A COVID{0}} túlélése és hatása a krónikus vesebetegségre

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYYA és MEGHAN E. SISE

A 2019-es koronavírus-betegséggel (COVID{2}}) kórházba került betegek akár 87 százaléka is tapasztal krónikus következményeket a fertőzést követően. A hosszú távú hatásaCOVID-19a veseműködést érintő fertőzés nagyrészt ismeretlen a COVID-19-járvány jelenlegi szakaszában. Ebben az áttekintésben kiemeljük a COVID-hoz{2}}kapcsolódó vesekárosodás patofiziológiájának jelenlegi megértését és hatását.COVID{0}}bekapcsolva lehethosszú távú veseműködés. COVID{0}}- az indukált akut vesekárosodás totubuláris sérüléshez, endothel sérüléshez és glomeruláris sérüléshez vezethet. Kiemeljük a nagy vesebiopsziás és boncolási sorozatok hisztopatológiai korrelációit. Az eddig megjelent szakirodalom átfogó áttekintésével összefoglaljuk a COVID{1}}asszociált AKI-ból való felépülési arányokat. Végül megvitatjuk, hogy bizonyos genetikai különbségek, beleértve az APOL1 kockázati allélokat (az összeomló glomerulopathia kockázati tényezője), a szisztémás egészségügyi különbségekkel párosulva, hogyan vezethetnek a COVID{5}}utáni vesefunkció-csökkenés aránytalanul nagy terhéhez a faji és etnikai kisebbségek körében. Kiemeljük a prospektív tanulmányok szükségességét a krónikus vesebetegség okozta teher valódi előfordulási gyakoriságának meghatározásához a COVID után-19. (Translational Research 2022; 241:70 82)

Rövidítések: AKI=akut vesebetegség; aOR=korrigált esélyhányados; ATN=akut tubularis nekrózis; COVAN=COVID-19-asszociált nefropátia; COVID-19=koronavírus-betegség2019; CKD=krónikus vesebetegség; eGFR=becsült glomeruláris filtrációs ráta; ESKD=végstádiumú vesebetegség; HR=arány; TMA=thromboticus microangiopathia

Kattintson ide: maca gyökér ginseng cistanche tengeri ló krónikus vesebetegség esetén.

BEVEZETÉS

2021. szeptember 30-ig világszerte több mint 233 millió beteg fertőződött megSARS-CoV-2vírus és több mint 4,7 millió ember halt meg.1 A 2019-es koronavírus-betegség (COVID{4}}) egy légúti betegség, amelynek súlyossága a tünetmentes vagy enyhe felső légúti tünetektől a légzési elégtelenségig és a halálig terjed. A COVID akut megnyilvánulásai-19 jól leírták, és a súlyos COVID{6}} több szervi sérülést és kudarcot is okozhat.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 kórházba került COVID-beteg-19, akik túlélték, és otthoni egészségügyi ellátással hazaengedték őket, a betegek mindössze 40 százaléka volt független a mindennapi élet minden tevékenységében 30 napig.8 A krónikus fáradtság a leggyakrabban jelentett hosszú távú tünet, amely akár a betegeket is érinti. A túlélők 69 százaléka.9 A hosszú távú tünetek a tüdőt is érinthetik, ami edzés intoleranciához és krónikus köhögéshez vezethet. Hosszú távú neuropszichiátriai hatásokat a betegek 33-61 százalékánál jelentettek, ideértve a krónikus fejfájást, a depressziót, az álmatlanságot, valamint a memória- és koncentrációs zavarokat. A tartós kardiometabolikus szövődmények közé tartozik a mellkasi fájdalom vagy szorító érzés.5 A beoltott egyének érzékenyek az áttöréses fertőzésekre és a hosszú COVID-kór hatásaira; Az áttöréses esetek 19 százaléka számolt be a COVID legalább egy tünetéről (szaglásvesztés, köhögés, fáradtság, gyengeség, légszomj vagy 6 hétnél tovább tartó izomfájdalom).10

Ebben az áttekintésben megvizsgáljuk a COVID{0}}-fertőzött betegek vesekárosodásának patofiziológiájának jelenlegi megértését, valamint a vesére gyakorolt ​​lehetséges hosszú távú hatásait, amelyek elősegíthetik a krónikus vesebetegség (CKD) előfordulását és a COVID utáni progresszióját. }}. Megvizsgáljuk, hogy az acutekidney-sérülés (AKI), valamint a krónikus és végstádiumú vesebetegség (ESKD) milyen jelentős kockázati tényezők a COVID-halálozás szempontjából-19. Végül feltárjuk, hogy a faji és etnikai különbségek hogyan járulhatnak hozzá a CKD kockázatához a COVID{5}} túlélőinél.

