A sürgős nefrektómia szerepe V. fokozatú tompa vesekárosodás esetén

Kapcsolat: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

John D. Ehrhardt Jr. és Adel Elkbuli

Háttér

A hasi szervek sérüléseinek 8–10 százalékát vese-trauma okozza[1]. A legtöbb vesetörés korszerű kezelése orvosi. Azok a betegek, akik hemodinamikailag stabilak vagy térfogati újraélesztésre reagálnak, jelöltek lehetnek megfigyelésre vagy endovaszkuláris terápiára, még akkor is, ha az American Association for the Surgery of Trauma (AAST) IV és Vléziós fokozata (1. táblázat)[2], amely magában foglalja a renovascularis kompromisszumot és összetört vesék [3]. A megfigyelés magában foglalja a sorozatos hasi vizsgálatokat, rövid intervallumú hemoglobinmérést (4-6 óránként) és térfogati újraélesztést. Az endovaszkuláris terápia leggyakrabban szelektív katéterezést és angioembolizációt foglal magában az aktív vese-erek extravazációjában [4]. Tekintettel ezekre a tendenciákra, olyan forgatókönyvekre, amelyekben a betegek akutnephrectomiaszokatlanná és figyelemre méltóvá váltak. A mostani sorozat 2 átesett beteget emel kinephrectomiatompa vesekárosodás átélése után. Ezekben az esetekben a szokásos, nem sebészeti kezeléstől való eltérés a klinikai forgatókönyvek megbeszélését eredményezi.nephrectomiasürgős vagy sürgős esetben előnyös lehet. Erősen válogatott esetekben akutnephrectomiasúlyos tompa trauma után életmentő lehet, és valójában csökkenti a beteg morbiditási és mortalitási kockázatát.

A cistanche képes kezelni a vesebetegséget és javítani a veseműködést

Esetjelentések 1. eset

Egy egészséges 18-éves férfi jelentkezett Traumaközpontunkban, miután egy amerikaifutball-mérkőzésen a bal szélén érte ütést. Érkezéskor a Glasgow Coma Scale (GCS) pontszáma 15 volt, normotenzív volt, jól telítődik szobalevegőn, és normális szinuszritmusban volt a szívmonitorozás során. Elsődleges tünete izolált bal oldali fájdalom volt, és csak minimális hasi érzékenység volt, peritoneális jelek nélkül. A kezdetben a has és a medence komputertomográfiája (CT) egy beszakadt, anterolaterálisan elmozdult bal vesét mutatott ki, amelyhez társult perinefris hematóma, amelynek maximális átmérője 10,5 cm (1. ábra). Nem volt bizonyíték aktív extravasatiora. Bár a beteg hemodinamikailag stabil volt, képalkotó leletei indokolták a Trauma Intenzív Osztályra (ICU) történő felvételt sorozatos hemoglobinmérésre és hasi vizsgálatra. Hemoglobinértékei egyik napról a másikra 14 g/dl-ről 8,5 g/dl-re csökkentek, alapdeficite pedig -8-ra romlott. A has és a medence ismételt CT-je 5-perces késéssel a bal vese törését mutatta. A perinephric hematoma maximum 15 cm átmérőjűre nőtt, és szegmentális artéria disszekció, kontraszt extravazáció a bal vesepedikulumból és hemoperitoneum volt. Egyik napról a másikra a betegnél tachycardia és fokozatosan súlyosbodó, diffúz peritoneális hasi fájdalom is kialakult. Tekintettel az újonnan akut hasra, a krisztalloid és vérkészítmények beadása ellenére fokozódó tachycardiára, valamint a bal vese sérülésének időközönkénti radiográfiás evolúciójára és érrendszeri kompromittációjára, a beteget a műtőbe szállították. A feltáró laparotomia hemoperitoneumot és egy II zóna retro-peritoneális hematómát tárt fel a bal vese tetején. A veseerek vaszkuláris kontrollját a bal alsó mesenterialis vénához képest mediálisan értük el. További retroperitoneális expozíciót a bal oldali mediális zsigeri rotációval (Mattox manőver) valósítottunk meg.nephrectomiaa bal mellékvese kímélésével. A feltárás hátralévő része negatív volt, a páciens hasát megöblítették, és a fascia elsődleges lezárását végezték el. 5 egység csomagolt vörösvértestet kapott transzfúzióban.

