Ellentmondások az akut vesesérülésről: Következtetések egy vesebetegségből: A globális eredmények javítása (KDIGO) konferencia.

További információért forduljon: ali.ma@wecistanche.com

Marlies Ostermann et al

Absztrakt

2012-ben,Vesebetegség: Az Improving Global Outcomes (KDIGO) közzétett egy iránymutatást a besorolásáról és kezelésérőlakut vese sérülés(AKI). Az iránymutatás a 2011 februárjáig rendelkezésre álló bizonyítékokból származott. Azóta új bizonyítékok jelentek meg, amelyek fontos hatással vannak az AKI diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó klinikai gyakorlatra. 2019 áprilisában a KDIGO vitakonferenciát tartott címmelAkut vese sérülésa következő célokkal: az AKI kezelésének legjobb gyakorlatainak és bizonytalanságainak meghatározása; áttekinti a 2012-es KDIGO AKI-irányelv óta megjelent legfontosabb szakirodalmat; a folyamatban lévő vitás kérdések kezelése; azonosítson új témákat vagy kérdéseket, amelyeket újra meg kell vizsgálni a KDIGO AKI-irányelv következő iterációjához, és felvázolja az AKI-kezelés javításához szükséges kutatásokat. Itt bemutatjuk a konferencia eredményeit, és leírjuk azokat a kulcsfontosságú területeket, amelyekre a jövőbeni iránymutatások vonatkozhatnak.

Kulcsszavakakut vesebetegség; akut vese sérülés; folyadékkezelés; nefrotoxicitás; vesepótló kezelés; kockázati rétegződés

Cistanche herba vesebetegségre, kattintson ide a minta megtekintéséhez

2012-ben,VeseA Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) iránymutatást adott ki az akut vesekárosodás (AKI) osztályozásáról és kezeléséről.1 Azóta új bizonyítékok jelentek meg, amelyek jelentős hatással vannak a klinikai gyakorlatra. Nagy epidemiológiai tanulmányok és kockázati profilok váltak elérhetővé az AKI-vel kapcsolatban felnőtteknél és gyermekeknél, mint például az AKI–Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI) tanulmány,2 a 0by25 Initiative,3 a Southeast Asia–AKI (SEA- AKI) tanulmánya,4 és a Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal Angina, and Epidemiology (AWARE)5 és Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology in Neonates (AWAKEN)6 tanulmányok. A KDIGO ajánlásainak hatékonyságát az AKI megelőzésében kis egyközpontú, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) igazolták, mint például az AKI megelőzése (PrevAKI)7 és a Biomarker Guided Intervention for Prevention of AKI (BigpAK)8 vizsgálatok. Ezenkívül az RCT-k eredményei új adatokkal szolgáltak az AKI megelőzésének és kezelésének számos aspektusával kapcsolatban, beleértve a korai újraélesztést, a folyadékterápiát, a kontrasztanyaggal összefüggő AKI megelőzését és az akut vesepótló terápia (RRT) időzítését.^9–15 Végül, a különböző országokban végzett kiterjedt tanulmányokból immár bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a KDIGO-kritériumok alkalmazása az AKI-ra vonatkozóan a számítógépes döntéstámogató rendszerek részeként javíthatja a klinikai eredményeket.^16,17Ugyanakkor jelentős előrelépés történt az AKI diagnosztizálására és kezelésére szolgáló új eszközök – ideértve a biomarkereket, a döntéstámogató programokat és az elektronikus riasztásokat – kifejlesztésében is, amelyek túlmutatnak a jelenlegi KDIGO definíciós/állomásozási kritériumokon, és ezek megfontolást igényelnek a rendszerbe való felvételről. AKI irányelvek.^17–24

Ezek az előrelépések nem vitathatatlanok. Az új biomarkerek elfogadása heterogén volt,25 és a KDIGO AKI kreatinin- és vizeletkibocsátáson alapuló stádiumbeosztásának felülvizsgálatát kérik26, sőt a KDIGO-stádiumozás teljes elvetését is kérik.27 Így 2019 áprilisában a KDIGO vitakonferenciát tartott a címmel.Akut vese sérülés, Rómában, Olaszországban. A résztvevők megvizsgálták és összefoglalták a 2012 óta közzétett bizonyítékokat az AKI-s betegek kockázatértékelésével, diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatban, és kommentárt adtak a vitás és egyetértési területekről. A végső cél az volt, hogy a klinikai és kutatói közösségek pillanatképet kapjanak az AKI diagnózisának és kezelésének jelenlegi állásáról, és felkészüljenek a 2012-es iránymutatás jövőbeli felülvizsgálatára.

NÓMENKLATÚRA ÉS DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK

AKI-val kapcsolatos definíciók

AKI éskrónikus vesebetegség(CKD) egyre inkább rokon entitásokként ismerik el, amelyek a betegségek kontinuumát képviselik. Az Országos Vesealapítvány Vesebetegségek Eredményeinek Minőségi Kezdeményezése (NKF-KDOQI) 2002-es irányelve és a 2012-es KDIGO AKI-irányelve a CKD-t mért vagy becsült glomeruláris filtrációs rátaként (GFR) határozta meg.<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 nap.1 A 2012-es KDIGO-irányelv úgy határozta meg az AKI-t, mint a hirtelen csökkenéstvese7 napon vagy annál rövidebb ideig előforduló funkció (1. táblázat).1 A kontinuum teljessé tétele érdekében a 2012-es iránymutatás az akut vesebetegségek és -zavarok (AKD) kifejezést javasolta a károsodott állapotok meghatározására.vesefunkció nem felel meg sem az AKI, sem a CKD kritériumainak, de kedvezőtlen következményekkel jár, és klinikai ellátást igényel. Sürgősen konszenzusra van azonban szükség a súlyosság pontos kritériumairól és mutatóiról.

Mivel az AKI diagnózisát a menedzsment döntéseihez kell kötni, és mivel a betegségek definícióinak megváltoztatása jelentős hatással lehet a járványtanra, az AKI 2012-es KDIGO definíciójának felülvizsgálata erősen indokolt, mielőtt változtatásokat javasolnak. Továbbá, az AKI-irányelv felülvizsgálatával összefüggésben az AKI szakaszai mellett számos osztályozási rendszert is szigorúan meg kell határozni. Ezek a perzisztens, átmeneti, visszaeső és felépült AKI megkülönböztetésére vonatkoznak; az AKI különböző etiológiái; és közösségi kezdetű versus kórházi kezdetű AKI. Emellett egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a strukturális vesekárosodás markerei összefüggésbe hozhatók klinikailag releváns kimenetelekkel, és ezért azonosítják a potenciálisan végrehajtható entitásokat. Az AKI-irányelv felülvizsgálatához a bizonyítékbázist felül kell vizsgálni annak megállapítására, hogy a vesekárosodás markerei kockázati tényezőt jelentenek-e az AKI számára, új entitást határoznak-e meg (például szubklinikai vagy preklinikai AKI), vagy be kell őket építeni az AKI definíciójába. Végül a jövőbeli iránymutatásnak pontos és betegközpontú nómenklatúrát kell használnia.

