A vesebetegek globális hozzáférése az egészségügyi technológiákhoz és gyógyszerekhez: A Globális Veseegészségügyi Atlasz Projekt eredményei
Mar 17, 2022
További információ: ali.ma@wecistanche.com
Mona Alrukhaimi et al
Az alapvető gyógyszerekhez és egészségügyi termékekhez való hozzáférés kulcsfontosságú a betegség hatékony kezeléséhezvesebetegség. Az ISN Global adatainak felhasználásaVeseAz Health Atlas multinacionális keresztmetszeti felmérése, a vesebetegek alapvető gyógyszerekhez és egészségügyi termékekhez való globális hozzáférését vizsgálták. Összességében 125 ország vett részt, 118 országból, amelyek a világ népességének 91,5 százalékát teszik ki, és szolgáltattak adatokat ezen a területen. A legtöbb ország nem tudott hozzáférni az eGFR-hez és az albuminuriához az alapellátásban. Az alacsony jövedelmű országoknak csak egyharmada volt képes megmérni a szérum kreatinint, és egyikük sem volt képes hozzáférni az eGFR-hez vagy a proteinuria mennyiségi meghatározásához. A monitorozás képességecukorbetegségmellitus szérum glükóz és glikált hemoglobin mérése alapján szuboptimálisnak bizonyult. A patológiai szolgáltatások ritkán voltak elérhetők a felsőfokú ellátásban a LIC-ben (12 százalék) és az alacsonyabb, közepes jövedelmű országokban (45 százalék). Míg az akut és krónikus hemodialízis-szolgáltatás szinte minden országban elérhető volt, az akut és krónikus peritoneális dialízis szolgáltatás ritkán volt elérhető a LIC-ben (18 százalék, illetve 29 százalék).VeseA transzplantáció az országok 79 százalékában és a LIC-ek 12 százalékában volt elérhető. Míg az összes ország több mint fele közfinanszírozott RRT ésveseönrészes vagy anélküli gyógyszereket, ez kevésbé volt jellemző a LIC-országokban és az alacsonyabb, közepes jövedelmű országokban. Összefoglalva, ez a tanulmány jelentős hiányosságokat mutatott ki a szolgáltatások terénvese gondozásaés a finanszírozás, amely leginkább a LIC-ben és az alacsonyabb, közepes jövedelmű országokban volt látható.
KULCSSZAVAK: akut vese sérüléséskrónikus vesebetegséggondoskodás; az egészségügyi ellátás finanszírozása; gyógyszerek finanszírozása; globális egészségügyi ellátás; egészségügyi szolgáltatások nyújtása; vesepótló kezelés.
A Cistanche vesebetegség esetén használja, kattintson ide a minta megtekintéséhez
Minőségi, megfizethető, biztonságos, hatékony és alapvető gyógyszerekhez való egyenlő hozzáférés; egészségügyi szolgáltatások; és az egészségügyi termékek vagy technológiák, amelyek kielégítik az emberek elsődleges egészségügyi szükségleteit anélkül, hogy anyagi nehézségeknek tennék ki őket a fizetésük során, kulcsfontosságú platformot jelentenek az egyetemes egészségügyi ellátásért való világméretű törekvésben.1,2és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Fenntartható Fejlődési Cél 3: Egészség.3 Ez a hozzáférés különösen fontos a krónikus vesebetegségben (CKD) vagy akutvese sérülés(AKI), vagy mindkettő, tekintettel arra, hogy a vesebetegség jelentős globális népegészségügyi probléma, rendkívül magas megbetegedéssel és korai halálozással4, és jelentős pénzügyi hatással van az egyénekre, a társadalmakra és az egészségügyi ellátórendszerekre.5,6 A CKD a nem fertőző betegségek gyakori oka. átlagosan 12-15 százalékos globális prevalenciával.7Erősen összefügg a túlzott egészségügyi költségekkel, a magas gyógyszerterheléssel, a vesepótló terápiát (RRT) igénylő veseelégtelenséggel, a rossz életminőséggel, valamint a fertőző és egyéb nem fertőző betegségek (különösen a szív- és érrendszeri betegségek) fokozott kockázatával.4,8 –10 Hasonlóképpen, az AKI gyakori, nem ritkán támogató RRT-t igényel, és magas morbiditási és mortalitási arányokkal jár.11,12Ezenkívül az AKI a krónikus vesebetegség fokozott kockázatával jár, és fordítva.13
Annak ellenére, hogy a CKD és az AKI közegészségügyi jelentősége van, a betegek globális hozzáférésevesebetegségaz alapvető gyógyszerekre és egészségügyi termékekre vonatkozó átfogó vizsgálatot vagy leírást a mai napig nem végezték el. A jelen tanulmány, amely a Nemzetközi Nephrológiai Társaság (ISN) Globális Veseegészségügyi Atlasz projektjének részét képezte, az volt, hogy jellemezze az egészségügyi szolgáltatások elérhetőségét, lefedettségét, hatókörét, kapacitását és hozzáférhetőségét a betegségek azonosítására, monitorozására és kezelésére. vese gondozása; az akut és krónikus RRT-ellátás kapacitása és finanszírozási struktúrája; valamint a gyógyszerellátás és -térítés, az országok, az ISN régiók között,14 és a Világbank 2014-es országbesorolása az alacsony, alsó-közepes, felső-közepes és magas jövedelmű nemzetek közé.15
EREDMÉNYEK
A résztvevő országok jellemzői
A 130 vizsgált országból 125 ország vett részt, ebből 118 ország (17 alacsony jövedelmű, 33 alacsonyabb jövedelmű, 30 felső közepes jövedelmű és 38 magas jövedelmű) a világ népességének 91,5 százalékát alkotja, és ezzel a területtel kapcsolatos adatokat szolgáltat. Az egyes országokban az egészségügyre fordított bruttó hazai termék teljes százalékos arányát az S1 kiegészítő ábra mutatja be. 16
A krónikus vesebetegség azonosítása, monitorozása és kezelése A krónikus vesebetegség azonosításával, monitorozásával és kezelésével kapcsolatos 12 különböző egészségügyi szolgáltatás elérhetőségét vizsgálták alap- és másodlagos vagy felsőfokú ellátási szinten minden résztvevő országban (1. és 2. ábra). Összességében egy fokozatos hatás volt megfigyelhető: a másodlagos vagy felsőfokú ellátásban az alapellátáshoz képest nagyobb a rendelkezésre állás, és az elérhetőség szintje az országokban az alacsony jövedelműekből az alacsonyabb, közepes jövedelműekké a felső-közepes jövedelműekké a magas jövedelműekké való átmenet révén. kategorizálások (1. és 2. ábra).