cistanche kivonat

COVID-BETEGEK AKUT VESESÉRÜLÉSEK Epidemiológiája-19

Az AKI gyakori a COVID miatt kórházba került betegeknél{0}}. A közelmúltban végzett 54 publikáció szisztematikus áttekintése és metaanalízise, ​​amely 30 639 beteget tartalmazott, megállapította, hogy az AKI összesített prevalenciája 28 százalék (95 százalék CI22 százalék 34 százalék) a kórházi betegek körében, és 9 százalék (95 százalék CI 7 százalék 11 százalék) igényelt dialízist az AKI miatt. (3D stádium).11 A 3D stádiumú AKI még gyakoribb az intenzív ellátást igénylő COVID-betegek körében{16}}; egy multicentrikus tanulmányban az Egyesült Államokban Gupta et al. azt találta, hogy az intenzív osztályra felvett 3099 beteg közül 637 (21 százalék) igényelt vesepótló kezelést az AKI miatt.12 A COVID-t megelőző jól megtervezett vizsgálatok-19 becslése szerint az intenzív osztályon kezelt betegek mindössze 5 százaléka igényel RRT-t.13 Számos tanulmány hasonlította össze a Az AKI kockázata és a dialízis szükségessége COVID-fertőzésben{26}} kórházba került betegeknél, más légúti fertőzésekkel (pl. influenzával) szenvedő betegeknél, akiknél lényegesen magasabb a COVID-fertőzés kockázata-19.14-16 Idővel azonban úgy tűnik, hogy a COVID{29}}-ben szenvedő kórházi betegeknél az AKI aránya csökken; Charytan és munkatársai megállapították, hogy 2020 márciusában a New York-i kórházba került AKI incidencia 32,5 százaléka volt, ami 2020 augusztusában a COVID-betegek 17,2 százalékára csökkent{35}}.17 Dellepiane és munkatársai kimutatták, hogy az AKI aránya egy NYC egészségügyi rendszerében 2020 őszén és telén is tovább esett.18

Más állapotokhoz hasonlóan a már meglévő CKD az AKI fontos kockázati tényezője. Egy 701 COVID-ban szenvedő-19 beteg bevonásával végzett prospektív kohorszvizsgálat azt találta, hogy az AKI előfordulása szignifikánsan magasabb volt az emelkedett kiindulási kreatininszintű fekvőbetegeknél, mint a normál kiindulási kreatininszintű betegeknél (11,9% vs. 4,0%).19 Egy tanulmány 3993 New York-i kórházban kezelt beteg közül azt találták, hogy a CKD a súlyos AKI független előrejelzője (korrigált esélyhányados [aOR] 2,8, 95 százalékos CI 2,1–3,7).20,21

Annak ellenére, hogy az AKI a COVID{0}} gyakori káros következménye, a közvélemény széles körben alulismerteti. Míg a legtöbb amerikai tisztában van a COVID{1}} médiában gyakran közölt hatásaival, mint például az akut légzési elégtelenség, tüdőgyulladás és akut légzési distressz szindróma (58 százalék, 54 százalék, 52 százalék), a National Kidney Foundation-Harris A 2020 májusában végzett közvélemény-kutatásból kiderül, hogy az amerikaiak mindössze 17 százaléka tudja, hogy a COVID{8}} AKI-t okozhat. Ez nem csak a COVID{9}}-hoz kapcsolódó AKI-re jellemző, mivel a vesebetegséggel kapcsolatos tudatosság más körülmények között alacsony, ideértve a laikus lakosságot, az egészségügyi dolgozókat, és még az AKI-t és a krónikus vesebetegséget kifejlődő betegek körében is.{10}} A vesebetegséggel kapcsolatos tudatosság hiánya a COVID-hoz{11}}kapcsolódó vesebetegség kockázatai hátráltathatják a megfelelő utólagos AKI-követés biztosítására irányuló erőfeszítéseket a vesebetegség egyénre és társadalomra gyakorolt ​​hatásainak csökkentése érdekében.

AZ AKUT, KRÓNIKUS ÉS VÉGSÁZDÁSÚ VESEBETEGSÉGEK KOCKÁZATI TÉNYEZŐI A COVID-HALALÁLLÁSHOZ-19

A már meglévő CKD és ESKD a COVID-ban szenvedő betegek súlyos és kritikus betegségeinek legmegismételhetőbb és legerőteljesebb előrejelzői közé tartozott{0}}. Egy 701 COVID-beteg{2}} kórházban kezelt beteg bevonásával végzett prospektív kohorszvizsgálat kimutatta, hogy a vesebetegségben szenvedő betegeknél a vesebetegség definíciójától függően 2-4--szer nagyobb a kórházi halálozás kockázata. Bármilyen fokú proteinuria és hematuria, emelkedett kiindulási vér karbamid-nitrogénszint, emelkedett szérum kreatininszint és a 2. stádiumnál nagyobb AKI (! 2--szeres emelkedés a kiindulási értékhez képest) mind összefüggésbe hozható a kórházi halállal az életkor, a nem és a betegség súlyossága alapján. a felvételről, a társbetegségekről és a limfocitaszámról.19 Chan és munkatársai 50 százalékos mortalitást találtak az AKI-ban szenvedő betegek körében, szemben az AKI-ban nem szenvedő betegek 8 százalékával.26 Gupta és munkatársai azt találták, hogy a kritikus állapotú betegek, akiknek AKI miatt vesepótló kezelésre volt szükségük 55 százalékos volt a halálozási arány.27 A mechanikus lélegeztetést és dialízist is igénylő kritikus állapotú betegek körében a halálozási arány meghaladja a 70 százalékot.28

