A krónikus vesebetegség integrálása az Egyesült Államok alapellátásába: a tudásbeli és végrehajtási hiányosságok áthidalása
May 23, 2023
Absztrakt
A krónikus vesebetegség (CKD) 37 millió amerikai felnőttet érint, akiknél magas a szív- és érrendszeri események aránya, és akiknél fennáll a veseelégtelenség és a halálozás kockázata. A CKD becsült glomeruláris filtrációs rátával (eGFR) és a vizelet albumin-kreatinin arányával (uACR) végzett rutin alapellátási esetek megállapítása során a kockázati állapotokra, különösen a cukorbetegségre, a magas vérnyomásra és a szív- és érrendszeri betegségekre kell összpontosítani, a klinikai gyakorlati irányelvek szerint. A CKD diagnózisa az ellátás számos fontos szempontjához kapcsolódik, beleértve a betegek tudatosságát, a betegek elkötelezettségét és a bizonyítékokon alapuló beavatkozások jobb végrehajtását. A CKD beavatkozásait a kedvezőtlen kimenetel kockázatával vagy az eGFR és uACR hőtérképével arányos személyre szabott ellátás komoly kihívást jelent az elsődleges CKD ellátás számára, mivel az állapot heterogén mind az ok, mind a súlyosság tekintetében. A krónikus betegségek kezelésének összehangolt megközelítésére van szükség a krónikus betegségek kezelésében az interdiszciplináris csapat bevonásával kapcsolatos legjobb gyakorlatok alkalmazásához. Egy integrált rendszer támogatja az időkorlátos elsődleges klinikust CKD-nyilvántartási funkciókkal, klinikai döntéstámogató eszközökkel, minőségjavító kezdeményezésekkel és fizetési modell-ösztönzőkkel a kedvezőtlen kimenetelek csökkentése és a kiadások visszaszorítása érdekében. A CKD népesség-egészségügyi stratégiát fel lehet építeni az alapellátás oktatásának és megvalósításának hiányosságainak kezelésére a tesztelés, a betegségek kimutatása, a beavatkozások és a koordinált rendszerbe integrált ellátás szempontjából. A kulcsfontosságú jellemzők a regiszter funkciója és a krónikus vesebetegség terheinek, a szállítási beavatkozások és az eredmények nyomon követése. A Race-free 2021 CKD (Epidemiology Collaboration) EPI eGFR jelentéstételi ajánlásainak megvalósítása a helyi nefrológiai, adminisztratív, klinikai laboratóriumi és egészségügyi méltányossági vezetők bevonásával elősegítheti a népesség-egészségügyi tervezési stratégia és az adatok értékelésének irányítását.
Kattintson ide a letöltésheza Cistanche előnyei
Bevezetés
A Centers for Disease Control and Prevention szerint a CKD 37 millió amerikai felnőttet érint, akiknél magas a szív- és érrendszeri események aránya, és fennáll a veseelégtelenség kockázata. A halálozást nem ismerik el a végstádiumú vesebetegséggel (ESKD) versengő eseményként. A CKD 2002-ben közzétett, az Egyesült Államok Vesebetegségek Eredményeinek Minőségi Kezdeményezése által közzétett eredeti definíciója és rétegződése világszerte átalakította a klinikai gyakorlatot, elősegítve az eGFR jelentés elfogadását a szérum kreatinin egyedüli helyett, és lehetőségeket kínálva a vesebetegség felismerésére és kezelésére az alapellátásban. Az Egyesült Államokban a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative által jóváhagyott Nemzetközi Vesebetegség: A globális eredmények javítása 2012. évi klinikai gyakorlati iránymutatása a krónikus vesebetegségek értékelésére és kezelésére vonatkozóan, frissítette a korábbi, több mint 1 millió beteget magában foglaló epidemiológián alapuló munkát, hogy leírjon egy ok-glomeruláris betegséget. szűrési sebesség-albuminuria (CGA) CKD meghatározása és osztályozása a kockázat rétegzésére az eGFR és az uACR alapján.
Sajnálatos módon a 60 ml/perc/1,73 m2-en eGFR alatti eGFR-rel rendelkező egyének esetében a közelmúltban végzett egyesült államokbeli lakossági szintű gondozás felmérése azt mutatja, hogy körülbelül 40 százalékuk részesül uACR-vizsgálaton, csak 12-20 százalékuknál van bizonyíték a CKD-diagnózisra, kevesebb mint 50 százalékuknál. kontrollált magas vérnyomás, 40 százalékuk kontrollált cukorbetegségben szenved, 29-31 százalékuk sztatinokat használ a kardiovaszkuláris események csökkentésére, kevesebb mint 50 százalékuk kezelt angiotenzin-konvertáló enzim-gátló (ACEi) vagy angiotenzin-receptor-blokkoló (ARB) gyógyszerekkel,6 és a nefrológiai szolgáltatások csak a G4 és G5 CKD-ben szenvedő betegek körülbelül 50 százalékánál. Bár ezek az adatok túlnyomórészt az alapellátást jelentik, az Egyesült Államokban a vesepótló terápiára való nefrológiai felkészítést javítani kell, amint az ESKD-ben szenvedők körében is tükröződik hemodialízis katéter használatával a hemodialízis kezdetekor a betegek több mint 80 százalékánál, valamint az otthoni és az előtti dialízis alacsony aránya. - emptív vesetranszplantáció.