Az alacsony jövedelmű országokban, különösen az afrikai régióban, az egészségügyi alapellátások korlátozott kapacitással rendelkeztek a krónikus vesebetegség diagnosztizálására és monitorozására, mivel elsősorban a vérnyomás (94 százalék), valamint a magasság és testsúly (73 százalék) mérésére korlátozódtak. Az alacsony jövedelmű országoknak csak egyharmada tudta megmérni a szérum kreatinint az alapellátásban, és egyik sem tudott hozzáférni a becsült glomeruláris filtrációs rátához (eGFR), a kvantitatív vizeletvizsgálathoz, a vizelet albumin-kreatinin arányához (UACR) vagy a vizeletfehérje-kreatinin arányhoz. arány (UPCR). Az alacsony jövedelmű országok 41 százalékában volt elérhető az albumin vagy fehérje vagy mindkettő tesztcsíkjaival végzett kvalitatív vizeletvizsgálat, míg 18 százalékuk volt hozzáférése radiológiai szolgáltatásokhoz, 6 százalékuk pedig glikált hemoglobin (HbA1c) méréshez. Figyelemre méltó, hogy a magas jövedelmű országok mindössze 58 százalékának volt hozzáférése UACR-hez vagy UPCR-hez az alapellátásban.
A másodlagos és felsőfokú egészségügyi szolgáltatások nagyobb hozzáférést élveztek a krónikus vesebetegség azonosítási, monitorozási és kezelési szolgáltatásaihoz, bár a proteinuria felmérése, a patológiai szolgáltatások és a HbA1c mérése terén általában korlátozásokat figyeltek meg, különösen az alacsony jövedelmű országokban.
RRT biztosításának kapacitása
Krónikus dialízis létesítmények.Minden részt vevő ország (n ¼ 118) rendelkezett kapacitással krónikus hemodialízis (HD) szolgáltatások nyújtására, míg az országoknak csak 80 százaléka (n ¼ 95) volt képes krónikus peritoneális dialízis (PD) szolgáltatások nyújtására. A krónikus PD szolgáltatások ritkán voltak elérhetők az alacsony jövedelmű országokban, az országoknak mindössze 29 százaléka (n ¼ 5) számolt be ilyen kapacitásról (3. ábra). Az ISN régiók szerint elemezve az afrikai országok 48 százaléka (n ¼ 16), az óceániai és délkelet-ázsiai (OSEA) országok 69 százaléka (n ¼ 9) volt képes krónikus PD szolgáltatások nyújtására (S2 kiegészítő ábra). A krónikus PD ellátására alkalmas országok aránya 69 százalék és 100 százalék között mozgott a többi ISN-régióban (S2 kiegészítő ábra).
Transzplantációs létesítmények.A részt vevő 118 országból összesen 93 (79 százalék) rendelkezett veseátültetési kapacitással. Az alacsony jövedelmű országok mindössze 12 százalékában (n ¼ 2) volt veseátültetési szolgáltatás (3. ábra). A típusaiveseaz elvégzett átültetések országonként eltérőek voltak, az alacsonyabb, közepes jövedelmű országok többsége (62 százalék, n ¼ 16) és az alacsony jövedelmű országok (100 százalék, n ¼ 2) többségében kizárólag életet végeznek. donor veseátültetések (S3 kiegészítő ábra). Az ISN régiók szerint elemezve az afrikai országok többsége (58 százalék, n ¼ 7) és dél-ázsiai ország (60 százalék, n ¼ 3) kizárólag élődonoros veseátültetést végzett (S4 kiegészítő ábra). Az országos transzplantációs várólisták jelenléte a jövedelmi csoportok szerint is jelentősen változott: alacsony jövedelműek (0 százalék, n ¼ 0), alsó közepes jövedelműek (24 százalék, n ¼ 8), felső-közepes jövedelműek (47 százalék, n ¼ 14), és magas jövedelműek (71 százalék, n ¼ 27).
Az ISN régiók szerint elemezve az afrikai országoknak csak 36 százaléka (n ¼ 12) és az OSEA országok 69 százaléka (n ¼ 9) volt képes teljesíteni.vesetranszplantációk (S2 kiegészítő ábra). A többi ISN-régióban minden ország rendelkezett teljesítőképességgelvesetranszplantációk.
Akut dialízis létesítmények.Az Acute HD szolgáltatások szinte minden résztvevő országban elérhetőek voltak (3. ábra). Az akut PD-szolgáltatások azonban csak az alacsony jövedelműek 18 százalékánál (n ¼ 3), a közepes jövedelműek 59 százalékánál (n ¼ 20), a felső-közepes jövedelműek 73 százalékánál (n ¼ 22) és 71 százaléknál voltak elérhetők. százaléka (n ¼ 27) a magas jövedelmű országokban (3. ábra). Az ISN régiók szerint elemezve az afrikai országoknak csak 36 százaléka (n ¼ 12), az OSEA országok 46 százaléka (n ¼ 6) és a közel-keleti országok 54 százaléka (n ¼ 7) rendelkezik akut PD szolgáltatásokkal. Az akut PD-szolgáltatással rendelkező országok aránya a többi ISN-régióban 67 százalék és 100 százalék között mozgott (S2 kiegészítő ábra).
Akut dialízis létesítmények.Az Acute HD szolgáltatások szinte minden résztvevő országban elérhetőek voltak (3. ábra). Az akut PD-szolgáltatások azonban csak az alacsony jövedelműek 18 százalékánál (n ¼ 3), az alsó és közepes jövedelműek 59 százalékánál (n ¼ 20), a felső-középjövedelmek 73 százalékánál (n ¼ 22) voltak elérhetők, és A magas jövedelmű országok 71 százaléka (n ¼ 27) (3. ábra). Az ISN régiók szerint elemezve az afrikai országoknak csak 36 százaléka (n ¼ 12), az OSEA országok 46 százaléka (n ¼ 6) és a közel-keleti országok 54 százaléka (n ¼ 7) rendelkezik akut PD szolgáltatásokkal. Az akut PD-szolgáltatással rendelkező országok aránya a többi ISN-régióban 67 százalék és 100 százalék között mozgott (S2 kiegészítő ábra).