Az AKD klinikai jelentőségét tovább kell értékelni. A csak a szérum kreatinin-értékeinek változásán alapuló és korlátozott klinikai kontextusú retrospektív kohorsz adatok az AKD relevanciáját sugallják: viszonylag nagy azoknak a betegeknek a populációja, akik megfelelnek az AKD laboratóriumi kritériumainak, de nem CKD vagy AKI, és ezeknél az egyéneknél megnövekedett az incidens kockázata. és progresszív CKD,veseelégtelenség (formálisan "végstádiumú vesebetegségnek" nevezik), és a halál,28 megerősítve az AKD pontosabb meghatározásának és osztályozásának szükségességét. Ezenkívül az AKD felülvizsgált definíciója és osztályozása jobban harmonizálható mind az AKI, mind a CKD definícióival és osztályozásával, és kapcsolódhatna a klinikai kezeléshez. Akárcsak a felnőtteknél, az AKI/AKD/CKD spektrumnak egységesnek kell lennie a gyermekeknél, és a meghatározásoknak azonosaknak kell lenniük gyermekek és felnőttek esetében. Különös figyelmet kell fordítani a gyermekeknél, valamint az alacsony izomtömegű felnőtteknél a csökkent szérum kreatinin koncentrációra, amely befolyásolhatja az AKI diagnózisát.

A vese felépülésének értékelése továbbra is ellentmondásos, és annak meghatározása elengedhetetlen, tekintettel a betegekre és a klinikusokra gyakorolt ​​következményekre. A felépülés értékelésével kapcsolatos kérdések közé tartozik többek között az izomtömeg csökkenése miatti kreatininképződés változása.

Előrelépés az AKI diagnózisában

A szérum kreatinin és a vizelet mennyisége továbbra is az AKI diagnózisának alapvető mércéje, bár ezek korlátai jól ismertek. A jövőben,veseA károsodási biomarkerek, a biopszia és a képalkotás hasznosak lehetnek az AKI stádiumának meghatározásában, az okok osztályozásában, a prognózisban és a kezelésben. Jelenleg azonban nem áll rendelkezésre elegendő információ ezekről az intézkedésekről ahhoz, hogy indokolja az AKI definíció kiegészítését. Tekintettel arra, hogy az új biomarkerek globális elérhetősége korlátozott, nehéz lesz beépíteni őket a definíciókba. A valós idejű vagy kinetikus GFR mérése jelenleg kutatási eszköz, és több bizonyítékra van szükség klinikai alkalmazhatóságukat illetően (2. táblázat).

Mind a vizeletmennyiséget, mind a szérum kreatininszintet továbbra is alkalmazni kell29; ideális esetben az új AKI-irányelv további felvilágosítást adna e mérések szerepéről. Ha lehetséges, mindkettőt meg kell állapítani. Ha azonban a szérum kreatininszint mérése nem azonnal elérhető, a vizeletkibocsátási kritériumokat kell alkalmazni.

Továbbra sem világos, hogyan lehet a legjobban meghatározni az alapvonalatvesefunkció. Az, hogy mi számít kiindulási szérum kreatininszintnek, ellentmondásos és nem következetesen definiált. Ideális lenne, ha az előzetes szérum kreatinin- vagy GFR-méréseket széles körben elérhetővé tennék elektronikus orvosi feljegyzéseken keresztül, de ez a világ számos részén nem aktuális gyakorlat. A korábbi szérum kreatinin- vagy GFR-mérés szintén tovább tisztázza az AKI kockázatát azoknál a betegeknél, akiket komorbiditás vagy beavatkozás alapján magas kockázatúnak ítéltek. Vita folyik arról, hogy a szérum kreatininszint akut csökkenése már fellépő AKI-t jelez-e, és további kutatásokra van szükség ezen a területen. Például a szérum kreatininszintjének kismértékű csökkenését óvatosan kell értelmezni, mivel ezek a kreatinintermelésben vagy az eloszlási térfogatban bekövetkező akut változások következményei lehetnek. Időzített inzultus (pl. koszorúér angiográfia, elektív műtét, nefrotoxikus gyógyszerexpozíció) után a szérum kreatininszintet megfelelő időpontban meg kell mérni, lehetővé téve az AKI megjelenését. Az AKI megjelenése után a szérum kreatininszintet meg kell mérni az utánkövetés során, ha szükséges a klinikai kezeléshez és a gondozási átmenetekhez (pl. intenzív terápiába való áthelyezés és onnan való áthelyezés), valamint az AKI stádiumának és osztályozásának (AKI vs. AKD) változásainak meghatározásához, beleértve a CKD kezdete 90 nap.

A vizeletkibocsátás értékelésének módja szintén olyan terület, amely további vizsgálatot igényel, hogy elkerüljük az AKI előfordulási gyakoriságának jelentésének változatosságát (azaz a tényleges vagy ideális testtömeg használata, szigorú időtartam vs. időátlagolt értékek).30 A jövőbeni irányelveknek foglalkozniuk kell azzal, hogyan a testösszetétel különbségei (túlsúly, folyadéktúlterhelés) befolyásolják a vizeletkibocsátás értelmezését, és azt, hogy ezeket a különbségeket figyelembe kell-e venni az AKI küszöbértékei tekintetében. Hasonlóképpen, a folyadék állapotát is figyelembe kell venni az AKI értékelésekor. A folyadéktúlterhelés megnövekedett mortalitással és AKI-vel jár, és a szérum kreatinin eloszlási térfogatára gyakorolt ​​hatása révén befolyásolhatja az AKI diagnózisát. Bár léteznek kutatási módszerek a folyadéktúlterhelés meghatározására, ezeket nem használják rutinszerűen a klinikai gyakorlatban, és nem világos, hogy van-e elegendő bizonyíték a folyadéktúlterhelés klinikai küszöbének meghatározásához. A következő AKI-irányelvben a folyadéktúlterhelést szigorú szakirodalmi áttekintésen keresztül operatív módon kell meghatározni.

