Az akut vesekárosodás összehasonlító kockázata a vankomicin piperacillinnel/tazobaktámmal vagy meropenemmel történő egyidejű alkalmazását követően: megfigyelési vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise

További információ. érintkezésdavid.wan@wecistanche.com

Elvont: A tanulmány célja, hogy összehasonlítsa aa vankomicin nefrotoxicitásapiperacillin-tazobaktámmal (V+ PT)vagy meropenemmel (V+ M) kombinálva az általános osztályokon vagy intenzív osztályokon kórházba került felnőtt betegeknél. A MEDLINE-ban, a Google Scholarban és a Web of Science-ben kerestünk megfigyelési vizsgálatokat, amelyek az AKI előfordulását értékelték olyan felnőtt betegeknél, akik V+PT vagy V+ M-ben kapnak legalább 48 órán keresztül általános osztályokon vagy intenzív osztályokon. Az elsődleges eredmény az AKIevents volt, míg a másodlagos eredmények a kórházi tartózkodás hossza, a vesepótló terápia (RRT) szükségessége és a halálozási események voltak. Az esélyarányt (OR), vagyis a kórházi tartózkodás hosszának átlagos különbségét, az inverz variancia súlyozási véletlenszerű hatások modelljének megfelelő 95% -os konfidenciaintervallummal (CI) az AKI, az RRT és a halálozás kockázatára becsülték. Az azonosított 112 vizsgálatból tizenkét megfigyelési vizsgálatot vontak be ebbe a metaanalízisbe, összesen 14 511 beteggel. Az AKI-ra vonatkozó esély szignifikánsan magasabb volt a V+ PT-t kapó betegeknél, mint a V+ M-nél (OR = 2,31;95% CI 1,69-3,15). A V+PT és a V+ M között nem volt különbség a kórházi tartózkodás hosszában, az RRT-ben vagy a halálozási eredményekben. Így a klinikusoknak ébernek kell lenniük a V+ PT alkalmazása során, különösen azoknál a betegeknél, akiknél nagy az AKI kockázata.

Kulcsszavak: akut vesekárosodás; vankomicin; piperacillin-tazobaktám; meropenem; nefrotoxicitás

Kattintson ide, ha többet szeretne megtudni a Cistanche-ról

1. Bevezetés

A vankomicin jó aktivitással rendelkezik a Gram-pozitív kórokozókkal szemben, és többféle fertőzésre is alkalmazható. Ismert azonban arról, hogy fennáll annak a kockázata, hogyakut vesekárosodás (AKI)akut intersticiális nefritisz és/vagy akut tubuláris nekrózis kiváltásával [1]. A vankomicin által kiváltott AKIhák kockázatáról széles körben számoltak be, és 5 és 7% között mozog[1]. Az AKI előfordulása az egészséggel kapcsolatos megnövekedett költségekkel, a kórházi kezelés hosszabb hosszával, valamint a magasabb halálozási és morbiditási rátával jár, különösen a kórházi betegek körében [2-7]. A vankomicin által kiváltott AKI számos kockázati tényezője ismert, például a vankomicin dózisa, a kezelés időtartama, a plazmaszint, a beteg kora, komorbiditások, más nefrotoxikus szerek egyidejű alkalmazása és az intenzív osztályra való felvétel [8-14].

A vankomicin/piperacillin-tazobaktám (V+PT) kombinációja az egyik leggyakrabban használt széles körű antibiotikum a kórházakban [12]. Aktivitást biztosít az anaerob baktériumok, a Gram-negatív kórokozók, köztük a Pseudomonas aeruginosa és a Gram-pozitív kórokozók, például a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) ellen. Számos tanulmány azonban értékelte a V+ PT nefrotoxikus hatását kritikus és nem kritikus ellátási körülmények között kezelt betegeknél, és megállapította, hogy ez az AKI kialakulásának fokozott kockázatával jár[13-31]. Következésképpen a vankomicin mellett más antipszeudominális béta-laktám antibiotikumok, például cefepim és meropenem alkalmazását javasolták a V+ PT alternatívájaként az AKI kockázatának elkerülése vagy minimalizálása érdekében.