Egy 204, 1389 egyedi beteg bevonásával készült vizsgálat 20-ban végzett metaanalízise szignifikáns összefüggést talált a CKD és a súlyos COVID között-19[OR 3,03 (95 százalékos CI 1,09 8,47), I2=0. 0 százalék ,Cochran Q, P=0.84], annak ellenére, hogy a tanulmányok egyike sem találta ezt az összefüggést külön-külön.29 Egy külön metaanalízis 9 tanulmány adataiból azt találta, hogy a krónikus vesebetegség nagyobb mortalitási kockázattal jár. kiigazítatlan RR 3,25 [1,13-9,28]).30 Az OPEN-SAFELY tanulmány körülbelül 17 millió felnőttet elemzett Angliában 2020. február 1. és 2020. május 6. között, és megállapította, hogy az eGFR 30-60 és az eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Azok a logisztikai tényezők, amelyek szerepet játszottak abban, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő és ESKD-ben szenvedő betegek hogyan jutnak hozzá az ellátáshoz, a járvány első hulláma alatt nagyobb kockázatot jelenthettek ezeknél a betegeknél a COVID{0}} megszerzésére. Az ESKD-ben szenvedő betegek nem tudták a karanténba kerülni, mivel dialízisre volt szükségük és gyakori egészségi állapotuk. gondozási interakciók. Egy közepes méretű országos dialízisszolgáltató szerint az Egyesült Államokban azokban a klinikákban, ahol a világjárvány első 3 hónapjában legalább 1 COVID-eset fordult elő{3}}, ezeken a klinikákon az összes beteg 5,5 százaléka fertőződött meg.32 A betegség súlyossága nagyon magas volt. a dializált populáció is: egy retrospektív kohorsz vizsgálat 7533 ESKD-ben szenvedő, dializált beteget vizsgálva Kaliforniában azt találta, hogy a 133 COVID{11}}-fertőzött, dializált beteg közül a kórházi kezelésre szoruló betegek 57 százaléka.33 A meglévő irodalom szerint az ESKD-ben szenvedő betegek halálozási aránya COVID miatt kórházba kerültek-19 21 százalék és 32 százalék között változott.33-37 A COVID miatt intenzív osztályra került, dializált betegek halálozási kockázata-19 meghaladja az 50 százalékot .38

Végül a CKD-ben és ESKD-ben szenvedő betegek kisebb valószínűséggel lesznek jogosultak COVID{0}} kezelésekre vagy vizsgálatokra. A Remdesivirt, az egyetlen vírusellenes terápiát, amelyet jelenleg kórházi betegek számára engedélyeztek az Egyesült Államokban, kezdetben nem vizsgálták olyan betegeken, akiknek eGFR-értéke < 30="" ml/="" min/1,73="" m2="" a="" gyógyszer="" felhalmozódásával,="" aktív="" metabolitjával="" és="" ciklodextrin="" hordozójával="" kapcsolatos="" aggályok="" miatt.39="" számos="" kis="" esetsorozat="" azonban="" azt="" sugallja,="" hogy="" a="" remdesivir="" biztonságos="" lehet="" azoknál="" a="" betegeknél,="" akiknél="" az="" egfr="">< 30="" ml/perc/1,73="" m2="" vagy="" dialízis="" alatt="" áll.="" .40-42="" a="" klinikai="" vizsgálatok="" adatainak="" post="" hoc="" elemzése="" azt="" mutatta,="" hogy="" a="" remdesivirrel="" kezelt="" betegek="" veseműködése="" kevésbé="" romlott;="" a="" placebót="" kapó="" betegek="" 30="" százalékánál="" csökkent="" a="" kreatinin-clearance,="" míg="" a="" 5-napos="" remdesivir-kúrán="" részt="" vevő="" betegeknek="" csak="" 15="" százaléka="" tapasztalta="" a="" kreatinin-clearance="" csökkenését.43="" a="" covid-ellenes="" terápiás="" szerek="" klinikai="" vizsgálatainak="" be-="" és="" kizárási="" kritériumait="" összefoglaló="" tanulmányok{15}="" }="" megjegyezték,="" hogy="" a="" vesebetegség="" a="" vizsgálatok="" körülbelül="" felében="" a="" kizárási="" kritérium.44,45="" így="" amellett,="" hogy="" magas="" kockázatnak="" vannak="" kitéve="" a="" rossz="" eredmények="" miatt,="" hiányzik="" a="" megfelelő="" bizonyíték="" a="" kezelési="" döntések="" meghozatalához="" a="" magas="" kockázatú="" betegek="" ezen="">