A vese-egészségügyi egyenlőtlenségek faji és etnikai hovatartozásonként összetettek, és több tényező is közrejátszik, de ezeket az orvosi szakirodalom legalább az 1980-as évek óta dokumentálja. Tanulmányok kimutatták, hogy az egészségügy és az egészségügyi ellátás terén eltérések mutatkoznak, amelyek aránytalanul érintik az afro-amerikaiakat a nem spanyol ajkú fehér egyénekhez képest, a magas vérnyomás csaknem kétszerese, amely a krónikus vesebetegség kialakulását okozza vagy hozzájárul ahhoz, megközelítőleg többszöröse az ESKD előfordulásának, és kevésbé használják a betegek kezelését. centrikus vesepótló terápiák, otthoni dialízis és veseátültetés. A spanyolajkúak, az ázsiaiak, a hawaiiak, a csendes-óceáni szigetek lakói és az amerikai indiánok is dokumentálták a vese egészségi állapotának eltéréseit, árnyalatokkal a csoportok között. A megfigyelt egyenlőtlenségek okai többtényezősek, de elsősorban az egészséget meghatározó társadalmi tényezőknek tulajdoníthatók. Amerika faji és etnikai hovatartozásával való számításának részeként a társadalomban az öntudatlan klinikusok elfogultságai és az egészségügyi ellátás intézményesült rasszizmusa egyre inkább hozzájárul a vese-egészségügyi egyenlőtlenségek kialakulásához.
Sajnálatos módon a COVID{0}} világjárványnak kedvezőtlen közvetlen hatásai vannak a feketék és a spanyol ajkú amerikaiak körében a nem spanyol ajkú fehér egyénekhez képest, beleértve a drámaian magasabb kórházi kezelési arányt, akut vesekárosodást és halálozást. A közvetett pandémiás hatások a nem fertőzött populációban a klinikai találkozások számának csökkenése, a megnövekedett ellátási hiányosságok, a CKD laboratóriumi monitorozásának alacsonyabb aránya és a korábbi kontrollokhoz képest kevesebb gyógyszer utántöltés a kardiometabolikus CKD kockázati állapotok miatt.
Mind az alapellátásban dolgozó klinikusok, mind a szakorvosok részéről jelentős fejlesztési lehetőség van a krónikus vesebetegségben szenvedő egyének ellátásában. Ez a rövid áttekintés a CKD alapellátási oktatásának és végrehajtásának hiányosságait vizsgálja a tesztelés, a betegségek kimutatása, a kezelési beavatkozások, az interdiszciplináris ellátás és a koordinált rendszerbe integrált ellátás szempontjából, ami csak a Racefree 2021 eGFR jelentési ajánlásainak beépítését javasolja. kortárs amerikai egészségügyi méltányossági lendület a megközelítésben.
Cistanche kiegészítők
Alapellátás A CKD-vizsgálat végrehajtása
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >A 2000 mg/g-ot fontos, hogy az elsődleges klinikusok felismerjék, hogy a cukorbetegségtől független glomeruláris betegség okát vagy a magas vérnyomást, mint komorbiditást sugallják, ami nefrológiai konzultációt igényel. Az alapellátás oktatásának át kell tekintenie a további diagnosztikai vizsgálatokat is, hogy azonosítsa az okot, és az eGFR értelmezésével kapcsolatos bizonytalanság miatt nefrológiai konzultáció lehetséges indikációját.
Az adatok azt sugallják, hogy a klinikusok sokkal gyakrabban tesztelik az eGFR-t, mint az uACR-t, és éves szinten a cukorbetegség vagy a magas vérnyomás kockázatának kitett lakosság 80-90 százaléka. A College of American Pathologists nemzetközi mintája kimutatta, hogy 2019-ben a laboratóriumok 92 százaléka számolt be eGFR-ről, és a legtöbb laboratóriumot Észak-Amerikában vizsgálták. Az eGFR jelentés laboratóriumi beépítése az alapvető és átfogó metabolikus és vesefunkciós paneleknek nevezett mindenütt jelenlévő készletekkel, hogy hozzájáruljon a veseszűrő vérvizsgálat szélesebb körű alkalmazásához. Egészen a közelmúltig az eGFR jelentések a 2009-es CKD-EPI együttműködési eGFRcr egyenlet használatát javasolták afro-amerikai együtthatóval vagy anélkül, ami megnehezíti az eGFR klinikai értékelését. Darshali Vyas egy befolyásos vezércikkben elegánsan áttekintette a fajok besorolásának kihívásait a rutin gyakorlatban, a társadalmi aggodalmakat a biológiai okok társadalmi konstrukcióba való beágyazásával kapcsolatban, és a rasszizmus súlyos problémáit az orvostudományban. A 2021-es CKD-EPI eGFR használatacrvagy eGFRcr-cysorvosolja ezeket a hiányosságokat.
