Hipokalémia cukorbetegségben Beállítás Ⅲ

3. A hypokalemia tünetei, vizsgálatai és diagnózisa

Mivel a K+ ion nagy szerepet játszik a különböző szövetek, szervek és rendszerek élettanában, hiánya aszív- és érrendszeri működés, vázizmok, avese, sőt a felszabadulásában és hatásában isbizonyos hormonok[10]. Közvetlen összefüggés a K+ szintek és ajelek és tünetek megjelenésenem lineáris, az intrinsic tényezőktől és az egyes egyének klinikai állapotától függően, kiemelve a cukorbetegeket, amelyekben a K+-szinttől és más, már meglévő társbetegségtől függően változhat. Ennek ellenére az enyhe hypokalaemia gyakran tünetmentes lehet [40]. Bár a krónikus vagy tartós hypokalaemia egyes egyéneknél tünetmentes lehet, a DM-ben szenvedő betegeknél ezt az állapotot ronthatja a hasmenés vagy hányás, ami a DM akut szövődményei során fordulhat elő. A nocturia és a polyuria is súlyosbodhat, különösen azoknál az egyéneknél, akik hajlamosak tartós hypokalaemiára, például Bartter- és Gitelman-szindrómák esetén. A hypokalemia által kiváltott polyuria a gyűjtőcsatornákban a vazopresszin hatásának károsodásával kapcsolatos. Emellett az inzulinkezelés elősegítheti a K+ sejtekbe történő eltolódását is. Ezért a hypokalaemia rosszabb következményekkel járhat cukorbetegeknél, ami nagyobb kockázatot jelent a krónikus hypokalemia kialakulásában. Ebben a betegcsoportbanszív- és érrendszeri betegségekgyakrabban találhatók meg, így sebezhetőbbekszívritmuszavarok,folyadék kimerülése, ésrosszabbodó neuropátiaizomgyengeségtől [41,42]. Megjegyzendő, hogy a KATP csatornák nem működnek megfelelően DM környezetben, mert expressziójuk csökken a szívizomsejtekben és az aorta simaizomsejtjeiben, ami károsodott szív- és érműködéshez vezet [43]. Következésképpen a hipokalémia befolyásolhatja a membránpotenciált, és csökkent reakciót válthat ki a stresszes körülményekre, mint például a hipoxia ésoxidatív stressz. Fontos, hogy plhipokalémiavezethethiperglikémiamiatt aaz inzulinszekréció károsodásaésperifériás glükóz felhasználásördögi kör indul ki, ahol a hypokalemia rontja a glükózkontrollt és fordítva.

.

ÚJ GYÓGYNÖVÉNYI KÉSZÍTMÉNY A HIPOKAlémia

3.1. Szív- és érrendszeri hatások

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2,6 mmol/L) [_bookmark3138]. Az életveszélyes szívritmuszavarok kialakulásának leginkább kitett betegek az idősek vagy az ischaemiás szívbetegségben szenvedők. Úgy tűnik, hogy a hidroklorotiazidot szedő hipertóniás betegeknél nagyobb a hirtelen halál kockázata [10]. A hypokalemia által kiváltott fő súlyos aritmiák a kamrai fibrilláció, a kamrai tachycardia és a torsades des pointes.

2. ábra A hypokalemia során bekövetkező főbb változásokat bemutató EKG rajza: QT-intervallum megnyúlása, T-hullám ellaposodása ST-T depresszióval és U-hullámok.

3.2. Izmos hatások

A szívizomzattal ellentétben a hypokalaemia a vázizomzat hiperpolarizációját idézheti elő, ami veszélyezteti annak depolarizációs és összehúzódási képességét. Ezenkívül a kiszáradás (pl. diabéteszes ketoacidózis során) csökkentheti az izomzat vérellátását, és rabdomiolízist válthat ki. Ezek a folyamatok együttesen izomgyengeséghez és fáradtsághoz vezethetnek. Súlyos esetekben a hypokalaemia légúti izomgyengeséget, sőt légúti acidózist is okozhat [44]. 3.3. Vesehatások A hypokalemia leggyakoribb veseszövődménye a metabolikus alkalózis, amely többféle úton is előfordulhat: Az alacsony szérum K+-koncentráció elősegíti a H+ szekréciót a H+ -K+ -ATPáz pumpán keresztül a gyűjtőcsatornákban. Továbbá serkenti a HCO3 felszívódását − a proximális tubulusban, az NH4+ szintézist, és csökkenti a vizelet citrát szekrécióját. A vesében a hypokalaemia másik hatása a vizelet koncentrációs képességének csökkenése, nyilvánvalóan az adenilát-cikláz enzim hibás aktiválása révén a distalis nefron tubuláris sejtjeiben, ami megakadályozza az antidiuretikus hormon aktivitását. Ezenkívül a folyadékbevitelt serkenti a központi idegrendszer angiotenzin II szintjének emelkedése. Ez a hipokalémia által kiváltott nephrogén diabetes insipidus polyuriához vezethet, ami napi 3 liter vízveszteséggel jár. Ha hiperaldoszteronizmussal társul, a hypokalaemia cisztás vesebetegséghez is vezethet, amely a gyűjtőcsatorna epitéliumából ered [10]. 3.4. Hormonális hatások Cukorbetegeknél nagy jelentőséggel bír az alacsony K+-koncentráció inzulinra gyakorolt ​​hatása. A hipokalémia mind a hasnyálmirigy-inzulin felszabadulás csökkenéséhez, mind a célsejtekben való aktivitásához vezet. Ezeknek a hatásoknak a kombinációja ronthatja a hiperglikémiát és a diabéteszes kontrollt [44], ami pusztító hatással van a DKA vagy HHS állapotú egyénekre.