Valószínűleg kétirányú kapcsolat áll fenn a COVID-19 és a krónikus veseelégtelenség között: a CKD növeli a súlyos COVID-19 kockázatát, a COVID-19 fokozott súlyossága pedig az akut és krónikus veseelégtelenség fokozott kockázatához vezet. A nagy terhet jelentő krónikus társbetegségekben és gyengeségben szenvedő betegeknél, valamint az immunszupprimált betegeknél fokozott a progresszív CKD és a súlyos COVID kockázata-19.

A COVID HOSSZÚ TÁVÚ SZÖVŐDÉSE MINT INCIDENTS ÉS PROGRESSZÍV CKD-19

Bár az AKI kockázatát jól jellemezték; a COVID{0}} hosszabb távú következményei a veseműködésre nem ismertek.46 Egy tanulmány, amely a Veterans HealthAdministration elektronikus egészségügyi feljegyzéseit használta fel a hosszú távú COVID nagydimenziós értékelésére, a káros vesemegnyilvánulások fokozott kockázatáról számolt be, beleértve az AKI-t, a CKD-t és húgyúti fertőzések, amelyek a COVID-19 diagnosztizálását követő első 30 nap után jelentkeztek.47 A CKD COVID-19 utáni progresszióját előidéző ​​lehetséges mechanizmusok nagyrészt három kategóriába sorolhatók: megoldatlan tubuláris sérülés, mikro- vagy makrovaszkuláris sérülés vagy podocitopátia/ összeomló glomerulopathia (1. ábra).

Megoldatlan tubuláris sérülés, amely hozzájárul a CKD kockázatához.

A SARS-CoV-2 vesére gyakorolt ​​lehetséges közvetlen vírushatásai közé tartozik a vírus bejutása és a komplement aktiválása által okozott endothel károsodás, a helyi gyulladás/citokin felszabadulás és az összeomló glomerulopathia. A COVID-19 közvetett hatásai, amelyek AKI-t okozhatnak, közé tartozik a térfogatcsökkenés, a hipotenzió/sokk, a rhabdomyolysis, valamint a kórházi AKI gyakori okai, mint például a nephrotoxin expozíció és a szepszis.46 Elhunyt betegek korai boncolása. a COVID-19 következtében Kínában mind a 26 vizsgált betegnél enyhétől a súlyosig terjedő akut tubulussérülést találtak.48 Az Egyesült Államokban végzett első boncolási sorozat azt is megállapította, hogy az akut tubulussérülés volt a fénymikroszkópia legszembetűnőbb megállapítása.49 Tekintettel a lehetséges súlyos AKI, a megoldatlan akut tubuláris nekrózis (ATN) okozta CKD kockázata jelentős számú súlyos COVID-ban szenvedő beteget{9}} érinthet, akik túlélik a kórházi elbocsátást.

Az akut tubuláris sérülést nagy valószínűséggel a COVID-ra adott lokális és szisztémás válasz okozza-19, amely hipotenzióhoz, a renin angiotenzin rendszer aktiválódásához, endothel sérüléshez, a véralvadási utak aktiválásához és mitokondriális károsodáshoz vezethet.49-51 Citokinek helyi felszabadulása a károsodással összefüggő és a mintázattal összefüggő molekuláris mintákra válaszul gyulladásos sejtek felszaporodásához és szövetkárosodáshoz vezet. Az aktivált neutrofilek által kibocsátott neutrofil extracelluláris csapdák fontos szerepet játszanak a vírus kiürülésében, de hozzájárulnak a helyi gyulladáshoz, immuntrombózishoz és szövetkárosodáshoz is.52 Ezenkívül vannak nem specifikus hemodinamikai elváltozások, amelyek AKI inCOVID-hez vezetnek-19. A rossz orális bevitel és a gyomor-bélrendszeri megnyilvánulások miatti kiszáradás aktiválhatja a reninangiotenzin rendszert és károsíthatja a vese perfúzióját. Jelentős terhet jelent a kórházban szerzett AKI is; a súlyos COVID-ban{8}} szenvedő betegek gyakran nefrotoxikus gyógyszereknek vannak kitéve, és a kritikusan megbetegedett betegeknél sokk, alacsony perctérfogat, hipoxia és hipotenzió alakulhat ki.