Alapellátás CKD kimutatása
A CKD diagnózisa az ellátás számos fontos szempontjához kapcsolódik, beleértve a betegek tudatosságát, a betegek elkötelezettségét és a bizonyítékokon alapuló beavatkozások jobb végrehajtását. A CKD CKD-diagnosztikai kódokkal történő kimutatása továbbra is alacsony az alapellátási gyakorlatban, bár a diagramok áttekintése vagy a természetes nyelvi feldolgozás elemzése pontosabban tükrözi a klinikus diagnózisát. Az ADD-CKD vizsgálat több mint 9 ezer, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő amerikai beteggel, 466 alapellátási klinikus által irányított, és csak a populáció 12 százalékánál mutatott ki CKD-t az állapot laboratóriumi bizonyítékaival. Fontos, hogy a tudatosság vagy a betegek önbevallása szerint a krónikus veseelégtelenség 81,1 százaléka volt az orvos által észlelt, míg a diagnózis hiányában 2,6 százalék. A tudatosság az első lépés a betegek elkötelezettségének és önkezelésének javításához. Számos tanulmány változó, de általában pozitív összefüggést tárt fel a CKD kimutatása és a bizonyítékokon alapuló beavatkozások jobb végrehajtása között.
Herba Cistanche
A CKD kockázatával arányos alapellátási beavatkozások
A CKD beavatkozásait a kedvezőtlen kimenetel kockázatával vagy az eGFR és uACR hőtérképével arányos személyre szabott ellátás komoly kihívást jelent a CKD elsődleges ellátása számára, mivel a feltételek heterogének az okot és a súlyosságot tekintve. A CKD egy heterogén állapot, így az emelkedett uACR nélkül csak kismértékben alacsony becsült GFR-rel rendelkező embereknek csak csekély kezelési és prognosztikai hatásai lehetnek, míg a nagyon alacsony becsült GFR-rel és/vagy súlyosan emelkedett uACR-rel rendelkező embereknél a nemkívánatos események kritikus kockázatának lehetnek kitéve, és szükségük van időben történő kezelésre. interdiszciplináris beavatkozások a kórházi kezelés, a szív- és érrendszeri események, a veseelégtelenség és a halálozás jelentős kockázatának kezelésére. Az eGFR normál öregedéssel járó elvesztése és a CKD közötti különbségtételről szóló vita az idősek körében, akiknél az eGFR 45-60 ml/perc/1,73 m2albuminuria hiányában (CKD G3aA1) figyelemre méltó. Ebben a beállításban a megfontolandó területek a cisztatin C-teszt potenciális szerepe a kockázatok pontosabb eGFRcr-cys vagy 2012 CKD-EPI eGFRcys segítségével történő rétegzésében. Az időseknél a CKD G3aA1 következményei közé tartoznak a betegek gyógyszeres kezelésének biztonsági tényezői, a szív- és érrendszeri kockázat, a kognitív károsodás kockázata és a nagy műtéti perioperatív akut vesekárosodás kockázata, beleértve az ACEi vagy az ARB és az SGLT{7}} vese kezelésére történő alkalmazását alátámasztó bizonyítékok hiányát. kockázati jelzések.
A CKD kezelésében az alapellátásban fontos beavatkozások közé tartoznak a magas vérnyomás kontrollálási céljai, amelyek egyénre szabott tartományban vannak, amelyek általában 130/80 Hgmm-nél kisebbek, és a legmagasabb kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező, magasan motivált betegeket ajánlják fel.<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Vese- és szívvédő gyógyszereket, ACEi-t vagy ARB-t, SGLT{0}}i-t, GLP-1 RA-t és nem szteroid mineralokortikoid-gátlót (finomabb enont) kell alkalmazni a közelmúltban végzett randomizált vizsgálatok alapján a veszélyeztetett populációban. A kardiovaszkuláris thromboticus eseményeket, a szívelégtelenséget és a kardiovaszkuláris mortalitást az eGFR és az uACR kockázati rétegződése szerint dúsítva kell kiemelni. Ezért a kardiovaszkuláris kockázat csökkentését fontos hangsúlyozni a statin alapú terápiával az akut thromboticus események és a szívelégtelenségben bekövetkezett speciális beavatkozások csökkentése érdekében, amelyek az ACEi-n vagy az ARB-n és az SGLT{4}i-n kívül tartalmazhatnak béta-blokkolókat, neprilizin-gátlókat, és vizelethajtó terápiák.
Az éves influenza elleni védőoltások (rendszeres dózis vagy nagy dózis a 65 év felettiek számára) és a pneumococcus elleni oltási sorozat bizonyítottan nemcsak a fertőzésekkel összefüggő kórházi kezelések és halálozások csökkentésén alapul, hanem a kardiovaszkuláris kórházi kezelések későbbi csökkenésével is összefüggésben áll, amely összefüggésben lehet kisebb az endotélium mikrogyulladása a vakcinázott CKD populációban. Bár analóg adatok gyűlnek, a COVID-19 elleni oltás fontos kortárs CKD beavatkozás a kórházi kezelés és a halálozás kockázatának csökkentésére. Az eGFR-t figyelembe vevő gyógyszeres kezelés fontos az akut vesekárosodás, a hipoglikémia és más betegbiztonsági kockázatok megelőzése érdekében. A desztillált klinikai gyakorlati irányelvek terjesztése, amelyek könnyebben használhatók az alapellátás irányításában (1. ábra), fontos a megvalósításhoz, hogy összekapcsolják a tesztelési folyamatot a bizonyítékokon alapuló beavatkozásokkal.