AKI KOCKÁZATI RÉTEGEZÉS ÉS ÉRTÉKELÉS

Kockázati rétegződés

Közösségi és kórházi környezetben fontos a betegek kockázati rétegződése az alapszintű kockázatok és az akut expozíció kombinációjával.³¹ A jövőben a kockázati rétegződés különböző klinikai kontextusokat foglalhat magában: földrajzi régiót, a közösségben vagy kórházi környezetben való megjelenést és a kórházakon belüli elhelyezkedést. Bár a 2012-es iránymutatás kockázati modelleket és klinikai pontszámokat tárgyalt, ezek a szív-mellkasi műtétekre, a kontrasztexpozícióra és az aminoglikozidok beadására vonatkozó modellekre korlátozódtak. Sok más klinikai forgatókönyv és összefüggés, például a szepszis és a szívelégtelenség, iránymutatást igényel a kockázatértékeléshez. A klinikai gyakorlatban a kockázati modellek a helyhez és a kontextushoz szabhatók. Többközpontú vizsgálatokra van szükség a modellek külső validálásához, valamint a szabványosításhoz és az eredményekkel való korrelációhoz. Ezenkívül 2012 óta az AKI kockázati rétegződésének biomarkereit az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN130031.pdf) hagyta jóvá, és integrálja a a szívsebészetre vonatkozó legújabb ajánlások.³²

Az ok és a prognózis meghatározása

Az AKI etiológiájának meghatározása elengedhetetlen a kezeléshez; ez azonban nehéz lehet, különösen multifaktoriális mechanizmusok jelenlétében. A kockázat előrehaladásának nyomon követésével és értékelésével kapcsolatos újabb fejlesztések közé tartoznak az e-riasztási rendszerek, a gépi tanulási algoritmusok és az AKI felismeréséhez és felügyeletéhez szükséges mesterséges intelligencia,^20,33–36valamint a vese angina indexén alapuló modellek,^37,38furoszemid stresszteszt (FST),³⁹ vagy biomarkerek.^40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 óra) Az AKI-t is figyelembe kell venni.⁴⁴

A 2012-es KDIGO-irányelv azt javasolja, hogy avesebiopszia, ha az AKI oka nem tisztázott. A biopszia lehetséges előnyei az AKI-ban ellentmondásosak, és további kutatásokra van szükség.⁴⁵ A 2012-es irányelv óta, amely ultrahangot javasolt az értékeléshezveseméret és akadály jelenléte miatt új képalkotó technikák váltak elérhetővé, mint például a kontrasztanyagos ultrahang, a doppler ultrahang és a vér oxigenizációs szinttől függő funkcionális mágneses rezonancia képalkotás.46–48 Ezen technikák szerepe az AKI kimenetelének megváltoztatásában még meg kell határozni.

A 2012-es KDIGO-irányelv szerint vizelet üledékelemzés javasolt AKI-s betegek differenciáldiagnózisához, különösen akkor, ha glomeruláris betegség várható. A találkozó résztvevői megjegyezték, hogy a vizelet üledékelemzést nem végzik el rutinszerűen sok központban, annak ellenére, hogy ez potenciális szerepet játszik az AKI kidolgozásában.^49,50Ezenkívül megkérdőjelezték a vizelet biokémiai elemzésének értékét, különösen szepszis esetén.⁵¹

Az FST hasznos lehet az AKI-s betegek azonosítására, akik valószínűleg progresszív betegségben szenvednek és dialízisre szorulnak.⁵² Bizonyíték van arra is, hogy az FST hasznos az elhalt donor utáni késleltetett graftfunkció előrejelzésébenveseátültetés.⁵³ Ez a teszt nem szerepelt a 2012-es iránymutatásban, de most megfontolandó. Fontos, hogy az olyan szabályozatlan diagnosztikai tesztek, mint az FST vagy a vizelet üledékelemzés, gondos szabványosítást és minőség-ellenőrzést igényelnek. A klinikai gyakorlatba való bevezetésüknek tartalmaznia kell a helyes teljesítmény és értelmezés helyi értékelését.

Az AKI prerenális, renális és posztrenális osztályozásának hagyományos megközelítése még mindig számos orvosi szakkönyvben megtalálható. Eltérő keretre van szükség, mert ezeket a kifejezéseket nem tartják hasznosnak, különösen a prerenalis kifejezést, amelyet gyakran félreértelmeznek „hipovolémiásként”, és válogatás nélküli folyadékbevitelre ösztönözhet. Az AKI osztályozása során előnyösebb lehet különbséget tenni a glomeruláris funkciót csökkentő állapotok, a tubulusok és/vagy glomerulusok sérülését okozó állapotok és a mindkettőt okozó állapotok között.

A klinikai vizsgálatok és az AKI minőségjavító kezdeményezései végpontjai közé tartozik a mortalitás, a krónikus vesebetegség újonnan kialakuló vagy progressziója, valamint a dialízis-függőség. További végpontokra van szükség mind a klinikai kezeléshez, mind a kutatáshoz, és ezek magukban foglalhatják a funkció helyreállítását, a kreatinin-koncentráció maximális változásait, az AKI/AKD stádiumát, a vesetartalékra gyakorolt ​​hatást és a betegek tapasztalatait. Ezenkívül jobban meg kell határozni a vese helyreállítását és funkcionális (szűrés, tubuláris, endokrin) és anatómiai/strukturális dimenzióit.

Nyomon követés

A halálozás, a szív- és érrendszeri események és a betegség progressziójának fokozott kockázataveseA betegségek jól dokumentált kimenetelei az AKI-nak.28,54–56 Azonban nem mindenki AKI-ban szenved rossz kimenetelű, és a rossz kimenetelek előrejelzőit is azonosították.57 Nyomon követési ajánlásokat (1. ábra)31 javasoltak, amelyek integrálva a KDIGO irányelv-revíziójába. Bár azt javasolták, hogy a betegeket a kórházi elbocsátáskor szűrjék ki, vagy az AKI diagnózisát követő 1 hónapon belül látják el,58 nincs konszenzus a rövid és hosszú távú eredmények javítását célzó nyomon követés optimális stratégiájával és időtartamával kapcsolatban.

FOLYADÉKKEZELÉS ÉS HEMODINAMIKUS TÁMOGATÁS

A folyadék beadásának időzítése

A megfelelő hidratáltság és térfogati állapot biztosítása elengedhetetlen az AKI megelőzésében és kezelésében. A helyi környezettől és a klinikai körülményektől függően orális vagy iv. folyadék adható be. Az iv. folyadékok beadását a hemodinamikai értékelésnek kell vezérelnie a konkrét indikációk és ellenjavallatok tekintetében. A folyadékterápia kiválasztásakor kritikus fontosságú a klinikai kontextus és az anamnézis figyelembevétele, beleértve az inzultus időzítését is. A 3. táblázat azokat a klinikai kontextusokat sorolja fel, amelyekben a folyadékbevitel indikációit egyensúlyba kell hozni a lehetséges, egyidejűleg fennálló állapotokkal, amelyek óvatosabb megközelítést igényelnek. Mivel mind a folyadékokra adott fiziológiai válasz, mind az AKI-vel kapcsolatos alapállapot idővel dinamikus, a folyadék beadásának az általános folyadék- és hemodinamikai állapot ismételt értékelésén, valamint a folyadékreakció dinamikus tesztjén kell alapulnia.^59,60

Továbbra is aggodalomra ad okot a hipotenzió miatti túlzott folyadékbevitel, és egyes betegeknél a vazoaktív gyógyszerek korábbi alkalmazása megfelelő lehet.^61,62Ezeknek a stratégiáknak a veseműködésre gyakorolt ​​hatása nincs egyértelműen meghatározva, és valószínűleg kontextus-specifikus.⁶³ Folyamatban lévő nagy multicentrikus RCT-k vizsgálataveseA végpontok a folyadék beadását és a vazoaktív gyógyszereket értékelik, és ezek eredményei valószínűleg befolyásolják az AKI kezelési ajánlásait.