Számos tanulmány vizsgálta a vankomicin nefrotoxikus hatásának különbségét, ha PT-vel vagy más antipszeudominális béta-laktám antibiotikumokkal kombinálják [21,28,30-39]. Ezenkívül egymásnak ellentmondó eredményekről számoltak be az AKI V+ PT-vel való előfordulását illetően a vankomicin/meropenemhez (V+ M) képest. Ezért ez a metaanalízis a V+ PT nefrotoxikus hatásának értékelésére törekszik a V+ M-hez képest.

2. Anyagok és módszerek 

2.1. Adatforrás és keresési stratégia

Szisztematikus keresést végeztek a MEDLINE, a Google Scholar és a Web of Science segítségével, hogy azonosítsák az AKI előfordulását értékelő megfigyelési vizsgálatokat azOKNÁL a felnőtt betegeknél, akik V+PTor V+ -ban részesültek 2017 januárja és 2021 novembere között. A keresési kifejezések közé tartozott a piperacillin-tazobaktam,Vankomicin, a meropenem, az akut vesekárosodás és a nefrotoxicitás. Ezenkívül a legutóbbi áttekintések és metaanalízisek bibliográfiáit manuálisan keresték a további tanulmányok azonosítása érdekében.

2.2. A vizsgálat kiválasztása

Bevontuk a lektorált folyóiratokban közzétett megfigyelési tanulmányokat, és beszámoltunk a V+PT-t kapó AKIin-betegek és a V+ M legalább 48 órán keresztüli előfordulásáról (S1 táblázat). A nem angol nyelven közzétett vagy absztraktként közzétett tanulmányokat kizárták. Két nyomozó (MAA és MSA) egyesítette az adatbázisokban való keresésből származó idézeteket, és eltávolította a duplikátumokat, majd egymástól függetlenül átvizsgálta a címet és az absztraktokat. A teljes szöveges cikkek felvételre való értékelését két független vizsgáló (MAA és MSA) végezte el, és egy harmadik vizsgáló (MHA) ellenőrizte.

2.3. Adatkinyerés, elfogultsági kockázatértékelés és statisztikai elemzés

Minden egyes vizsgálathoz kivonták az első szerző nevét, a vizsgálattervet, a minta méretét, a vizsgálat helyét, a közzététel évét, a klinikai beállítást (intenzív osztály (intenzív osztály (intenzív osztály(ICU) vagy nem intenzív osztály) és az alkalmazott AKI definíciót. Adatokat gyűjtöttünk az érdeklődés elsődleges eredményéről is: az AKI előfordulásáról, valamint a másodlagos eredményekről (a kórházi tartózkodás hossza (LOS), a vesepótló terápia (RRT) és a mortalitás), valamint a korrigált elemzésben szereplő tényezők. Az elfogultság kockázatának értékelését minden egyes vizsgálatnál a Newcastle-Ottawa-skála (NOS) alkalmazásával végezték el a nem randomizált vizsgálatok minőségének értékelésére két független kutató (MAA és MSA)[40] metaanalízisében.[40]. Az esélyarányt (OR) a megfelelő 95%-os konfidenciaintervallummal (CI az inverz variancia súlyozási véletlenszerű hatások modelljéből) becsültük meg az AKI, RRT és mortalitás kockázatára. Az átlagos különbséget az inverz variancia súlyozási véletlenszerű hatások modelljével becsültük meg, hogy megbecsüljük a LOSin kórházakban a V+ PT és V+ M felhasználók közötti különbséget. A heterogenitást az I' statisztikái alapján értékeltük. Alcsoport-elemzést is végeztünk a klinikai környezet (intenzív osztály, nem intenzív osztály vagy mindkettő) alapján. Ezenkívül érzékenységi elemzést végeztünk azokra a vizsgálatokra, amelyek magukban foglalják a lehetséges konföderációk kiigazítását, hogy megbecsüljük az AKI-ra vonatkozó korrigált esélyarányt (AOR). Az összes elemzést a RevMan 5.3 szoftverrel (The Nordic Cochrane Centre, Koppenhága, Dánia) végezték. Ezt a metaanalízist a megfigyelési vizsgálatok metaanalízisének előnyben részesített jelentési rendszere (MOOSE) alapján készítették el[41].