CKD koordinált interdiszciplináris ellátás
A krónikus betegségek kezelésének összehangolt megközelítése szükséges a krónikus betegségek kezelésében bevált gyakorlatok alkalmazásához, amelyek kihasználják az interdiszciplináris csapatot, beleértve, de nem kizárólagosan, az alapellátásban dolgozó orvost, dietetikust, gyógyszerészt, endokrinológust, kardiológust, nefrológust, mentálhigiénés szakembert és szociális munkás. Az ideális környezet két további csapattagot foglal magában egy klinikai helyszínen, ahol a betegek hasznot húzhatnak társbetegségeik kezeléséből és életmód-módosításból a betegek bevonásával és optimalizált, áramvonalas oktatásával. A multidiszciplinárisan összehangolt megközelítés az eGFR lassabb csökkenését ígéri, fokozza a vérnyomást és a cukorbetegség kontrollját, növeli a CKD beavatkozások elvégzését, csökkenti a kórházi kezelést, növeli az arteriovenosus fistulahasználatot, és növeli a járóbeteg-dialízis megkezdésének arányát, ami javítja a morbiditást és csökkenti a kiadásokat.
Az orvosi táplálkozási terápia (MNT) külön hangsúlyt érdemel a krónikus veseelégtelenség esetében, mivel a rutin gyakorlatban nagyon kevéssé használják. A hozzájáruló tényezők közé tartozik az orvosi beutaló alacsony aránya, a visszatérítési korlátozások, valamint a tapasztalt, regisztrált dietetikusokhoz és diabétesz-oktatókhoz való alacsony hozzáférés. Ez annak ellenére van így, hogy összefüggés van a magas vérnyomás és a cukorbetegség kockázati tényezőinek jobb kontrolljával, az eGFR veszteség mérséklődésével és az MNT kezelését követő évben dialízist megkezdő betegek kimenetelének javulásával. Az MNT-t nem kapó betegekkel való összehasonlítás kockázatkezelést igényel, és a hatás valószínűleg eltérő lesz. Mindazonáltal az MNT fontos potenciális beavatkozás az élelmezésbiztonság terén fennálló egészségügyi különbségek kezelésére azon betegek esetében, akik élelmiszer-sivatagokban vagy élelmiszer-mocsarakban élnek, ahol korlátozott az egészséges táplálkozási lehetőségekhez való hozzáférés.
Az alapellátásban dolgozó klinikusok a nefrológiai CKD-együttes kezelés akadályait is azonosítják, amelyek az ellátás folytonosságának megszakadását eredményezik. A tisztázatlan szerepek és felelősségek, a korlátozott kommunikáció és a nefrológusokhoz való változó hozzáférés leküzdhető a nefrológusok egy kis csoportjával való együttműködéssel, a hatékonyan kommunikáló és/vagy az elsődleges klinikussal azonos elektronikus egészségügyi nyilvántartást használó nefrológusok kiválasztására összpontosító információcserével, és bizonyos esetekben elektronikus nefrológiai konzultációs platform használata. A szisztematikus oktatás és beavatkozások ígéretet tesznek arra, hogy segítik az elsődleges klinikust a szelektív utalásban, az interdiszciplináris csapaton belüli koordinált ellátást alkalmazva.