3.5. A hipokalémia diagnózisa

A fent említett jelek és tünetek fennállása esetén, valamint a szérum K+ < 3 mmol/L azonosítása után fontos a hypokalemia mögött meghúzódó lehetséges okok és mechanizmusok szekvenciális elemzése. Az első lépés az esetleges vese K + veszteségek felmérése, megkülönböztetve azokat az esetleges gyomor-bélrendszeri veszteségektől. Egyes mérések segítségével megállapítható, hogy az okok renális vagy extrarenális eredetűek-e, ilyenek például a transz tubuláris káliumgradiens (TTKG), a vizelet káliumkiválasztási frakciója, vagy az izolált vizeletmintában kapott káliumérték, amely normalizálható kreatinin (K/Cr arány) [45]. Fontos szem előtt tartani, hogy ezeknek a méréseknek megvannak a maga korlátai, például nem túl érzékenyek a mineralokortikoid aktivitás miatti veszteségekre. Ezen túlmenően, mivel ezek rögzített értékek, más változók is befolyásolhatják őket, mint például a térfogat és az elektrolitbevitel, a vizeletáramlás és a GFR. Ezenkívül a TTKG érzékenyebb a nem megfelelő K+-szekréció kimutatására hyperkalaemiában [44].

3.5.1. A kálium frakcionált kiválasztása (FEK)

Ha a vizelet kreatininszintjének mérése nem áll rendelkezésre, gyakran az Egyesült Királyságot egyedül is használhatja véletlenszerű vizeletmintában, hogy különbséget tegyen a hipokalémia renális és extrarenális okai között: UK > 20 meq/L vese etiológiára utal, míg az Egyesült Királyságban < 20 mekv. /L extrarenális etiológiára utal.

3.5.2. Transtubuláris káliumgradiens (TTKG)

A transz tubuláris káliumgradiens a vizelet és a vér közötti káliumgradiens becslése a distalis nefronban. A TTKG a nettó K+ szekréció mérése a disztális nefronban, a vizelet ozmolalitásában bekövetkezett változások korrekciója után. Normál egyénben normál körülmények között a TTKG körülbelül 6-12.

Egyesült Királyság: vizelet kálium; UOsm: A vizelet ozmolalitása; POsm: Plazma ozmolalitása; PK: Plazmatikus kálium; Ucr: vizelet kreatinin.

Hypokalaemia esetén a magas TTKG túlzott vese K+ veszteségre utal, míg a hypokalaemia alacsony TTKG esetén extrarenális etiológiára utal. Az Uosm/Posm kifejezés az Egyesült Királyságban tapasztalható növekedés korrigálására szolgál, amely pusztán a vízkivételnek és a vizelet koncentrációjának köszönhető. Számos tényező korlátozza a FEK és a TTKG alkalmazhatóságát a K+-rendellenességek differenciáldiagnózisában, így a FEK és a TTKG a K+-bevitel emelésekor emelkedik, a K+-bevitel csökkentése esetén pedig csökken. Károsodott veseműködésű betegeknél a K+-kiválasztás adaptív módon növekszik működő nefrononként, ennek megfelelően a FEK és a TTKG is emelkedhet. A 3. ábra a hypokalemia etiológiai diagnózisát segítő folyamatábrát írja le.

3. ábra Hipokalémia diagnosztikai folyamatábra. Egyesült Királyság: Urinary Potassium; TTKG: Transtubuláris káliumgradiens; Ucr: vizelet kreatinin; BP: Vérnyomás; DKA: Diabetikus ketoacidózis; PAldoszteron: Plazmatikus aldoszteron; PRA: Plasmatic Renin Activity; RTA: vesetubuláris acidózis; UCl−: vizelet-klorid.