Az iv. folyadékkészítmények összetétele

Kristályoidok.A {{0}},9 százalékos sóoldathoz kapcsolódó biokémiai rendellenességek és kedvezőtlen klinikai kimenetelek bizonyítékai több fiziológiás krisztalloidhoz (pl. Ringer-laktáthoz) képest 2012 óta folyamatosan gyűlnek. NCT02875873, NCT02721654) várjuk. Ez a bizonyíték alapos értékelést tesz szükségessé ahhoz, hogy a közösség új konszenzusra jusson a 0,9 százalékos sóoldattal kapcsolatos kockázatok nagyságáról akut betegségekben és műtétekben, beleértve a korlátozott erőforrásokkal kapcsolatos megfontolásokat, ahol az alternatívák korlátozottak lehetnek.

Szintetikus kolloidok.Az elmúlt években az a konszenzus alakult ki, hogy a megnövekedett előfordulásának köszönhetőenvesediszfunkció és mortalitás miatt a szintetikus kolloidok károsak a kritikus állapotú betegekben, különösen a szepszisben szenvedőkben.69,70 Azonban továbbra is vitatott, hogy ezek a kockázatok a perioperatív betegekre is vonatkoznak-e, és ezt a kérdést folyamatban lévő vizsgálatok során vizsgálják.

Albumin.-Az RCT-kben az albumin (beleértve a hiperonkotikus oldatokat is) használata nem bizonyult károsnakvesevagy más kimenetelek.71,72 Azonban az előnyök egyértelmű bizonyítékai sem állnak rendelkezésre, és az előnyök bizonyos betegcsoportokra korlátozódhatnak.^73–75

Folyadék eltávolítás

Fiziológiai és epidemiológiai bizonyítékok azt mutatják, hogy a térfogati túlterhelés és a vénás pangás káros hatással van a veseműködésre és az akut és krónikus betegségek kimenetelére.^76–78 In children, there is evidence that >A testtömeg szerinti 10–15 százalékos folyadéktúlterhelés káros következményekkel jár.79,80 A folyadéktúlterhelés meghatározásának módszere és a klinikailag jelentős folyadéktúlterhelés küszöbértéke azonban nem pontosan meghatározott felnőtteknél, és nincs pontosan meghatározva az időzítés pontos szerepe sem. folyadék eltávolítása a kinde funkcióra és egyéb eredményekre. Ezért konszenzust kell kialakítani a felnőttek folyadéktúlterhelésének értékelésére vonatkozó módszerek és küszöbértékek körül, és ajánlásokat kell megfogalmazni a kezelésre (2. táblázat).

A VESE MŰKÖDÉSÉT BEFOLYÁSOLÓ NEFROTOXIKUS SZEREK ÉS GYÓGYSZEREK

A vesekárosodással vagy -diszfunkcióval összefüggő gyógyszerek alkalmazása gyakori mind a kórházi környezetben, mind a közösségben olyan krónikus betegségben szenvedő betegeknél, mint a magas vérnyomás, pangásos szívelégtelenség, diabetes mellitus, rák és CKD. Ezeket a gyógyszereket gyakran "nefrotoxikus"-nak nevezik, bár sok közülük ez vezetvesediszfunkció közvetlen glomeruláris vagy tubuláris sejtkárosodás nélkül. Ezenkívül egyes gyógyszerek, amelyek a szérum kreatininszint emelkedését okozhatják, valójában vesevédő hatásúak, és jobb eredményekkel járnak (azaz angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók vagy nátrium-glükóz kotranszporter-2-gátlók81 diabetikus nephropathiában). Bár ideális lenne egy egyszerű, de mindenre kiterjedő kifejezést javasolni, amely magában foglalja a gyógyszereknek a vesével való érintkezésének különböző mechanizmusait, a találkozó résztvevői nem tudtak azonosítani egyet. Ezért itt a „vese-toxikus gyógyszerek” kifejezést megtartjuk a szakirodalommal való összhang érdekében. Az új besorolásnak tartalmaznia kell azokat a gyógyszereket is, amelyek közvetlenül nem károsítják a veseműködést, de a vesén keresztül ürülnek ki, és ahol aggodalomra ad okot a kiindulási gyógyszer vagy metabolitok felhalmozódása okozta károk AKI és AKD hátterében. Hasonlóképpen terápiás kudarchoz vezethet, ha a gyógyszeradagok és az intervallumok növelésének elmulasztása a vese felépülése során, vagy az extracorporalis clearance révén fokozott elimináció.⁸²

Az elmúlt 10 évben jelentős előrelépés történt a fogékonyság, a kezelés és a megelőző stratégiák terén a gyógyszerrel és gyógyszerkombinációval összefüggő vesekárosodás és diszfunkció szélesebb körben történő elkerülésére vagy enyhítésére. A nefrotoxikus gyógyszeres kezelés átfogó szempontjai a következők:

• A betegek csak szükség esetén kaphatnak potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket, és csak addig, ameddig szükséges.

• A potenciálisan nefrotoxikus szerek alkalmazását nem szabad megtagadni életveszélyes esetekben, az AKI miatti aggodalomra tekintettel, beleértve az iv. kontrasztot is.

• Vesefunkcióját ellenőrizni kell azoknál a betegeknél, akiknek ki vannak téve olyan szerekkel, amelyekhez társulvesesérülés vagy diszfunkció, az AKI és az AKD kockázatának és progressziójának korlátozása érdekében.

• A betegeknek és a klinikusoknak megfelelő és hatékony oktatásra van szükségük a nefrotoxikus szerek által okozott vesekárosodás és -működési zavar lehetőségéről.

A veseműködést befolyásoló és/vagy nefrotoxikus gyógyszerek osztályozása

Számos mechanizmus létezik, amelyek révén a gyógyszerek befolyásolják avese. Két fő kategóriába sorolhatók: szisztémás vagy vese/glomeruláris hemodinamikai hatások (azaz veseműködési zavar); és tubuláris vagy szerkezeti károsodás (azaz vesekárosodás). A veseműködési zavart olyan gyógyszerek okozhatják, amelyek szisztémás hipotenzióhoz (pl. szisztémás artériás értágulat) és/vagy megváltozott intraglomeruláris hemodinamikához (pl. afferens arteriola-szűkület, efferens arteriolák dilatációja) vezethetnek. Ennek eredményeként a vese perfúziós nyomása csökken, és ha a csökkenés tartós vagy súlyos, ischaemiás sérüléshez vezethet. Összehasonlításképpen, a gyógyszerrel összefüggő vesekárosodást a kiszűrt toxinok által kiváltott glomeruláris vagy tubuláris sejtkárosodás, tubuláris elzáródás, endothel diszfunkció vagy allergiás reakció jellemzi.83–85 Fontos megjegyezni, hogy egy adott gyógyszer működési zavarokhoz és sérülésekhez is vezethet. .