Az RRT szolgáltatások finanszírozási szerkezete
Általánosságban elmondható, hogy az összes RRT-szolgáltatás finanszírozása az egyes országokban hasonló mintát követett: az országok többsége az RRT-szolgáltatásokat a kormányon keresztül finanszírozta, a teljesítés helyén díjmentesen, ezt követte az állami és magánfinanszírozási rendszerek keveréke, majd a kormány bizonyos díjakat a kézbesítés helyén. Az országoknak csak egy kisebb része finanszírozta az RRT szolgáltatásokat kizárólag magán- és saját forrásokból (4. ábra).
A krónikus dialízis szolgáltatások finanszírozása.A krónikus HD finanszírozási források megoszlását a Világbank 2014-es jövedelmi csoportja és az ISN régió szerinti besorolása szerint is megvizsgáltuk, és az S5, illetve az S6 kiegészítő ábrákon mutatjuk be. A magas jövedelmű országok többsége (69 százalék) és a felső közepes jövedelmű országok (60 százalék) finanszírozta a krónikus HD-t a kormányon keresztül, míg az alacsony jövedelmű országoknak csak 48 százaléka és az alacsonyabb, közepes jövedelmű országok 36 százaléka finanszírozta a krónikus HD-t. kormányon keresztül. Az alacsony jövedelmű országok 12 százaléka kizárólag magán- és saját forrásokból finanszírozta a krónikus HD-t (S5 kiegészítő ábra). Az észak-amerikai régió összes országa, valamint Kelet- és Közép-Európa, Nyugat-Európa, Közel-Kelet és Új Független Államok (NIS) országainak többsége, valamint az orosz régiók elsősorban a kormányon keresztül finanszírozták a krónikus vesebetegséget, illetékmentesen. míg a latin-amerikai és a karibi országok többsége, az OSEA, Dél-Ázsia és Afrika a krónikus HD-t főleg állami és magánfinanszírozási rendszerek keverékén keresztül finanszírozta. Az észak- és kelet-ázsiai országok többsége a kormányon keresztül finanszírozta a krónikus HD-t, bizonyos díjak ellenében a kézbesítés helyén.
A krónikus PD finanszírozási forrásainak megoszlását mind a Világbank jövedelmi csoportja, mind az ISN régió besorolása szerint az S7, illetve az S8 kiegészítő ábrák mutatják be. Ezek a finanszírozási források hasonló mintát követtek, mint a krónikus HD-é, azzal a különbséggel, hogy az alacsony jövedelmű országokban egyetlen krónikus PD-szolgáltatást sem finanszíroztak államilag a kormányon keresztül, és azok a szállítás helyén ingyenesek voltak.
A transzplantációs szolgáltatások finanszírozása.A transzplantációs szolgáltatások finanszírozási forrásainak megoszlását mind a Világbank jövedelmi csoportja, mind az ISN régió szerinti besorolása szerint az S9, illetve az S10 kiegészítő ábra mutatja be.Vesea transzplantációt leggyakrabban a kormányon keresztül finanszírozták, a szüléskor díjmentesen a magas és felső közepes jövedelmű országokban, míg az állami és magánfinanszírozási rendszerek keveréke dominált az alacsonyabb, közepes és alacsony jövedelmű országokban (kiegészítő ábra). S9). Az észak-amerikai és a kelet-közép-európai régió összes országa, valamint a nyugat-európai, valamint a NIS és az orosz régió országainak többsége a kormányon keresztül finanszírozta a veseátültetést díjmentesen, míg a dél-ázsiai régió összes országa és a latin országok többsége Amerika és a Karib-térség, valamint az OSEA finanszírozta a veseátültetést állami és magánfinanszírozási rendszerek keverékén keresztül.
Az akut dialízis szolgáltatások finanszírozása.Az akut HD finanszírozási források megoszlását mind a Világbank jövedelmi csoportja, mind az ISN régió besorolása szerint az S11 és S12 kiegészítő ábrák mutatják be. A finanszírozási források eloszlásának mintázata hasonló volt a krónikus HD-éhoz (S5 és S6 kiegészítő ábra).
Hasonlóképpen, az akut PD finanszírozási forrásmegoszlási mintái (S13 és S14 kiegészítő ábra) hasonlóak voltak a krónikus PD-hez (S7 és S8 kiegészítő ábra), azzal az eltéréssel, hogy az észak-amerikai régió országainak csak 50 százaléka finanszírozta az akut PD-t a a kormány a kézbesítés helyén díjmentesen, és Észak- és Kelet-Ázsia összes országa az akut PD-t a kormányon keresztül finanszírozta, a kézbesítés helyén bizonyos díjakkal (kiegészítő S14 ábra).
Hozzáférés az alapvető gyógyszerekhez és egészségügyi termékekhez
Általánosságban elmondható, hogy kevesebb ország finanszírozta a kormányon keresztül a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek gyógyszereit, mint a dializált és transzplantált betegek gyógyszereit (5. ábra). Összességében az országok kevesebb mint fele finanszírozott gyógyszereket a betegek számáravesebetegséga kormányon keresztül, a kézbesítés helyén felszámított díjak ellenében vagy anélkül.
CKD-betegek gyógyszereinek finanszírozása.A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek gyógyszereinek finanszírozási forrásainak megoszlását mind a Világbank jövedelmi csoportja, mind az ISN régió szerinti besorolása szerint az S15, illetve az S16 kiegészítő ábrák mutatják be. Egyetlen alacsony vagy alacsonyabb közepes jövedelmű ország sem finanszírozott gyógyszereket a CKD-betegek számára a kormányon keresztül, és nem biztosított ingyenes gyógyszereket a kézbesítés helyén (S15 kiegészítő ábra). Még a magas jövedelmű országokban is csak kisebb részük biztosít közfinanszírozott gyógyszereket a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek számára, és a kézbesítés helyén ingyenesen biztosítják azokat. Bár az észak-amerikai régió minden országa a kormányon keresztül finanszírozta a krónikus RRT-szolgáltatásokat a szállítás helyén felszámított díjak nélkül, egyik sem finanszírozott közfinanszírozott gyógyszereket a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek számára a kormányon keresztül, ahelyett, hogy ezeket állami és magánfinanszírozási rendszerek vegyesen finanszírozta volna (kiegészítő ábra). S16).