1. táblázat: Az AAST 2018. évi felülvizsgált vesesérülés-besorolási skála [2].	2. táblázat Nephrectomia esetek összehasonlítása.

A műtét után a beteg állapota jelentősen javult, és az 5. kórházi napon hazaengedték. Érkezéskor kreatininszintje 1,3 volt, a műtétet követő napon 1,8-on érte el a csúcsot, és a hazabocsátáskor 1,2-re rendeződött. Nem volt szüksége hemodialízisre sem a kórházi kezelés, sem a nyomon követés során. További felépülése és nyomon követése a Trauma Klinikán komplikációk nélkül zajlott.

1. ábra A páciens számítógépes tomográfiás angiográfiás felvételei az 1. esetben.Az axiális nézet (A) egy nagy bal oldali perinefris hematómát mutat (fehér nyíl). A koronális nézet (B) mutatja a bal oldali retroperitoneális hematóma teljes kiterjedését, valamint a hemoperitoneumot, amint azt a perihepatikus szabad folyadék (piros nyíl) bizonyítja.

2. ábra A páciens kontrasztanyagos komputertomográfiás felvételei a 2. esetben.Az axiális nézet (A) a bal vese deszkularizációját mutatja, kivéve egy kis szegmenst, amelyet valószínűleg egy járulékos ág lát el (fehér nyíl). A koronális nézet (B) a bal oldali retroperitoneális hematóma teljes kiterjedését mutatja, a hemoperitoneummal keresztben. A has felső része (piros nyíl) Megjegyzés: Ez a lelet korrelál a páciens pozitív fókuszált értékelésével a trauma vizsgálat során a splenorenalis ablakban érkezéskor.

2. eset

Egy egészséges 21-éves nőt egy külső kórházból szállítottak Traumaközpontunkba. Lépsérülés miatt aggódtak, mert terepjáró balesetet szenvedett, és kilökődött az utasülésből. Érkezéskor GCS-pontszáma 15 volt, tachycardiája pedig 115 ütés/perc volt. Normotenzív volt, jól telítődik szobalevegővel, ortopédiai sérülései miatt erős hasi fájdalmai, valamint bal oldali felső és alsó végtagjai voltak. Hasi vizsgálata során a bal oldali hasi érzékenység volt megfigyelhető önkéntes őrzés mellett. A bal felső kvadráns sonográfiás (FAST) vizsgálatával végzett fókuszált értékelés szerény szabad folyadékot mutatott a lépablakban. A laboratóriumi analízis szignifikánsnak bizonyult a 8,9 g/dl hemoglobin és a -8 bázisdeficit esetében. A beteg átadása előtt hemoglobinja 11 g/dl volt, ami alátámasztotta a vérkészítmény transzfúzió megkezdésére vonatkozó döntést. Szerencsére a beteg jól kompenzált hemodinamikai állapota lehetővé tette a további értékelést. A has és a medence kontrasztanyagos CT-je 5-perces késéssel a bal vese összetörését mutatta ki aktív veseartériás extravazációval, teljes vese-devaszkularizációval és nagy perinefris hematómával (2. ábra). Az intervenciós radiológiát (IR) bevonták, de mielőtt a beavatkozás megkezdődhetett volna, a beteg tachycardiássá vált 130 ütés/percig, és hipotenziója volt, amely nem reagált a vérkészítmény transzfúziójára, ami megalapozta a kialakuló laparotomiára vonatkozó döntést. Az intraoperatív hemoperitoneumban volt némi áttörés, de a beteg lépe és egyéb hasi zsigerei nem sérültek. A feszült retroperitoneális hematómát az inferior mesenterialis véna mediálisan vezettük be, a vérrögöket evakuáltuk, és a veseereket varratokkal lekötöttük. A beteg törött bal veséjét eltávolították, hasát szisztematikusan feltárták további sérülések felderítésére, és végül elsősorban a hasi fasciáját zárták le. A műtét után a pácienst a Trauma intenzív osztályon újraélesztették, és az acidózisát (amely elérte a bázisdeficit mélypontját-12) és az akut vérveszteségből eredő anémiát korrigálták. Összesen 5 egység vérkészítmény komponenst kapott. A műtétet követő napon extubálták, majd 4 nappal később hazaengedték. Traumaklinikánkon végzett járóbeteg-ellenőrzés azt mutatta, hogy teljesen felépült. Nem volt szüksége hemodialízisre sem a kórházi kezelés, sem a nyomon követés során. Több mint 1 évig továbbra is járóbeteg-ortopédiai ellátásban részesült központunkban, egyébként működőképes, egészséges volt, és a rutin laboratóriumi vizsgálatok alapján nem volt kellemetlen veseműködési zavara.