Hasznos keretrendszer a kábítószer-indukálta mechanizmusok osztályozásáraveseA sérülést vagy diszfunkciót egy 2x2-es táblázat ábrázolja a funkcionális, strukturális és kombinált funkcionális/strukturális AKI86 osztályozására (2. ábra). A gyógyszerek ezen mechanizmusok mindegyikén keresztül befolyásolhatják a vesét, és az ábra az AKI-ra való hajlamot, valamint a diszfunkció vagy sérülés kialakulását, valamint a diszfunkcióra és sérülésre való átmenetet felgyorsító anyagokat ábrázolja. Fontos szempont a

a keret a kockázatcsökkentő stratégiák mérlegelése. Jelenleg elegendő bizonyíték áll rendelkezésre a befolyásoló gyógyszerek osztályozásáraveseklinikailag hasznos módon, vagy nefrotoxikusak.^87,88

A kábítószerrel összefüggő AKI megelőzése és enyhítése

Számos stratégia született a kábítószerrel összefüggő betegségek megelőzésére vagy enyhítésérevesesérülés vagy diszfunkció. Ezek közül a legfontosabb a gyógyszergondozás,21,89,90, melynek elsődleges célja az AKI/AKD-ben a gyógyszerhasználat és adagolás változó kockázatainak és előnyeinek egyensúlyba hozása (4. táblázat). A túlzott dózisok vagy a gyógyszer/metabolit felhalmozódása okozta toxicitás AKI/AKD-ben, szemben a terápiás sikertelenség kockázatával, amelyet a túlzottan konzervatív gyógyszerelkerülés vagy aluladagolás okoz, vagy annak a kockázata, hogy nem sikerül alkalmazkodni a vese helyreállításához vagy a vesepótló terápia alkalmazásához (RRT). ).

A legújabb irodalom kimutatta, hogy bizonyos gyógyszerkombinációk és a teljes gyógyszerterhelés összefüggésben áll az AKI-val.91 Ezek közé tartozik a renin-angiotenzin rendszert gátló szerek, a vízhajtók és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek „hármas összecsapása”, valamint a megnövekedett AKI kockázat, ha a betegek 3 kezelést kapnak. vagy több nefrotoxikus gyógyszer naponta.92 Egyetlen központ elektronikus egészségügyi nyilvántartást használt a 3 vagy több nefrotoxikus gyógyszernek kitett gyermekek azonosítására, és ez a megközelítés az AKI előfordulási gyakoriságának tartós csökkenéséhez vezetett.21

Kontraszthoz kapcsolódó AKI megelőzése és kezelése

Az egyetlen nefrotoxikus szer, amellyel a 2012-es KDIGO AKI-irányelv részletesen foglalkozott, a jódozott radiokontraszt közeg volt.1 A 2012-es irányelv több ajánlást is tartalmazott a kontraszt által kiváltott AKI megelőzésére, beleértve a térfogatnövelés alkalmazását nátrium-hidrogén-karbonát oldatokkal és orális N-acetilciszteinnel. Az angiográfiát (PRESERVE) és a POSEIDON-vizsgálatokat követő súlyos nemkívánatos események megelőzésének eredményei kimutatták e beavatkozások hatékonyságának hiányát (és ehelyett javulást találtak a POSEIDON-ban a szív telődési nyomását célzó személyre szabott megközelítéssel).93,94 Ezenkívül a legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy az iv. kontraszttal kapcsolatos kockázatok sokkal kisebbek a modern szerekkel és gyakorlati mintákkal, és jelentősekveseA sérülés szokatlan a normál vagy enyhén csökkent kiindulási vesefunkciójú betegeknél.95 Az intravénás kontraszt alkalmazása nem hagyható figyelmen kívül az AKI miatt olyan életveszélyes állapotokban, amelyekben a kontrasztvizsgálatból nyert információknak fontos terápiás hatásai lehetnek.

VESEPONTOS TERÁPIA

RRT terminológia és kezdeményezés

Az elmúlt években felmerült az a javaslat, hogy az angol "renal" kifejezést a "vese", mert az utóbbit a legtöbb angolul beszélő jobban ismeri. Ezenkívül előfordulhat, hogy a "csere" kifejezés nem elegendő, és az olyan kifejezések, mint a "támogatás" vagy a "részleges csere" pontosabbak lehetnek. A nómenklatúra változásainak következményei nem Ezen túlmenően a vese és a vese közötti különbségtétel nem minden nyelven érvényes. Ennek megfelelően a KDIGO külön nómenklatúra konszenzus konferenciát hívott össze azzal a céllal, hogy ajánlásokat tegyen az akut és krónikus vesebetegségre vonatkozó irányelvekkel összhangban lévő nómenklatúrára.96 Mindenekelőtt a betegeket minden kommunikáció és ellátás középpontjában. Amikor csak lehetséges, a kezeléssel kapcsolatos döntéseket meg kell osztani a betegekkel, családjaikkal és/vagy közeli hozzátartozóikkal, és ha szükséges, minden taggal

az életvégi ellátás multidiszciplináris csapatának tagja. A betegekkel és támogató családtagjaikkal/barátaikkal folytatott minden kommunikációt egyszerű laikus nyelven, rendszeres időközönként kell biztosítani, annak tudatában, hogy a betegek traumatizálódhatnak. "Életfenntartó"vesegép" vagy hasonló szavakat részesítik előnyben az RRT kifejezéssel szemben. Ha az RRT állandóvá válik, és a páciens krónikus dialízisre kerül, az összes érintett egészségügyi vagy ápolószemélyzetnek nyelvet kell váltania, hogy meghatározza az RRT típusát (transzplantáció, hemodialízis vagy peritoneális). dialízis).