Rendszerbe integrált CKD Care
A rendszerbe integrált ellátás kulcsfontosságú lesz az elsődleges klinikusok támogatásában az időkorlátok miatt ahhoz, hogy 2030-ra elérjék az amerikai vese-egészségügyi kezdeményezés végrehajtási rendelete értelmében az ESKD előfordulásának merész, 25 százalékos csökkentését. Az Országos Vesealapítvány CKD Intercept alapellátó klinikai tevékenysége magában foglalja a Laboratory Engagement Initiative-t, amely egyszerűsíti a vesevizsgálatok alapellátó klinikai rendelését, valamint a veseprofil (eGFR és uACR) által meghatározott vizsgálatokra vonatkozó harmonizált vesebetegség: Improving Global Outcomes 2012 jelentési rendszert. amelyeket a US Choosing Wisely kezdeményezés is elismert. A nemzeti vesealapítvány – Amerikai Nephrológiai Társaság Munkacsoportja által javasolt, a népesség egészségügyi alapellátásáról szóló zárójelentésének megvalósítása során a fajmentes eGFR jelentéstételnek tartalmaznia kell a klinikai laboratóriumokkal, a nefrológiai klinikai vezetőkkel és az egészségügyi méltányossági szakértőkkel való együttműködést annak biztosítása érdekében, hogy a 2021-es CKD-EPI Az eGFRcr jelentése és értelmezése megfelelően történik. A szisztematikus erőfeszítések elősegítik a cisztatin C fokozott, rutinszerű és kiválasztott alkalmazását az eGFR megerősítésére olyan felnőtteknél, akiknél fennáll a CKD kockázata, mivel a rutin veseszűrő markerek kombinálása pontosabb, és jobb klinikai döntéseket támogatna, mint bármelyik marker önmagában a 2021-es CKD használatával. -EPI eGFRcr-cys vagy 2012-es CKD-EPI eGFRcys, amely szintén versenymentes. A szisztematikus validált értékelések, mint például a társadalmi deprivációs index végrehajtása segít abban, hogy az elsődleges klinikusok eltérjenek a faji és etnikai hovatartozástól, mint a krónikus betegségek kockázati körülményeitől, hogy alternatív módon az egészség társadalmi meghatározóira összpontosítsanak, elsősorban és másodsorban a genetikai származásra, amely biológiai konstrukció. Például az APOL-1 genetikai vizsgálatot fel lehet ajánlani azoknak, akik krónikus vesebetegségben szenvednek, vagy akiknél fennáll annak kockázata, akik önként bevallják nyugat-afrikai genetikai származásukat. A faji és etnikai hovatartozást lakossági szinten továbbra is önkéntesen, átláthatóan és kulturálisan érzékeny módon kell felhasználni az adatgyűjtéshez, hogy értékelni lehessen az egészségi egyenlőséget a CKD lakosság egészségügyi beavatkozásai során.
Az Országos Vesealapítvány Változási Csomagja felvázolja a CKD népesség-egészségügyi stratégiájának felépítésének lépéseit, amely adatgyűjtéssel kezdődik, hogy azonosítsa a CKD egészségügyi rendszerre gyakorolt hatását, a vezetés bevonásával, amely magában foglalhatja a klinikai, klinikai laboratóriumi, adattudományi, adminisztratív és az egészségügyi részvények érdekelt felei és bajnokai. Ezek összehívása után a következő lépések a CKD-beavatkozás meghatározása, az adatok felhasználása a javulás ösztönzésére, amelyeknek az alapellátás szakmai oktatását kell szolgálniuk, valamint a rövid távú minőségfejlesztési ciklusokon keresztül azonosítani az ellátás hiányosságait. Az alapellátás oktatásának részét kell képeznie a betegpopuláció oktatásának és bevonásának módjának. A hosszabb távú érdeklődésre számot tartó eredmények közé tartozhatnak a CKD G-stádiumai közötti átmenet változásai, az incidens és az elterjedt ESKD-populáció változásai, a kardiovaszkuláris szövődményekre gyakorolt hatás és a költségvonzatok. Az érintettek és a vezetők körében hangsúlyozni kell a lakosság egészségügyi adatainak az egészségre gyakorolt méltányosságra gyakorolt hatásának nyomon követésének átfogó megközelítését.
Cistanche kivonat
Minőségfejlesztés
A minőségjavító intézkedések és mérőszámok további fejlesztésre szorulnak a krónikus vesebetegségben szenvedő népesség egészsége érdekében. Az Országos Vesealapítvány kidolgozta a cukorbetegek vese-egészségügyi értékelését is, hogy biztosítsa, hogy az eGFR- és uACR-tesztek terjesztésére vonatkozó elektronikus klinikai minőségi méréseket a Nemzeti Minőségbiztosítási Bizottság beépítse az Egyesült Államok kereskedelmi egészségbiztosítási terveibe. Folyamatban van egy intézkedési platform finomítása az alapellátás minőségének javítása és a fizetési modell bevezetése érdekében.
A minőségfejlesztési kezdeményezéseknek a teljes betegciklusra kell összpontosítaniuk: a vizit előtti tervezésre, az irodai látogatásra és a vizit utáni kezelésre. A CKD-betegek betegellátásának optimalizálása a következőket foglalja magában: (i) a csapattagok, a páciens és a gondozók oktatása, kiemelve az ellátás céljait – a legalább éves uACR és eGFR ellenőrzésének fontosságát, és így a kezelés fokozását a CKD felismerése után. ; (ii) integrált munkafolyamat, például elektronikus egészségügyi nyilvántartás-fejlesztések, amelyek magukban foglalják a CKD-ben szenvedő betegek nyilvántartásának optimalizálását, klinikai döntéstámogatást vagy a megfelelő vizsgálatok és kiválasztott gyógyszerek megrendelésére vonatkozó egyéb felszólításokat, megosztott döntéshozatali eszközöket és használható irányítópultot a lakosság számára egészségügyi menedzsment; és (iii) a fennálló beutalási körök és az ellátási hiányosságok megszüntetése. Egy integrált egészségügyi rendszer albuminuria CKD-tesztelési minőségi kezdeményezése a vizelet albumin felfogásának 56,1%-os növekedését eredményezte az első évben, és 50,1%-kal 2 év alatt; azonban nem volt korrelált statisztikai javulás az ACEi vagy az ARB használatában ezeknél a betegeknél, ami feltehetően lehetőséget jelent a betegciklus értékelésére, valamint az oktatás és a működési folyamat javítására.