A cistanche képes kezelni a vesebetegséget és javítani a veseműködést

Vita

A jelen sorozat 2 izolált, magas fokú, tompa vesekárosodás esetét emeli ki (2. táblázat). Ebben a sorozatban a betegek normális életjelekkel, de leromlott állapotokkal, sokkkal és rosszabbodó hasi vizsgálatokkal érkeztek. Mindketten nem reagáltak a folyadékra, és több vérkészítmény transzfúziójára volt szükség. A műtét melletti döntés azon alapult, hogy ezek a betegek milyen ütemben váltak klinikailag instabillá a folyamatban lévő térfogati újraélesztés ellenére.

A vesesérülések modern, bizonyítékokon alapuló terápiája nagyrészt a nem sebészeti kezelés vagy az IR hatékonyságára összpontosít. A legújabb irodalom bővelkedik a vese-trauma endovaszkuláris terápiájában elért eredményekben [5,6]. Összességében a vesekárosodásban szenvedő betegek mindössze 8 százalékát kezeliknephrectomia[7]. Mivel az endovaszkuláris technikák határa kiszélesedik, továbbra is fontos tisztázni és megvitatni, hogy mely eseteket kell sebészeti úton kezelni. Ezen okokból kifolyólag a súlyos vesekárosodás esetén a sebészeti döntéshozatal dinamikus, árnyalt és összetett. Mindkét itt bemutatott esetben elérhető volt az IR az esetleges angioembolizációhoz, és részt vett ezen esetek megvitatásában. Tekintettel azonban arra, hogy ezek a betegek milyen ütemben romlottak, vérzéses sokk és akut hasi tünetek jelentkeztek, az IR csapat egyetértett az angioembolizáció endovaszkuláris megközelítésének sebészi kezelésével.

Bizonyos körülmények között a feltáró laparotomia lehet a legbiztonságosabb manőver az AAST IV. és V. fokozatú vesekárosodásban szenvedő betegek számára, akik nem reagálnak, vagy csak átmenetileg reagálnak a volumenű újraélesztésre. A Sürgősségi Sebészeti Világtársaság (WSES) és az AAST 2019-es vese- és urológiai trauma gyakorlati irányelvei bizonyítékokat vázoltak fel arra vonatkozóan, hogy mikor tanácsos műtét (3. táblázat)[8]. Ebbe az alkategóriába tartoznak azok a betegek, akik hemodinamikailag instabilok, vagy nem reagálnak a vérkészítmények transzfúziójára, valamint a súlyos, kontrollálatlan renovascularis vérzésben szenvedők. A tranziens válaszadók műtétre is jelentkezhetnek az akut időszakban. A betegek ezen alcsoportja adott, még nem definiált intervallumon keresztül reagálhat a térfogati újraélesztésre, de a WSES-AAST irodalomban definíció szerint nem tekinthetők klinikailag elég stabilnak a megfigyeléshez vagy az IR eljárásokhoz.

Az endoszkópos kezelésre nem alkalmas vesemedence-szivárgás esetén megfontolandó a késleltetett műtéti javítás. Egyes esetekben a vese devaszkularizációja szabályozott renin-angiotenzin-aldoszteron visszacsatolást okozhat, ami lankadatlan hipertóniás vészhelyzetekhez vezethet. Néha ezek az esetek nehezen kezelhetők anélkülnephrectomia, különösen, ha olyan felnőtteknél fordulnak elő, akik más szív- és érrendszeri betegségekben szenvednek.