A dializált betegek gyógyszereinek finanszírozása.A dializált betegek gyógyszereinek finanszírozási forrásainak megoszlását a Világbank jövedelmi csoportja és az ISN régió szerinti besorolása szerint az S17, illetve az S18 kiegészítő ábra mutatja be. A finanszírozási források elosztásának ezen mintái hasonlóak voltak a CKD-betegekéhez.
Vesetranszplantált betegek gyógyszereinek finanszírozása.A gyógyszerek finanszírozási forrásainak elosztásaveseA transzplantált betegek mind a Világbank jövedelmi csoportja, mind az ISN régió besorolása szerint az S19 és S20 kiegészítő ábrákon láthatók. Az alacsony jövedelmű országok többségében (53 százalék, n ¼ 9) a transzplantált betegek gyógyszereinek finanszírozását kizárólag magánforrásokból és saját zsebből finanszírozták (S19 kiegészítő ábra). A fennmaradó országokban, beleértve a magas jövedelmű országokat is, csak egy kisebbség finanszírozta közfinanszírozott transzplantációs gyógyszereket a kormányon keresztül, és biztosította a gyógyszereket ingyenesen a szállítás helyén (S19 kiegészítő ábra). A Kelet- és Közép-Európa, a NIS és Oroszország, valamint a Közel-Kelet országainak többsége államilag finanszírozott gyógyszereket transzplantált betegek számára, ingyenesen biztosítva azokat a szállítás helyén (S20 kiegészítő ábra).
VITA
A jelen tanulmány bizonyítékot talált arra, hogy a betegek hozzáférése jelentős eltéréseket mutatvesebetegségaz alapvető gyógyszerekre és egészségügyi termékekre az országok között, valamint régiókon belül vagy a Világbank jövedelmi csoportjai között. Pontosabban, a CKD monitorozásának azonosítására és kezelésére szolgáló alapvető és alapvető tesztek (mint például a szérum kreatinin és albuminuria vagy proteinuria mérése) nem voltak széles körben elérhetők az egészségügyi alapellátásban sok országban; A PD és a vesetranszplantáció az országok hozzávetőleg egyötödében nem volt elérhető; a veseápoló gyógyszerek csak az országok kisebb részében voltak közfinanszírozottak és ingyenesek a kiszállításkor. Ezek a hiányosságok a veseellátásban különösen szembetűnőek voltak az alacsony és alacsonyabb, közepes jövedelmű országokban, különösen az afrikai és délkelet-ázsiai régiókban.
A veseellátásban ebben a tanulmányban azonosított szakadék megszüntetésének kulcsfontosságú globális kihívása és lehetősége az egészségügyi ellátás hiányosságainak kezelése volt a CKD monitorozása és kezelése terén. Egy közelmúltban készült szisztematikus áttekintés a CKD globális prevalenciáját 13,4 százalékra becsülte (95 százalékos konfidencia intervallum: 11,7–15,1), az esetek többsége a 3,7 stádiumban van, bár a CKD korai felismerése és kezelése jelentős közegészségügyi előnyökkel járhat. ,17,18, a jelen tanulmány megállapította, hogy a legtöbb országban nem működtek megfelelő CKD-felderítő és felügyeleti rendszerek e cél eléréséhez. AzVesebetegségA globális eredmények javítása A CKD19 értékelésére és kezelésére vonatkozó klinikai gyakorlati útmutató a GFR és az albuminuria mérését javasolja a CKD kimutatása, diagnosztizálása, stádiumbeosztása és monitorozása céljából. A jelen tanulmányban szereplő országok többsége azonban nem tudott hozzáférni sem az eGFR-hez, sem az albuminuriához az elsődleges egészségügyi ellátásban. Konkrétan az alacsony jövedelmű országoknak csak egyharmada volt képes megmérni a szérum kreatinint, és egyikük sem tudott hozzáférni az eGFR-hez, a kvantitatív vizeletvizsgálathoz vagy az UACR-hez vagy az UPCR-hez. Figyelemre méltó, hogy a magas jövedelmű országoknak csak valamivel több mint fele férhetett hozzá az eGFR vagy UACR vagy UPCR mérésekhez az alapellátás szintjén. A GFR szérum kreatinin felhasználásával történő becslése elengedhetetlen eleme a CKD diagnózisának, stádiumának meghatározásának és kezelésének. Az eGFR szérum kreatininszinttel történő monitorozása fontos, nem pedig önmagában a szérum kreatinin, mivel a szérum kreatinin a vesefunkció pontatlan markere, és számos tényező módosíthatja, például az életkor, a nem és a rassz. Az eGFR szérumkreatinin kéréssel történő automatizált laboratóriumi jelentését fontos, alacsony költségű stratégiaként azonosították, amely hatékonynak bizonyult a CKD kimutatásának és kezelésének javításában a közösségben.20,21 Bár az eGFR könnyen beszerezhető további költségek nélkül, számos az alacsony jövedelmű és az alacsonyabb közepes jövedelmű országok arról számoltak be, hogy az eGFR nem elérhető mind az elsődleges, mind a másodlagos vagy felsőfokú ellátás szintjén.
A jelen tanulmány azt is kimutatta, hogy az elsődleges egészségügyi szolgáltatások azon képessége, hogy monitorozzák a diabetes mellitus-t, amely a krónikus vesebetegség egyik leggyakoribb oka világszerte, az országok többségében nem volt optimális. A szérum glükóz- és HbA1c-mérés csak az alacsony jövedelmű országok 41, illetve 6 százalékában volt elérhető. Becslések szerint a világ lakosságának több mint 8 százaléka cukorbetegségben szenved, és a cukorbetegek 75 százaléka alacsony és közepes jövedelmű országokban él.22 A HbA1c monitorozása fontos a diabetes mellitus szövődményeinek előrejelzésében és a kezelés hatékonyságának felmérésében.23 Figyelemre méltó, hogy a magas jövedelmű országok egynegyedében nem állt rendelkezésre HbA1c mérés az alapellátásban.