A 2012-es KDIGO AKI irányelv az RRT sürgős megindítását javasolta a folyadék-, elektrolit- és sav-bázis egyensúly életveszélyes megváltozása esetén. 2012 óta számos RCT és megfigyelési tanulmány adatai váltak elérhetővé.^{13–15,97–104} Az akut RRT optimális időzítése azonban továbbra sem ismert. Azt javasolták, hogy megfontolandó az RRT megkezdése, ha az anyagcsere- és folyadékigény meghaladja a vese kapacitását.^105–107Ez a koncepció elismeri az akut betegségek dinamikus természetét, és hangsúlyozza a kereslet és a vese kapacitás kapcsolatának rendszeres értékelésének fontosságát. A kereslet és a kapacitás meghatározásának pontos módszerei azonban nem ismertek. A meglévő bizonyítékok nem támasztják alá a biomarkerek használatát az RRT kezdeményezésének eldöntésekor.^13,97,108 A standardizált FST használata megfontolható az AKI-ban az AKI progressziójának valószínűségének további számszerűsítésére, és integrálható a rendelkezésre álló klinikai információk spektrumába az RRT megtervezésekor és döntésekor.^{.39,52,109,110}Annak eldöntésekor, hogy elkezdjük-e az RRT-t, figyelembe kell venni a szövődmények kockázatát, a globális prognózist, a gyógyulás lehetőségét és a páciens preferenciáit (3. ábra). Bár a világ néhány régiójában kihívások és korlátok vannak az RRT-hez való egyetemes hozzáférés biztosítása terén,¹¹¹hasonló megközelítést javasolunk annak mérlegelésére, hogy ki és mikor kezdje meg az RRT-t minden régióban.^112–114Ezenkívül hasonló megközelítést kell alkalmazni mind az intenzív osztályon, mind a nem intenzív osztályon.

RRT biztosítása

Bár az RRT kezdeményezésének időpontja ellentmondásos, maga az RRT szolgáltatása meglehetősen jól megalapozott. Az RRT-t igénylő AKI-ban szenvedő betegek klinikai státusza fejlődőben van, és a megfelelő és elérhető módozattal kell támogatni őket. A módválasztást a páciens klinikai állapotához is hozzá kell igazítani. A 2012-es KDIGO-irányelv szerint hemodinamikailag instabil betegeknél az intermittáló hemodialízis helyett a folyamatos RRT fiziológiailag megfelelőbb, de az RCT-k nem mutattak jobb eredményeket folyamatos RRT mellett.1 Mind a folyamatos, mind az időszakos RRT a koponyaűri nyomás változásához vezethet. , de a kockázat nagyobb időszakos RRT esetén. A módozatok kiválasztását a rendelkezésre álló erőforrások és a személyzet szakértelmének összefüggésében kell mérlegelni.

Az AKI-s betegek RRT-jének elindításához megfelelő hosszúságú és megfelelő méretű, mandzsetta nélküli, alagút nélküli dialíziskatétert kell használni. Azoknál a betegeknél, akiknél az RRT várhatóan elhúzódó indikációi vannak, megfontolható a mandzsettás katéter alkalmazása.115 Az első helyen a jobb jugularis véna vagy a femorális véna a választás, bár a combcsont helye alacsonyabb a megnövekedett testtömegű betegeknél. A következő választás a bal nyaki véna, majd a szubklavia véna. Az antikoaguláns típust a helyi erőforrások és a személyzet szakértelme alapján kell kiválasztani. A 2012-es ajánlást, miszerint az ellenjavallattal nem rendelkező betegek folyamatos RRT-hez regionális citrát véralvadásgátlót kell alkalmazni, továbbra is meglévő adatok támasztják alá.116–118 Az RRT-nek minden esetben el kell érnie az elektrolit, sav-bázis, oldott anyag és folyadék egyensúlyának célját. konkrét beteg.¹¹⁹ Intermittáló vagy kiterjesztett RRT alkalmazása esetén kezelésenként legalább 1,2 Kt/V-t kell leadni heti 3 alkalommal.¹²⁰A peritoneális dialízis esetében a jövőbeni tanulmányoknak az AKI-ban történő adagolására kell összpontosítaniuk, bár jelenleg 0,3 Kt/V dózist javasolunk munkamenetenként. Folyamatos RRT alkalmazásakor óránként 20–25 ml/kg elfolyó mennyiséget kell szállítani. Ez időnként nagyobb szennyvízmennyiséget igényel.^121,122A folyadék eltávolításának sebessége egy adott, folyadéktúlterhelt beteg esetében ellentmondásos,^123,124, és további kutatásokra van szükség. Az RRT alatti folyadékkezelési célok jobb felmérésére szolgáló módszerek szintén értékesek lennének. Végül az RRT-t le kell állítani, amikorvesefunkció helyreállt, vagy ha az RRT összeegyeztethetetlenné válik a megosztott ellátási célokkal. Folytonos RRT-ről intermittáló hemodialízisre való átállást meg kell fontolni intenzív osztályos betegeknél, ha a vazopresszor támogatását leállították, az intracranialis hypertonia megszűnt, és a pozitív folyadékegyensúly intermittáló hemodialízissel szabályozható.

RRT a többszervi támogatás keretében

A 2012-es KDIGO AKI irányelv nem foglalkozott az extracorporalis életfenntartó (ECLS) alkalmazásával, mint például az extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO), az extracorporalis szén-dioxid eltávolítás (ECCO2R), valamint a bal vagy jobb kamra segítő eszköze. Számos kérdés továbbra is megoldatlan: a betegek kiválasztásának optimális megközelítése, a technikák és az időzítés/javallatok; áramkör integráció; valamint az ECLS és az egyidejű vértisztító technikák monitorozása. E témában több megfigyeléses tanulmány indokolja az elemzést és az értelmezést.125–131

Az RRT és az ECLS eszközök összekapcsolásával kapcsolatos döntések a helyi szakértelemtől, technológiától és emberi erőforrásoktól függenek. Az ilyen kombinált kezelésnek a betegellátás multidiszciplináris megközelítésén és a közös döntéshozatalon kell alapulnia. További tanulmányokra van szükség a legjobb képzési és gyakorlati stratégia meghatározásához.

Bár a betegek ECLS alatti támogatására különböző RRT módozatok használhatók, és összehasonlító vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, a hemodinamikai állapot miatt a folyamatos RRT megfelelőbb ebben a helyzetben. Hasznos lenne egy olyan regiszter kidolgozása, amely az ECLS-RRT-ben részesülő betegekre összpontosít, hogy megértsük a jelenlegi gyakorlattal kapcsolatos epidemiológiát, technológiát, indikációkat és szövődményeket.

Nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a szokásos RRT jelzéseknek az ECMO/ECCO2R áramkör meglététől vagy hiányától függően változniuk kellene. Mindazonáltal azok a betegek, akiknél ECMO vagy ECCO2R szükséges, nagyon érzékenyek a folyadéktúlterhelésre. Ezért az ECMO/ECCO2R-vel nem rendelkező betegeknél korábbi RRT-re lehet szükség a folyadéktúlterhelés megelőzésére és kezelésére. Az ECMO/ECCO2R-t és az RRT-t kombináló betegregiszter javíthatná az ECMO/ECCO2R-t és a folyadékkezelést alkalmazó betegek (felnőttek és gyermekek) RRT-kezelésének jelenlegi gyakorlatának megértését. Légúti dialízis (ECCO2R és ECMO) azzal

A módosított dialízis oldatok jelenleg ain vitroés kísérleti tanulmányok,^132–134,és erre a technikai szempontra összpontosító kutatásra van szükség.