3. Eredmények

3.1.A vizsgálat jellemzői

A szakirodalomban kezdetben összesen 112 megfigyelési vizsgálatot azonosítottak, amelyek közül tizenkettőt bevontak ebbe a metaanalízisbe, összesen 14 511 beteget [21 28 30-39]. Száz vizsgálatot zártak ki a népesség, a mért eredmények és a metaanalízis céljának relevanciája alapján (1. ábra). A bevont vizsgálatok mintamérete 76 és 10 236 beteg között mozgott (1. táblázat). A mellékelt tanulmányok közül tizenegy retrospektív jellegű volt, egy pedig prospektív. Négy vizsgálatot végeztek, köztük mind a kritikusan, mind a nem kritikusan beteg beteg populációkat, míg öt vizsgálatot végeztek nem kritikusan beteg betegek bevonásával, háromban pedig csak az intenzív osztályon kritikusan beteg betegek vettek részt. Hat tanulmány használta aVesebetegségA globális eredmények (KDIGO) kritériumainak javítása az AKI meghatározásához [42]; kettő az akut vesekárosodási hálózat (AKIN) kritériumait alkalmazta [43]; az egyik a kockázat, sérülés, kudarc, vesefunkció elvesztése és végstádiumú vesebetegség (RIFLE) kritériumait [44] alkalmazta, míg három tanulmány előre meghatározott kritériumokat használt, amelyeket a szérum kreatinin 0,5 mg/dl-rel vagy 50%kal a kiindulási értékhez képest történő növekedéseként határoztak meg. Az összes érintett vizsgálat NOS-pontszáma 7-9 volt (S2 táblázat).

3.2. A főelemzés eredményei

3.2.1.AKI

Az AKI kockázatáról beszámoló tanulmányok összevont elemzése azt mutatta, hogy az AKI kialakulásának esélye szignifikánsan magasabb volt azoknál a betegeknél, akik V+ M-et kaptak (OR = 2,31; 95% CI1,69-3,15, I² = 59%; 2. ábra). Az as összevont elemzése azt is kimutatta, hogy a V+PT és a V+M használata után megnövekedett az AKI esélye (aOR 2,72;95%CI 1,82-4,07, 12= 55%); S1 ábra).

3.2.2. LOS a kórházban

Bár a két csoport között átlagosan körülbelül félnapos különbség volt a V+PT csoport javára, ez a különbség a csoportok között nem érte el a statisztikai szignifikanciát (MD=-0,48 nap; 95% CI-2,00-1,04, r=73%; 3. ábra).

3. ábra. A kórházi tartózkodás időtartama (LOS).-

3.2.3. Vesepótló terápia (RRT)

A V+PT csoportban összesen 14 betegnek volt szüksége RRT-re, szemben a V+ M csoportban lévő6 beteggel. A két csoport közötti különbség azonban statisztikailag nem volt szignifikáns (OR=1,15;95%CI 0,40-3,27, l2=0%; 4. ábra).

4. ábra. Vesepótló terápia(RRT).

3.2.4.Halálozás

A halálozási arány a V+PT csoportban 11,6% volt, szemben a V+M csoport 15,0%-ával, de ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (OR=0,76;95%CI0,46-1,24, I2=62%; 5. ábra).