A rabdomiolízis a COVID{{0}} ritka, de jelentett következménye, amely akut tubulussérüléshez is vezethet a mioglobin kicsapódása és a szabad gyökök felszabadulása révén.53May et al. azt találta, hogy a 240 natív vesebiopszia közül 8 (3,3 százalék) COVID-19 hadmyoglobin cast nephropathiában szenvedő betegeknél történt, ami jelentősen megemelkedett a 63 575 kontrollból álló biopsziás adatbázisban a myoglobincast nephropathia 0,1 százalékos előfordulási gyakoriságához képest. A mioglobin gipsz nephropathiában szenvedő fekvőbetegek AKI gyógyulásának valószínűsége nem ismert.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >A túlélők 50 százaléka tapasztalja a „vese felépülését” a kórházi elbocsátással.16, 20, 56 Azok közül, akiknél az AKI elég súlyos ahhoz, hogy RRT-re szoruljon, a legtöbb túlélő abbahagyhatja az RRT-t a kórházból való elbocsátás előtt, és a kórházi elbocsátáskor továbbra is az RRT-től való függőség 8-34 százalék a túlélő betegek százaléka (I. táblázat).12, 20, 55, 58, 59 Bár csak kevés publikáció nyújt nyomon követést az elbocsátás utáni veseműködésről, a rendelkezésre álló irodalom azt sugallja, hogy a 30-90 napot túlélők körében a vese felépülési aránya nagyon magas, 75 százalék és 91 százalék között mozog. a COVID{26}} által kiváltott AKI-ban szenvedő betegek többsége, akik túlélték, helyreáll a veseműködés.

Fontos azonban megjegyezni, hogy a szérum kreatininszint a vesekárosodás érzéketlen markere; és a gyógyulási becsléseknél figyelembe kell venni, hogy a betegek gyakran veszítenek izomtömegből a kritikus betegség során, ami kevésbé megbízhatóvá teheti a kreatinin-alapú GFR-becsléseket.69 Sok betegnél a szérum kreatinin szintje visszatér a normálishoz közeli szintre az AKI-t követően, előfordulhat, hogy a vesék nem épülnek fel teljesen, ezért hosszabb követési idővel végzett vizsgálatokra van szükség.

Nehéz megtalálni a megfelelő populációkat az AKI felépülési arányának és az eGFR-csökkenésnek a kórházi kezelés utáni összehasonlításához. Egy 182, COVID{1}}-hoz kapcsolódó AKI-ban szenvedő kórházi beteg bevonásával végzett kohorszvizsgálat azt találta, hogy a kórházi kezelés utáni eGFR-csökkenés nagyobb arányban fordult elő, mint 1430, COVID-hoz nem társuló AKI-s kórházban kezelt beteghez képest, még a társbetegségek és az AKI súlyosságának módosítása után is.74 ezzel szemben két tanulmány, amely összehasonlította a COVID-ban szenvedő betegek AKI kimenetelét{7}} az influenza miatt kórházba került betegekkel, nagyon hasonló arányt mutatott a közép- és hosszú távú felépülésben, valamint az eGFR-csökkenésben. a nyomon követés elvesztése; így ahhoz, hogy megértsük a CKD és azeGFR csökkenésének terhét, prospektív vizsgálatokra van szükség, amelyek magukban foglalják a vér és a vizelet biomarkereinek értékelését.

Mikro- vagy makrovaszkuláris sérülés/endothel aktiváció, amely hozzájárul a CKD kockázatához.

A korai boncolási jelentések azt sugallták, hogy mikrovaszkuláris sérülés több szervben is előfordulhat, és a prominens endothel tüdősérülést boncolták.75 Szegmentális fibrin mikrotrombusokat is megfigyeltek a glomerulusokban az első Kínából származó veseboncolási adatok alapján.48 Azóta számos esetjelentés érkezett thromboticus microangiopathiáról (TMA). ) COVID-ban szenvedő vesebiopsziával és boncolással foglalkozó betegeknél azonosítottak-19.76-81 May és munkatársai azonban 240 natív vesebiopsziát vizsgáltak meg, és azt találták, hogy csak 3,3 százalékuk volt bizonyíték a TMA-ra, ami nem volt szignifikánsan emelkedett a nem COVID{8}}fertőzött vesebiopsziás kontrollcsoport.54