A másodlagos és felsőfokú egészségügyi szolgáltatások a legtöbb országban jobban teljesítettek, mint az alapellátás, bár számos országban nem volt elérhető másodlagos vagy harmadlagos ellátás az eGFR-, UACR- vagy UPCR-mérésekhez vagy patológiai szolgáltatásokhoz (beleértve a vesebiopsziát). Ezek a hiányosságok a CKD ellátásában különösen szembetűnőek voltak az alacsony és alacsonyabb, közepes jövedelmű országokban, így rendkívül korlátozott volt a képességük a CKD fontos kiváltó okainak diagnosztizálására (pl. glomerulonephritis), a CKD progressziójának nyomon követésére és a megfelelő kezelés megkezdésére.
Egy másik fontos szakadék a globális világbanveseAz ebben a tanulmányban megállapított gondosság az volt, hogy a PD, különösen az akut PD, kevésbé volt elérhető a HD-hez képest, különösen az erőforrásokban szegény országokban. Míg például az alacsony jövedelmű országok túlnyomó többségében elérhető volt az akut és a krónikus HD, addig az akut és krónikus PD csak 18, illetve 29 százalékában volt elérhető. Ez a paradox megfigyelés ellentétes azzal, amit elvárhatunk, mivel a PD általában olcsóbb, mint a HD a legtöbb országban, ahol ezt alkalmazzák,24 technikailag kevésbé igényes, nagyobb önállóságot és elégedettséget biztosít a betegek számára,25 megvalósíthatóbb, ha a betegek nagy távolságra tartózkodnak a legközelebbi egészségügyi intézménytől,26 természeti katasztrófák esetén általában kisebb kihívást jelent, mint a HD-t,27és kimutatták, hogy a HD-hez képest összehasonlítható vagy jobb túléléssel és életminőséggel jár együtt.28 Következésképpen számos ország, köztük Hongkong,29 Thaiföld, 30 USA, 31 és Kína,32 olyan állami politikákat léptetett életbe, amelyek aktívan támogatják és pénzügyi ösztönzőket biztosítanak a PD HD-vel szembeni használatához, hogy az alacsonyabb költségeket az egészségügyi rendszerre fordítsák.32 Mindazonáltal az afrikai régió országainak mindössze 48 százaléka, az OSEA-ban pedig 69 százaléka volt képes krónikus PD szolgáltatások nyújtására. A korlátozott erőforrásokkal rendelkező országok tapasztalatainak áttekintése, amelyek az egyetemes egészségügyi ellátási reformok részeként jó minőségű dialízist próbálnak végrehajtani, azt javasolta, hogy az alacsony és közepes jövedelmű országok a PD-t válasszák első vonalbeli kezelésként, amikor csak korlátozott költségvetési keret áll rendelkezésre a dialízisre. programok, korlátozott egészségügyi erőforrások vagy jelentős földrajzi akadályok az egészségügyi intézményekhez való hozzáférésben, vagy mindkettő.33 Míg a jelen tanulmányban nem értékelték kifejezetten a PD létrehozásának akadályait és lehetővé tételeit a korlátozott erőforrásokkal rendelkező országokban, a gyakorlati megoldások valószínűleg magukban foglalják az alacsony költségű PD-megoldások megbízható helyi gyártását és forgalmazását, valamint az egészségügyi szakemberek helyi képzését a PD-ellátásban. Például a PD-oldatok és a katéterek lényegesen drágábbak a szubszaharai Afrikában, mint a világ más részein; ezt a problémát sikeresen meg lehetne oldani a kormányok, a nemzetközi egészségügyi ügynökségek és az ipar közötti partnerség révén, ahogy az az afrikai országoknak nyújtott olcsó antiretrovirális terápia esetében történt.34 Hasonlóképpen, az ISN Saving Young Lives programja kapacitást épített ki és növelte a hozzáférést az akut PD-hez néhány alacsony jövedelmű országban.35–37
A PD-hez hasonlóan az országok körülbelül egyötöde nem rendelkezett teljesítőképességgelvesea transzplantáció, annak ellenére, hogy a vesetranszplantáció jobb túléléssel, életminőséggel és költséghatékonysággal jár az RRT más formáihoz képest.38 Ez a különbség az alacsony jövedelmű országokban volt a legszembetűnőbb, ahol csak 12 százalékuk volt elérhető veseátültetési szolgáltatással . Régiók szerint elemezve a veseátültetés az afrikai országokban volt a leginkább alulreprezentált (36 százalék). A veseellátás e fontos hiányosságainak orvoslására irányuló stratégiák közé tartozik a nemzeti egészségbiztosítási rendszerek létrehozása; közoktatás a szervadományozásról; helyi egészségügyi szakmai képzés a veseátültetés terén; alacsony költségű immunszuppresszív szerek beszerzése és terápiás gyógyszermonitoring; valamint a kormány, az ipar, valamint a nem kormányzati és jótékonysági szervezetek közötti partnerségek elősegítése a veseátültetés előmozdítása érdekében.39
Az RRT finanszírozási struktúrája is jelentős eltéréseket mutatott az országok és régiók között. Míg az országok alig több mint fele finanszírozta az államilag finanszírozott RRT-t betegtérítéssel vagy anélkül, ez sokkal kevésbé volt jellemző az alacsony és alacsonyabb, közepes jövedelmű országokban, valamint az afrikai, dél-ázsiai és OSEA régiók országaiban, ahol nagy volt a magán hozzájárulás az RRT szolgáltatások kifizetéséhez. Hasonló eredményeket figyeltek meg a nem-dialízissel kezelt CKD, a dialízis és a gyógyszerek finanszírozásával kapcsolatbanvesetranszplantált betegek. Érdekes megjegyezni azt is, hogy az észak-amerikai régió országai a kormányon keresztül államilag finanszírozták a gyógyszereket az összes RRT-módszerhez, és ingyenesen biztosították a gyógyszereket a kézbesítés helyén, de ez nem terjedt ki a krónikus vesebetegség kezelésére szolgáló gyógyszerek finanszírozására. Kontextus-specifikus és adaptálható stratégiák kidolgozása ezen gondozási összetevők létrehozására (azonosítási, megfigyelési és kezelési szolgáltatásokvesebetegségek; RRT szolgáltatások nyújtása; sürgősen szükség van a növekvő CKD-populációk számára globális, regionális és nemzeti szinten elérhető és megfizethető gyógyszerekre.40 Ezeket a stratégiákat ideális esetben be kell építeni a nem fertőző betegségekre vonatkozó átfogó stratégiákba. A közösségeknek támogatniuk kell a WHO alapvető gyógyszerek modelllistájának41 széles körű elterjedését és a WHO 3. fenntartható fejlődési céljának elérését: Egészség, különösen3. b, megfizethető alapvető gyógyszerek biztosítása.3