Az RRT-körök véralvadásgátlása, amikor az ECMO/ECCO2R már működik, nincs szabványosítva. A heparin beadása függhet a betegtényezőktől (pl. a vérzés kockázata), a keringés felépítésétől (pl. kapcsolat a beteggel vagy az ECMO-val) és az intézményi protokolloktól.^{128,130,135–141}Lehetőség van RRT körökre dedikált heparin nélkül ebben a beállításban, kivéve, ha túl gyakori véralvadás figyelhető meg. Tanulmányok szükségesek ahhoz

hasonlítsa össze a különböző antikoagulációs stratégiákat ebben a helyzetben. Lehetséges az ECMO/ECCO2R-hez hozzáadott RRT alatti citrát alvadásgátlás.139 140 Megvalósíthatósága és teljesítménye az antikoaguláns egyéb formáihoz képest még nem tesztelt, ezért a citrát antikoaguláció összehasonlító vizsgálata javasolt.

Az RRT hosszú távú eredményei és nyomon követése

Az RRT mód megválasztása és a gyógyulásra gyakorolt ​​hatás.Úgy tűnik, hogy az RRT mód kiválasztása nincs jelentős hatással a gyógyulásravesefunkció.141–143 Az RRT modalitásának megválasztásának ezért a közös döntéshozatalon, a helyi szakértelemen, a logisztikai tényezőkön és a páciens jellemzőiön kell alapulnia. A becsült GFR-t a jelentős nemkívánatos veseeseményekkel összefüggésben használták közép- és hosszú távú értékeléshez, de ennek számos korlátozása van. Bizonytalanság van azzal kapcsolatban, hogy miként lehet a legjobban mérni a vese helyreállítását az RRT után mind rövid, mind középtávon. A proteinuria azonban rosszabb hosszú távú eredményekkel jár, és könnyen mérhető.

A veseműködés értékelése a vese helyreállításához.A CKD kialakulása mellett a betegközpontú eredmények (életminőség, funkcionális helyreállítás), valamint az AKI utáni betegek tapasztalata prioritást kell, hogy élvezzenek, és ezeket értékelni kell. Az AKI utáni proteinuria a jövőbeni elvesztéssel járvesefunkciót, és értékes kockázatrétegző eszköznek tekintik az AKI utáni időszakban.144–146

Az AKI-s betegek optimális követése RRT után

A gondozók, a beteg és a családtagok közötti közös döntéshozatal és kommunikáció kulcsfontosságú a beteg gyógyulásához. A kritikus betegségből és az AKI-ból felépülő betegeket gyakran rehabilitációs/szakképzett ápolóintézetekbe bocsátják, és szoros monitorozásra van szükségük, hogy biztosítsák a megfelelő általános felépülést az alapállapothoz és jóléthez. Az ilyen betegeknek multidiszciplináris, gyógyulásra összpontosító ellátásban kell részesülniük. Az AKI-s betegek, akik továbbra is

A kórházi elbocsátáskor RRT-t igényelnek, gyakran járóbeteg-dialízis létesítményekben kapnak hemodialízist. A pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél kisebb a gyógyulás valószínűségevese147 A magasabb ultrafiltrációs ráta és több intradialitikus hipotenziós epizód nagyobb kockázattal jár, hogy avese148,149 A vese felépülésének értékeléséhez gondosan ellenőrizni kell a hemodinamikai állapotot, az intravaszkuláris térfogatot és a vizelet mennyiségét a dialízis során.

Az akut RRT minőségi mutatói

Nagy figyelmet kap a kritikus állapotú, AKI-s betegek számára nyújtott akut RRT minőségének mérése és monitorozása, beleértve az akut RRT programok optimális "benchmarkingját".119 150 Az akut RRT minőségét ellenőrizni kell a hatékony és biztonságos szállítás érdekében. 151 Az RRT-t nyújtó intézményeknek és programoknak legalább integrálniuk kell, figyelemmel kell kísérniük és jelenteniük kell a minőségi és eredménymutatókat az akut RRT-terápia minden formájára vonatkozóan.31 Ezeknek az eredménymutatóknak számos mérőszámot kell tartalmazniuk, amelyek magukban foglalják a betegek túlélését, központú akut RRT kimenetelek, biztonság, AKI túlélőkkel kapcsolatos eredmények és a betegek tapasztalatai. A minőségi mutatóknak közös célokat kell tartalmazniuk, amelyek beteg- és klinikai központúak.

KÖVETKEZTETÉSEK

Bár a 2012-es KDIGO AKI irányelvek nagy része továbbra is a legkorszerűbb, az elmúlt évtizedben elért előrelépések javították a bevált gyakorlatok megértését. Ezen előrelépések közül sok széles körben elfogadott (pl. nefrotoxikus gyógyszeres kezelés, közös döntéshozatal az RRT-vel kapcsolatban), de mások ellentmondásosabbak (5. táblázat). Bár egyes központok és speciális programok új technológiákat és gondolkodásmódokat alkalmaztak, mások konzervatívabb, vagy „kivárás” megközelítést alkalmaztak. Még a konferencia résztvevői között is hiányzott az egyöntetűség a különböző szempontok tekintetében, és továbbra is nyilvánvaló a gyakorlati eltérések, még a szakértők körében is. Ez a tény talán jobban, mint bármely új kísérlet vagy felfedezés, bőséges okot ad az AKI-irányelv közeljövőben történő újragondolására.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Ezt a konferenciát a KDIGO támogatta, és részben az Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care korlátlan oktatási támogatásai támogatták. GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset és Potrero.

KÖZZÉTÉTEL

MO bejelentette, hogy tanácsadói díjakat kapott az NxStage-től, előadói tiszteletdíjat a Fresenius Medical Care-től és kutatási támogatást a LaJolla Pharma-tól. Az RB kijelentette, hogy előadói tiszteletdíjat kapott az AbbVie-től és kutatási támogatást a Baxtertől. Az EAB bejelentette, hogy az AstraZeneca és a Fresenius Medical Care tanácsadói díjakat, valamint a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo-tól kutatási támogatást kapott. A ZHE kijelentette, hogy tanácsadói díjakat kapott az AstraZenecától, valamint kutatási támogatást az Új-Zélandi Egészségügyi Kutatási Tanácstól és a Szingapúri Nemzeti Egyetemi Kórháztól. Az SLG kijelentette, hogy részvényopciót kapott a MediBeacontól. A KDL kijelentette, hogy tanácsadói díjakat kapott a bioMérieux-tól, előadói tiszteletdíjat a Baxtertől és részvényopciót az Amgentől. A JRP kijelentette, hogy tanácsadói díjakat kapott a MediBeacontól, a Nikkiso Europe GmbH-tól és a Quark Pharmaceuticalstól; a Baxter, a Fresenius Medical Care és a Nikkiso Europe GmbH előadói tiszteletdíja;

és a bioMérieux kutatási támogatása. MJ kijelentette, hogy tanácsadói díjat kapott az Amgen, az AstraZeneca, a Mundipharma, az MSD és a Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma cégtől; az Amgen, a Menarini, az MSD és a Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma előadói tiszteletdíja; valamint az Amgen, az MSD és az Otsuka kutatási támogatása.