A thrombocytopenia, az emelkedett LDH és a D-dimer gyakori a COVID-ban-19, és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció jellemzői lehetnek. Sejtszinten azt feltételezték, hogy a thrombocyta-aktiváció része lehet a COVID-ban észlelt protrombotikus állapot etiológiájának-19, mivel a SARS-CoV-2 az angiotenzin-konvertáló enzim 2-en keresztül kötődhet a vérlemezkékhez. , aktiválja a vérlemezkéket.82 A súlyos COVID-19 citokinerlease-szindrómához, makrofág-aktiválódáshoz, valamint kórokozó-asszociált és károsodással összefüggő molekulamintázat-molekulák felszabadulásához vezethet, amelyek szöveti faktor felszabadulásához és véralvadási faktorok aktiválásához vezetnek.83 A komplement aktiválása szintén fokozhatja a szabályozást. szöveti faktor, és a thrombomodulin elvesztéséhez vezet, ami elősegíti a hiperkoagulálhatóságot.53,84 Újabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a neutrofil extracelluláris csapdák túlzott képződése fontos szerepet játszik a COVID súlyos eseteit jellemző endothel sérülések és immuntrombózis patofiziológiájában-19.52,{18} } A COVID{19}}kiváltotta endothel diszfunkció súlyosbíthatja a krónikus endothel diszfunkcióval összefüggő krónikus betegségeket, amelyek jelentősek CKD okai, például magas vérnyomás, cukorbetegség és érelmeszesedés.

Makro-vaszkuláris trombózis is előfordulhat COVID-ban-19. Tüdőembóliát, stroke-ot, jobb kamrai trombózist, aorta trombózist és vesével összefüggő makrovaszkuláris eseményeket dokumentáltak COVID-ban szenvedő betegeknél-19.88 Veseartéria-trombózist és vesevénás trombózist is dokumentáltak, beleértve a kapcsolódó veseinfarktusos eseteket is; ezek azonban valószínűleg ritka események.{5}}

Az összeomló glomerulopathia és podocitopathia hozzájárul a CKD kockázatához.

Az összeomló glomerulopathia a vírusfertőzések jól dokumentált szövődménye, leggyakrabban humán immunhiány vírus fertőzés (HIV), Epstein-Barr vírus, citomegalovírus és parvovírus B19.93 A közelmúltban arról számoltak be, hogy a SARS-CoV{5}} fertőzés lehet további „viralhit”, amely összeomló glomerulopathiát okozhat.94

Az összeomló glomerulopathiát szegmentális vagy globális glomeruluscsomó-összeomlás jellemzi a fedő podociták hipertrófiájával és hiperpláziájával.95-98Az összeomló glomerulopathia a magas kockázatú APOL1 genetikai variánsokhoz (G1/G1, G2/G2 vagy G1/G2) társul. ).A dokumentált COVID{10}}összeomló glomerulopathiás esetek túlnyomó többségét nyugat-afrikai vagy afroamerikai származású betegeknél jelentették. Becslések szerint az afro-amerikai egyedek 10-15 százalékának van két nagy kockázatú APOL1 allélja, ami arra utal, hogy az amerikai fekete populáció nagy részét fenyegeti a glomerulopathia összeomlása.99 May et al. arról számolt be, hogy a COVID{21}}összeomló glomerulopathiában szenvedő betegek 48 (92 százaléka) közül 44-nél magas kockázatú APOL1 genotípus volt.54

A COVID{0}} összeomló glomerulopathiával kapcsolatos esetek jellemzően AKI-vel, súlyos proteinuriával és hipoalbuminémiával járnak.95,100-105 A COVID-19 összeomló glomerulopathiával összefüggő esetek túlnyomó többségében akut tubuláris sérülés is előfordul .54 COVID-19összeomló glomerulopathia enyhe légúti tünetekkel járó fekvőbetegeknél fordulhat elő, ami arra utal, hogy a COVID-hoz kapcsolódó ATN-től vagy a rhabdomyolysistől eltérően a COVID-19 összeomló glomerulopathia kockázata nincs közvetlenül összefüggésben a légzőszervi tünetek súlyosságával COVID-hoz-19.95

Egyes betegek minimálisan megváltozott betegséggel vagy fokális szegmentális glomerulosclerosissal jelentkeztek a biopszia során összeomló jelek nélkül, ami arra utal, hogy a COVID-ban szenvedő betegeket számos podocitopátia érintheti{0}}. May et al. APOL1 genotipizálást végzett fekete vagy spanyol betegeken, akiknél a fokális szegmentális glomerulosclerosis más formái vagy minimális változási betegség alakult ki, és azt találta, hogy 11-ből 8 (72,7 százalék) magas kockázatú APOL1 genotípussal rendelkezik, ami arra utal, hogy a COVID által kiváltott APOL1-vel összefüggő vesebetegségek egy tartománya lehet. {9}}.54 Valószínű, hogy az irodalomban közölt COVID{11}} összeomló glomerulopathia és podocitopátia esetei ennek a betegségnek a súlyos fenotípusát tükrözik. Prospektív tanulmányokra van szükség a COVID utáni proteinuria előfordulásának meghatározásához{12}}. Továbbá, mivel az összeomló glomerulopathia előfordulhat enyhe COVID-ban szenvedő betegeknél-19, még az orvosi ellátást nem igénylő betegeknél is fennáll a nyílt vagy szubklinikai összeomló glomerulopathia kialakulásának kockázata, amely csak a fertőzés után hónapokkal vagy évekkel kimutatható véletlen laboratóriumi vizsgálattal. Ez különösen fontos megfontolás, tekintettel a magas kockázatú APOL1 genotípusok nagy prevalenciájára az afro-amerikaiak körében.99