A cistanche képes kezelni a vesebetegséget és javítani a veseműködést

A trauma indikációjának meghatározásanephrectomiafeltételezi, hogy a sérülés mintázata egyértelműen körülhatárolható, vagy elszigetelt vese-trauma van. Ha a betegek hemoperitoneumban és általában súlyos bal vesekárosodásban szenvednek, természetes aggodalomra ad okot a kapcsolódó lépsérülés. Még azoknál a betegeknél is, akik nem szenvednek egyidejűleg hasi zsigeri sérüléseket, a súlyos tompa vese-trauma olyan klinikai és radiográfiai tüneteket idézhet elő, amelyek a sebészt a OR-hez vezetik. A splenorenalis FAST vizsgálattal a nagyméretű perinephric haematoma pozitívnak érzékelhető. A Gerota elülső vese fasciájának traumás megszakadása vagy már meglévő diszkontinuitása dekompresszálhatja a retroperitoneális tamponádot, amely kiterjedt perinefris hematómával jár [9]. Az ebből eredő retroperitoneális haematoma szivárgás hemoperitoneumot hoz létre, amely egy nagyobb térbe történő folyamatos vérzést jelent. Ez hozzájárulhat a sokk és a hashártyagyulladás súlyosbodásához, ami a műtét megalapozott okának tekinthető.

Különös figyelmet érdemel a pusztító vesekárosodás intraoperatív felfedezése. Egyes betegeket akut has és hemodinamikai instabilitás miatt az OR-be viszik a CT-képalkotás előtt. Szigorú klinikai körülmények között is előfordulnak olyan esetek, amikor nem áll rendelkezésre fejlett képalkotás. A klasszikus diktátum a mindent átható Ⅱl retroperitoneális hematómák feltárása, de ezt csak olyan tompa trauma esetén kell megtenni, amikor a léziók pulzálóak vagy kiterjedtek[10]. A bal oldali mediális zsigeri rotáció a Mattox manőverrel biztosítja a bal vese expozícióját; a jobb vese expozíciója a jobb oldali mediális zsigeri rotációval történik, amely Cattell-Braasch manőverként ismert [11,12]. A 2019-es WSES-AAST vese- és urológiai traumákra vonatkozó iránymutatások kimondják, hogy a vese devaszkularizációja esetén az életképtelen vese nem jelenti azt, hogy akut körülmények között kell műtétet végezni. Azonban anephrectomiaindokolt, ha a vesetörést intraoperatívan fedezik fel. Egyes esetekben az egyidejű zsigeri sérülések szennyeződés forrása lehet, és a visszatartott, devaszkularizált vese elhagyása retroperitoneális tályog kialakulását okozhatja.

A kritikus ellátás szempontjából a visszatartott, devaskularizált vesével rendelkező traumás beteg kezelése nem veszélytelen. A műtét nélkül kezelt M és V fokozatú sérülések esetén a folyamatos vérzés vagy újravérzés lehetősége megalapozott aggodalomra ad okot. Ezek a betegek szorosan nyomon követhetők sorozatos, rövid intervallumú hemoglobin- és hematokritmérésekkel. Szerepe lehet a moduláris, minimálisan invazív, folyamatos hemoglobin monitorozási technológiának, például a Masimo rendszernek[13]. Az újraélesztési szakaszban az ellenőrizetlen hipovolémia okozta stressz szintén káros lehet a veseműködésre a beteg magányos veséjében.

Az összetört vese visszatartása szintén hajlamosíthatja a pácienst vizeletszivárgásra vagy urinómára, ami növeli a szepszis kockázatát. Általában a vizelet szivárgását stentekkel kell javítani, vagy megfelelően el kell vezetni az IR és az Urology által biztosított drénekkel [14]. Ezeknek a szövődményeknek a késleltetett felismerése és kontrollja ronthatja a szepszist. Akut légzési distressz szindróma és többszervi diszfunkció léphet fel. A szepszis kezelése széles spektrumú antibiotikumok alkalmazását igényli, amelyek közül néhány nefrotoxikus, és megfontoltan kell alkalmazni azokat a betegeket, akiknek csak különálló veséjük van. Ez még fontosabb azoknál a betegeknél, akiknek számos társbetegségük van, mint például a geriátriai betegek, akik a traumás betegek leggyorsabban növekvő alcsoportját alkotják az Egyesült Államokban [15].