A WCW kijelentette, hogy az Akebia, az AstraZeneca, a Bayer, a Janssen, a Merck, a Relypsa és a Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma tanácsadói díjat kapott; és kutatási támogatást nyújt a National Institutes of Health. A JAK kijelentette, hogy az Astute Medical, a Baxter, a bioMérieux, a Davita, a Fresenius Medical Care, a Grifols, az NxStage, a Potrero és a RenalSense tanácsadói díjakat kapott; és kutatási támogatást nyújt az Astute Medical, a Baxter, a bioMérieux és a RenalSense. A többi szerző nem nyilatkozott egymással versengő érdekekről.

FÜGGELÉK

A konferencia többi résztvevője

Sean M. Bagshaw, Kanada; Erin F. Barreto, USA; Azra Bihorac, USA; Bobek Ilona, ​​Magyarország; Josée Bouchard, Kanada; Jorge Cerdá, USA; Rajasekara Chakravarthi, India; Silvia De Rosa, Olaszország; Daniel T. Engelman, USA; Lui G. Forni, Egyesült Királyság; Ulla Hemmilä, Egyesült Királyság; Charles A. Herzog, USA; Eric A. Hoste, Belgium; Sarah C. Huen, USA; Kunitoshi Iseki, Japán; Michael Joannidis, Ausztria; Kianoush B. Kashani, USA; Jay L. Koyner, USA; Andreas Kribben, Németország; Norbert Lameire, Belgium; Andrew S. Levey, USA; Etienne Macedo, USA; Jolanta Małyszko, Lengyelország; Melanie Meersch, Németország; Ravindra L. Mehta, USA; Irene Mewburn, Ausztrália; Olga Mironova, Oroszország; Patrick T. Murray, Írország; Mitra K. Nadim, USA; Jenny S. Pan, USA; Neesh Pannu, Kanada; Zhiyong Peng, Kína; Barbara Philips, Egyesült Királyság; Daniela Ponce, Brazília; Patricio E. Ray, USA; Zaccaria Ricci, Olaszország; Thomas Rimmelé, Franciaország; Claudio Ronco, Olaszország; Edward D. Siew, USA; Paul E. Stevens, Egyesült Királyság; Ashita J. Tolwani, USA; Marcello Tonelli, Kanada; Suvi T. Vaara, Finnország; Marjel van Dam, Hollandia; Anitha Vijayan, USA; Michael Wise, Egyesült Királyság; Vin-Cent Wu, Tajvan; Alexander Zarbock, Németország.

IRODALOM

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al.Az akut vesekárosodás epidemiológiája és jellemzői a délkelet-ázsiai intenzív osztályon: prospektív multicentrikus tanulmány. Nephrol Dial Transplant. 2019. pii: gfz087. Hozzáférés: 2020. június 14.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM és munkatársai. Kritikus állapotú gyermekek és fiatal felnőttek akut vesekárosodásának epidemiológiája. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK és mtsai. Az újszülöttkori akut vesekárosodás (AWAKEN) előfordulása és kimenetele: többközpontú, multinacionális, megfigyeléses kohorsz vizsgálat. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. A szívműtéttel összefüggő AKI megelőzése a KDIGO irányelvek végrehajtásával a biomarkerek által azonosított magas kockázatú betegeknél: a PrevAKI randomizált kontrollált vizsgálat. Intenzív Terápia Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M és mtsai.Biomarker-vezérelt beavatkozás nagy műtétek utáni akut vesekárosodás megelőzésére: a prospektív randomizált BigpAK-tanulmány. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C és munkatársai. Alternatív újraélesztési stratégiák hatása szeptikus sokkban szenvedő betegek akut vesekárosodására. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profilaktikus hidratálás a vesefunkció védelmére az intravaszkuláris jódozott kontrasztanyagtól olyan betegeknél, akiknél nagy a kontrasztanyag által kiváltott nephropathia kockázata (AMAZING): prospektív, randomizált, 3. fázisú, kontrollált, nyitott -címke, nem alsóbbrendűségi próba. Gerely. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Kiegyensúlyozott krisztalloidok versus sóoldat nem kritikusan beteg felnőtteknél. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Kiegyensúlyozott krisztalloidok versus sóoldat kritikus állapotú felnőtteknél. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al.A vesepótló terápia korai vagy késleltetett megkezdésének hatása akut vesekárosodásban szenvedő, kritikus állapotú betegek mortalitására: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intenzív osztály. N Engl J Med. 2016;375:122–133. [Kiadási szám: 27181456]

12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Vesepótló terápia időzítése akut vesekárosodásban és szepszisben szenvedő betegeknél. N Engl J Med. 2018;379:1431–1442. [PubMed: 30304656]

13. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Klinikai döntéstámogatás a kórházi AKI számára. J Am Soc Nephrol. 2018;29:654–660. [PubMed: 29097621]

14. Selby NM, Casula A, Lamming L és mtsai. Szervezeti szintű beavatkozási program az AKI számára: pragmatikus lépcsőzetes ékklaszter randomizált vizsgálat. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515. [PubMed: 31058607]

15. Tollitt J, Flanagan E, McCorkindale S, et al. Az akut vesekárosodás jobb kezelése az alapellátásban e-riasztások és oktatási tájékoztatási program segítségével. Fam Pract. 2018;35:684–689. [Kiadási szám: 29718171]

16. Wilson FP, Shashaty M, Testani J et al. Automatizált, elektronikus riasztások akut vesekárosodás esetén: egy vak, párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollált vizsgálat. Gerely. 2015;385:1966–1974. [PubMed: 25726515]

17. Kolhe NV, Staples D, Reilly T, et al. Az ellátási csomagnak való megfelelés hatása az akut vesekárosodás kimenetelére: prospektív megfigyeléses vizsgálat. PLoS One. 2015;10:e0132279. [Medd.: 26161979]

18. Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) Akut vesesérülések munkacsoportja. KDIGO klinikai gyakorlati útmutató az akut vesesérüléshez. Kidney Int Suppl. 2:1–138.

19. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Az akut vesekárosodás epidemiológiája kritikus állapotú betegeknél: a multinacionális AKI-EPI tanulmány. Intenzív Terápia Med. 2015;41:1411–1423. [Kiadási szám: 26162677]

Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA és munkatársai. Az International Society of Nephrology 0-a-25 kezdeményezése az akut vesekárosodásra (2025-ig nulla megelőzhető haláleset): emberi jogi eset a nefrológiában. Gerely. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]