3.6. A hipokalémia kezelése

A hypokalemia optimális kezeléséhez szükséges, hogy a kiváltó okokat már azonosítsák, és a kapcsolódó rendellenességeket kezeljék. Meg kell szüntetni a jelentős káliumveszteséget, például hányás, hasmenés vagy túlzott diurézis miatt. A legtöbb esetben a K+ zavarokat sav-bázis zavarok kísérik, ezért a sav-bázis állapotot folyamatosan ellenőrizni kell [44]. Ha metabolikus acidózis van jelen, például diabéteszes ketoacidózis vagy I-es típusú tubuláris acidózis miatt, a bikarbonát alkalmazása előtt el kell végezni a hypokalaemia korrekcióját. A K+-pótlás megkezdése előtt a hypomagnesaemiát, ha fennáll, azonnal korrigálni kell intravénás magnézium-szulfát adagolásával, mivel a Mg{5}} hiánya megakadályozhatja a hypokalaemia korrekcióját [40]. A következő lépés a K+ beadása, amelyet orálisan (folyékony vagy tabletta formájában), illetve intravénásan (a KCl oldat a leggyakoribb).

A beadandó kálium mennyisége a teljes K+-deficittől függ, amely a szérum káliumkoncentrációja alapján számítható ki. Egy gyakran használt egyenlet:

Kde f it: Szérum káliumhiány (mmol-ban); Klower limit∗ : A szérum kálium alsó határa normál körülmények között; Kmért: Szérum kálium mért koncentráció; Súly (kg): Testsúly (kilogrammban). * A kálium normál alsó határa 3.{1}} és 3,5 mmol/L között van. A transzcelluláris eltolódások ingere nélkül a K+-koncentráció 0,1 mmol/l csökkenése átlagosan körülbelül 35 mmol-os teljes testhiánynak felel meg.

Ha a választott pótlási mód intravénás, a kálium adagolási sebessége nem haladhatja meg a 20 mmol/h-t (kb. 0,25 mmol/L-rel növeli a szérum K+-értéket), hogy elkerüljük a hyperkalaemia kialakulását, valamint az ezzel összefüggő esetekben. periodikus bénulás hypokalaemia esetén ez a sebesség nem haladhatja meg a 10 mmol/h-t ezen állapotok spontán javulása miatt [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5,3 mekv/l. A magnéziumot ellenőrizni kell, és szükség esetén intravénásan kell beadni, mivel ez a megközelítés fontos a vese K+-sorvadásának megelőzésében a hypokalemia súlyosbodásával együtt. A foszfát rutinszerű alkalmazása nem javasolt. Mindazonáltal gondos foszfátpótlás megfontolható azoknál a betegeknél, akiknél nagyon alacsony (<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

A DKA-ban a K+-pótlás főbb irányelvei hangsúlyozzák a vérgáz- és vesefunkciós tesztek fontosságát a profilalkotó helyettesítés szempontjából [47–50]. A kezdeti rehabilitáció sóoldattal javasolt, amíg a szérum K+ szint normalizálódik. Ha a vér K+-értéke 3,3 mmol/l alatt van, az inzulint vissza kell adni az inzulin által kiváltott hipokalémia elkerülése érdekében [46].

A káliumtartalmú készítményeknek négy fő típusa van: kálium-klorid (KCl), kálium-hidrogén-karbonát, kálium-citrát és kálium-foszfát. A kálium-foszfát oldat különösen hasznos hipofoszfatémia esetén, citrát vagy bikarbonát oldatok pedig acidózis esetén [40]. A legtöbb esetben azonban a választott megoldás a kálium-klorid. A szájon át szedett KCl tabletták (általában 8 mmol K+ tartalmú) káros hatása a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának irritációja, amely akár fekélyesedéshez vagy vérzéshez is vezethet. Emiatt a tabletta bevételét nagy mennyiségű folyadéknak kell kísérnie. A kálium-megtakarító diuretikumok K+-pótló kezelés során történő alkalmazása megkönnyítheti a hyperkalaemia kialakulását, különösen csökkent GFR-ben szenvedő cukorbetegeknél, nem szteroid gyulladáscsökkentők, ACEi vagy ARB-k alkalmazása mellett [44]. A hypokalaemiára hajlamos cukorbetegeknél egy érdekes megközelítés a káliumban gazdag élelmiszerek, például banán, paradicsom, lencse, diófélék, halhús stb. fogyasztásának ösztönzése, mindig szem előtt tartva az egyes termékek glikémiás terhelését.