Ez a legnagyobb, legátfogóbb és legfrissebb tanulmány az országban és a régióban a CKD azonosítására, monitorozására és kezelésére szolgáló szolgáltatások elérhetőségéről, az akut és krónikus RRT ellátási kapacitásról, valamint a gyógyszerekhez való hozzáférésről és a gyógyszer-térítési tervekről. Fő erősségei közé tartozik a magas külső érvényesség (118 ország bevonásával, amelyek a világ népességének 91,5 százalékát teszik ki, széles lefedettséggel a Világbank jövedelmi csoportjaira és földrajzi régióira), a WHO egészségügyi rendszerének széles körben alkalmazott építőkövein alapuló szigorú felmérési eszköz alkalmazása,42 és a kulcsfontosságú regionális és nemzeti érdekelt felek széles körének bevonása (beleértve a nefrológus vezetőket, az egészségügyi politikai döntéshozókat és a fogyasztói érdekképviseleti szervezeteket). Ezeket az erősségeket egyensúlyba kell hozni a tanulmány korlátaival, beleértve a válaszreakciókat, például a társadalmi kívánatossági torzítást és a kereslet jellemzőit. Az ilyen torzításokat enyhítette az eredmények országos szintű megerősítése és érvényesítése a regionális vezetőkkel, valamint a publikált és szürke irodalommal. A felmérés jellege azt is jelentette, hogy a megszerzett információk nagymértékben függtek a válaszadók tudásától, szakértelmétől és felfogásától. A megszerzett információk minőségének optimalizálása érdekében a sokrétű szakértelemmel és regionális képviselettel rendelkező válaszadókat gondosan választották ki az ISN regionális testületeivel való kapcsolattartást követően. Az országokon belüli válaszadók közötti ellentmondásos válaszokat a regionális igazgatóság képviselőivel folytatott telekonferencia útján oldották meg. Azt is meg kell jegyezni, hogy ez a tanulmány az RRT elérhetőségére összpontosított, de nem értékelte az RRT hozzáférhetőségét, minőségét vagy eredményeit.
Összefoglalva, a jelen tanulmány megvizsgálta a betegek ellátásának egyik fő területétvesebetegség, vagyis az alapvető gyógyszerekhez és egészségügyi termékekhez való hozzáférés. Jelentős hiányosságokat mutatott ki a krónikus vesebetegség azonosítására, megfigyelésére és kezelésére szolgáló szolgáltatások terén; RRT biztosítása; valamint az RRT és a veseelégtelenség alapvető gyógyszereinek finanszírozása, amelyek jelentősen eltértek az egyes országokban és régiókban, és a legnyilvánvalóbbak az alacsony és alacsonyabb, közepes jövedelmű országokban. A vesebetegségek korai felismerését és kezelését elősegítő megfizethető, robusztus vesegondozó programok biztosítása, amelyek elősegítik a vesebetegség korai felismerését és kezelését a közösségben, valamint egyetemes egészségügyi fedezetet biztosítanak a megfizethető RRT és a veseelégtelenség alapvető gyógyszerei tekintetében, kulcsfontosságú a CKD és az AKI miatt növekvő népegészségügyi problémák kezelésében. Ehhez partnerségek kialakítására lesz szükség a nemzetközi nefrológiai közösség, a kormányok, a nemzetközi egészségügyi ügynökségek, valamint a nem kormányzati és jótékonysági szervezetek között, hogy innovatív megoldásokat dolgozzanak ki a veseellátás hiányosságainak megszüntetésére, különösen korlátozott erőforrások esetén. A jelen tanulmány megállapításai fontos kiindulási információkkal is szolgálhatnak, amelyekhez képest az országok előrehaladását összehasonlítani lehet.
MÓD
Ez a tanulmány a Global részét képezteVeseHealth Atlas projekt, egy multinacionális, keresztmetszeti tanulmány a globális veseellátásról, amelyet az ISN végzett. Valamennyi ENSZ-tagállam meghívást kapott a részvételre, különös tekintettel 130, ISN-hez kapcsolódó társaságokkal rendelkező országra. Egy online kérdőívet osztottak ki az ISN 10 regionális igazgatóságán keresztül (Afrika, Kelet- és Közép-Európa, Latin-Amerika és Karib-térség, Közel-Kelet, Észak-Amerika, Észak- és Kelet-Ázsia, OSEA, NIS és Oroszország, Dél-Ázsia és Nyugat-Európa ) minden országban legalább 3 kulcsfontosságú érdekelt félnek, beleértve a nemzeti nefrológiai társaságok vezetőit, az egészségügyi szakpolitikusokat és avesebetegségbetegvédelmi szervezetek. A mintavételi megközelítéssel, a felmérés fejlesztésével és validálásával, az adatkezeléssel és a statisztikai elemzéssel kapcsolatos részleteket korábban publikálták.43,44Az elemzés céljából az országokat a Világbank 2014-es jövedelmi csoportja szerint csoportosították15és ISN régió.14
A jelen tanulmány a WHO egészségügyi rendszerének egyik fő építőkövét vizsgálta: az alapvető gyógyszerekhez és egészségügyi termékekhez való hozzáférést.45 Az egészségügyi rendszer ezen területén a 3 fő területveseAz értékelt ellátás magában foglalta a krónikus vesebetegség azonosítására, monitorozására és kezelésére való képességet; kapacitás akut és krónikus RRT ellátására; valamint a gyógyszerekhez való hozzáférés a veseellátáshoz és a térítési tervekhez.