Egy minőségjavító projekt, amely az eGFR és uACR kockázati rétegződésen alapuló beavatkozásokkal valósította meg a lakosság egészségügyi alapellátását diabétesz és magas vérnyomás esetén, csökkentett kórházi kezelést, 30-napos visszafogadást, valamint betegenként és havonta kiválasztott orvosi ellátás költségcsökkentését mutatta be egy kereskedelmi egészségügyi ellátásban. biztosítási terv betegközpontú orvosi otthoni modellje. Ez a minőségjavító projekt viszonylag kicsi, és számos korlátja van, beleértve a minimális hatást az alacsony uACR-tesztekre és az SGLT-2i beavatkozásba való beépítésének hiányát, de fontos, mert rövid távon az eredmények azt sugallják, a CKD minőségjavítás lehetséges költséghatékonysága. Az Indiai Egészségügyi Szolgálat egy lenyűgöző, hosszabb távú minőségjavító kezdeményezése a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek ESKD-számának drámai, 54 százalékos csökkenését eredményezte. A CKD-kockázati rétegződés spektrumával arányos beavatkozások végrehajtása eGFR és uACR segítségével a minőségjavító beavatkozások kulcsfontosságú jellemzője. Ezenkívül populációból származó előrejelzési modelleket, például a veseelégtelenség kockázati egyenletét és az elektronikus egészségügyi nyilvántartásba integrált új biomarker paneleket használtak a beutalások irányításához, hogy segítsék az elsődleges klinikusokat az interdiszciplináris ellátást kínáló betegpopuláció kiválasztásában, mint például az MNT. és nefrológiai szolgáltatások a legmagasabb kockázatú betegek számára. Végül, a National Kidney Foundation minőségjavító CKD változási csomagja számos olyan eszközt kínál, amelyek szelektíven beépíthetők a klinikai helyszín vagy az egészségügyi rendszer integrációjába.
Fizetési modellek
A krónikus gondozási modell (CCM) egy hatékony megközelítés a krónikus vesebetegségek ellátásának megszervezéséhez, olyan példákkal, mint a navigátor, az ápolónő, a gyógyszerész, a multidiszciplináris szakember által vezetett és a betegközpontú. Azok a CCM-megközelítések, amelyekben az egészségügyi szakemberek strukturált protokoll szerint nyújtanak ellátást, javíthatják a kezelési célok betartását. A CKD G3b és G4 navigátor által vezetett CCM-je 2 évig megvalósítható volt, de nem mutatott ki a laboratóriumi vizsgálatok és a nefrológiai konzultáció javulását, sem az eGFR meredekségének jelentős javulását. A CCM-funkciók, például a regiszterfunkció, a klinikai döntéstámogató beavatkozások és az interdiszciplináris ellátás javítják a CKD-kezeléssel kapcsolatos folyamatokat, de korlátozott vagy vegyes hatást gyakorolnak a betegek kimenetelére. A CCM-tervezés fizetési modellekkel feltárta a krónikus vesebetegség kimenetelét, beleértve a kórházi kezelés és a dialízis megkezdésének csökkenését.
A Centers for Medicare és Medicaid Services 2022 januárjában 4 gondozási modellt vezetett be a krónikus vesebetegségek kezelésére; a Kidney Care First Option és a 3 átfogó veseellátási szerződés diplomás, professzionális és globális modelllehetőségei egy nefrológiai praxisra vagy egészségügyi szakemberek csoportjára ruházzák a felelősséget a CKD G4 és G5 gondozásában és a dialízisben, amely a CKD progressziójának késleltetésére összpontosít, és kezeli az átmenetet. dialízis, a veseátültetés növelése és a vesetranszplantáció utáni egészség támogatása a költségek csökkentése és a betegek ellátásának minőségének javítása érdekében, ami tovább fogja befolyásolni a CKD fizetési modellek költséghatékonyságát. Bár ezek a modellek a nefrológiai ellátásra korlátozódnak, az Átfogó Vesegondozási Szerződés kialakítása a Primary Care First és a Global and Professional Direct Contracting modelleken alapul. Az eredmények alapjául is szolgálhatnak az alapellátásban a nefrológiai ellátási modellekkel összehangolt CKD fizetési modellekhez. A Centers for Medicare és a Medicaid Services szerződéses kapcsolata a Medicare Advantage-szel, és annak befolyása a kereskedelmi tervekre szintén kiterjesztheti az eredmények importját.
Cistanche tabletták
Összegzés
Egy CKD népesség-egészségügyi stratégiát (2. ábra) kell felépíteni az alapellátás oktatásának és végrehajtásának hiányosságainak kezelésére a tesztelés, a betegségek kimutatása, a beavatkozások és a koordinált rendszerbe integrált ellátás szempontjából. A kulcsfontosságú jellemzők a regiszter funkciója és a krónikus vesebetegség terheinek, a szállítási beavatkozások és az eredmények nyomon követése. A Race-free 2021 CKD-EPI eGFR jelentéstételi ajánlások végrehajtása a helyi nefrológiai, adminisztratív, klinikai laboratóriumi és egészségügyi méltányossági vezetők bevonásával elősegítheti a népesség-egészségügyi tervezési stratégia és az adatelemzés előmozdítását.
