések szerint 2040-re az ötödik vezető halálok lesz a világon, és a század vége előtt a második vezető halálok lesz néhány hosszú várható élettartamú országban [2, 3]. Az ilyen előrejelzések megvalósulásának megakadályozása érdekében tett intézkedések az egészségügyi ellátás egyik legfontosabb prioritása [4]. A szív- és érrendszeri halálozás az egyik legnagyobb mértékben hozzájárul a krónikus vesebetegség halálozásához [5]. Így a krónikus vesebetegségben a vérnyomás (BP) szabályozására vonatkozó célok kitűzése több száz millió ember korai halálozásának kockázatát fogja érinteni világszerte, és a következő évtizedekben hatással lehet a halálozás fő okaira. A főbb irányadó testületek azonban nem értenek egyet a CKD BP-céljaiban [6, 7]. Így a CKJ oldalain 2019-ben kaotikusnak nevezett helyzet az új évtizedben is fennmarad [8]. Bár indokolt lehet, hogy a különböző időpontokban különböző bizonyítékokat vizsgáló iránymutatások különböző BP-célokat javasoljanak/javasljanak, de kevés az indokolt, hogy két, 5 hónap alatt közzétett iránymutatás ugyanazokat a bizonyítékokat használja, amelyek nagyon eltérő ajánlásokat adnak.

1.ÁBRA:Különböző terápiás célok a CKD-ben betegeka régebbi (2012–2018-as) vagy újabb (2021-es vagy nem nemrégiben frissített) irányelvek által javasolt vagy javasolt módon. (A) Régebbi irányelvek: 2012. évi KDIGO klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegségek vérnyomásának kezelésére, 2017. évi ACC/AHA irányelvek és 2018. évi ESC/ESH irányelvek. (B) A 2021-es KDIGO- és ESC-irányelvek, valamint a 2017-es ACC/AHA-iránymutatások még nem frissültek, így továbbra is aktuálisak. Kérjük, vegye figyelembe, hogy a terápiás célok különböznek az egyes irányelvekben, még a 2021-ben közzétett két irányelv között is. Az oszlopok kék színe a cél BP-t jelzi. A piros színnel jelölt egyedi számértékek ugyanarra a fogalomra (szisztolés vagy diasztolés vérnyomás) vonatkozó három irányelv közül a legmagasabb értékeket jelölik, a narancssárga szín a köztes értékek, a zöld szín pedig az ugyanarra a fogalomra vonatkozó három irányelv közül a legalacsonyabb értéket jelenti. Az (A) panel a [8]-ból származik. A KDIGO célpontokat nem dialízis, nem transzplantált CKD esetén javasolják. A vesetranszplantált betegeknél a KDIGO 2021 BP céljait csak szerény mértékben módosították<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

2021-ben két főbb, korábbi (2012-es, illetve 2018-as) ajánlást frissítettek a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek BP-céljaira vonatkozóan: Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) 2021. évi klinikai gyakorlati útmutató a vérnyomás kezelésére krónikus vesebetegségben. [6] és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2021. évi Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice [7]. Mindkét új iránymutatás egyszerűsített üzenetet ad, amely előnyben részesíti az átvételt és a végrehajtást. Sajnos a javasolt/ajánlott szisztolés vérnyomás (SBP) célértékek akár 20 Hgmm-rel is elmaradtak. Ez zavart okoz, és akadályozza a végrehajtást. Sürgősen konszenzusra van szükség olyan alapvető kérdésekben, mint például a BP több száz millió krónikus vesebetegségben szenvedő embert céloz meg.

A KDIGO 2012-TŐL A KDIGO 2021 KLINIKAI GYAKORLATI ÚTMUTATÓ A CKD VÉRNYOMÁSÁNAK KEZELÉSÉHEZ A 2012-es KDIGO-irányelv viszonylag összetett BP-célokat tartalmazott a cukorbetegség vagy patológiás albuminuria megléte vagy hiánya alapján [azaz a vizelet kreatin-albumin aránya: > 30 mg/g] CKD-ben szenvedő, nem dializált felnőtteknél (1A. ábra) [9]: • Javaslat: nem cukorbeteg, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Vagyis a 2012-es KDIGO esetében a 140/90 Hgmm vérnyomás megfelelő volt a nem cukorbeteg, normoalbuminuriás CKD-ben szenvedő betegek számára. A dializált betegek számára nem volt ajánlás, míg a transzplantált betegek célja ugyanaz volt, mint a patológiás albuminuriában szenvedő betegek [9]. A 2021-es KDIGO-irányelvnek egyszerűbb üzenete van: „Azt javasoljuk, hogy a magas vérnyomásban és krónikus krónikus betegségben szenvedő felnőtteket a cél SBP-vel kezeljék.<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, dializált vagy vesetranszplantált recipienseket kizártunk. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek alcsoportjában az 1 év után elért vérnyomás 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 Hgmm volt, szemben a 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}},3 Hgmm [11]. CKD-ben szenvedő betegeknél 3,3 éves medián követés után az elsődleges összetett kardiovaszkuláris kimenetel kockázati aránya 0,81 [95%-os konfidencia intervallum (CI) 0,63–1. {{30}}5], és a bármilyen okból bekövetkezett haláleset esetében 0,72 volt (95%-os CI 0,53–0,99), de azoknál a betegeknél, akiknél az SBP célértéke<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

1. táblázat Az irodai vérnyomásmérés szabványosított feltételei

1. táblázat Folytatás

2. táblázat: Tudományos társaságok, amelyek támogatják az ESC 2021 SBP célkitűzését<140–130 mmHg for people with CKD

A vesetranszplantált betegeknél a BP-célokat csak szerény mértékben módosították<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >A 80 évesek nem kezdik meg a magas vérnyomás gyógyszeres kezelését, amíg az SBP nem nagyobb vagy egyenlő, mint 160 Hgmm, vagy a DBP nem nagyobb vagy egyenlő, mint 90 Hgmm. Ezzel szemben a fiatalabb betegeknél a terápia megkezdésének küszöbe 140/90 Hgmm volt. A terápia megkezdése után azonban a cél ugyanaz volt minden korú, CKD-s felnőtt betegeknél: 130–139 Hgmm szívverés és 70–79 Hgmm DBP (1A. ábra). A CKD-cél magasabb volt, mint a fiatalabb (18-65 éves) általános populációban vagy cukorbetegeknél, akiknél a cél 120-129 Hgmm volt, azzal a megjegyzéssel, hogy nem szabad.<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].