4. Következtetések

jelezni kell és a K+ bevitellel foglalkozni kell.

Finanszírozás: Ezt a munkát a FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/São Paulo Research Foundation; No. 2021/02216-7) és az EFSD (European Foundation for the Study of Diabetes)/Sanofi támogatásával támogatták. Rangelnek, É.BR

Hivatkozások

1. Saeedi, P.; Salpea, P.; Karuranga, S.; Petersohn, I.; Malanda, B.; Gregg, EW; Unwin, N.; Vad, SH; Williams, R. A cukorbetegségnek tulajdonítható halálozás 20–79 éves felnőtteknél, 2019-es becslések: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9. edition. Diabetes Res. Clin. Gyakorlat. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. Collins, AJ; Pitt, B.; Reaven, N.; Funk, S.; McGaughey, K.; Wilson, D.; Bushinsky, DA. A szérum kálium és a szívelégtelenségben szenvedő, krónikus vesebetegségben és/vagy cukorbetegségben szenvedő betegek minden okból bekövetkező halálozási aránya. Am. J. Nephrol. 2017, 46, 213–221. [CrossRef] [PubMed]

3. Jiménez-Marrero, S.; Cainzos-Achirica, M.; Monterde, D.; Garcia-Eroles, L.; Enjuanes, C.; Yun, S.; Garay, A.; Moliner, P.; Alcoberro, L.; Corbella, X.; et al. A krónikus szív- és érrendszeri, metabolikus és vesebetegségek kálium-elváltozásainak valós epidemiológiája: populációalapú elemzés. Clin. Epidemiol. 2020, 12, 941–952. [CrossRef] [PubMed]

4. Gennari, FJ Hipokalémia. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 451–458. [CrossRef] [PubMed]

5. Chatterjee, R.; Colangelo, LA; Ja, HC; Anderson, CA; Daviglus, ML; Liu, K.; Brancati, FL Káliumbevitel és a 2-es típusú diabetes mellitus incidens kockázata: A koszorúér-kockázat kialakulása fiatal felnőtteknél (CARDIA) tanulmány. Diabetologia 2012, 55, 1295–1303. [CrossRef] 6. Chatterjee, R.; Ja, H.-C.; Shafi, T.; Selvin, E.; Andersen, C.; Pankow, JS; Miller, E.; Brancati, F. A szérum és a diétás kálium és a 2-es típusú cukorbetegség kockázata: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Boltív. Gyakornok. Med. 2010, 170, 1745–1751. [CrossRef]

7. Zillich, AJ; Garg, J.; Basu, S.; Bakris, GL; Carter, BL Tiazid diuretikumok, kálium és a cukorbetegség kialakulása: kvantitatív áttekintés. Hypertension 2006, 48, 219–224. [CrossRef]

8. Smith, SM; Anderson, SD; Wen, S.; Gong, Y.; Turner, ST; Cooper-Dehoff, RM; Schwartz, GL; Bailey, K.; Chapman, A.; Hall, KL; et al. A tiazidok által kiváltott hiperglikémia és a hypokalaemia közötti korreláció hiánya: Az antihypertensive válaszok (PEAR) vizsgálatának farmakogenomikus értékeléséből származó eredmények alcsoport-analízise. Farmakoterápia 2009, 29, 1157–1165. [CrossRef]

9. Gloyn, AL; Pearson, E.; Antcliff, JF; Proks, P.; Bruining, GJ; Slingerland, AS; Howard, N.; Srinivasan, S.; Silva, JMCL; Molnes, J.; et al. Az ATP-érzékeny kálium-csatorna Kir6.2 alegységet és a permanens újszülöttkori cukorbetegséget kódoló gén mutációinak aktiválása. N. Engl. J. Med. 2014, 350, 1838–1849. [CrossRef]

10. Weiner, azonosító; Wingo, CS Hipokalémia – Következmények okai és korrekciója. J. Am. Soc. Nephrol. 1997, 8, 1179–1188. [CrossRef]

11. Viera, AJ; Wouk, N. Káliumbetegségek: Hypokalemia és hyperkalaemia. Am. Fam. Orvos 2015, 92, 487–495. [PubMed]

12. Eslam, RB; Öztürk, B.; Panzer, S.; Qin, H.; Duca, F.; Binder, C.; Rettl, R.; Dachs, TM; Alasti, F.; Vila, G.; et al. Alacsony szérum káliumszint és cukorbetegség - Kedvezőtlen kombináció szívelégtelenségben és megőrzött ejekciós frakcióban szenvedő betegeknél. Int. J. Cardiol. 2020, 317, 121–127. [CrossRef] [PubMed]