Hivatkozások
1 Betegségmegelőzési és Járványügyi Központok. Krónikus vesebetegség felügyeleti rendszere. Hozzáférés: 2022. február 10.
2. Egyesült Államok veseadatrendszere. 2021-es USRDS éves adatjelentés. A vesebetegségek epidemiológiája az Egyesült Államokban.: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: 2021.
3. Országos Vese Alapítvány. K/DOQI klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegséghez: értékelés, osztályozás és rétegződés. Am J Kidney Dis. 2002;39 (2. melléklet): S1–S266.
4. Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) CKD munkacsoport. KDIGO 2012. évi klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegségek értékeléséhez és kezeléséhez. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.
5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. A KDOQI US kommentárja a CKD értékelésére és kezelésére vonatkozó 2012-es KDIGO klinikai gyakorlati útmutatóhoz. Am J Kidney Dis. 2014;63:713–735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Trends in quality of care for CKD in the United States. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, et al. Krónikus vesebetegség alapellátásban történő kimutatása -2 típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtteknél: az ADD-CKD vizsgálat (figyelemfelkeltés, felismerés és gyógyszeres terápia 2-es típusú cukorbetegségben és krónikus vesebetegségben). PLoS One. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR és munkatársai. A rassz bevonásának újraértékelése a vesebetegségek diagnosztizálásában: az NKF-ASN munkacsoport időközi jelentése. Am J Kidney Dis. 2021;78:103–115.
9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Jól láthatóan elrejtve – a faji korrekció alkalmazásának újragondolása a klinikai algoritmusokban. N Engl J Med. 2020;383:874–882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, et al. Rassz és genetikai származás az orvostudományban – a rasszizmussal való számolgatás ideje. N Engl J Med. 2021;384:474–480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J és munkatársai. Hiányzó ellátás: a COVID{1}} világjárvány hatása a krónikus betegségek ellátására. Am J Kidney Dis. 2021. Megjelent online: 2021.
12. American Diabetes Association szakmai gyakorlat B Draznin, VR Aroda. Krónikus vesebetegség és kockázatkezelés: a cukorbetegség orvosi ellátásának standardjai – 2022. Cukorbetegség gondozása. 2022;45 (1. kiegészítés):S175–S184.
13. Tonelli M, Dickinson JA. A CKD korai felismerése: következményei az alacsony jövedelmű, közepes jövedelmű és magas jövedelmű országokban. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1931–1940.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE és mások. A krónikus vesebetegség korai azonosításának és beavatkozásának esete: következtetések egy vesebetegségből: a globális eredmények javítása (KDIGO) viták konferenciája. Kidney Int. 2021;99:34–47.
15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, et al. Krónikus vesebetegség vizsgálata 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő alapellátásban szenvedő betegek körében 24 amerikai egészségügyi szervezetben. Cukorbetegség gondozása. 2021;44:2000–2009.
16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B és mtsai. Az Egyesült Államokban továbbra is alacsony a krónikus vesebetegség tesztelése a veszélyeztetett felnőttek körében: valós bizonyítékok a National Laboratory adatbázisából. Cukorbetegség gondozása. 2021;44:2025–2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Javíthatja-e a közösségi alapú albuminuria vizsgálat az ellátást? Kidney Int. Rep. 2020;5:392–395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. „Módosítani kell a CKD definícióját, hogy az életkorhoz igazodó GFR-kritériumokat tartalmazzon?”: Con: a CKD értékelését és kezelését, nem pedig a definíciót, az életkorhoz kell igazítani. Kidney Int. 2020;97:37–40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME és munkatársai. A vizeletfehérje-kreatinin arány vagy a vizeletmérő pálcika-fehérje átalakítása a vizelet albumin-kreatinin arányává a krónikus vesebetegség szűrésében és prognózisában: egyéni résztvevő alapú metaanalízis. Ann Intern Med. 2020;173:426–435.
20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS és munkatársai. A National Kidney Foundation Labor Engagement Working Group ajánlásai a CKD-EPI 2021 versenymentes egyenletek végrehajtásához a becsült glomeruláris filtrációs rátára vonatkozóan: gyakorlati útmutatás klinikai laboratóriumok számára. Clin Chem. Közzétéve online: 2021. december 16
21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J és munkatársai. Új kreatinin- és cisztatin-C-alapú egyenletek a GFR faj nélküli becslésére. N Engl J Med. 2021;385:1737–1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC és társai. Egységes megközelítés a GFR becsléshez: Az NKF-ASN Munkacsoport ajánlásai a faji bevonás újraértékelésére a vesebetegség diagnosztizálásában. Am J Kidney Dis. 2021;79:268–288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ et al. Krónikus vesebetegség alapellátása. J Gen Intern Med. 2011;26: 386–392.
24. Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) Diabetes munkacsoport. KDIGO 2020 klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegségek cukorbetegségének kezelésére. Kidney Int. 2020;98:S1–S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K et al. A KDOQI US kommentárja a 2017-es ACC/AHA hipertóniás irányelvhez. Am J Kidney Dis. 2019;73:424–458.
26. Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) Vérnyomás Munkacsoport. KDIGO 2021 Klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegségek vérnyomásának kezelésére. Kidney Int. 2021;99:S1–S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z és mtsai. A szívelégtelenség kórházi kezelésének terhe és kimenetele krónikus vesebetegségben szenvedő felnőtteknél. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2691–2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D és munkatársai. Szív- és érrendszeri betegségek krónikus vesebetegségben patofiziológiai felismerések és terápiás lehetőségek. Keringés. 2021;143:1157–1172.
29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Gyakorlati útmutató a CKD minden szakaszában történő oltáshoz, beleértve a dialízissel vagy vesetranszplantációval kezelt betegeket is. Am J Kidney Dis. 2020; 75: 417–425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ et al. Nemzeti Vesealapítvány Vesebetegségek Eredményeinek Minőségi Kezdeményezése. Gyakorlati megközelítés a krónikus vesebetegség kimutatására és kezelésére az alapellátásban dolgozó klinikus számára. Am J Med. 2016;129:153– 162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD az alapellátásban dolgozóknak: vághatunk-e túl sok parancsikon nélkül? Am J Kidney Dis. 2016;67:826–829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. A krónikus betegségek egészségügyi ellátásának minőségének javítása. Qual Saf Health Care. 2004;13:299–305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Az egészségügyi ellátás minőségének javítása krónikus betegségek esetén. Egészségpolitika. 2012;105: 55–64.
34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S et al. Az előrehaladott krónikus vesebetegségben szenvedő betegek összehangolt ellátásának értékelése a kanadai Ontarióban: betegek és egészségügyi szakemberek körében végzett felmérés. Int J Integr Care. 2021; 21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D és munkatársai. Orvosi táplálkozásterápia nem dialízisfüggő krónikus vesebetegségben szenvedők számára: akadályok és megoldások. J Acad Nutrit Diéta. 2018;118:1958–1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M és mtsai. Orvosi táplálkozási terápia hozzáférés a CKD-ben: keresztmetszeti felmérés a betegek és a szolgáltatók körében. Kidney Med. 2020;3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. A KDOQI klinikai gyakorlati útmutatója a CKD táplálkozásához: 2020-as frissítés [a közzétett korrekció az Am J Kidney Dis-ben jelenik meg. 2021;77:308]. Am J Kidney Dis. 2020;76 (3. 1. melléklet): S1–S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K és társai. Az alapellátó orvosok észlelt akadályai a nefrológiai beutalás és a CKD-s betegek kezelésében: kvalitatív vizsgálat. J Gen Intern Med. 2019;34:1228–1235.
39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. A vesebetegségek populáció-egészségügyi kezelése az elszámoltatható ellátás korszakában: fogalmi keret az ellátás optimalizálásához a CKD spektrumában. Am J Kidney Dis. 2017;70:122–131.
40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR és munkatársai. A biomarkerek optimális alkalmazása krónikus vesebetegség esetén. Clin Chem. 2019;65: 949–955.
41. American Society for Clinical Pathology. Hozzáférés: 2022. január 11.
42. Országos Vese Alapítvány, Változáscsomag CKD. Hozzáférés: 2022. január 11.
43. A Nemzeti Minőségbiztosítási Bizottság, HEDISR Műszaki Leírás, 2022. évfolyam 2. kötet.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, et al. A minőség mérése a veseellátásban: a meglévő minőségi mutatók értékelése és az ellátás javítását elősegítő megközelítés. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602–614.
45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Minőségjavító kezdeményezés, amely a krónikus vesebetegség mutatóit célozza meg a fokozott vizeletalbumin-teszttel. Per M J. 2020;25:1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S et al. CKD minőségjavító beavatkozás PCMH integrációval: egészségügyi terv eredményei. Am J Manag Care. 2019;25:e326–e333.
47. Narva A. Népegészségügy a krónikus vesebetegség és a cukorbetegség miatt: az Indiai Egészségügyi Szolgálat tanulságai. Am J Kidney Dis. 2018;71: 407–411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS és mtsai. A veseelégtelenség előrejelzésére szolgáló egyenletek pontosságának multinacionális értékelése: metaanalízis [közzétett korrekció jelenik meg a JAMA-ban. 2016; 315:822]. JAMA. 2016;315:164–174.
49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E és mtsai. A krónikus vesebetegség gondozásának modelljei: szisztematikus áttekintés. Nephrol (Carlton). 2018;23:389–396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. Pragmatikus randomizált, kontrollált vizsgálat a betegek navigátoraival és javított személyes egészségügyi nyilvántartásokkal a krónikus vesebetegségben. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1418–1427.
51. Centers for Medicare és Medicaid Services. Hozzáférés: 2022. január 11.
Joseph A. Vassalotti 1,2 és Suelyn C. Boucree 3.
1 Nefrológiai osztály, Orvosi Osztály, Icahn School of Medicine, Mount Sinai, New York, New York, USA;
2 The National Kidney Foundation, Inc., New York, New York, USA;
3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, New Jersey, USA.