A krónikus vesebetegség azonosítására, monitorozására és kezelésére vonatkozó kapacitás keretében vizsgált egészségügyi szolgáltatások a következők voltak: vérnyomás monitorozás, testsúly és magasság mérés, szérum glükóz monitorozás, HbA1c monitorozás, szérum koleszterinszint mérés, szérum kreatinin monitorozás eGFR nélkül. , szérum kreatininszint monitorozása eGFR-rel, vizeletalbumin kvalitatív monitorozása, vizelet albumin mennyiségi monitorozása, UACR vagy UPCR monitorozása, radiológiai szolgáltatások és patológiai szolgáltatások. E szolgáltatások elérhetőségét mind az alapellátás, mind a másodlagos vagy felsőfokú ellátás szintjén értékelték. Egy adott ország akkor tekinthető adott szolgáltatásnak, ha az adott ország egészségügyi intézményeinek több mint 50 százalékában elérhető volt ilyen szolgáltatás.
Az RRT-ellátási kapacitás keretében vizsgált egészségügyi szolgáltatások közé tartozott a krónikus HD, krónikus PD, akut HD, akut PD és vesetranszplantáció elérhetősége és finanszírozási forrása. Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási forrásait a kormány által közfinanszírozottnak minősítették, az átadás helyén díjmentesen; a kormány által közfinanszírozott, bizonyos díjakkal a kézbesítés helyén; közfinanszírozású és magánrendszerek keveréke; több finanszírozási forrás kormánytól, nem kormányzati szervezetektől és közösségektől; kizárólag magán és zsebből származó források; és egyéb forrásokból.
A gyógyszerekhez való hozzáférés és a térítési tervek keretében vizsgált egészségügyi szolgáltatások között szerepelt a krónikus vesebetegek, a dializált betegek, ill.vesetranszplantált betegek.
Az adatok számok (százalékok) formájában jelennek meg a kategorikus változókhoz.
KÖZZÉTÉTEL
A cikk megjelenését a Nemzetközi Nephrológiai Társaság támogatta. Az EB-F bejelentette, hogy részmunkaidőben látja el a magánbetegeket. Az MBG bejelentette, hogy előadási díjakat kap az Amgen, B Braun, LeoPharma, Novartis, Novo-Nordisk, Promopharm, Roche, Sanofi, Servier, Sophadial és Sothema cégektől. A BB bejelentette, hogy tanácsadói díjakat kap az Otsukától, és jelenleg az Amgentől kap támogatást. A DCH bejelentette, hogy előadási díjat kapott a Roche Myanmartól és az Otsukától. VJ bejelentette, hogy tanácsadói díjakat kapott a Baxtertől és a Medtronictól; valamint az indiai kormány Biotechnológiai Minisztériumának, a Baxternek és a GlaxoSmithKline-nak az aktuális támogatása. A KK-Z bejelentette, hogy korábbi és jövőbeni tanácsadási és előadási díjakat kap az Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, AstraZeneca, Aveo, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Pfizer, Relypsa, Resverlogix cégektől, Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor és UpTo Date; a jövőben tanácsadási és előadási díjakat kap a ZS-Pharma-tól; jelenleg támogatásban részesül a National Institutes of Health-től, és a GranuFlo szakértői tanújaként dolgozik. RK bejelentette, hogy előadási díjakat kap a Baxter Healthcare-től. A JP bejelentette, hogy a Fresenius Medical Care, a BaxterHealthcare, az Otsuka és a Boehringer Ingelheim tanácsadói díjakat kap; előadások díjai a BaxterHealthcare-től; valamint a Canadian Institutes of Health Research és a Baxter Healthcare jelenlegi pályázati támogatása. A DWJ bejelentette, hogy tanácsadói díjakat kapott az AstraZenecától; a Baxter Healthcare és a Fresenius Medical Care előadási díjai; valamint a Baxter Extramural és a klinikai bizonyítékok tanácsának támogatása. A többi szerző nem nyilatkozott egymással versengő érdekekről.
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Köszönjük dr. Marcello Tonelli és Valerie Luyckx a projekthez és a kézirathoz való hozzájárulásukért. Köszönjük SandrineDamsternek, a Nemzetközi Nephrológiai Társaság (ISN) kutatási projektvezetőjének és AlbertánakVesebetegségA hálózat munkatársainak (Ghennete Houston, Sue Szigety, Sophanny Tiv) a felmérés megszervezésében és lebonyolításában, valamint a projektmenedzsmentben nyújtott támogatásukért. Köszönjük az ISN munkatársainak (Louise Fox és Luca Segantini) a támogatást. Köszönjük az ISN végrehajtó bizottságának, az ISN regionális vezetőségének, valamint az ISN társult társaságainak regionális és országos szintű vezetőinek a kezdeményezés sikeréhez nyújtott támogatásukat.
KIEGÉSZÍTŐ ANYAG
S1 ábra. Egészségügyi kiadások a bruttó hazai termék százalékában a részt vevő országokban, Világbank jövedelmi csoportjai szerint.
S2 ábra. Vesepótló terápiás szolgáltatások nyújtásának kapacitása a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban. A vesepótló terápiás szolgáltatások kapacitását az egyes országokban azon országok százalékában adják meg, ahol az egyes régiókban elérhetők bizonyos szolgáltatások.
S3 ábra. Az egyes országokban a donortípusokat a Világbank jövedelmi csoportjai szerint osztályozzák.
S4 ábra. Donortípusok a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióiban.
S5 ábra. A krónikus hemodialízis szolgáltatás finanszírozási struktúrája a Világbank jövedelmi csoportjai szerint osztályozott országok között.
S6 ábra. A krónikus hemodialízis szolgáltatás finanszírozási struktúrája a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban.
S7 ábra. A krónikus peritoneális dialízis szolgáltatás finanszírozási struktúrája a Világbank jövedelmi csoportjai szerint osztályozott országok között.
S8 ábra. A krónikus peritoneális dialízis szolgáltatás finanszírozási struktúrája a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban.