5. ábra. Halandóság.

3.3. A klinikai beállításon alapuló alcsoport-elemzések eredményei 3.3.1.AKI

Az AKI kockázata statisztikailag magasabb volt az intenzív osztályon és a nem intenzív osztályon végzett beállításokban a V+ PT esetében, mint a V+ M-gyel kezelt betegeknél (OR = 1,97; 95% CI 1,39-2,79, I = 43%, és OR = 2,78;95% CI 2,12-3,64, I2 = 0%; S2 ábra). Ezenkívül négy vizsgálat kombinálta a két klinikai környezetből származó betegekre vonatkozó adatokat. Ezeknek a vizsgálatoknak az összevont elemzése nem mutatott statisztikai különbséget az AKI kockázatában a V+ PT és a V+ M között, jelentős heterogenitással (OR = 1,81; 95% CI 0,57-5,68, I2 = 80%; S2 ábra). Miután az elemzést azokra a vizsgálatokra korlátozták, amelyek a lehetséges zavaró tényezők korrigált elemzéséről számoltak be, az AKI kockázata az intenzív osztályon nem volt szignifikáns (aOR = 2,05; 95% CI0,93-4,52, I-= 63%; S3 ábra). Csak egy tanulmány mutatta be az AKI esélyének jelentős növekedését a V+ PT és a V+ M felhasználók körében azoknál a betegeknél, akiket intenzív osztályon és nem intenzív osztályon kezeltek (aOR = 7,03; 95% CI 1,97-25,09; S3 ábra).

3.3.2. LoS kórházban

Az LOS statisztikailag nem különbözött a V+PT és a V+ M felhasználók között a klinikai beállítás alapján (S4 ábra).

3.3.3. Vesepótló terápia (RRT)

A klinikai beállításon alapuló alcsoport-elemzés nem mutatott különbséget az RRT kockázatában a V+ PT felhasználók és a V+ M felhasználók között (S5 ábra).

3.3.4.Mortalitás

Az alcsoport-elemzés csak két, nem intenzív osztályos környezetben végzett vizsgálatot tartalmazott, és összevont elemzésük nem mutatott különbséget a V+PT és V+ M felhasználók halálozási arányában (S6 ábra). Csak egy tanulmány volt az intenzív osztályt meghatározó alcsoportban, és egy tanulmány a kombinált intenzív osztályon és a nem intenzív osztályon belüli beállítási alcsoportban. Ezek a tanulmányok azt mutatták, hogy a V+ PT felhasználók körében csökkent a halálozási kockázat a V+ M felhasználókhoz képest (S6 ábra).

4. Megbeszélés

Ez a metaanalízis a nefrotoxikus hatás értékelésére irányult, amikor vankomicint piperacillinnel/tazobaktámmal vagy meropenemmel kombinálva alkalmaznak. A vankomicin piperacillinnel/tazobaktámmal kombinált alkalmazása az AKI nagyobb kockázatával járt, mint a vankomicin és a meropenem együttes alkalmazása. A kórházban azonban nem figyeltek meg különbséget a két kombináció között LOS, RRT-szükséglet vagy mortalitás. Ebben a metaanalízisben a 12-ből 11 tanulmány magasabb AKI-arányt mutatott a V+ PT használatakor, mint a V+ M.Bár Tookhi és munkatársai tanulmánya kontrasztos eredményről számolt be, a V+ PT-hez képest nagyobb az ESÉLYE AZ-nak a V+ PT-hez képest [38], ez az eltérés annak tudható be, hogy a V+ M-ben nagyobb a kritikusan beteg betegek száma a V+PT csoporthoz képest. Ez a különbség azonban statisztikailag nem volt szignifikáns.