A pontos mechanizmus, amellyel a SARS-CoV-2 fertőzés összeomló glomerulopathiához vezet, még nem tisztázott. A vírusellenes utak, különösen az interferongamma felszabályozása, fontos indukálói lehetnek a vesebetegségnek a magas kockázatú APOL1 genotípusú egyénekben.53,94,106 Ellentmondásos bizonyítékok támasztják alá, hogy a SARS-CoV-2-ból származó vírusrészecskék és RNS közvetlenül lerakódnak-e vese.107 Hassler és munkatársai a közelmúltban jól összefoglalták a közvetlen vírusfertőzés melletti és elleni bizonyítékokat.108 Eddigi tanulmányaik során a SARS-CoV{12}} jelenlétét legalább az egyik használt módszer (immunhisztokémia, RT) feltételezte. -PCR vagy in situhibridizáció) 235 biopszián átesett beteg közül 102 beteg veséjében (43 százalék).108 May et al. által készített vesebiopsziák legnagyobb sorozata. nem tudta megerősíteni a SARS-CoV-2 RNS-t in situ hibridizációval.54 Továbbra is fennáll a bizonytalanság, több vesebiopsziás adatra van szükség, különösen a betegség lefolyásának korai szakaszában. Azonban még közvetlen invázió nélkül is a vírusok által kiváltott változások a mikrokörnyezetben A környező thepodocyták (fokozott citokintermelés) összeomló glomerulopathiát válthatnak ki.98 Az APOL1 kockázati allélek mechanikus szerepet is játszhatnak – a vírusfertőzések serkentik a tehoszt interferontermelést, amely serkenti az APOL1 gén expresszióját, ami potenciálisan súlyosbítja az APOL1 polimorfizmus káros hatásait a veseműködésre, és glomerulopathiát okoz.

May et al. azt próbálta meghatározni, hogy a COVID-19-vel összefüggő összeomló glomerulopathiával dúsított-e a COVID-19 fekvőbeteg egy többközpontú vizsgálattal, amely a COVID-19-fertőzött betegeknél kapott 240 natív vesebiopsziát hasonlított össze egy {{5} }év amerikai vesepatológiai adatbázis kontrollként.54 Azt találták, hogy összeomló glomerulopathia a COVID-19 esetek 25,8 százalékában fordult elő, szemben a teljes 5-évi adatbázis 1,8 százalékával és a HIV-fertőzött betegek 28 százalékával. Ez a tanulmány rávilágít a kontrollbetegekkel szembeni összehasonlítás fontosságára. Az is lehetséges, hogy egyes vesepatológiák véletlenszerűen és a COVID-dal párhuzamosan alakulnak ki-19, ami kihívást jelent, ha olyan esetleírásokra és esetsorozatokra támaszkodunk, amelyek a publikációs torzítástól szenvednek. Prospektív vizsgálatokra lesz szükség gondosan összehangolt kontrollokkal a COVID után újonnan fellépő proteinuria és glomeruláris betegség kockázatának becsléséhez-19.

4. ábra.Tényezők, amelyek hozzájárulnak a faji és etnikai kisebbségek körében a veseelégtelenség fokozott kockázatához.

FAJI ÉS ETnikai EGYENLŐTŐSÉGEK ÉS A COVID UTÁNI KOCKÁZAT{0}}

A COVID{0}} aránytalanul nagy hatással volt a faji és etnikai kisebbségi lakosságra mind az általános fertőzések, mind a betegségek halálozási aránya tekintetében. A fekete és latin betegek nagyobb valószínűséggel mutatnak COVID-tesztet, mint a fehérek.110 2021 júniusában a CDC jelentése szerint az Egyesült Államokban a COVID-19 esetek 28,8 százaléka spanyol vagy latin nyelvű egyéneknél fordult elő, annak ellenére, hogy ez csak azt jelenti. a lakosság 18,5 százaléka. A 3. ábra a COVID{10}} esetek megoszlását mutatja be az Egyesült Államokban, valamint az Egyesült Államok teljes népességének megoszlását.111 A kórházi kezelésben részesülő betegek körében a fekete bőrű betegek kisebb valószínűséggel lettek súlyosan betegek vagy haltak meg, mint a fehér betegek; azonban a fekete bőrű betegeknél magasabb volt a kórházon kívüli COVID{14}} halálozási arány, és a fekete-amerikaiak általános halálozási aránya több mint kétszerese a fehér amerikaiak COVID{15}} halálozási arányának.110 112 Sarlósejtes betegség, amely elsősorban az afrikai származású embereket érinti, kockázati tényező lehet a kórházi kezelés és a COVID miatti halálozás szempontjából is. Mayet al. a fekete bőrű betegek aránytalanul nagy hatással voltak, ami a 240 natív COVID{26}} vesebiopszia 44,6 százalékát tette ki, szemben a kontrollként szolgáló US-biopsziás adatbázisban szereplő betegek 15,4 százalékával.