S9 ábra. A veseátültetési szolgáltatások finanszírozását az országok között a Világbank jövedelmi csoportjai szerint osztályozzák.
S10 ábra. Vesetranszplantációs szolgáltatás finanszírozása a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban.
S11 ábra. Az akut hemodialízis-szolgáltatás finanszírozása a Világbank jövedelmi csoportjai szerint osztályozott országokban.
S12 ábra. Az akut hemodialízis-szolgáltatás finanszírozása a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban.
S13 ábra. Az akut peritoneális dialízis szolgáltatás finanszírozása a Világbank jövedelmi csoportjai szerint besorolt országokban.
S14 ábra. Az akut peritoneális dialízis szolgáltatás finanszírozása a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban.
S15 ábra. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegek gyógyszereinek finanszírozási szerkezete a Világbank jövedelmi csoportjai szerint osztályozott országokban.
S16 ábra. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek gyógyszereinek finanszírozási szerkezete a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban.
S17 ábra. A dializált betegek gyógyszereinek finanszírozási szerkezete a Világbank jövedelmi csoportjai szerint osztályozott országokban.
S18 ábra. A dializált betegek gyógyszereinek finanszírozási szerkezete a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban. S19 ábra. Vesetranszplantált betegek gyógyszereinek finanszírozási szerkezete a Világbank jövedelmi csoportjai szerint osztályozott országokban. S20 ábra. Vesetranszplantált betegek gyógyszereinek finanszírozási struktúrája a Nemzetközi Nephrológiai Társaság régióinak országaiban.
Nephrology Department, Metro South és Ipswich Nephrology and Transplant Services (MINTS), Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Ausztrália; 2 Vesegyógyászati Osztály, Szingapúri Általános Kórház, Szingapúr; 3 Orvostudományi Tanszék, Dubai MedicalCollege, Dubai, Egyesült Arab Emírségek; 4 Orvosi és Orvosbiológiai Tudományok Kar, Yaoundei Általános Kórház, Yaounde I Egyetem, Yaounde, Kamerun; 5 Department of Medicine, Division of Nephrology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Kanada; 6 Nefrológiai és vesetranszplantációs osztály, Universitario de Caracas kórház, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela; 7 Húgyúti betegségek osztálya, Casablancai Orvosi és Gyógyszerészeti Kar, Casablancai Hassan II Egyetem, Casablanca, Marokkó; 8 Fertőzési, Gyulladásügyi és Immunitási Osztály, Leicesteri Egyetemi Kórházak, Leicesteri Egyetem, Leicester, Egyesült Királyság;
IRODALOM
1. O'Connell T, Ramanathan K, Chopra M. Mit jelent az egyetemes egészségügyi fedezet?Gerely. 2014;383:277–279.
2. KI. Univerzális egészségügyi ellátás: az ország szükségleteinek támogatása. Elérhető Hozzáférés: 2017. augusztus 5.
3. KI. Fenntartható fejlődés 3. cél: Egészség. 2016. Hozzáférés: 2017. augusztus 5.
4. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B és mtsai. Krónikusvesebetegségés halálozási kockázat: szisztematikus áttekintés.J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034–2047.
5. Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R et al. A krónikus megszelídítésevesebetegségeke járvány: a felügyeleti erőfeszítések globális nézete.Kidney Int. 2014;86:246–250.
6. Levey AS, Atkins R, Coresh J és mtsai. A krónikus vesebetegség, mint globális közegészségügyi probléma: megközelítések és kezdeményezések – a Kidney Disease Improving Global Outcomes állásfoglalása.Kidney Int. 2007;72: 247–259.
7. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL és mtsai. A krónikus vesebetegség globális prevalenciája: szisztematikus áttekintés és metaanalízis.PLoS One. 2016;11: e0158765.
8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. A vesebetegség, mint a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázati tényezője.Keringés. 2003;108: 2154–2169.
9. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al. Krónikus szív- és érrendszeri betegségekvesebetegség: a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) klinikai frissítése.Kidney Int. 2011;80:572–586.
10. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, et al. Az alacsonyabb becsült GFR és a magasabb albuminuria káros vese kimenetelekkel jár: az általános és magas kockázatú populációs kohorszok kollaboratív metaanalízise.Kidney Int. 2011;80:93–104.
11. Lameire NH, Bagga A, Cruz D és munkatársai. Akutvese sérülés: növekvő globális probléma.Gerely. 2013;382:170–179.
12. Mehta RL, Burdmann EA, Cerdá J et al. Akut felismerése és kezelésevese sérülésa Nemzetközi Nephrológiai Társaságban 0by25 Global Snapshot: egy multinacionális keresztmetszeti tanulmány.Gerely. 2016;387:2017–2025.
13. Chawla LS, Kimmel PL. Akutvese sérülésés krónikus vesebetegség: integrált klinikai szindróma.Kidney Int. 2012;82:516–524.
14. ISN. Régiók. Elérhető Hozzáférés: 2017. augusztus 5.
15. Világbank. A Világbank országai és hitelezőcsoportjai — World Bank data help desk.Hozzáférés: 2017. augusztus 25.
16. Világbank. Egészségügyi kiadások, összesen ( a GDP százalékában). 2016. december Hozzáférés: 2016. december 30.
17. Johnson DW, Atai E, Chan M és mtsai. KHA-CARI irányelv: korai krónikusvesebetegség: felismerés, megelőzés és kezelés: korai krónikus vesebetegség irányelvei.Nefrológia. 2013;18:340–350.
18. Wouters OJ, O'Donoghue DJ, Ritchie J és társai. Korai krónikusvesebetegség: diagnózis, kezelés és gondozási modellek.Nat Rev Nephrol. 2015;11: 491–502.
19. Stevens PE, Levin A. A krónikus betegségek értékelése és kezelésevesebetegség: a vesebetegség szinopszisa: a globális eredmények javítása 2012. évi klinikai gyakorlati útmutató.Ann Intern Med. 2013;158:825–830.
20. Noble E, Johnson DW, Gray N és mtsai. Az automatizált eGFR jelentés és oktatás hatása a nefrológiai szolgálat beutalóira.NephrolTárcsaTranszplantáció. 2008;23:3845–3850.