Az AKI kockázatára vonatkozó átfogó elemzések eredményei összhangban voltak a korábbi metaanalízisek eredményeivel, amelyek összehasonlították a V+ PT és a vankomicin más béta-laktámokkal kombinált alkalmazását; valójában a V+ PT-ben szenvedő betegeknél nagyobb volt az AKI kockázata, mint más kombinációkban szenvedő betegeknél [45,46]. Chen et al. metaanalízise nyolc megfigyelési tanulmányt tartalmazott, amelyek összehasonlították az AKI kockázatát A V+ PT-t kapó betegeknél, szemben a vankomicint kapó betegeknél, cefepimmel, meropenemmel vagy cefepimmel és tobramicinnel kombinálva. Megállapították, hogy a V+PT alkalmazása az AKI kockázatának növekedésével járt a vankomicin meropenemmel vagy cefepimmel kombinált alkalmazásához képest [45]. Ezenkívül Giuliano és munkatársai tizenöt megfigyelési vizsgálat eredményeit elemezték, amelyek felmérték az AKI kockázatát V+PT-t kapó betegeknél a vankomicin monoterápiával szemben vagy más antibiotikumokkal kombinálva. Eredményeik összhangban voltak eredményeinkkel is, mivel a V+ PT kombináció alkalmazásával kapcsolatos AKI kockázata szignifikánsan magasabb volt a vankomicin monoterápia alkalmazásához vagy más antibiotikumokkal kombinálva [46]. A gyakorlatban számos erőfeszítést és ajánlást javasoltak az AKI kockázatának megelőzésére vagy minimalizálására a vankomicin alkalmazása során. A megelőző intézkedések közé tartozik például a hidratáció, más nefrotoxikus gyógyszerek, például NSAID-ok egyidejű alkalmazásának elkerülése, valamint a terápiás gyógyszerek monitorozása a vankomicin dózis megfelelőségének biztosítása érdekében [47]. Ennek a tanulmánynak az eredménye arra utal, hogy a V+ PT használata előtt, amikor csak lehetséges, éber értékelésre van szükség, hogy segítsen csökkenteni az AKI kockázatát a magas kockázatú betegeknél. A tanulmány azonban nem utal arra, hogy a meropenem használata alacsonyabb KOCKÁZATOT eredményezhet az AKI számára, mint más béta-laktám antibiotikumok, például a cefepim; ezért további tanulmányokra van szükség a kérdés megválaszolásához.

Ennek a metaanalízisnek a fő korlátja több heterogén populációval rendelkező vizsgálat bevonása. A helyes következtetés levonása érdekében azonban számos részelemzést végeztek. Ezenkívül az AKI definíciójában eltérések mutatkoztak a mellékelt tanulmányok között. Az AKI meghatározására használt valamennyi kritériumot azonban gyakran használják a gyakorlatban és a kutatásban; így a variáció nem feltétlenül befolyásolja a tanulmány következtetéseit. Bár az értékelt vizsgálatok többsége retrospektív volt, ezeknek a vizsgálatoknak a kombinált elemzését indokolta a randomizált klinikai vizsgálatok hiánya, amelyek értékelték a különböző kombinációknak az AKI kialakulásának kockázatára gyakorolt hatását, valamint az a tény, hogy a retrospektív megfigyelési vizsgálatok a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékot szolgáltathatják a gyakorlathoz és az adatokhoz a jövőbeli kutatásokhoz. Mindazonáltal eredményeinket gondosan kell értelmezni, és mérlegelni kell ezen eredmények ésszerű értékelését.

5. Következtetések

A felhalmozódó bizonyítékok arra utalnak, hogy a V+ PT az AKI megnövekedett kockázatával jár, mint önmagában vagy más béta-laktám antibiotikumokkal kombinálva[48]. Ez a metaanalízis kimutatta, hogy a V+PT kombináció nagyobb kockázattal jár az AKI kialakulásában, mint a V+ M.Így a klinikusoknak ébernek kell lenniük a V+ PT használatakor, különösen azoknál a betegeknél, akiknél magas az AKI kockázata.