A kórház utáni ellátásban tapasztalható különbségek szintén befolyásolhatják a krónikus vesebetegség kockázatát. Javasoljuk, hogy az AKI-ban (beleértve a COVID-19-asszociált AKI-t is) szenvedő betegeket nefrológussal végezzenek kórházi kezelés után, hogy biztosítsák az AKI rendeződését, optimalizálják a vérnyomást és minimalizálják a lehetséges nefrotoxinoknak való kitettséget. Jól dokumentált különbségek vannak a kórházi ellátást követő kisebbségi populációk között, így a szubspecializált ellátáshoz való hozzáférés és a kórházi kezelés utáni nyomon követés terén mutatkozó különbségek hozzájárulhatnak a COVID által érintett faji és etnikai kisebbségi csoportok tagjaira háruló krónikus betegségek súlyosbodásához-19 .114 A Medicaid-ben részesülők többsége fekete vagy latin; A Medicaid-ben részesülőket összességében kevésbé valószínű, hogy tartós ápolásra vagy szakképzett ápolóintézetbe helyezik át az intenzív osztályon.114 A fekete és latin-amerikai betegeket nagyobb valószínűséggel engedik haza, a fekete bőrű betegeknél kisebb valószínűséggel tapasztalnak javulást az állapotuk, mint a fehér betegeknél. mindennapi életük kritikus betegség után.{13}} A szakképzett ápolóintézetbe hazabocsátott fekete és latin betegek gyakran olyan intézményekbe kerülnek, ahol magasabb a visszafogadási arány, és alacsonyabb a sikeres elbocsátási arány.118 A CKD kockázatának minimalizálása érdekében A COVID{16}}kapcsolódó AKI után kritikus fontosságú annak biztosítása, hogy a betegek hozzáférjenek az utóakut és nefrológiai ellátáshoz, ha klinikailag indokolt.

Az eltérések a COVID{0}}-oltás eltérő arányában is megmutatkoznak. 2021. június 20-án a CDC arról számolt be, hogy az Egyesült Államokban élő 92 millió beoltott ember 8,7 százaléka fekete és 14,1 százaléka latin volt, annak ellenére, hogy ezek a csoportok az Egyesült Államok lakosságának 12,5, illetve 18,5 százalékát teszik ki (3B. ábra).111

A klinikusoknak és a közvéleménynek tisztában kell lenniük azzal, hogy a biológiai, társadalmi és gazdasági tényezők összefolyása, valamint a rendszerszintű és intézményi rasszizmus a CKD megnövekedett terhéhez vezethet azoknál a faji és etnikai kisebbségekhez tartozó betegeknél, akiknél kifejlődik a COVID{0}} (1. 4).

A Cistanche vesebetegség kezelésére szolgál.

További információért kattintson a képre.

KÖVETKEZTETÉS ÉS JÖVŐBENI IRÁNYOK

A vesekárosodás a COVID egyik fontos és gyakori nemkívánatos következménye{0}}. Mind az AKI, mind a CKD súlyos COVID-vel{1}} és a halálozás kockázatával jár együtt. A COVID-19 súlyos betegségben szenvedő betegeknél előforduló megoldatlan acutetubuláris sérülés révén krónikus vesebetegséghez vezethet a túlélőkben; a podocitopátia eredményeként, amelyet erősen összekapcsoltak a magas kockázatú APOL1 genotípusokkal; vagy endoteliális vagy vaszkuláris sérülést okozva, ami elősegíti a CKD progresszióját. Bár számos tanulmány azt sugallja, hogy az AKI-arányok COVID-ban{5}} magasabbak lehetnek, mint a kontroll csoporté, és a kórházi elbocsátás utáni felépülés alacsonyabb lehet, mint a hasonló kontrolloké, az AKI közép- és hosszú távú gyógyulása magasnak tűnik azoknál a betegeknél, akiket a kórházi elbocsátás után követnek. A COVID{7}} utáni krónikus vesebetegség valódi terhét még nem állapították meg pontosan, és a megfigyelési adatkészletekből korlátozottak vagyunk a krónikus vesebetegség kockázatának becslésében, mivel a nyomon követés miatti veszteségek magasak. Prospektív vizsgálatokra van szükség, amelyek longitudinálisan mérik a veseműködést és a proteinuriát. Remélhetőleg ezzel foglalkozni fognak a Researching COVID to Enhance Recovery (RECOVER) kohorsztanulmányok és más tervezett prospektív tanulmányok.119