A súlyos vesekárosodás nem sebészeti kezelésével összefüggő lehetséges szövődményeket szembe kell állítani a betegség morbiditásávalnephrectomia. Általánosságban elmondható, hogy a laparotomia magában hordozza a műtéti hely fertőzésének és a jövőbeni sérv kialakulásának kockázatát. A rövid- és hosszú távú ambuláns urológiai ellátásnak prioritást kell élveznie azon betegek számára, akiket egy műtét után hazaengedtek.nephrectomia.

A cistanche képes kezelni a vesebetegséget és javítani a veseműködést

Következtetések

Az AAST Ⅳ és V fokozatú vesesérülések kezelésében az orvosi ellátás dominál megfigyeléssel, térfogati újraélesztéssel és néha angioembolizációval. Azoknál a betegeknél, akik akut instabil állapotúak, átmenetileg reagálnak a vérkészítmények transzfúziójára, vagy akiknél akut has alakul ki, továbbra is szerepe van a laparotomiának.nephrectomia. Nefrektómiaelkerülhetetlen lehet olyan helyzetekben, amikor az instabil, vérző betegeket közvetlenül az OR-be viszik, és a renovascularis zavart intraoperatív módon azonosítják. Ebben a sorozatban 2 traumás esetet írtunk lenephrectomiafiatal felnőtteknél, akiknél a sokk súlyosbodásának jelei voltak. A kielégítő eredmények az intenzív monitorozásnak tulajdoníthatók, a klinikai állapot romlása után a végleges kezelésben alig vagy egyáltalán nem késlekedett. Az endovaszkuláris terápia továbbra is jelentős szerepet fog játszani ezekben az esetekben. A vesekárosodásban szenvedő betegek kezelése szempontjából kulcsfontosságú annak ismerete, hogy mikor kell áttérni a nem sebészeti kezelésről a műtétre. A legtöbb traumás betegnél a megbetegedést anephrectomiaa nem megfelelő térfogatú újraélesztéssel vagy a sérülés végleges ellenőrzésének késleltetésével kapcsolatos. Jelen esetekben az azonnali újraélesztést és a műtéti beavatkozást komplikációmentes felépülés követte, hemodialízis nélkül. A sebészek és az intervenciós szakemberek továbbra is együttműködnek annak érdekében, hogy a legmagasabb színvonalú ellátást biztosítsák a vesekárosodásban szenvedő betegek számára, akiknek változatos sérülései vannak, amelyek mindegyike megfontolt és személyre szabott ellátást igényel.

A cistanche képes kezelni a vesebetegséget és javítani a veseműködést

Referenciák:

1. Ertich T, Kitrey ND. Vesetrauma: A jelenlegi legjobb gyakorlat.Ther Adv Urol 2018;10(10):295-303

2. Keihani S, Rogers DM, Putbrese BE, et al.The American Association for the Surgery of Trauma vesekárosodás besorolási skála: A sérülések átsorolására és a vérzéses beavatkozások előrejelzésére vonatkozó 2018-as felülvizsgálatok következményei. J Trauma Acute Care Surg, 2020; 88(3)357-65

3. Petrone P, Perez-CavoJ, Brathwaite CEM és munkatársai Traumás vesekárosodás: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. IntJ Surg. 2020;74:13.21

4. Johnsen NV, Betzold Rd, Guillamondegui OD és munkatársai. Szilárd szervi sérülések sebészeti kezelése Surg Cin North Am.2017;97(5):1077-105

5. Lanchon C. Fiard G ArnouxV, et al. Nagyfokú tompa vese trauma: A műtét előrejelzői és a konzervatív kezelés hosszú távú eredményei. Egy prospektív egyközpontú tanulmány. J Urol 2016; 195(1):106-11

6. McCombie SP, Thyer I, Corcoran NM és mtsai. A vesekárosodás konzervatív kezelése: irodalmi áttekintés és gyakorlati klinikai útmutató Ausztráliából és Új-Zélandról.BJU Int.2014;114 (1. melléklet):13-21

7. Keihani S, Xu Y, Presson AP, et al. A magas fokú vese trauma korszerű kezelése: Az American Association for the Surgery of Trauma Genitourinary Trauma tanulmányának eredményei. J Trauma Acute Care Surg, 2018; 84(3):418-25

Jegyzet:a fenti nem teljes referencialista